CC BY
40
Health care reforms
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2016
УДК 614.2:616.379-008.64-06-08-039.57]:006
Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А.
АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, Москва
Сахарный диабет — социально значимое хроническое заболевание с инвалидизирующими и наносящими значительный экономический ущерб осложнениями. Актуальной задачей является развитие специализированных структур для оказания междисциплинарной помощи больным с поражением органов-мишеней сахарного диабет (почки, глаза, нижние конечности) в амбулаторных условиях. В статье проанализированы клинические экспертные рекомендации, Приказы Министерства здравоохранения, определяющие порядок и стандарты оказания помощи больным с СД и его осложнениями, сделаны выводы о необходимом развитии нормативной базы, регулирующей оказание амбулаторной помощи указанному контингенту больных.
Ключевые слова: диабет; поздние осложнения; амбулаторная помощь; нормативно-правовая база. Для цитирования: Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А. Анализ нормативно-правовой базы организации амбулаторной помощи пациентам с поздними осложнениями сахарного диабета. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6): 360—365. DOI 10.18821/0869-866X-2016-24-6-360-365 Для корреспонденции: Мешков Дмитрий Олегович, д-р мед. наук, зав. сектором координации научных исследований и информации, dmitrymeshkov@mail.ru
Udovichenko O. V, Meshkov D.O., Berseneva E.A. THE ANALYSIS OF NORMATIVE LEGAL BASE OF ORGANIZATION OF OUT-PATIENT CARE OF PATIENTS WITH LATE COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The diabetes mellitus is a socially significant chronic disease with disabling complications causing significant economic losses. The actual task is to develop specialized structures for interdisciplinary care support of patients with affection of organs-targets by diabetes mellitus (kidneys, eyes, lower extremities) in out-patient conditions. The article analyses clinical expertise guidelines, orders of Minzdrav of Russia determining procedures and standards of medical care .support ofpatients with diabetes mellitus and its complications regulating out-patient medical care .support of the mentioned contingent ofpatients.
Keywords: diabetes mellitus; late complications; out-patient care; normative legal base
For citation: Udovichenko O.V., Meshkov D.O., Berseneva E.A. The analysis of normative legal base of organization of out-patient care of patients with late complications of diabetes mellitus. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (6): 360—365. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-6-360-365
For correspondence: Meshkov D.O., doctor of medical sciences, head of sector of coordination of research studies and information. e-mail: dmitrymeshkov@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 06.11.2015 Accepted 26.11.2015
При относительно небольшой распространенности сахарного диабета (СД, в России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, 2,5—3% населения), на лечение, профилактику и реабилитацию пациентов расходуется 10—15% всего бюджета систем здравоохранения в мире [1, 2]. По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении нынешней тенденции к росту заболеваемости СД «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира» [3]. При этом львиную долю расходов составляет именно лечение при так называемых поздних или хронических (связанных с многолетним воздействием гипергликемии) осложнений.
Основные органы-мишени СД, в которых по ряду патогенетических причин происходит специфичное
для СД поражение тканей, — это глаза (сетчатка глаза), почки (почечный клубочек), нижние конечности, сердечно-сосудистая система. Поражение этих органов (диабетическая ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы) находятся на стыке разных медицинских дисциплин. Многочисленные исследования показали, что создание специальных междисциплинарных структур значительно повышает эффективность лечения по сравнению с традиционным подходом, когда больных СД лечит эндокринолог, а при осложнениях — другие специалисты (хирурги, окулисты, неврологи), которые часто плохо знают особенности диабетических поражений этих органов [4—9].
Поскольку СД — хроническое пожизненное заболевание, оптимальной моделью организации помощи таким пациентам является амбулаторная.
Реформы здравоохранения
Значительная часть госпитализаций пациентов с осложнениями СД является необоснованной, но стационарному лечению не было альтернативы в силу низкой эффективности лечения при традиционном амбулаторном подходе. Создание вышеупомянутых междисциплинарных структур позволяет в значительной мере перенести лечение осложнений СД из стационарной в амбулаторную службу (стационар-замещающая технология). В России такие междисциплинарные структуры созданы относительно недавно (с начала 2000-х годов) в соответствии с приказом МЗ РФ от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации».
Экономическая эффективность амбулаторной модели в российских условиях, в частности в отношении лечения синдрома диабетической стопы в специализированных кабинетах «Диабетическая стопа» (КДС), была подтверждена в фармакоэкономическом исследовании Н.В. Максимовой (2011 г.). В нем было показано, что в условиях Москвы больные с относительно нетяжелыми язвами стоп (которые в подавляющем большинстве случаев могут быть успешно излечены амбулаторно) получают лечение в амбулаторных (КДС) и в стационарных (отделение гнойной хирургии) условиях. При этом лечение такого пациента в стационаре обходится в 13 раз дороже, чем в
кдс.
Для обозначения помощи, оказываемой такими амбулаторными структурами по узкому профилю, нет устоявшегося термина. С одной стороны, Стандарты медицинской помощи МЗ РФ1 предполагают оказание специализированной помощи только в условиях стационара. С другой — для обозначения амбулаторной помощи по узкому профилю врачами, прошедшими специальную подготовку, применяется термин «первичная специализированная медико-санитарная помощь»2. В этом же смысле данный термин использован в настоящей работе.
Медицинская помощь пациентам с осложнениями СД (как и с другими заболеваниями) в России регулируется:
♦ клиническими экспертными рекомендациями;
♦ приказами Министерства здравоохранения РФ о порядке оказания медицинской помощи данной категории больных («Порядки оказания помощи»);
♦ утвержденными приказами Министерства здравоохранения РФ стандартами оказания медицинской помощи данной категории больных
Такая концепция предполагает, что экспертные рекомендации говорят о том, какие методы диагностики и лечения должны применяться при данном заболевании, «порядки» указывают, как должна
1Сайт Министерства здравоохранения РФ. http://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983. Обновление 05.06.2015.
2Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.07.2013 №684 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».
быть организована помощь: какие структуры, медицинские организации и кадры ее оказывают, в каких условиях (стационарно, амбулаторно), с каким оснащением и т. д., а стандарты разъясняют, какие медицинские услуги (диагностические, лечебные процедуры), лекарственные препараты и в каком количестве (в среднем) должны предоставляться пациенту с данным заболеванием.
Целью нашей работы стал анализ существующих нормативных документов, определяющих амбулаторную медицинскую помощь при СД и его осложнениях, для выяснения возможностей, трудностей и проблем, связанных с применением данных документов в клинической практике.
Материалы и методы
Проведен анализ нормативных документов (Приказы Министерства здравоохранения РФ, определяющие стандарты лечения при СД и его осложнениях, порядок оказания помощи больным с эндокринными заболеваниями и др.), сопоставление их с существующей клинической практикой.
Результаты исследования
Клинические экспертные рекомендации. Существующие клинические экспертные рекомендации отражают диагностику и лечение всех осложнений СД (включая диабетическую ретинопатию, нефро-патию и синдром диабетической стопы) в едином документе [1, 10]. Эти документы, регулярно обновляемые, отражают все современные достижения зарубежной и отечественной медицины в области диагностики и лечения данных осложнений, находятся в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных (Европа, США) экспертных групп. Но эти документы не имеют статуса нормативных актов, а практикующие врачи не имеют формальных обязательств по их исполнению. Утвержденные же приказами Минздрава РФ и обязательные к исполнению Стандарты по лечению больных с различными осложнениями СД (обсуждаются ниже) частично отражают содержание клинических рекомендаций, однако Стандарты не затрагивают показаний к применению тех или иных методов лечения, оснований для постановки (верификации) диагноза и ряд других важных тем.
Используемое в российских рекомендациях и нормативных документах определение синдрома диабетической стопы (СДС) значительно отличается от международного. В принятом в 1999 г. Международном соглашении по диабетической стопе, вышедшем в том числе на русском языке [11], это состояние характеризуется как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». В основу формулировки положено определение ВОЗ. Авторы документа указывают, что около 85% этих поражений составляют трофические язвы стоп, оставшуюся часть — абсцесс, флегмона, остеомиелит, тендовагинит, гнойный артрит и дру-
Health care reforms
гие процессы, развивающиеся как осложнение трофической язвы либо первично, без предшествующей язвы. Это определение сохраняется без изменений в последующих документах, выпускаемых Международной рабочей группой по диабетической стопе Международной федерации диабета (International working group on the diabetic foot of the IDF) и другими организациями. В отечественной же литературе и российских клинических рекомендациях СДС определяется как «патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы» [12]. При всей близости этих определений видно, что второе включает не только инфекционно-язвенно-деструктивные поражения, но и больных из группы высокого риска этих поражений, однако термин «непосредственная угроза» представляется нечетким, критериев этого понятия в литературе найти не удалось.
Положительной стороной такого расширения трактовки СДС в российских рекомендациях (и нормативных документах) является то, что лечение по стандартам СДС получают и больные с другими (хотя и относительно редкими) угрожающими конечности состояниями, например, критическая ишемия конечности без язвы/некроза. Однако большое число отрицательных сторон такой трактовки заключается в значительных трудностях при сборе статистики (неясно, какие больные должны быть включены в отчеты как имеющие СДС), неопределенности в вопросе, может ли быть достигнуто излечение СДС (язва — излечимое состояние, повышенный риск язвы вследствие диабетической полинейропатии — нет). Эта неопределенность влияет и на трактовку Стандартов лечения СДС, что будет обсуждаться далее.
Возможная причина этой неопределенности заключается в отсутствии четкого обозначения СДС в действующей в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ-10). В этой классификации в разделах E10—E14 или EX, соответствующих различным формам СД, в перечне осложнений присутствуют затрагивающие нижние конечности: EX.4 (СД с неврологическими осложнениями) и EX.5 (СД с нарушениями периферического кровообращения). В комментариях указано, что язвы и некрозы тканей стоп являются результатом «нарушений периферического кровообращения», однако:
♦ нарушения кровообращения в нижних конечностях имеют широкий спектр тяжести: от нетяжелой перемежающейся хромоты до язвы и гангрены;
♦ трактовка диабетической язвы как результата «нарушений периферического кровообращения» отражает устаревшие представления о ее патогенезе, не учитывающие частого образования язвы как результата нейропатии (EX.4), а не нарушений кровообращения в конечности.
В МКБ-10 присутствуют и пункты, более четко обозначающие язвенные дефекты, например язва кожи конечности — L97.0, L98.8, однако их приме-
нение для обозначения СДС не совсем правомерно, поскольку они не отражают причинно-следственную связь язвы с СД и могут обозначать язвы другого происхождения.
Регламентация порядка оказания специализированной помощи больным с СД и его осложнениями. Специализированная помощь таким пациентам на разных этапах развития диабетологической помощи регламентировалась приказами Министерства здравоохранения РФ3, которые утверждали порядок оказания помощи пациентам с СД.
Организация помощи больным СД с поражением органа зрения. За рубежом организация междисциплинарной помощи больным с диабетической ретинопатией (ДР) заключается в обучении эндокринологов скринингу ДР и динамическому наблюдению больных с этим осложнением (путем проведения офтальмоскопии с расширенным зрачком с помощью офтальмоскопа или фундус-камеры). В России рядом нормативных актов также было поддержано тесное взаимодействие эндокринологической и офтальмологической амбулаторной службы.
Понятие «кабинет диабетической ретинопатии» (КДР) и Положение о нем впервые появляется в Приказе МЗ РФ от 1 марта 2010 г. №116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"». В данном документе указано, что на должность врача КДР назначается врач-эндокринолог (диабето-лог), что было «прорывом» во внедрении передовых зарубежных методов работы в отечественное здравоохранение.
Согласно данному документу, на специально обученного эндокринолога КДР возлагались диагностические (офтальмоскопия, анализ состояния глазного дна, диспансерное наблюдение больных) и лечебные (лазерфотокоагуляция и криокоагуляция сетчатки) функции.
Однако, вероятно, в силу сложности подготовки значительного числа эндокринологов (диабетологов) в области диагностики и лечения поражений сетчатки при СД, следующий Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» уже предполагает работу в этом кабинете врача-офтальмолога, функции которого совпадают с перечисленными выше.
Хотя развитие КДР шло менее интенсивно, чем развитие КДС, в этом направлении в России достигнуты значительные успехи. Так, по данным И.И. Дедова и соавт. [1, 10], в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007— 2012 гг.) в ФГБУ «Эндокринологический научный
3Приказ МЗ РФ от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабето-логической помощи населению Российской Федерации»; Приказ МЗ РФ от 1 марта 2010 г. №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»; Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"».
Реформы здравоохранения
центр» (Москва) прошли обучение на рабочем месте 52 специалиста из различных регионов России для работы в КДР, более чем в 50 регионов страны поставлено оборудование для комплектации КДР, включающее лазеры для проведения лазерной коагуляции сетчатки, являющейся основным и наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии, подготовлено около 50 врачей КДР на Россию, закуплено 50 лазеров.
Организация помощи больным СД с поражением почек. В отличие от других поздних осложнений СД, в отношении диабетической нефропатии (ДН) организация междисциплинарных структур для ведения этих пациентов нормативными актами не предусмотрена. Клинические экспертные рекомендации [1, 10] предусматривают взаимодействие разных специалистов в вопросах диагностики и лечения ДН, но в рамках «этапности» ее диагностики и лечения. Предусматривается, что выявление групп риска ДН, проведение обязательных при СД ежегодных обследований для ее выявления, определение клинической стадии ДН (при ее наличии) и лечение на I—III стадиях ХБП проводит эндокринолог (диабетолог), лечение на IV стадии ХБП («консервативная стадия ХПН») — совместно эндокринолог и нефролог, а на V стадии ХБП (терминальная ХПН, требующая проведения заместительной почечной терапии) — нефролог.
Вышеупомянутые приказы МЗ РФ от 1 марта 2010 г. №116н и от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» никак специально не регламентируют организацию помощи пациентам с этим осложнением СД.
С учетом растущего числа больных СД, получающих заместительную почечную терапию, в Приказе МЗ РФ от 18 января 2012 г. № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология» предусмотрена ставка врача-эндокринолога (1 на 25 пациентов) в отделении гемодиализа (Приложение № 8), но этот аспект междисциплинарного взаимодействия не обсуждается в данной статье подробно, поскольку не относится к амбулаторной помощи.
Организация помощи больным СД с поражением нижних конечностей. С точки зрения организации здравоохранения идея междисциплинарной помощи больным с СДС была реализована в России с середины 1990-х годов в виде создания КДС на базе различных медицинских учреждений: муниципальных поликлиник, эндокринологических отделений стационаров и др. Согласно действующему сегодня Приказу МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н, врачом КДС может работать специалист, соответствующий квалификационным требованиям <...> по специальности «эндокринология» или «диабетология». Но специфика работы врача КДС на стыке терапевтических и хирургических специальностей отражена в перечне функций КДС (Приложение № 7). Функции врача КДС включают диагностику поражений нижних конечностей при СДС (включая редкие формы,
например остеоартропатию Шарко, малоизвестную широкому кругу врачей) и лечение язвенных дефектов (перевязки, обработка раны, наложение иммоби-лизирующих повязок из полимерного гипса на нижнюю конечность).
КДС можно назвать устоявшейся в России системой, действующей уже более 15 лет, и положительно себя зарекомендовавшей. Однако, согласно действующим нормативным актам, лечение СДС может осуществляться и хирургом амбулаторной сети, и врачом КДС. Это придает определенную хаотичность потокам пациентов и снижает эффективность лечения СДС. В последние годы был проведен ряд исследований [13, 14], которые установили, что лечение в КДС имеет преимущество перед лечением в хирургическом кабинете поликлиники с точки зрения достижения результата (заживление язвы) экономической эффективности. Эта концепция нашла отражение в рекомендациях ведущих европейских экспертных групп [16], где указано, что лечение больных с СДС и другими хроническими ранами должно проводиться не врачами широкого профиля (хирурги, врачи общей практики), а специально обученным персоналом с опытом лечения хронических ран.
Перспективным направлением следует считать развитие сети КДС с тем, чтобы они могли взять на себя амбулаторное ведение всех или подавляющего большинства больных с СДС. Но пока эта цель не достигнута, реализация такого подхода в нормативных документах (приказы МЗ РФ) представляется проблематичной.
Регламентация специализированной амбулаторной помощи при поздних осложнениях СД существующими Стандартами медицинской помощи МЗ РФ. Несмотря на большое число принятых Министерством здравоохранения РФ Стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях, далеко не все поздние осложнения СД нашли отражение в Стандартах оказания амбулаторной (первичной медико-санитарной) помощи. Указанные нормативные акты, касающиеся взрослых, регулируют лишь амбулаторную помощь больным инсулиннезависимым СД (СД 2-го типа) без осложнений и больным любыми типами СД с СДС (см. таблицу).
Объем предоставляемой медицинской помощи больным с СДС в амбулаторных условиях определен Приказом МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 751н «Об утверждении Стандарта первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы». Данный Стандарт регламентирует медицинскую помощь пациенту с хроническим заболеванием, предоставляемую в течение 1 года (365 дней).
Указанный документ отражает лечебные и диагностические мероприятия, касающиеся собственно СД и сопутствующих заболеваний (консультации офтальмолога, кардиолога, ряд лабораторных анализов, анализ мочи на микроальбуминурию, рентгенографию грудной клетки, терапию сахароснижающими и гипотензивными препаратами и др.) и мероприятия, направленные на диагностику и лечение поражения
Health care reforms
Перечень Стандартов Минздрава РФ, регламентирующих амбулаторную помощь разным категориям взрослых больных СД*
Нормативный документ
Нозологическая единица
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. № 1581н «Об
Е11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений
Е13.9 Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений утверждении стандарта первичной меди- т,, . „ „ , - г
„ Е14.9 Сахарный диабет неуточненныи без осложнении
ко-санитарнои помощи при инсулиннеза-
висимом сахарном диабете»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 751н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы»
Е10.4 Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениями Е10.5 Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения Е11.4 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениями Е11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения Е13.4 Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими проявлениями Е13.5 Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения Е14.4 Сахарный диабет неуточненный с неврологическими проявлениями Е14.5 Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения Примечание. * (http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983, 29 июня 2015 г. Последнее обновление страницы — 05.06.15)
нижних конечностей (рентгенография стопы, исследование артериального кровотока в нижних конечностях различными методами, антибиотикотерапия, местное лечение раны, восстановление артериального кровотока и др.).
Сильной стороной указанного Стандарта является то, что он предусматривает даже для амбулаторной помощи множество современных и достаточно дорогостоящих методов обследования и лечения: определение чрескожного напряжения кислорода в тканях стопы и применение дорогостоящих препаратов простагландина Е1 (Альпростадил) в лечении ишемии конечности. Однако после включения этих методов в Стандарт лечения необходима большая работа организаторов здравоохранения и достаточное финансирование, чтобы медицинские организации всех территорий РФ обеспечивали соответствие медицинской помощи этому стандарту.
При применении данного Стандарта возникает ряд сложностей, связанных с тем, что СДС (язва, рана стопы) — хотя и хроническое, но потенциально излечимое состояние. Стандарт же описывает продолжительность лечения, равную 1 году («Средние сроки лечения (количество дней): 365»), что не вполне корректно. Однако это можно рассматривать как допущение, упрощающее планирование объема оказываемой помощи: если известно число больных с СДС на данной территории (город, регион), то Стандарт позволяет рассчитать, сколько различных диагностических или лечебных мероприятий требуется этим больным ежегодно. Иными словами, Стандарт медицинской помощи, в отличие от клинических рекомендаций, не предписывает практикующему врачу, какие мероприятия надо проводить пациенту в том или ином случае, а скорее отражает для организатора здравоохранения необходимый объем помощи (количество различных мероприятий, которое необходимо популяции больных с данным состоянием на той или иной территории).
Еще одна проблема связана с обсуждавшимся выше расхождением между международным и российским определением СДС, из-за которого российское определение покрывает не только больных с язвенно-раневыми дефектами, но и группу риска этих де-
фектов (границы которой крайне размыты).
Возможно, в связи с этим в обсуждаемом Стандарте используются следующие коды диагнозов осложнений по МКБ-10:
♦ ЕХ.4 Сахарный диабет (различных типов) с неврологическими проявлениями;
♦ ЕХ.5 Сахарный диабет (различных типов) с нарушениями периферического кровообращения.
Но это является результатом вышеупомянутой неопределенности, заложенной в самой МКБ-10: эти коды применены как к пациенту с диабетической полинейропатией (или ангиопатией) нижних конечностей без язвенно-раневых дефектов, так и с язвенными дефектами.
Амбулаторная медицинская помощь больным с ДН и ДР существующими Стандартами медицинской помощи не регламентируется (но скрининго-вые обследования для выявления этих осложнений отражены в Стандартах по ведению собственно СД).
Выводы
Проведенный анализ нормативных документов позволяет сделать вывод о целесообразности:
1. Принятия однозначного определения СДС для использования в нормативных документах и клинической практике в РФ.
2. Введения в процессе очередного пересмотра МКБ специального кода для СДС.
3. Повышения статуса клинических рекомендаций (по различным заболеваниями, в частности по СД и его осложнениям, для приведения повседневной клинической практики и оплаты проводимого лечения страховыми компаниями в соответствие с этими рекомендациями.
4. Расширения нормативной базы в отношении Стандартов первичной медико-санитарной помощи для покрытия ими амбулаторного ведения больных с СД 1-го типа.
5. Принятия Стандартов лечебно-диагностических мероприятий для больных с выявленной ДР и
ДН.
6. Совершенствования существующего Стандарта первичной медико-санитарной помощи больным с СДС для уменьшения описанных выше неопреде-
Реформы здравоохранения
ленностей в тексте этого документа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больнъм с сахарнъм диабетом. 7-е изд. М.; 2015.
2. Дедов И.И. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности. В кн. Федеральный справочник. Здравоохранение России. М.: 2010; т. 11: 187—94.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.). Результаты реализации программы «Сахарный диабет» Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2012 гг.). Сахарный диабет. 2013; (2, спецвыпуск).
4. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet. Med, 1995; 12 (9): 770—6.
5. Holstein P.E., Sorensen S. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabet. Care. 1999; 22 (Suppl. 2): 97— 103.
6. Dargis V., Pantelejeva O., Jonushaite A., Vileikyte L., Boulton A.J. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabet. Care. 1999; 22: 1428—31.
7. Chiu C.C., Huang C.L., Weng S.F., Sun L.M., Chang Y.L., Tsai F.C. A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011; 64 (7): 867—72.
8. Aydin K., Isildak M., Karakaya J., Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine. 2010; 38 (1): 87—92.
9. Rubio José Antonio, Aragón-Sánchez Javier, Jiménez Sara, Guadalix Gregorio, Albarracín Agustín, Salido Carmen et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int. J. Lower Extremity Wounds. 2014; 13: 22—6.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Эндокринология: Клинические рекомендации. М.; 2012.
11. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam; 1999.
12. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М.: Федеральный диабетологиче-ский центр МЗ РФ; 1998.
13. Калашникова М.Ф., Максимова Н.В., Удовиченко О.В., Сунцов Ю.И. Фармакоэкономические аспекты лечения синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет, 2010; [2 (47)]: 113—9.
14. Лаврищева Н.В., Иванова Е.А., Гусов Т.В., Удовиченко О.В., Калашникова М.Ф., Алексеева В.М., Дедов И.И. Лечение пациентов с синдромом диабетической стопы (Фармакоэконо-мический анализ). В кн.: Сборник тезисов VВсероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 октября—2 ноября 2006 г.), М.; 2006: 164.
15. Gottrup F. (Editor), Apelqvist J. (Co-editor), Bjansholt T., Cooper R., Moore Z. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, Controversies and Suggestions. J. Wound Care. 2013; 22 (5).
Поступила 06.11.2015 Принята в печать 26.11.2015
REFERENCES
1. Dedov I.I., Shestakova M.V. et al. Algorithms of Specialized Medical Care to Patients with Diabetes Mellitus. [Algoritmy specializirovan-noy meditsinskoy pomoshi bol'nym sakharnym diabetom]. 7-th Ed. Moscow; 2015. (in Russian)
2. Dedov I.I. Diabetes mellitus is a global health and social problem of our time. In: Federal guide. Health of Russia. [Federal'nyy sprav-ochnik. Zdravookhranenie Rossii].Moscow: 2010; 11: 187—94. (in Russian)
3. Dedov I.I., Shestakova M.V. (Ed.) The results of the program «diabetes mellitus» of the Federal Target Program «Prevention and struggle with socially significant diseases» (2007—2012). Sakharnyy diabet. 2013; (2, spetsvypusk). (in Russian)
4. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet. Med, 1995; 12 (9): 770—6.
5. Holstein P.E., Sorensen S. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabet. Care. 1999; 22 (Suppl. 2): 97—103.
6. Dargis V., Pantelejeva O., Jonushaite A., Vileikyte L., Boulton A.J. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Dia-bet. Care. 1999; 22: 1428—31.
7. Chiu C.C., Huang C.L., Weng S.F., Sun L.M., Chang Y.L., Tsai F.C. A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011; 64 (7): 867—72.
8. Aydin K., Isildak M., Karakaya J., Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine. 2010; 38 (1): 87—92.
9. Rubio José Antonio, Aragón-Sánchez Javier, Jiménez Sara, Guadalix Gregorio, Albarracín Agustín, Salido Carmen et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisci-plinary team for the diabetic foot. Int. J. Lower Extremity Wounds. 2014; 13: 22—6.
10. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. (Ed.) Endocrinology. Clinical Practice Guidelines. [Endokrinologiya. Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow; 2012. (in Russian)
11. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam; 1999.
12. Dedov I.I., Antsiferob M.B., Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu. Diabetic Foot Syndrome. [Sindrom diabeticheskoy stopy]. Moscow: Federal Diabetes Centre MOH: 1998. (in Russian)
13. Kalashnikova M.F., Maksimova N.Yu., Udovichenko O.V., Suntsov Yu.I. Pharmacoeconomic aspects of treatment of diabetic foot syndrome. Sakharnyy diabet. 2010; [2 (47)]: 113—9. (n Russian)
14. Lavrishcheva N.V., Ivanova E.A., Gusov T.V., Udovichenko O.V., Kalashnikova M.F., Alekseeva V.M., Dedov I.I. Treatment of patients with diabetic foot syndrome. (Pharmacoeconomic analysis). In: Abstracts of V all-Russian Congress of Endocrinologists « High Medical Technologies in Endocrinology» (Moscow, 30 October—2 November 2006). [Sbornyk tezisov V Vserossiyskogo kongressa en-dokrinologov «Vysokie medit.sin.skie tekhnologii v endokrinologii»]. Moscow; 2006: 164. (in Russian)
15. Gottrup F. (Editor), Apelqvist J. (Co-editor), Bjansholt T., Cooper R., Moore Z. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, Controversies and Suggestions. J. Wound Care. 2013; 22 (5).
