CC BY
35
Моделирование клинико-экономических аспектов оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации
В. И. Игнатьева1, 2, М. В. Авксентьева1, 2, 6, Г. Р. Галстян3, О. В. Удовиченко4, В. Б. Бреговский5
1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пиргова Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», Минздрава России, Москва
3 ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
4 ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», Москва, Россия
5 ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
6 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
Введение. Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из наиболее распространенных и затратных осложнений сахарного диабета (СД). Самым грозным исходом СДС является ампутация нижней конечности, связанная со значительным возрастанием риска смерти больного. В РФ информация об исходах СДС и обусловленных ими затратах чрезвычайно ограничена.
Целью настоящего исследования была оценка исходов и затрат со стороны государства при существующей практике оказания медицинской помощи больным с СДС, а также оценка вероятного изменения исходов и затрат при проведении мероприятий, направленных на снижение числа больших ампутаций у этих больных.
Методы. Была построена модель по типу древа решений, в рамках которой проводилась клинико-экономическая оценка 4 упрощенных маршрутов (сценариев) оказания медицинской помощи больным с СДС: лечение в кабинете диабетической стопы (КДС), оказание амбулаторной помощи вне КДС (хирурги поликлиник и т.д.), прекращение лечения в амбулаторных условиях после первичного обращения и отсутствие лечения в амбулаторных условиях (первичное обращение в стационар). Значения параметров, использованных для моделирования, были получены путем анализа литературных данных и проведения экспертных опросов. Затраты рассчитывались на основании действующих нормативов финансирования медицинской помощи в рамках системы ОМС, а также опубликованных данных о затратах на лечение больных с СДС. Далее была смоделирована ситуация, предполагающая внедрение массового проведения профилактических мероприятий у больных СД с высоким и очень высоким риском СДС, а также оказание стационарной помощи данной группе больных специализированной мультидисциплинарной командой. Эффективность мероприятий была спрогнозирована на основании результатов опубликованных клинических исследований. Кроме того, была моделирована ситуация с сокращением числа больных, прекращающих лечение в амбулаторных условиях, на 50%.
Результаты. В построенной нами модели сложившейся реальной практики у 1000 больных с СДС в течение года были выполнены 461 госпитализация, 52 больших и 115 малых ампутаций. Ожидаемые средние годовые затраты на оказание медицинской помощи в расчете на 1 больного с СДС составили 21,74 тыс.руб. Показано, что самые высокие затраты (53,9 тыс. руб.) приходятся на больного, не обращающегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях, а самые низкие (15,91 тыс. руб.) - на больного, проходящего лечение в КДС. Сокращение на 50% числа пациентов, прекращающих амбулаторное лечение, может снизить общие годовые затраты в моделируемой когорте на 452,9 тыс.руб. (до 21,29 млн руб.). Наименьшие дополнительные затраты в расчете на 1 предотвращенную большую ампутацию потребуются при проведении профилактических мероприятий у больных с очень высоким риском СДС - 266,44 тыс.руб.; у больных с высоким риском СДС этот показатель достигает 2,088 млн руб. (при условии 100% комплаентности больных и их лечении в КДС в случае образования язвенного дефекта). При оказании стационарной помощи мультидисциплинарной командой дополнительные затраты на 1 предотвращенную большую ампутацию составляют 474,71 тыс.руб.
Заключение: наиболее затратно лечение больных с СДС, не обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Необходимым условием снижения числа больших ампутаций у больных с данной патологией является обеспечение доступности специализированной амбулаторной помощи в КДС.
45
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром диабетической стопы, затраты, кабинет диабетической стопы, специализированная мультидисциплинарная команда, профилактические мероприятия
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
46
CL
о
LQ _0 Ш
X
ш
Modelling of Clinical and Economical Aspects of Medical Care for Patients with Diabetic Foot in the Russian Federation
V. I. Ignatyeva1, 2, M. V. Avxentyeva1, 2, 6, G. R. Galstyan3, O. V. Udovichenko4, V. B. Bregovskiy5
1 The Russian Presidential Academy оf National Economy аnd Public Administration, Moscow, Russia
2 «I. M. Sechenov First Moscow State Medical University», Moscow, Russia
3 «Endocrinology Research Center» of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
4 «Municipal polyclinic № 22 of Moscow Health Department», Moscow, Russia
5 «North-West Federal Medical Research Center» of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg
6 Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
Background. Diabetic foot (DF) is one of the most widely spread and cost-consuming complications of diabetes mellitus (DM). The most severe outcome of DF is lower limb amputation that is connected to critical increase of patients' mortality. Information on DF outcomes and their associated costs is extremely limited in the Russian Federation.
The objective of the current research to evaluate outcomes and costs incurred by the state under the existing medical care practice for patients with DF, as well as to assess possible changes in outcomes and costs while undertaking measures to decrease number of amputations with patients.
Methods. The authors built a decision tree model aimed at clinical and economical evaluation of 4 simplified pathways (scenarios) of medical treatment of patients with DF: treatment in the diabetic foot office (DFO), outpatient care provision outside DFO (polyclinic surgeons, etc.), outpatient treatment discontinuation after primary visit and absence of treatment on an outpatient basis (primary visit to the inpatient clinic). We developed modeling parameter values by analyzing scientific literature data and conducting expert surveys. We counted costs based on the existing standards of care within the compulsory health insurance framework, as well as on published data on medical costs for treating DF patients. Then a case was simulated that implied a wide-scale implementation of preventive activities with DM patients with high and extremely high risk of DF, and provision of hospital care to this group of patients by specialized cross-disciplinary team. Effectiveness of activities was estimated based on published results of clinical studies. Besides that, a case with 50% reduced number of patients that stop getting treatment on an outpatient basis was simulated.
Results. In the built model of established real practice out of 1000 patients with DF within 1 year 461 were hospitalized, 52 underwent major and 115 minor amputations. Expected annual average costs of medical treatment per patient with DF came up to 21.74K rubles. It is shown that the highest expenses (53.9K rub.) are accounted for those patients that do not seek outpatient medical treatment, and the lowest (15.91K rub.) for patients that undergo treatment in DFO. 50% reduction in the number of patients that stop outpatient treatment may lower annual costs in the modeled cohort by 452.9K rub. (to 21.29 mln rub.). The lowest additional costs per 1 averted major amputation will be required when conducting preventive activities with extremely high-risk of DF patients - 266.44K rub; with high-risk patients this parameter amounts to 2.088 mln rub. (providing 100% compliance with patients and their treatment in DFO in cases of ulcerous defect formation). When hospital care is provided by cross-disciplinary team additional costs per 1 averted major amputation amount to 474.71K rub.
Conclusion: the most cost-consuming is treatment of patients with DF that do not seek medical treatment on an outpatient basis. Necessary condition to reduce the number of major amputation with patients with this impairment is to provide availability of specialized outpatient care in DFO.
KEYWORDS: diabetic foot, costs, diabetic foot office, specialized cross-disciplinary team, preventive activities
0 ВВЕДЕНИЕ пациентов с СДС на настоящий момент является об-^ Синдром диабетической стопы (СДС) одно из са- щепризнанным фактом и даже сравнивается со смерт-сЕ мых обсуждаемых осложнений сахарного диабета. ностью от некоторых распространенных онкологиче-8 Самым тяжелым исходом СДС является проведение ских заболеваний [9].
1 ампутации нижней конечности. По оценкам экспер- Данные по распространенности СДС (с наличием ^ тов, в мире каждые 30 секунд происходит ампутация язвенных дефектов) отличаются от исследования к
как следствие сахарного диабета, при этом 80% таких исследованию, значения колеблются от 1,5% до 10%,
у
о ампутаций могли бы быть предотвращены [1, 2]. Ис- и это можно объяснить тем, что исследования проводи следования показали, что после первой ампутации у дятся в различных популяциях и используются разные § больных резко возрастает риск повторной ампутации определения СДС [10]. Сведения о частоте ампутаций
2 и смерти [3-8]. Высокий уровень смертности среди тоже варьируют в широких пределах. Так, по данным
группы, занимающейся изучением частоты ампутаций нижних конечностей в различных странах (LEA Study Group), частота ампутаций в год колебалась от 2,8 до 43,9 на 100 000 населения, причем с сахарным диабетом было связано от 25% до 90% случаев [11].
На настоящий момент уже хорошо изучены факторы риска и причины развития язвенных дефектов, описаны сложные процессы, влияющие на их заживление, и доказана необходимость комплексного подхода к лечению. Тем не менее, ряд вопросов, в частности касающихся непосредственно методов лечения, так и остался открытым. Например, Кокрановским сообществом был подготовлен ряд систематических обзоров, рассматривающих эффективность различных методов лечения СДС. При этом статистически значимой большей эффективности не было показано ни для одного из применяющихся типов повязок (гидроколлоидные, альгинатные и т. д.) [12-16]. В систематическом обзоре, посвященном изучению эффективности реваску-ляризации у пациентов с СДС, было отмечено, что в проанализированных публикациях частота сохранения конечности составила от 78% до 85%, что оказалось выше, чем в опубликованных исследованиях, где не использовалось данное хирургическое вмешательство. Однако, поскольку большинство исследований относилось к типу «серия случаев» и не было ни одного рандомизированного клинического испытания, окончательных выводов или рекомендаций о предпочтительности того или иного метода проведения ревас-куляризации авторы обзора сделать не смогли [17].
В этой ситуации неопределенности, существующие международные руководства практически единогласно рекомендуют использовать подход, основанный на проведении лечения пациента с СДС мультидисципли-нарной командой, способной обеспечить для пациента адекватный гликемический контроль, лечение инфекций, адекватный сосудистый статус и локальный уход за язвенным дефектом [18-20]. Исследования показали, что работа такой команды позволяет сократить частоту ампутаций на 49-86% [21-23]. Еще один широко обсуждаемый подход - проведение простых профилактических мероприятий среди больных, относящихся к группам риска появления СДС (наличие язвенного дефекта или ампутации в анамнезе, нейропатии, нарушения сосудистого статуса, деформация стопы и т. д.). Его эффективность тоже была показана в ряде исследований, однако многое может зависеть от выбора и качества профилактических мероприятий [24, 25, 26].
В РФ также ведется работа, направленная на сокращение числа ампутаций у больных с СДС. На настоящий момент создано около 200 кабинетов диабетической стопы (КДС), приняты стандарты оказания медицинской помощи больным с СДС в амбулаторных и стационарных условиях [27-32]. Однако исследователи отмечают целый ряд проблем, существующих в организации по-
мощи больным с СДС, в том числе недостаточное финансирование оказания медицинской помощи [33-35].
Целью настоящей работы было проведение оценки затрат на оказание медицинской помощи больным с СДС в РФ с позиции государства на настоящий момент, а также вероятного изменения числа исходов и затрат в случае реализации мероприятий, направленных на изменение организации помощи указанным больным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения цели настоящего исследования нами была построена модель по типу древа решений, в которой оценивалось число исходов и затраты со стороны государства в зависимости от «маршрута» пациента с СДС и наличием язвенного дефекта. Моделирование проводилось для когорты в 1000 больных в течение 1 года. Для определения величины параметров, использованных для моделирования, мы провели поиск опубликованных данных о ведении больных с СДС, а также подробные структурированные интервью с врачами, оказывающими помощь больным с СДС в амбулаторных и стационарных условиях. При ответах специалисты использовали статистические отчеты о собственной деятельности (при их наличии).
Учитывая чрезвычайную ограниченность данных об исходах и затратах на популяцию больных с СДС в РФ, а также о последовательности оказания им медицинской помощи, была построена модель для 4 упрощенных «маршрутов» (сценариев):
Маршрут (сценарий) 1: оказание специализированной для СДС амбулаторной помощи (КДС).
Маршрут (сценарий) 2: оказание амбулаторной помощи вне КДС (ведение пациента хирургами, эндокринологами поликлиник и т.д.).
Маршрут (сценарий) 3: прекращение посещения амбулаторных учреждений больным после первичного обращения.
Маршрут (сценарий) 4: больной обращается за медицинской помощью сразу в стационар, минуя амбулаторное звено.
В качестве исходов в модели рассматривалась госпитализация в отделение гнойной хирургии и ампутация (большая или малая). Летальность среди больных с СДС в модели в качестве исхода не учитывалась из-за отсутствия данных (рис. 1).
Для расчета общей численности популяции больных с СДС распространенность этого осложнения среди больных сахарным диабетом была принята равной 4,5%, что соответствует среднему значению данных из 3 исследований, проводившихся в РФ [3638]. Число больных сахарным диабетом было взято из статистических данных [39, 40].
Ожидаемое число госпитализаций для всей популяции определялось с использованием статистических
47
<
со о d
ш ц,
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
48
Рис.1. Структура модели, построенной для оценки исходов и затрат, обусловленных оказанием медицинской помощи больным с СДС (реальная практика).
* Число госпитализаций рассчитано с учетом 10% вероятности повторной госпитализации в течение года.
CL
О
LQ _0 Ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
данных о числе госпитализаций по профилю «гнойная хирургия» и результатов экспертного опроса о годовом числе больных с СДС, госпитализированных в данные отделения [41]. На основании полученных сведений о численности популяции больных с СДС, ожидаемом числе госпитализаций и вероятности повторной госпитализации, определенной по результатам экспертного опроса, были вычислены доля больных, проходящих лечение в стационарных условиях, и число госпитализаций в среднем на 1 больного.
Также на основании соответствующих усредненных результатов опроса экспертов и опубликованных данных [35, 43] были рассчитаны частота ампутаций в среднем на 1 госпитализацию и соотношение больших и малых ампутаций для всей популяции больных с СДС.
Доля больных с СДС, не обращающихся за помощью в амбулаторных условиях, была определена равной 8%; расчет основывался на экспертных данных о числе больных с СДС, перенесших ампутацию и не наблюдавшихся у эндокринолога, а также на данных IWDFG1 о доле больных, у которых впервые ставился
1 International Working Group on Diabetic Foot рабочая группа по диабетической стопе.
Международная
диагноз сахарного диабета во время госпитализации, завершившейся ампутацией [42].
Доля больных, обращающихся за помощью в КДС, была рассчитана по данным о числе КДС в России, а также по опубликованным и экспертным данным о числе больных СД с наличием язвенного дефекта, обращающихся в КДС [31, 36, 44]. Было принято допущение, что остальные больные получают в амбулаторных условиях медицинскую помощь вне КДС.
Известно, что больные с СДС характеризуются низкой приверженностью (комплаентностью) к лечению [10, 45]. Доля больных, прекращающих лечение, а также частота госпитализаций и ампутаций в данной группе определялись на основании опубликованных данных [44].
Для больных, не обращающихся за амбулаторной помощью, было принято допущение, что частота ампутаций в этой группе такая же, как у госпитализированных больных из группы прекративших лечение.
Для группы, проходящей лечение в КДС, частота госпитализаций и ампутаций определялась на основании статистических данных о работе одного из КДС в Москве в 2012 г. Найденные публикации позволяют предположить, что для группы, получающей амбулаторную помощь вне КДС, следует ожидать большую
Таблица 1. Значения исходных параметров, использованных для расчета вероятностей и моделирования числа исходов для популяции больных с СДС
Параметр Значение Источник информации
Распространенность СДС (наличие язвенного дефекта) среди больных сахарным диабетом, % 4,5 Среднее значение на основании [36 - 38]
Доля больных с СДС среди госпитализированных в отделения гнойной хирургии, % 15 Допущение на основании средних значений по результатам экспертного опроса
Число ампутаций на 1 госпитализированного больного с СДС 0,4 Среднее значение по данным экспертного опроса и опубликованным данным [35, 43]
Доля больших ампутаций, % 31
Доля малых ампутаций, % 69
Доля больных с СДС, не обращавшихся за амбулаторной помощью, % 8 Допущение, основанное на результатах экспертного опроса и опубликованных данных [42]
Число больных с трофическими язвами, обращающихся в КДС в течение года 225 Допущение, основанное на данных экспертного опроса и публикаций [31, 36, 44]
Доля больных, прекращающих лечение в амбулаторных условиях, от всех обращающихся, % 35 [44]
Частота госпитализаций у больных, прекращающих лечение, % 32
Доля госпитализаций, завершающихся ампутациями у больных, прекративших лечение в амбулаторных условиях, % 53 Расчетнаосновании[44]
Доля больших ампутаций среди всех ампутаций у больных, прекративших лечение, % 58
Доля больных, госпитализируемых для продолжения лечения, среди получающих помощь в КДС, % 20 Данные экспертных опросов и статистические данные о работе одного из кабинетов КДС в Москве
Частота ампутаций в группе, проходящих лечение в КДС, % 10
Доля больших ампутаций среди всех ампутаций в группе, проходящих лечение в КДС, % 15
частоту госпитализации и ампутации, чем для группы, проходящей лечение в КДС [35, 46]. Поскольку каких-либо сведений, позволяющих сделать более точные оценки этих частот, получено не было, для целей моделирования было принято допущение, что они равны частоте, определенной ранее для всей популяции больных с СДС.
Далее было рассчитано распределение ожидаемого числа исходов для всей популяции пациентов между 4 моделируемыми маршрутами, исходя из определенных для них частот данных событий. При расчете числа госпитализаций учитывалась 10% вероятность повторных госпитализаций в течение года, определенная по результатам экспертного опроса.
Значения параметров, использованных для расчета вероятностей событий и моделирования, приведены в таблице 1.
Затраты на оказание медицинской помощи рассчитывались как сумма затрат на оказание амбулаторной помощи, наложение индивидуальных разгрузочных повязок, стационарное лечение, протезирование и обеспечение ортопедической обувью в случае проведения ампутации. Также в затраты были включены лекарственные препараты и перевязочные материалы, поскольку принималось, что больные получают их в рамках льготного лекарственного обеспечения.
На основании результатов российского исследования, изучавшего оказание амбулаторной медицинской помощи больным с СДС в условиях КДС и вне их, бы-
ли определены среднее число посещений в расчете на 1 больного и затраты на лекарственное обеспечение и перевязочные материалы при этих вариантах оказания помощи, а также затраты на наложение индивидуальной разгрузочной повязки [47]. Стоимостные величины были скорректированы с использованием индекса потребительских цен на медикаменты (с 2009 по 2013 гг.) по данным Госкомстата [48]. Стоимость 1 посещения оценивалась на основании Программы государственных гарантий (ПГГ) на 2014 г. [49]. Наложение индивидуальных разгрузочных повязок учитывалось только для больных, проходящих лечение в КДС, частота наложения была принята равной 10% в соответствии с данными экспертного опроса.
Для больных, прекращающих лечение в амбулаторных условиях, было принято допущение, что в среднем больной этой группы совершает 2 амбулаторных посещения; лекарственное обеспечение при этом не учитывалось.
Затраты на госпитализацию рассчитывались на основании внедряемой в настоящее время системы клинико-статистических групп (КСГ), в рамках которой устанавливаются коэффициенты для различных групп заболеваний по отношению к базовой стоимости госпитализации, заявленной в Программе государственных гарантий.
Для госпитализаций, незавершившихся ампутациями, была вычислена средняя ожидаемая стоимость. При этом мы исходили из того, что 10% госпитализаций проходят без оперативных вмешательств и затраты на них возмещаются по КСГ 29,16% сопровожда-
49
Таблица 2. Значения показателей, использованных для расчета затрат
Показатель Значение Источник информации
Базовая стоимость 1 посещения по программе ПГГ, руб. 318,4 [49]
Среднее число посещений на 1 больного, проходящего лечение в КДС 6,22 Оценка наосновании[47]
Среднее число посещений на 1 больного, получающего неспециализированную амбулаторную помощь, руб. 8,36
Средние затраты на лекарственные препараты и перевязочные материалы на 1 больного, проходящего лечение в КДС, руб. 3 544,26 Расчет наосновании [47, 48]
Средние затраты на лекарственные препараты и перевязочные материалы на 1 больного, получающего неспециализированную амбулаторную помощь, руб. 3 473,19
Средние затраты на наложение индивидуальной разгрузочной повязки, руб. 731,66
Средние затраты на госпитализацию без ампутации, руб. 17 057,33 Расчет на основании [50] и данных экспертного опроса
Стоимость 1 госпитализации с ампутацией, руб. 26 285,09 [50]
Итоговые затраты, обусловленные большой ампутацией, включая затраты на госпитализацию, во время которой она была выполнена, руб. 174 257,53 Расчет на основании [50, 52, 53]
Итоговые затраты, обусловленные малой ампутацией, включая затраты на госпитализацию, во время которой она была выполнена, руб. 33 817,58 Расчет на основании [50, 53]
Средняя стоимость 1 пары ортопедической обуви, руб. 3 766,24 [53]
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
50
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ются операциями на кости (КСГ 130) и 74% - операциями на коже и подкожной клетчатке (КСГ 149) [50]. Предполагаемая частота оперативных вмешательств основывалась на экспертных данных.
В случае проведения ампутации затраты на госпитализацию, в рамках которой она была выполнена, рассчитывались по КСГ 130. На основании литературных данных было принято допущение, что в случае большой ампутации протезирование пройдут только 70% больных [51]. Для этой группы больных были учтены затраты на протезирование в стационарных условиях, которые рассчитывались исходя из стоимости 1 койко-дня для проведения медико-социальной реабилитации по ПГГ и предполагаемой длительности госпитализации 28 дней (предположение на основании медико-экономических стандартов, принятых в системе ОМС г. Москвы [52]). Также была учтена стоимость протеза. Для больных, которые не проходят протезирование, в модель вводились возможные затраты на обеспечение креслом-коляской. В случае малых ампутаций учитывались затраты на обеспечение ортопедической обувью. Стоимость технических средств реабилитации была определена на основании средней цены по данным отделений Фонда социального страхования (ФСС) [53].
Значения показателей, использованных для расчета затрат, показаны в таблице 2.
По окончании моделирования числа исходов и затрат при существующей практике оказания медицинской помощи больным с СДС были проведены симуляции вмешательств, направленных на снижение числа ампутаций у данных больных.
Было выполнено моделирование таких профилактических мероприятий, как организация дополнительных осмотров и оказания услуг по уходу за
ногами, а также обеспечение ортопедической обувью пациентов с сахарным диабетом, относящихся к группе высокого (наличие сенсорной нейропатии, деформации стоп, нарушение периферического сосудистого статуса и т. д.) и очень высокого риска развития СДС (язвенный дефект или ампутация в анамнезе). По оценкам отечественных исследователей, к данной группе относится 20% больных с сахарным диабетом (17% к группе высокого и 3% к группе очень высокого риска) [35, 54]. Параметры моделирования были взяты из опубликованного аналогичного зарубежного клинико-экономического исследования: мероприятие заключалось в предоставлении 6 дополнительных посещений в год, а также двух пар ортопедической обуви. Базовый (в отсутствие этих мер) риск развития язвенных дефектов для группы высокого риска составил 7,2%, для группы очень высокого риска - 34% [55]. Согласно нашей модели, ожидалось, что в результате перечисленных выше мероприятий риски должны снизиться на 59% (допущение на основании [24]). Средние затраты на 1 больного с СДС и вероятности исходов в течение года до проведения профилактических мероприятий были определены на основании описанного ранее моделирования реальной практики, при этом использовались средние показатели для всей когорты. Для расчета числа больших ампутаций и затрат на оказание медицинской помощи после проведения профилактических мероприятий были взяты средние показатели для группы, проходящей лечение в КДС, так как фактически только в условиях КДС может быть реализован необходимый комплекс услуг. Кроме того, у пациентов, выполнявших рекомендации по профилактическим мероприятиям, следовало ожидать высокой приверженности к лечению.
Была смоделирована ситуация, в которой всю стационарную помощь популяции больных с СДС оказывает мультидисциплинарная команда. В существующих условиях аналогом подобного варианта является оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Поэтому затраты на работу мультидисципли-нарной команды были приняты равными нормативу финансирования 2014 г. по профилю эндокринология - 75 800 руб. [56]. Ожидалось, что в результате этого вмешательства число больших ампутаций снизится на 78% (допущение на основании данных [23]).
Далее, на основе результатов моделирования для каждого вмешательства было рассчитано изменение числа исходов и затрат по сравнению с моделью реальной практики, а также вычислен показатель затратной эффективности, т. е. отношение разницы в затратах к разнице в числе больших ампутаций для существующей ситуации и гипотетической.
Также мы рассчитали изменения в числе исходов и затрат в случае, если число пациентов, прекращающих лечение в амбулаторных условиях, сократится на 50%, при этом все эти пациенты будут проходить лечение в условиях КДС. Эта оценка позволяет установить границу затрат на мероприятия, направленные на достижение ожидаемого результата, при которой не потребуется дополнительного финансирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Модель реальной практики: ожидаемое число исходов
Согласно построенной модели реальной практики оказания медицинской помощи больным с СДС, в те-
чение года из 1000 пациентов с трофическими язвами 917 обращаются за помощью в амбулаторные учреждения, а затем 321 пациент прекращает посещать врача. Общее число госпитализаций в моделируемой когорте составляет 461 случай в год, в 167 случаях выполнены ампутации (52 больших и 115 малых). Среди тех, кто не прекращает лечение в амбулаторных условиях, 194 пациента получают помощь в условиях КДС, а 402 - амбулаторную помощь вне КДС (хирурги и эндокринологи поликлиник и т. д.) (рис. 1).
Среди обращавшихся за амбулаторной помощью наибольшая частота госпитализаций в расчете на 1 пациента наблюдается в модели среди тех, кто проходил лечение в условиях вне КДС - 0,46, частота госпитализаций в группе прекративших лечение несколько ниже - 0,36, а самое низкое значение данного показателя получено в группе лечившихся в КДС - 0,35.
Распределение частоты ампутаций существенно иное: в группе проходивших лечение в условиях КДС получена самая низкая общая частота ампутаций -0,13, тогда как среди обращавшихся за амбулаторной помощью частота малых ампутаций самая высокая - 0,119, а частота больших ампутаций значительно ниже, чем во всех остальных группах - 0,015. В группе получавших амбулаторную помощь вне КДС и в группе прекративших это лечение частота ампутаций составила 0,14 и 0,15, соответственно. Однако частота больших ампутаций практически в 2 раза выше в группе прекративших лечение (0,062 и 0,032), тогда как частота малых ампутаций выше в группе получавших амбулаторную помощь вне КДС (0,109 и 0,084). Самые высокие значения частоты ампутаций получены в группе не обращавшихся за амбулаторной
Рис. 2. Распределение общего числа исходов в зависимости от маршрута оказания медицинской помощи, результаты моделирования, РФ.
51
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
Таблица 3. Ожидаемое число исходов в течение года в когорте из 1000 больных с СДС (при наличии трофических язв) и их средние частоты в зависимости от маршрута оказания медицинской помощи; результаты моделирования
Показатель Лечение в условиях КДС Амбулаторная помощь вне КДС Группа прекративших амбулаторное лечение Группа не обращавшихся за амбулаторной помощью Вся когорта
Число больных 194 402 321 83 1000
Доля от всей моделируемой когорты, % 19,40 40,20 32,10 8,30 100,00
Число госпитализаций 67 186 115 93 461
Средняя частота госпитализаций на 1 пациента 0,345 0,463 0,358 1,120 0,461
Число ампутаций 26 57 47 38 167
Средняя частота ампутации на 1 пациента 0,134 0,142 0,146 0,458 0,167
Число больших ампутаций 3 13 20 16 52
Средняя частота больших ампутаций на 1 пациента 0,015 0,032 0,062 0,193 0,052
Число малых ампутаций 23 44 27 22 115
Средняя частота малых ампутаций на 1 пациента 0,119 0,109 0,084 0,265 0,115
52
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
помощью: общая частота - 0,45, частота больших ампутаций - 0,192, а частота малых - 0,265. Ожидаемое число исходов в зависимости от сценария оказания медицинской помощи и их средние частотыв расчете на 1 пациента показаны в таблице 3.
Более 50% ампутаций приходится на группы прекративших лечение в амбулаторных условиях и не обращавшихся за помощью, хотя их численность составляет только 40% от всей когорты. Доля от общего числа больших ампутаций, приходящаяся на эту группу, еще выше - 70% (рис. 2).
Модель реальной практики: ожидаемые затраты
Годовые затраты, обусловленные оказанием медицинской помощи больным с СДС, на когорту в 1000 человек составляют 21,74 млн руб. Из них 60% (12,98 млн руб.) - затраты, обусловленные ампутациями. Затраты на оказание помощи в амбулаторных условиях составляют 3,75 млн руб. (17%), из них 2,08 млн руб. расходуются на льготное лекарственное обеспечение (медикаменты и перевязочные средства), а 1,66 млн руб. -на посещение специалистов (табл. 4).
Средние затраты на 1 больного в когорте составляют 21,74 тыс.руб. в год. Наименьшие затраты на 1 больного относятся к группе проходивших лечение в КДС (15,91 тыс. руб.), а наибольшие - к группе не обращавшихся за помощью в амбулаторных условиях (53,86 тыс. руб.). Затраты на больных, получавших амбулаторную помощь вне КДС, несколько выше, чем в группе прекративших лечение (20,94 и 17,95 тыс. руб., соответственно).
Моделирование проведения мероприятий, направленных на снижение числа ампутаций
Проведение профилактических мероприятий.
Как отмечалось при описании методики моделирования, было сделано допущение, что в рамках проведения профилактических мероприятий больной с высоким или очень высоким риском дополнительно совершит 6 посещений для консультаций, осмотров и ухода за ногами, а также ему будет предоставлено 2 пары ортопедической обуви. Общая годовая стоимость этих профилактических мероприятий на 1 больного оценивается в 9442,88 руб. Ожидаемая эффективность - снижение риска развития язвенного дефекта на 59% [24]. При охвате профилактическими мероприятиями 1000 больных с очень высоким риском СДС (наличие трофических язв или ампутаций в анамнезе) затраты составят 9,44 млн руб., при этом удастся предотвратить образование язвенных дефектов у 201 больного, а также 16 больших ампутаций, в результате чего затраты на оказание медицинской помощи сократятся на 5,18 млн руб., а дополнительные затраты в расчете на 1 предотвращенную большую ампутацию у больных с очень высоким риском СДС составят 266,44 тыс. руб. (табл. 5).
Проведение профилактических мероприятий для 1000 пациентов, относящихся к группе высокого риска (наличие сенсорной нейропатии, деформации стоп, нарушения сосудистого статуса и т.д.), должно-сократить ожидаемое в течение года число пациентов с новыми язвенными дефектами на 42 человека (с 72 до 30), а также предотвратить все случаи больших ампутаций (4 случая). Затраты на оказание медицинской помощи могут сократиться на 1,09 млн руб. Допол-
Таблица 4. Затраты на оказание медицинской помощи когорте из 1000 больных с СДС в зависимости от маршрута; результаты моделирования, РФ, руб.
Показатель Лечение в условиях КДС Амбулаторная помощь вне КДС Группа прекративших амбулаторное лечение Группа не обращавшихся за амбулаторной помощью Вся когорта
Затраты на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
Посещения специалистов 384 207,30 1 069 939,08 204 412,80 Н/у 1 658 559,18
Льготное лекарственное обеспечение(медикаменты и перевязочные средства) 687 586,52 1 396 221,18 Н/у Н/у 2 083 807,70
Наложение индивидуальных разгрузочных повязок 14 879,56 Н/у* Н/у Н/у 14 879,56
Итого 1 086 673,38 2 466 160,26 204 412,80 Н/у 3 757 246,44
Затраты на оказание медицинской помощи в стационарных условиях
Госпитализации без выполнения ампутаций 699 350,53 2 200 395,57 1 159 898,44 938 153,15 4 997 797,69
Госпитализации, завершившиеся большими ампутациями** 78 855,28 341 706,22 525 701,88 420 561,50 1 366 824,89
Госпитализации, завершившиеся малыми ампутациями** 604 557,16 1 156 544,14 709 697,54 578 272,07 3 049 070,90
Госпитализации для протезирования при больших ампутациях** 76 075,44 329 660,24 507 169,60 405 735,68 1 318 640,96
Итого 1 458 838,41 4 028 306,17 2 902 467,46 2 342 722,40 10 732 334,44
Затраты, обусловленные ампутациями
Малые ампутации 777 804,31 1 487 973,47 913 074,63 743 986,73 3 922 839,14
Большие ампутации 522 772,59 2 265 347,91 3 485 150,63 2 788 120,50 9 061 391,63
Итого 1 300 576,91 3 753 321,37 4 398 225,25 3 532 107,23 12 984 230,76
Итого затраты в группе, обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с СДС 3 086 600,81 8 419 877,21 5 762 536,49 4 470 260,38 21 739 274,90
Затраты, обусловленные оказанием медицинской помощи в среднем на 1 больного 15 910,31 20 944,97 17 951,83 53 858,56 21 739,27
53
* Не учитывается в расчетах. ** Эти затраты также учтены в группе затрат, обусловленных ампутациями.
нительные затраты в расчете на 1 случай предотвращенной большой ампутации в этой группе больных составят 2,09 млн руб.
Оказание стационарной медицинской помощи мультидисциплинарной командой.
Для когорты в 1000 пациентов с СДС была смоделирована ситуация, при которой вся стационарная помощь пациентам с СДС оказывается мультидисципли-нарной командой. Было принято, что амбулаторная помощь оказывается также, как и в реальной практике, и частота госпитализаций неизменяется по сравнению с базовой моделью. Также было принято допущение, что в модели стоимость любой госпитализации, связанной с оказанием помощи больному с СДС вне зависимости от ее исхода, составляет 75,8 тыс. руб. [55]. В результате, затраты на оказание стационарной помощи в связи с лечением СДС возрастают на 25,53 млн руб. При этом число больших ампутаций сокращает-
ся с 52 до 11, что должно уменьшить обусловленные ими затраты на 6,07 млн руб. Дополнительные затраты в расчете на 1 предотвращенную большую ампутацию составят 474,71 тыс. руб. (табл. 5).
Сокращение числа пациентов, прекращающих лечение в амбулаторных условиях.
В построенной модели реальной практики для когорты в 1000 пациентов с СДС была изучена ситуация, при которой в результате каких-либо организационных мероприятий (открытие дополнительных КДС, изменение режима их работы, организация помощи на дому и т. д.) число пациентов, прекращающих лечение в амбулаторных условиях, удается сократить на 50%, но при этом они будут получать медицинскую помощь в условиях КДС. В результате увеличения числа пациентов в группе получающих медицинскую помощь в условиях КДС общие затраты на оказание амбулаторной помощи возрастут на 0,8 млн руб. Затраты на
Таблица 5. Данные моделирования результатоввмешательств, направленных на сокращение числа больших ампутаций у больных с СДС (на группу в 1000 человек)
Показатель Проведение профилактических мероприятий Оказание стационарной помощи мультидисциплинарной командой Сокращение числа больных, прекращающих лечение в амбулаторных условиях
Группа высокого риска Группа очень высокого риска
Число пациентов в моделируемой когорте 1000 1000 1000 1000
Базовый сценарий
Ожидаемое число больных с СДС 72 340 1000 1000
Ожидаемое число больших ампутаций 4 18 52 52
Ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи, руб. 1 565 227 ,79 7 391 353 ,46 21 739 274 ,90 21 739 274,90
Симуляция вмешательства
Дополнительные затраты на реализацию вмешательства, руб. 9 442 884 ,76 9 442 884 ,76 25 530 106 ,52 -
Ожидаемое число больных с СДС 30 139 1000 1000
Ожидаемое число больших ампутаций 0 2 11 44
Ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи, руб. 477 309 ,30 2 211 533 ,09 41 202 511.48 21 286 376 ,41
Разница между сценариями
Разница в числе больших ампутаций -4 -16 -41 -8
Разница в общих затратах на когорту, руб. 8 354 966 ,27 4 263 064 ,39 19 463 236 ,59 -452 898 ,49
Дополнительные затраты в расчете на 1 предотвращенную большую ампутацию, руб. 2 088 741 ,57 266 441 ,52 474 713 ,09
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
54
о.
о
ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
малые ампутации также возрастут на 169,09 тыс. руб., так как частота проведения малых ампутаций выше в группе проходивших лечение в КДС, чем в группе прекративших амбулаторное лечение. Однако число больших ампутаций в когорте сократится с 52 до 44, а затраты, обусловленные ими, сократятся на 1,39 млн руб., что в итоге приведет к снижению общих затрат на эту группу больных на 452,9 тыс. руб.
ОБСУЖДЕНИЕ
В построенной нами модели сложившейся реальной практики у 1000 больных с СДС в течение года было выполнено 461 госпитализация, 52 больших ампутации и 115 малых. При сравнении полученных результатов с данными других исследователей мы наблюдали как сходство, так и различие.
Так, в исследовании EURODIALE [57], в рамках которого выполнялось проспективное наблюдение за больными с СДС в течение года в 10 европейских странах, лечение в стационарных условиях получали 45,7% пациентов, что соответствует нашим данным. Однако средняя частота ампутаций в расчете на 1 пациента была в этом исследовании значительно выше, чем вычисленная нами, - 0,26 по сравнению с 0,167 соответственно. В то же время доля больших ампутаций (выше щиколотки) оказалась намного ниже (11,5%), чем принятая в нашем исследовании (31%). Следует отметить, что мы использовали одну из минимальных оценок доли больших ампутаций по
данным отечественных исследователей, она может достигать 45-50% [35].
Согласно результатам моделирования реальной практики, ожидаемые средние годовые затраты, обусловленные оказанием медицинской помощи,в расчете на 1 больного с СДС составляют 21,74 тыс. руб. Самые высокие средние годовые затраты (53,9 тыс. руб.) приходятся на больного, не обращавшегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях, а самые низкие (15,91 тыс. руб.) - на больного, проходящего лечение в условиях КДС. Средние годовые затраты на 1 больного, получавшего специализированную амбулаторную помощь вне КДС, составили 20,94 тыс. руб. Эти данные соответствуют результатам другого российского исследования, в котором тоже была продемонстрирована большая эффективность и меньшая затратность специализированного лечения СДС [47]. О наличии проблем при оказании больным с СДС неспециализированной амбулаторной помощи, приводящих к снижению эффективности лечения и, как следствие, к его удорожанию, свидетельствуют также данные о выявляемых ошибках в тактике ведения больных с СДС [46].
Наше исследование продемонстрировало довольно парадоксальный эффект: наибольшую экономическую нагрузку для системы здравоохранения создают пациенты, не обращающиеся за лечением в амбулаторных условиях. Годовые затраты на 1 такого пациента практически в 2,5 раза превышают среднее значение затрат в когорте - в основном за счет значи-
тельно большего числа ожидаемых ампутаций. Объяснение этого феномена очевидно - больные этой группы обращаются за медицинской помощью только в катастрофической ситуации, когда ампутация становится практически неизбежной. В группе прекративших лечение подобный эффект был менее выражен, что, вероятно, обусловлено тем, что больные могут прекратить посещать врача и в связи с улучшением своего состояния. Тем не менее, согласно полученным данным, уменьшение числа этих больных может привести даже к сокращению общих затрат. Среди основных причин прекращения посещений специалистов больные называют значительную удаленность КДС от их места жительства, сложности при записи на следующий визит и ограничение собственной мобильности [44]. Таким образом, основываясь на этих сведениях и результатах собственного исследования, мы можем предположить, что наиболее затратно-эффективными будут мероприятия, направленные на обеспечение доступности специализированной амбулаторной помощи больным с СДС в условиях КДС.
Моделирование мероприятий, направленных на сокращение числа больших ампутаций у больных с СДС, было подвержено ряду ограничений. Из-за отсутствия четкого организационного плана реализации симулируемых мероприятий мы не могли учесть затраты на создание необходимой для этого «инфраструктуры», которая как минимум должна обеспечивать участие квалифицированных специалистов и в проведении профилактических мероприятий, и в работе мультидисциплинарной команды в стационаре. При моделировании результатов профилактических мероприятий предполагалась 100% комплаентность больных, относящихся к группе риска, что, скорее всего, не будет соответствовать действительности. Отметим, что ожидаемая эффективность изменения принципов оказания стационарной помощи значительно менее зависима от комплаентности больных.
Результаты моделирования ситуации в упомянутых выше группах показали, что реализация рассматриваемых мероприятий потребует значительного дополнительного финансирования, которое не будет компенсировано ожидаемым последующим сокращением затрат. Однако нужно признать, что в современных условиях принятие решений в здравоохранении не может основываться только на стремлении экономить средства, - лишь очень небольшое количество новых технологий или вмешательств позволяют достигнуть этой цели. Решения должны основываться на соотнесении дополнительных затрат и дополнительного эффекта, поскольку задача системы здравоохранения в первую очередь состоит в сохранении жизни и здоровья населения. В данном случае речь идет о возможности предотвратить тяжелую инвали-
дизацию больных с СДС, а также их преждевременную смерть.
Из-за ограниченности исходных данных мы были вынуждены при моделировании использовать разнородные источники информации и опираться на довольно большое количество допущений. В частности, нам пришлось пользоваться данными исследований, в которых изучаемые популяции пациентов могли существенно отличаться от общей, например, за счет большего числа больных с ишемией конечности. Наша модель основывается на упрощенных сценариях оказания медицинской помощи, что позволило снизить уровень неопределенности в ней. При этом мы стремились использовать минимальные оценки как объема затрачиваемых ресурсов, так и их стоимости, что позволяет считать, что нами, скорее всего, недооценивались затраты на оказание медицинской помощи больным с СДС. Подводя итог всего сказанного выше, результаты данного исследования можно считать минимальной достоверной оценкой затрат на СДС с позиции государства.
В настоящее время ведутся работы по созданию регистра больных с СДС, на основании которого в будущем смогут быть сделаны более точные оценки числа исходов и затрат в случаях СДС.
ВЫВОДЫ
1. Результаты моделирования показали, что при существующей практике оказания медицинской помощи в когорте из 1000 больных с СДС в течение года можно ожидать проведения 167 ампутаций, из них 52 - больших ампутаций (выше уровня щиколотки).
2. Наибольшее число ампутаций ожидается в группе больных, не обращавшихся за оказанием помощи в амбулаторных условиях; так, средняя частота ампутаций в данной группе на одного пациента в течение года может достигать 0,458, что более чем в 2,5 раза выше, чем ожидаемая средняя в когорте.
3. Согласно построенной модели реальной практики, наибольшие эффективность и экономичность достигаются при оказании больным помощи в условиях КДС. Обеспечение доступности специализированной амбулаторной помощи больным с СДС, а также их обязательная маршрутизация (направление для получения специализированной помощи) при получении медицинской помощи можно отнести к основным мероприятиям, направленным на сокращение числа больших ампутаций.
4. Моделирование мероприятий, направленных на сокращение числа больших ампутаций, показало, что в расчете на 1 предотвращенную большую ампутацию наименьшие дополнительные затраты потребуются при проведении профилактических мероприятий у больных с очень высоким риском СДС - 266,44 тыс. руб., тогда как у больных с высоким риском СДС
55
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
56
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
этот показатель достигает 2,088 млн руб. (при условии 100% комплаентности больных и их лечении при образовании язвенного дефекта в условиях КДС). При оказании стационарной помощи мультидисци-плинарной командой дополнительные затраты на 1 предотвращенную большую ампутацию составляют 474,71 тыс. руб.
ЛИТЕРАТУРА
1. The Lancet (editorial).Putting feet first in diabetes. Lancet 2005; 366: 1674.
2. World Health Organization, WHO. World Diabetes Day: too many people are losing lower limbs unnecessarily to diabetes. URL: http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/en/index.html
3. Reiber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot.In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds. The Diabetic Foot. St Louis, Mo: Mosby; 2001; 13-32.
4. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005; 293: 217-228.
5. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenstrom A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 1998 May; 350: 149-158.
6. Kono Y., Muder R. R. Identifying the incidence of and risk factors for reamputation among patients who underwent foot amputation. Annals of vascular surgery. 2012. 26, № 8: 1120-1126.
7. Izumi Y, Lee S, Satterfield Y, Harkless L. Risk of reamputation in diabetic patients stratified by limb and level of amputation. Diabetes Care. 2006; 29: 566-570.
8. Morbach S, Furchert H, Groblinghoff U., et al. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: a 10-year analysis. Diabetes Care. 2012; 35(10): 2021-2027.
9. Robbins JM, Strauss G, Aron D, Long J, Kuba J, Kaplan Y. Mortality rates anddiabetic foot ulcers. Is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration? J Am Podiat MedAssn. 2008; 98(6): 489-493.
10. International Working Group on the Diabetic Foot. Epidemiology of the diabetic foot. URL: http://iwgdf.org/consensus/epidemiology-of-the-diabetic-foot (Дата обращения 20.04.2014).
11. LEA Study Group. Epidemiology of lower extremity amputations in centres in Europe, North America and East Asia. Br J Surg 2000; 87: 328-337.
12. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556.pub2.
13. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 2. Art. No.: CD009099. DOI: 10.1002/14651858.CD009099.pub2.
14. Dumville JC, O'Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 2. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858. CD009110.pub2.
15. Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005082. DOI: 10.1002/14651858.CD005082.pub2.
16. Spencer SA. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000; Issue 3. Art. No.: CD002302. DOI: 10.1002/14651858. CD002302.
17. Hinchliffe R. J., et al. A systematic review of the effectiveness of re-vascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012; 28, № S1: 179-217.
18. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct; 45(5 Suppl): 1-66.
19. Canadian Diabetes Association Clinical practice guidelines expert committee. Foot care. Canadian Journal of Diabetes. 2013; v. 37; S145-S149.
20. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetic Foot Problems. Inpatient management of diabetic foot problems. NICE clinical guideline 119, March 2011: 138 p.
21. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, et al. Benefits of a multidisci-plinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care. 1999; 22:1428-1431.
22. Crane M, Werber B, Lavery LA. Critical pathway approach to diabetic pedal infections in a multidisciplinary setting. Journal of Foot and Ankle Surgery. 1999; 38: 82-83.
23. Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, et al. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabetic Medicine. 1995; 12: 770-776.
24. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non- insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1993;119: 36-41.
25. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med. 1998; 15: 80-84.
26. Гурьева И. В. Диабетическая стопа: факторы риска и профилактика. Глава 23 в книге: Сахарный диабет 2 типа. Руководство.М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013; 1032 с.
27. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. № 1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)».
28. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 751н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы».
29. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1434н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (без критической ишемии)».
30. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология".
31. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И. И., Шестако-вой М. В. 6-й выпуск. Москва, 2013; 115 с.
32. Дедов И. И. Сахарный диабет - опаснейший вызов мировому сообществу. Вестник РАМН. 2012; № 1: 7-13.
33. Калашникова М. Ф., Максимова Н. В., Дедов И. И. Фармакоэко-номический анализ консервативной тактики лечения больных с синдромом диабетической стопы в Москве. Сахарный диабет. 2011;№ 3: 103-109.
34. Галстян Г. Р., Сергеева С. В., Игнатьева В. И., Авксентьева М. В., Дедов И. И. Клинико-экономическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы. Сахарный диабет. 2013; №3; 71-83.
35. Бреговский В. Б. Помощь пациентам с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге: проблемы и пути их решения. Сахарный диабет. 2009; № 1: 22-24.
36. Бреговский В. Б. Роль факторов риска, биомеханики стоп, особенностей клинического течения и врачебной тактики в ближайшем и отдаленном прогнозе у больных с синдромом диабетической стопы. Дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 2006.
37. Удовиченко О. В., Страхова Г. Ю., Галстян Г. Р., Сунцов Ю. И., Бублик Е. В., Бондаренко О. Н., Ульянова И. Н., Ярославце-ва М. А., Дедов И. И. Какова истинная распространенность синдрома диабетической стопы в России? Анализ возможных причин занижения распространенности в эпидемиологических исследованиях. Тезисы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». Санкт-Петербург, октябрь 2008 г. URL: http://dfsg. org/fileadmin/user_upload/EWMA/DFSG/abstracts/2008/0P1.pdf.
38. Попов К. М., Максимова Л. Л., Дамбаев Г. Ц. Распространенность синдрома диабетической стопы в ЗАТО Северск. Сибир-скиймедицинскийжурнал. 2011; 26; № 4; вып. 2:114-116.
39. Федеральная служба государственной статистики. Численность и миграция населения Российской Федерации в 2012 году. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_107/Main.htm (Дата обращения 15.03.2014 г.).
40. Общая заболеваемость всего населения России в 2012 году Статистические материалы. Часть 2. Москва 2013.URL: http://www. mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya.html (Дата обращения 15.03.2014).
41. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения. II Часть (коечный фонд). Статистический сборник. Москва 2013. URL: http://www.mednet.ru/ru/statistika/deyatelnost-i-resursy-uchrezhdenij-zdravooxraneniya.html (http://iwgdf.org/consensus/ epidemiology-of-the-diabetic-foot (Дата обращения 15.03.2014).
42. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Издательство «Берег». 2000; 96 с.
43. Удовиченко О. В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина. 2010; 272 с.
44. Ivanov A, Udovichenko O, Bublik E, Brezhneva E. What happens with patients 'dropping out' from DF clinic supervision? Materials of the 6th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD (Elsinore, Denmark). 10-13 Sept. 2006: 10.
45. Houtum W. H. Barriers to implementing foot care. Diabetes/ metabolism research and reviews. 2012; 28; № S1: 112-115.
46. Удовиченко О. В. Ошибки в лечении синдрома диабетической стопы в системе первичной медицинской помощи. Сборник тезисов 2-го российского международного симпозиума по диабетической стопе (Санкт-Петербург, 3-5 октября, 2008), с.41.
47. Максимова Н. В. Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в городе Москве. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2011.
48. Федеральная служба государственной статистики. Цены. URL: http://www. gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/ statistics/tariffs/#.
49. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». URL: http://www. rg.ru/2013/10/22/medpomosch-site-dok.html (Дата обращения 01.04.2014).
50. Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статисти-ческих групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования). Информационное письмо Минздрава России от 11.11.2013 № 66-0/10/2-8405.
51. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenstrom A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 1998 May; 350:149-158.
52. Приказ Комитета здравоохранения «О московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» № 686 от 30 декабря 1998 г. в редакции Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 г. №806.
53. Цены на технические средства реабилитации по контрактам региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации. URL: http://fss.ru/ru/fund/41108/41111/ index.shtml (Дата обращения 01.04.2014).
54. Гурьева И. В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Автореф. ... дисс. докт. мед. наук. М., 2001.
55. Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia. 2001; 44: 2077-2087.
56. Приказ Минздрава России от 07.02.2014 № 63н «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. № 1278 «Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за
счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году» (Зарегистрировано в Минюсте России 10.02.2014 № 31268).
57. Prompers L., et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia. 2008; 51; № 10: 1826-1834.
REFERENCES
1. The Lancet (editorial).Putting feet first in diabetes. Lancet 2005; 366: 1674.
2. World Health Organization, WHO. World Diabetes Day: too many people are losing lower limbs unnecessarily to diabetes. URL: http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/en/index.html
3. Reiber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot.In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds. The Diabetic Foot. St Louis, Mo: Mosby; 2001; 13-32.
4. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005; 293: 217-228.
5. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenstrom A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 1998 May; 350:149-158.
6. Kono Y., Muder R. R. Identifying the incidence of and risk factors for reamputation among patients who underwent foot amputation. Annals of vascular surgery. 2012. 26, № 8: 1120-1126.
7. Izumi Y, Lee S, Satterfield Y, Harkless L. Risk of reamputation in diabetic patients stratified by limb and level of amputation. Diabetes Care. 2006; 29: 566-570.
8. Morbach S, Furchert H, Groblinghoff U., et al. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: a 10-year analysis. Diabetes Care. 2012; 35(10): 2021-2027.
9. Robbins JM, Strauss G, Aron D, Long J, Kuba J, Kaplan Y. Mortality rates anddiabetic foot ulcers. Is it time to communicatemortality risk to patients with diabeticfoot ulceration? J Am Podiat MedAssn. 2008; 98(6): 489-493.
10. International Working Group on the Diabetic Foot. Epidemiology of the diabetic foot. URL: http://iwgdf.org/consensus/epidemiology-of-the-diabetic-foot (Дата обращения 20.04.2014).
11. LEA Study Group. Epidemiology of lower extremity amputations in centres in Europe, North America and East Asia. Br J Surg 2000; 87: 328-337.
12. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556.pub2.
13. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 2. Art. No.: CD009099. DOI: 10.1002/14651858.CD009099.pub2.
14. Dumville JC, O'Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 2. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858. CD009110.pub2.
15. Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005082. DOI: 10.1002/14651858.CD005082.pub2.
16. Spencer SA. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000; Issue 3. Art. No.: CD002302. DOI: 10.1002/14651858.CD002302.
17. Hinchliffe R. J., et al. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012; 28, № S1: 179-217.
18. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct; 45(5 Suppl):1-66.
19. Canadian Diabetes Association Clinical рractice guidelines expert committee. Foot care. Canadian Journal of Diabetes. 2013; v. 37; S145-S149.
57
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
58
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
20. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetic Foot Problems. Inpatient management of diabetic foot problems. NICE clinical guideline 119, March 2011:138 p.
21. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, et al. Benefits of a multi-disciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care. 1999; 22:1428-1431.
22. Crane M, Werber B, Lavery LA. Critical pathway approach to diabetic pedal infections in a multidisciplinary setting. Journal of Foot and Ankle Surgery. 1999; 38: 82-83.
23. Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, et al. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidis-ciplinary foot care team approach? Diabetic Medicine. 1995; 12: 770-776.
24. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non- insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1993; 119:36-41.
25. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med. 1998; 15: 80-84.
26. Guryeva I. V. Diabetic foot: risk factors and preventive measures. Chapter 23 in the book: Type 2 diabetes mellitus. Guidance. M.: GEOTAR-Media. 2013; p.1032.
27. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 28, 2012 № 1620n "On approval of specialized medical care standards of diabetes mellitus with diabetic foot (critical limb ischemia)".
28. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of November 9, 2012 № 751n "On approval of standards of primary healthcare of diabetes mellitus with diabetic foot".
29. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 24, 2012 № 1434n "On approval of specialized medical care of diabetes mellitus with diabetic foot (without critical limb ischemia)".
30. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of November 12, 2012 № 899n "On approval of medical treatment procedures delivery to adult population corresponding to "endocrinology" profile".
31. Pathways of specialized medical treatment of patients with diabetes mellitus. Edited by Dedov I. I., Shestakova M.V. 6th edition. Moscow, 2013; p. 115.
32. Dedov I. I. Diabetes mellitus - the most dangerous challenge to global community. RAMS Bulletin. 2012; № 1: 7-13.
33. Kalashnikova M. F., Maksimova N. V., Dedov I. I. Pharmacoeco-nomic analysis of conservative tactics of treating patients with diabetic foot in Moscow. Diabetes mellitus 2011; № 3: 103-109.
34. Galstyan G. R., Sergeeva S. V., Ignatyeva V. I., Avksentyeva M. V., Dedov I. I. Clinical and economical reasoning of costs of treatment quota of patients with diabetic foot. Diabetes mellitus. 2013; №3; 71-83.
35. Bregovskiy V. B. Assistance of patients with diabetic foot in Saint-Petersburg: problems and solutions. Diabetes mellitus. 2009; № 1: 22-24.
36. Bregovskiy V. B. Role of risk factors, feet biomechanics, features of clinical course and medical tactics in near and long-term prognosis with diabetic foot patients. M.D. thesis. Saint-Petersburg, 2006.
37. Udovichenko O. V., Strakhova G. Y., Galstyan G. R., Suntsov Y. I., Bublik E. V., Bondarenko O. N., Ulyanova I. N., Yaroslavtseva M. A., Dedov I.I. What is the genuine extent of diabetic foot in Russia? Analysis of possible reasons for understatement of incidence in the epidemiological studies. Proceedings of the International symposium "Diabetic foot". Saint-Petersburg, October 2008, URL: http:// dfsg.org/fileadmin/user_upload/EWMA/DFSG/abstracts/2008/ OP1.pdf.
38. Popov K. M., Maksimova L. L., Dambaev G. T. Incidence of diabetic foot in CATU Seversk. Siberian Medical Journal. 2011; 26; № 4; 2nd issue:114-116.
39. Federal State Statistics Service. Population and migration size of the Russian Federation in 2012. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/ b13_107/Main.htm (Date of address15/03/2014).
40. Sick rate of the population of Russia in 2012. Statistical data. Part 2. Moscow 2013. URL: http://www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevae-most-naseleniya.html (Date of address 15/03/2014).
41. Assets and work of healthcare institutions. Part II (bed capacity). Statistical digest. Moscow 2013. URL: http://www.mednet.ru/ru/ statistika/deyatelnost-i-resursy-uchrezhdenij-zdravooxraneniya. html (http://iwgdf.org/consensus/epidemiology-of-the-diabetic-foot (Date of address 15.03.2014).
42. International convention on diabetic foot. M.: Publishing house «Bereg». 2000; p. 96.
43. Udovichenko O. V., Grekova N. M. Diabetic foot. M.: Practical Medicine. 2010; p. 272.
44. Ivanov A, Udovichenko O, Bublik E, Brezhneva E. What happens with patients 'dropping out' from DF clinic supervision? Materials of the 6th Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD (Elsinore, Denmark). 10-13 Sept. 2006: 10.
45. Houtum W. H. Barriers to implementing foot care. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012; 28; № S1: 112-115.
46. Udovichenko O.V. Maltreatment of diabetic foot in the primary healthcare system. Collection of abstracts from the 2nd Russian International Symposium on Diabetic Foot (Saint-Petersburg, October 3-5, 2008), p. 41.
47. Maksimova N.V. Clinical and economical analysis of conservative practice of treatment diabetic foot patients in the city of Moscow. Candidate of Medicine thesis. M., 2011.
48. Federal State Statistics Service. Prices. URL: http://www.gks.ru/ wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/tariffs/#.
49. RF Government Regulation of October 18, 2013 № 932. "On a program of state guarantees of free-of-charge healthcare provision to the citizens in 2014 and in the target period of 2015 and 2016". URL: http://www.rg.ru/2013/10/22/medpomosch-site-dok.html (Date of address 01/04/2014).
50. Recommendations for payment methods of specialized medical care in the in-patient hospital and day hospital based on group of diseases, diagnostic-related groups (DRG) and profile-related groups (PRG) at the expense of compulsory health insurance system (recommendation of Ministry of Health of the Russian Federation and Federal Compulsory Medical Insurance Fund). Newsletter of the Ministry of Health of the Russian Federation of 11/11/2013 № 660/10/2-8405.
51. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenstrom A. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res. 1998 May; 350:149-158.
52. Order of Healthcare Committee «On Moscow municipal standards of medical care of the adult population» №686 of December 30, 1998 as amended in the Order of Moscow City Health Department on September 2, 2011 №806.
53. Prices on rehabilitation equipment under the contract of regional divisions of Social Insurance Fund of the Russian Federation. URL: http://fss.ru/ru/fund/41108/41111/index.shtml (Date of address 01/04/2014).
54. Guryeva I.V. Preventive measures, treatment, medical and social rehabilitation and organization of cross-disciplinary assistance to the diabetic foot patients. Synopsis of M.D. thesis. M., 2001.
55. Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia. 2001; 44: 2077-2087.
56. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of February 7, 2014 № 63n "On measures for implementation of RF Government Regulation of December 26, 2013 № 1278 "On approval of Funding Principles of high-tech medical care provision to the citizens of the Russian Federation in the federal state budgetary and autonomous institutions funded by budgetary allocations, granted by federal budget to the Ministry of Health of the Russian Federation, in 2014 " (Registered with Ministry of Justice of the Russian Federation on February 10, 2014 № 31268).
57. Prompers L., et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Euro-diale Study. Diabetologia. 2008; 51; № 10: 1826-1834.
Сведения об авторах:
Игнатьева Виктория Игоревна
научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, старший лаборант кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, магистр общественного здоровья
Авксентьева Мария Владимировна
заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук
Галстян Гагик Радикович
заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ, д-р мед. наук
Удовиченко Олег Викторович
врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа» ГБУЗ «Городская поликлиника №22 ДЗМ», Москва, Россия, канд. мед. наук
Бреговский Вадим Борисович
ведущий научный сотрудник ФГБУ «Северо-западного Федерального медицинского исследовательского центра» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: ignateva@hta-rus.ru
About the authors:
Ignatyeva Viktoria Igorevna
Researcher at the Center for Health Technology Assessment of the RANEPA, Senior Laboratorian at the Department of Public Health and Preventive Medicine of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Master of Science in Public Health
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Deputy Director of the Center for Health Technology Assessment of the RANEPA, Leading Researcher of the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, professor at the Department of Public Health and Preventive Medicine of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, PhD (Doctor of Medical Sciences)
Galstyan Gagik Radikovich
Head of Therapeutic and Surgical Methods of Diabetic Foot Department at the FSBI «Endocrinology Research Center» of Ministry of Health of the Russian Federation, PhD (Doctor of Medical Sciences)
Udovichenko Oleg Viktorovich
Endocrinologist at the Office "Diabetic foot" of SFHI "Municipal Polyclinic #22 of Moscow Health Department", Moscow, Russia, Candidate of Medical Science
Bregovskiy Vadim Borisovich
Leading Researcher at FSBI «North-West Federal Medical Research Center» of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, Russia, PhD (Doctor of Medical Sciences)
Address for correspondence:
117335, Moscow, p/o 90 Tel: +7 (495) 921-1089 E-mail: ignateva@hta-rus.ru
< CO
о d
Ш Ц,
о о s ш 2 x
л ц
<
о. о
59
