CC BY
78
О.В. Удовиченко,
ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», Москва, Россия Д.О. Мешков,
ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия Е.А. Берсенева
ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия
АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
УДК 614.251
Удовиченко О.В1., Мешков Д.О.2, Берсенева Е.А2. Анализ нормативно-правовой базы организации амбулаторной помощи пациентам с поздними осложнениями сахарного диабета (ТБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», Москва, Россия)
Аннотация. Сахарный диабет (СД) - социально значимое хроническое заболевание с инвалидизирующими и наносящими значительный экономический ущерб осложнениями. Актуальной задачей является развитие специализированных структур для оказания междисциплинарной помощи больным с поражением органов-мишеней сахарного диабета (почки, глаза, нижние конечности) в амбулаторных условиях. В работе проанализированы клинические экспертные рекомендации, приказы Министерства здравоохранения, определяющие порядок и стандарты оказания помощи больным с СД и его осложнения, сделаны выводы о необходимом развитии нормативной базы, регулирующей оказание амбулаторной помощи указанному контингенту больных.
Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая стопа; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропа-тия; организация помощи; определение; нормативно-правовая база.
Сахарный диабет (СД) - социально значимое хроническое заболевание с инвалидизирующими и наносящими значительный экономический ущерб, но потенциально предотвратимыми осложнениями. При относительно небольшой спространенности этого заболевания (в России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, - 2.5-3% населе-[5]), на его лечение, профилактику и реабилитацию пациен-
тов расходуется 10-15% всего бюджета систем здравоохранения в мире [2]. По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении нынешней тенденции к росту заболеваемости СД «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира»; [4]. При этом львиную долю этих расходов составляет именно лечение т.н. «поздних» или «хронических» (связанных с многолетним воздействием гипергликемии) осложнений.
© О.В. Удовиченко, Д.О. Мешков, Е.А. Берсенева, 2016 г.
Основные «органы-мишени» сахарного диабета, в которых по ряду патогенетических причин происходит специфическое для СД поражение тканей, - это глаза (сетчатка глаза), почки (почечный клубочек), нижние конечности, сердечно-сосудистая система. Поражение этих органов (диабетическая ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы) находятся на стыке разных медицинских дисциплин. Многочисленные исследования показали, что создание специальных междисциплинарных структур значительно повышает эффективность лечения по сравнению с «традиционным» подходом, где СД лечит эндокринолог, а осложнения - другие специалисты (хирурги, окулисты, неврологи), которые часто плохо знают особенности диабетических поражений этих органов [911, 13, 15, 16].
С учетом того, что СД - хроническое пожизненное заболевание, оптимальной моделью организации помощи таким пациентам является амбулаторная. Значительная часть госпитализаций пациентов с осложнениями СД является необоснованной, но стационарному лечению не было альтернативы в силу низкой эффективности лечения при «традиционном» амбулаторном подходе. Создание вышеупомянутых междисциплинарных структур позволяет в значительной мере перенести лечение осложнений СД из стационарной в амбулаторную службу (стационар-за-мещающая технология). В России такие междисциплинарные структуры созданы относительно недавно (с начала 2000-х) в соответствии с приказом МЗРФ от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации».
Экономическая эффективность амбулаторной модели в российских условиях (в частности - в отношении лечения синдрома диабетической стопы в специализированных кабинетах «Диабетическая стопа» (КДС)) была подтверждена в фармакоэкономическом исследовании Н.В. Максимовой [8]. В нем было показано, что в условиях г. Москвы больные
с относительно нетяжелыми язвами стоп (которые в подавляющем большинстве случаев могут быть успешно излечены амбулаторно) получают лечение как в амбулаторных (КДС), так и в стационарных (отделение гнойной хирургии) условиях. При этом лечение такого пациента в стационаре обходится в 13 раз дороже, чем в КДС.
Для обозначения помощи, оказываемой такими амбулаторными структурами по узкому профилю, нет устоявшегося термина. С одной стороны, Стандарты медицинской помощи МЗРФ1 предполагают оказание специализированной помощи только в условиях стационара. С другой стороны, для обозначения амбулаторной помощи по узкому профилю врачами, прошедшими специальную подготовку, применяется термин «первичная специализированная медико-санитарная по-мощь»2. В этом же смысле данный термин использован и в настоящей работе.
Медицинская помощь пациентам с осложнениями сахарного диабета (как и с другими заболеваниями) в России регулируется:
• Клиническими экспертными рекомендациями
• Приказами Министерства здравоохранения РФ о порядке оказания медицинской помощи данной категории больных («Порядки оказания помощи»)
• Утвержденными приказами Министерства здравоохранения РФ стандартами оказания медицинской помощи данной категории больных.
Данная концепция предполагает, что экспертные рекомендации говорят о том, какие методы диагностики и лечения должны
1 Сайт Министерства здравоохранения РФ. http:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61 /22/stranitsa-979/ stranitsa-983. Обновление 05.06.2015.
2 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 684 от 09.07.2013 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».
1енеджер №2
здравоохранения 2016
применяться при данном заболевании, «Порядки» - указывают, как должна быть организована помощь (какие структуры, медицинские организации и кадры ее оказывают, в каких условиях (стационарно, амбулатор-но), с каким оснащением и т.п.), а стандарты - какие медицинские услуги (диагностические, лечебные процедуры) и лекарственные препараты и в каком количестве (в среднем) должны предоставляться пациенту с данным заболеванием.
Целью нашей работы был анализ существующих нормативных документов, определяющих амбулаторную медицинскую помощь больным с сахарным диабетом и его осложнениями, для того, чтобы выяснить возможности, трудности и проблемы, связанные с применением данных документов в клинической практике.
Методы
Проведен анализ нормативных документов (Приказы Министерства здравоохранения РФ, определяющие стандарты лечения сахарного диабета и его осложнений, порядок оказания помощи больным с эндокринными заболеваниями и др.), сопоставление их с существующей клинической практикой.
Результаты и обсуждение.
Клинические экспертные
рекомендации
Существующие на сегодня клинические экспертные рекомендации отражают диагностику и лечение всех осложнений СД (включая диабетическую ретинопатию, не-фропатию и синдром диабетической стопы) в едином документе [3, 5]. Эти документы, регулярно обновляемые, отражают все современные достижения зарубежной и отечественной медицины в области диагностики и лечения данных осложнений, находятся в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных (Европа, США) экспертных групп. Но, к сожалению, эти документы не имеют статус нормативных актов, и практикующие
врачи не имеют формальных обязательств по их исполнению. Утвержденные же приказами МЗРФ и обязательные к исполнению Стандарты по лечению различных осложнений СД (обсуждаются ниже) частично отражают содержание клинических рекомендаций, однако Стандарты не затрагивают показаний к применению тех или иных методов лечения, оснований для постановки (верификации) диагноза и ряда других важных тем.
К сказанному выше касательно экспертных клинических рекомендаций в отношении синдрома диабетической стопы (СДС) следует добавить, что используемое в российских рекомендациях и нормативных документах определение синдрома диабетической стопы значительно отличается от международного. В принятом в 1999 г. Международном соглашении по диабетической стопе, вышедшем и на русском языке [14], это состояние характеризуется как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». В основу формулировки положено определение ВОЗ. Авторы документа указывают, что около 85% этих поражений составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть - абсцесс, флегмона, остеомиелит, тендовагинит, гнойный артрит и другие процессы - развивающиеся либо как осложнение трофической язвы, либо первично, без предшествующей язвы. Это определение сохраняется без изменений в последующих документах, выпускаемых Международной рабочей группой по диабетической стопе Международной федерации диабета (International working group on the diabetic foot of the IDF) и другими организациями. В отечественной же литературе и российских клинических рекомендациях СДС определяется как «патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических
процессов и гангрены стопы» [1]. При всей близости этих определений видно, что второе включает не только инфекционно-язвенно-де-структивные поражения, но и больных из группы высокого риска этих поражений, однако термин «непосредственная угроза» представляется нечетким, критериев этого понятия в литературе найти не удалось.
Положительной стороной такого расширения трактовки СДС в российских рекомендациях (и нормативных документах) является то, что лечение по стандартам СДС получают и больные с другими (хотя и относительно редкими) угрожающими конечности состояниями (например, критическая ишемия конечности без язвы/некроза). Однако большое число отрицательных сторон такой трактовки заключается в значительных трудностях при сборе статистики (не ясно, какие больные должны быть включены в отчеты как имеющие СДС), неопределенности вопроса, может ли быть достигнуто излечение СДС (язва - излечимое состояние, повышенный риск язвы вследствие диабетической полинейропатии -нет). Эта неопределенность влияет и на трактовку Стандартов лечения синдрома диабетической стопы, что будет обсуждаться далее.
Возможная причина этой неопределенности - в отсутствии четкого обозначения синдрома диабетической стопы в действующей в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ-10). В этой классификации в разделах Е10-Е14 или ЕХ (соответствующих различным формам сахарного диабета) в перечне осложнений присутствуют и затрагивающие нижние конечности: ЕХ.4 (сахарный диабет с неврологическими осложнениями) и ЕХ.5 (сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения). В комментариях указывается, что язвы и некрозы тканей стоп являются результатом «нарушений периферического кровообращения», однако: нарушения кровообращения в нижних конечностях имеют большой спектр по тяжести -от нетяжелой перемежающейся хромоты до язвы и гангрены.
Трактовка диабетической язвы как результата «нарушений периферического кровообращения» отражает устаревшие представления о ее патогенезе, не учитывающие частого образования язвы как результата нейропатии (ЕХ.4), а не нарушений кровообращения в конечности.
В МКБ-10 присутствуют и пункты, более четко обозначающие язвенные дефекты: например, язва кожи конечности - L97.0, L98.8, однако их применение для обозначения СДС не совсем правомерно, т.к. они не отражают причинно-следственную связь язвы с сахарным диабетом (и могут также обозначать язвы другого происхождения).
Регламентация порядка оказания специализированной помощи больным с сахарным диабетом и его осложнениями Специализированная помощь этим пациентам на различных этапах развития диабе-тологической помощи регламентировалась приказами Министерства здравоохранения РФ от 20013, 20104 и 20125 гг., которые утверждали порядок оказания помощи пациентам с сахарным диабетом.
Организация помощи больным СД с поражением органа зрения
За рубежом организация междисциплинарной помощи больным с диабетической ретинопатией заключается в обучении эндокринологов скринингу ДР и динамическому
3 Приказ МЗРФ от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
4 Приказ МЗРФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 1 марта 2010 г. № 116н
5 Приказ МЗРФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 12 ноября 2012 г. № 899н
1енеджер №2
здравоохранения 2016
наблюдению больных с этим осложнением (путем проведения офтальмоскопии с расширенным зрачком с помощью офтальмоскопа или фундус-камеры). В России рядом нормативных актов было также поддержано тесное взаимодействие эндокринологической и офтальмологической амбулаторной службы.
Понятие «кабинет диабетической ретинопатии» (КДР) и Положение о нем впервые появляются в Приказе МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 1 марта 2010 г. № 116н. Причем в данном документе указывается, что на должность врача КДР назначается врач-эндокринолог (диабетолог), что было «прорывом» во внедрении передовых зарубежных методов работы в отечественное здравоохранение.
При этом, согласно данному документу, на специально обученного эндокринолога КДР возлагались как диагностические (офтальмоскопия, анализ состояния глазного дна, диспансерное наблюдение больных), так и лечебные (лазерфотокоагуляция и криоко-агуляция сетчатки) функции.
Однако, вероятно, в силу сложности подготовки значительного числа эндокринологов (диабетологов) в области диагностики и лечения поражений сетчатки при СД следующий Приказ МЗРФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 12 ноября 2012 г. № 899н уже предполагает работу в этом кабинете врача-офтальмолога, функции которого совпадают с перечисленными выше.
Хотя развитие КДР шло менее интенсивно, чем развитие кабинетов «Диабетическая стопа», в этом направлении в России достигнуты значительные успехи. Так, по данным Дедова И.И. и Шестаковой М.В. с соавт. [4] в рамках Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007-2012 г.г.),
в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (Москва) прошли обучение на рабочем месте 52 специалиста из различных регионов России для работы в кабинетах диабетической ретинопатии; более чем в 50 регионах страны поставлено оборудование для комплектации КДР (включающее лазеры для проведения лазерной коагуляции сетчатки, являющейся основным и наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии), подготовили около 50 врачей КДР на Россию, закуплено 50 лазеров.
Организация помощи больным СД с поражением почек
В отличие от других поздних осложнений СД, в отношении диабетической нефро-патии (ДН) организация междисциплинарных структур для ведения этих пациентов нормативными актами не предусмотрена. Клинические экспертные рекомендации [3, 5] предусматривают взаимодействие разных специалистов в вопросах диагностики и лечения ДН, но в рамках «этапности» ее диагностики и лечения. Предусматривается, что выявление групп риска ДН, проведение обязательных при СД ежегодных обследований для ее выявления, определение клинической стадии ДН (при ее наличии) и лечение на стадиях ХБП 1-3 проводит эндокринолог (диабетолог), лечение на стадии ХБП 4 («консервативная стадия ХПН») - совместно эндокринолог и нефролог, а на стадии ХБП 5 (терминальная ХПН, требующая проведения заместительной почечной терапии) -нефролог.
Вышеупомянутые приказы МЗРФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» от 1 марта 2010 г. № 116н и от 12 ноября 2012 г. № 899н никак специально не регламентируют организацию помощи пациентам с этим осложнением СД.
С учетом растущего числа больных сахарным диабетом, получающих заместительную
почечную терапию, в Приказе МЗРФ6 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология» предусмотрена ставка врача-эндокринолога (1 на 25 пациентов) в отделении гемодиализа (Приложение № 8), но этот аспект междисциплинарного взаимодействия не обсуждается в данной статье подробно, поскольку не относится к амбулаторной помощи.
Организация помощи больным сахарным диабетом с поражением нижних конечностей
С точки зрения организации здравоохранения, идея междисциплинарной помощи больным с СДС была реализована в России с середины 1990-х в виде создания кабинетов «Диабетическая стопа» (КДС) на базе различных медицинских учреждений - муниципальных поликлиник, эндокринологических отделений стационаров и др. Согласно действующему сегодня Приказу МЗРФ Ж99н от 12 ноября 2012 г., врачом КДС может работать специалист, соответствующий квалификационным требованиям <...> по специальности «эндокринология» или «диабетология». Но специфика работы врача КДС на стыке терапевтических и хирургических специальностей отражена в перечне функций КДС (Приложение № 7). Функции врача КДС включают как диагностику поражений нижних конечностей при СДС (включая редкие формы - остеоар-тропатию Шарко, малоизвестную широкому кругу врачей), так и лечение язвенных дефектов (перевязки, обработка раны, наложение иммобилизирующих повязок из полимерного гипса на нижнюю конечность).
КДС можно назвать устоявшейся в России системой, действующей уже более 15 лет и достаточно себя зарекомендовавшей. Однако, согласно действующим нормативным актам, лечение СДС может осуществляться
6 Сайт Министерства здравоохранения РФ. http:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ stranitsa-983. Обновление 05.06.2015.
как хирургом амбулаторной сети, так и врачом КДС. Это придает определенную хаотичность потокам пациентов и снижает эффективность лечения СДС. В последние годы был проведен ряд исследований [6-8], которые установили, что лечение в КДС имеет преимущество перед лечением в хирургическом кабинете поликлиники как с точки зрения достижения результата (заживление язвы), так и с точки зрения экономической эффективности. Эта концепция нашла отражение в рекомендациях ведущих европейских экспертных групп [12], где указывается, что лечение больных с СДС и другими хроническими ранами должно проводиться не врачами широкого профиля (хирурги, врачи общей практики), а специально обученным персоналом с опытом лечения хронических ран.
Перспективным направлением следует считать развитие сети КДС с тем, чтобы они могли взять на себя амбулаторное ведение всех или подавляющего большинства больных с СДС. Но пока эта цель не достигнута, реализация такого подхода в нормативных документах (приказы МЗРФ) представляется проблематичной.
Регламентация специализированной амбулаторной помощи при поздних осложнениях сахарного диабета существующими Стандартами медицинской помощи МЗРф Несмотря на большое число принятых Министерством здравоохранения РФ Стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях, далеко не все поздние осложнения СД нашли на сегодняшний день отражение в Стандартах оказания амбулаторной (первичной медико-санитарной) помощи. Указанные нормативные акты, касающиеся взрослых, регулируют лишь амбулаторную помощь больным инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД 2 типа) без осложнений
1енеджер №2
здравоохранения 2016
Таблица 1.
Перечень стандартов мЗрФ, регламентирующих амбулаторную помощь различным категориям взрослых больных сд
(http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983, 29 июня 2015 г. Последнее обновление страницы - 5.06.15)
Нормативный документ Нозологические единицы
Приказ Министерства здравоохранения Е 11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без ослож-Российской Федерации от 28 декабря нений
2012 г. № 1581н «Об утверждении стан- Е 13.9 Другие уточненные формы сахарного диабета без дарта первичной медико-санитарной по- осложнений
мощи при инсулиннезависимом сахарном Е 14.9 Сахарный диабет неуточненный без осложнений диабете»
Приказ Министерства здравоохранения Е 10.4 Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологи-Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. ческими проявлениями
№ 751н «Об утверждении стандарта пер- Е 10.5 Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушени-вичной медико-санитарной помощи при ями периферического кровообращения сахарном диабете с синдромом диабетиче- Е 11.4 Инсулиннезависимый сахарный диабет с невроло-ской стопы» гическими проявлениями
Е 11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения Е 13.4 Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими проявлениями
Е 13.5 Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения Е 14.4 Сахарный диабет неуточненный с неврологическими проявлениями
Е 14.5 Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения
и больным любыми типами СД с синдромом диабетической стопы (таблица 1).
Объем предоставляемой медицинской помощи больным с СДС в амбулаторных условиях определен Приказом МЗРФ от 9 ноября 2012 года № 751н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы». Данный Стандарт регламентирует медицинскую помощь пациенту с хроническим заболеванием, предоставляемую в течение года (365 дней).
Указанный документ отражает как лечебные и диагностические мероприятия, касающиеся собственно сахарного диабета и сопутствующих заболеваний (консультации офтальмолога, кардиолога, ряд лабораторных анализов, анализы мочи на микроальбуминурию, рентгенография грудной клетки, терапия
сахароснижающими и гипотензивными препаратами и др.), так и мероприятия, направленные на диагностику и лечение поражения нижних конечностей (рентгенография стопы, исследование артериального кровотока в нижних конечностях различными методами, анти-биотикотерапия, местное лечение раны, восстановление артериального кровотока и др.).
Сильной стороной указанного Стандарта является то, что он предусматривает (даже для амбулаторной помощи) множество современных и достаточно дорогостоящих методов обследования и лечения (среди которых - определение чрескожного напряжения кислорода в тканях стопы и применение дорогостоящих препаратов простагландина Е1 (Альпростадил) в лечении ишемии конечности. Однако, после включения этих методов в Стандарт лечения необходима большая
работа организаторов здравоохранения и достаточное финансирование, чтобы медицинские организации всех территорий РФ обеспечивали соответствие медицинской помощи этому стандарту.
Однако при применении данного Стандарта возникает ряд сложностей, связанных с тем, что синдром диабетической стопы (язва, рана стопы) - хотя и хроническое, но потенциально излечимое состояние. Стандарт же описывает продолжительность лечения, равную 1 году («средние сроки лечения (количество дней): 365»), что не вполне корректно. Однако это можно рассматривать как допущение, упрощающее планирование объема оказываемой помощи: если известно число больных с СДС на данной территории (город, регион), то Стандарт позволяет рассчитать, сколько различных диагностических или лечебных мероприятий требуется этим больным ежегодно. То есть, как уже обсуждалось ранее, Стандарт медицинской помощи, в отличие от клинических рекомендаций, не предписывает практикующему врачу, какие мероприятия надо проводить пациенту в том или ином случае, а скорее отражает для организатора здравоохранения необходимый объем помощи (количество различных мероприятий, которое необходимо популяции больных с данным состоянием на той или иной территории).
Еще одна проблема связана с обсуждавшимся выше расхождением между международным и российским определением синдрома диабетической стопы, из-за которого российское определение покрывает не только больных с язвенно-раневыми дефектами, но и группу риска этих дефектов (границы которой крайне «размыты»).
Возможно, в связи с этим в обсуждаемом Стандарте используются следующие коды диагнозов осложнений по МКБ-10:
• ЕХ.4 Сахарный диабет (различных типов) с неврологическими проявлениями
• ЕХ.5 Сахарный диабет (различных типов) с нарушениями периферического кровообращения
Но это является результатом вышеупомянутой неопределенности, заложенной в самой МКБ-10: эти коды могут быть применены как к пациенту с диабетической полинейро-патией (или ангиопатией) нижних конечностей без язвенно-раневых дефектов, так и с язвенными дефектами.
Амбулаторная медицинская помощь больным с диабетической нефропатией и диабетической ретинопатией существующими Стандартами медицинской помощи не регламентируется (но скрининговые обследования для выявления этих осложнений отражены в Стандартах по ведению собственно сахарного диабета).
таким образом, проведенный нами анализ нормативных документов позволяет сделать вывод о целесообразности следующих изменений и дополнений:
1. Принятия однозначного определения синдрома диабетической стопы для использования в нормативных документах и клинической практике в РФ.
2.Введения в процессе очередного пересмотра Международной Классификации Болезней специального кода для синдрома диабетической стопы.
3. Повышения статуса клинических рекомендаций (по различным заболеваниям и, в частности, - по сахарному диабету и его осложнениям) для приведения повседневной клинической практики и оплаты проводимого лечения страховыми компаниями в соответствие с этими рекомендациями.
4. Расширения нормативной базы в отношении Стандартов первичной медико-санитарной помощи для покрытия ими амбулаторного ведения больных с СД 1 типа.
5. Принятия Стандартов лечебно-диагностических мероприятий у больных с выявленной диабетической ретинопатией и нефропатией.
6. Целесообразно также совершенствование существующего Стандарта первичной медико-санитарной помощи больным с СДС для уменьшения описанных выше неопределенностей в тексте этого документа.
1енеджер №2
здравоохранения 2016
Литература
1. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. - М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.
2. Дедов И.И. Сахарный диабет - глобальная медико-социальная проблема современности. В Кн. Федеральный справочник. Здравоохранение России. Том № 11. М., 2010. с. 187-194.
3. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. (ред.). Эндокринология. Клинические рекомендации. Москва, 2012.
4. Дедов И.И, Шестакова М.В. (ред.). Результаты реализации программы «Сахарный диабет» Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007-2012 г.г.). Спецвыпуск журнала «Сахарный диабет», 2013, № 2.
5. Дедов И.И, Шестакова М.В. и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом: 7-е изд. М., 2015.
6. Калашникова М.Ф., Максимова Н.В., Удовиченко О.В., Сунцов Ю.И. Фармакоэкономические аспекты лечения синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет, 2010, № 2 (47), с. 113-119.
7. Лаврищева Н.В., Иванова Е.А., Гусов Т.В., Удовиченко О.В., Калашникова М.Ф., Алексеева В.М., Дедов И.И. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы (Фармакоэкономический анализ). Сборник тезисов V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г.), стр. 164.
8. Максимова Н.В. Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в городе Москве. Дисс. к.м.н. Москва, 2011.
9. Aydin K, Isildak M, Karakaya J and Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine, Aug 2010; 38(1): 8792.
10. Chiu CC, Huang CL, Weng SF, Sun LM, Chang YL, and Tsai FC. A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers. J Plast Reconstr Aesthet Surg, Jul 2011; 64(7): 86772.
11. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, Vileikyte L, Boulton AJ. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care, Sep 1999; 22: 14281431.
12. Gottrup F. (Editor), Apelqvist J. (Co-editor), Bjansholt T., Cooper R., Moore Z., et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions. Journal of Wound Care, 2013, 22 (5) (EWMA Document).
13. Holstein PE, Sorensen S. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabetes Care, Mar 1999; 22 Suppl 2: B97103.
14. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot. - Amsterdam, 1999.
15. Larsson J, Apelqvist J Agardh CD, Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med, Sep 1995; 12(9): 7706.
16. Rubio José A, Aragón-Sánchez J, Jiménez S, Guadalix G, AlbarracHn A, Salido C, Sanz-Moreno J Ruiz-Grande F, Gil-Fournier N, AIvarez J. Reducing Major Lower Extremity Amputations After the Introduction of a Multidisciplinary Team for the Diabetic Foot. International Journal of Lower Extremity Wounds, Mar 2014; 13: 22 26.
UDC 614.251
Udovichenko O.V.1, Meshkov D.O.2, Berseneva E.A.2 Analysis of the official regulation documents for organisation of outpatient care for patients with chronic complications of diabetes mellitus CCity polyclinic №22, Moscow, Russia; 2National Institute of Public Health, Moscow, Russia)
Abstract. Diabetes mellitus (DM) is a socially important chronic disease with the disabling and economically significant complications. Organization of specialized structures for interdisciplinary out-patient care for patients with chronic complications of diabetes (affecting kidneys, eyes, the lower extremities) is an important task. We analyzed existing National clinical expert recommendations and orders of Ministry of Health concerning standards of care for patients with DM and its complications. Conclusions are drawn on necessary development of the regulatory documentary base for out-patient multidisciplinary care for this kind of patients.
Keywords: diabetes mellitus; diabetic foot; diabetic retinopathy; diabetic nephropathy; organization of care; definitions; standard of care; legal base
№2 Менеджер
201Б здравоохранения
