CC BY
62
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
41
КРАНИОТОМИЯ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алексеев А.В.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Тяжелая черепно-мозговая травма, как правило, сопровождается сдавлением головного мозга субдуральной, эпидуральной или внутримозговой гематомами. При диагностировании последних требуется незамедлительное оперативное вмешательство, а ожидание специалиста может привести к угрожающим жизни состояниям. Соблюдение принятых стандартов важно на всех этапах операции. Более того, тщательное, методически безупречное выполнение начальных этапов трепанации черепа во многом обеспечивает успех и наиболее ответственной части вмешательства уже непосредственно на головном мозге. Столь же важно и технически правильное закрытие операционной раны, позволяющее избежать осложнений.
Перед операцией необходимо убедиться, с какой стороны планируется операция (справа или слева). Начинайте с правильной фиксации головы (на местах предлагаем использовать лейкопластырь), необходимо сделать все, чтобы положение больного было правильным и максимально удобным для работы. Стрижка, бритье волос, обработка кожи: в идеальной ситуации операционное поле должно быть приготовлено за несколько минут до разреза кожи с применением большого количества антисептика. Микробиологическими исследованиями давно доказано, что промывание контаминированной поверхности большим количеством антисептика приводит к снижению количества на ней микроорганизмов до безопасного для организма уровня. Разрезая кожу, всегда прорезайте апоневроз. Это даст возможность развести края и свободно манипулировать в ране. Кровотечение можно свести к минимуму, если при разрезе кожи один край раны будет плотно прижат пальцами вашей свободной руки, а другой - рукой ассистента/ сестры. Чтобы вся рана была под контролем, длина разреза всякий раз не должна
превышать ширины 4 пальцев. После разреза на края раны нужно наложить зажимы, контролируя кровотечение плотным пальцевым прижатием краев. Сразу после разреза переместите свою салфетку в рану и сдавите ею «ваш» край раны изнутри, при этом как бы раздвигайте рану на себя. Эта манипуляция даст вам место для работы и обеспечит временный гемостаз на «вашей» стороне. Начинайте гемостаз с «ас-систенской» стороны разреза (это просто удобнее). Кровопотеря при кожном разрезе у детей неприемлема. Особенно недопустимо, когда еще на половине разреза кожи и мягких тканей, кровь уже начинает стекать по простыням и капать на пол. При кожном разрезе степень контроля гемостаза должна быть такова, что лишь прилежащее к ране операционное белье может быть чуть окрашено кровью. Гемостаз на коже предлагаем осуществлять наложением кровоостанавливающих зажимов. Нередко в операционных можно видеть такую картину: разрезав кожу, хирург кидает скальпель и судорожно хватает отсос и биполярный пинцет, начинает пытаться коагулировать сосуды, проходящие в на-дапоневротическом пространстве. За 5-10 секунд такой «работы» он успевает потерять 20-30 мл крови, а это пока лишь % часть разреза. Поэтому, как только разрезали кожу, заткните нерабочую часть раны салфеткой, а на противоположную быстро накладывайте гемостатические зажимы. Биполярная коагуляция на коже практически никогда не нужна, особенно в начале разреза. Зажимы следует накладывать на апоневроз, стараясь захватить минимум подкожной жировой клетчатки. Поэтому не надо засовывать его в кожу на всю глубину бранш, это приведет лишь к дополнительной травматизации кожи и к худшему гемостазу. Достаточно надежно захватить апоневроз 3-5 мм кончика зажима. Частота наложения зажимов - примерно через
42
Информационно-аналитический журнал № 2
1,5-2 см. Если вы видите артерию, то желательно наложить зажим на апоневроз именно в этом месте, однако это не самоцель. Зажим на коже головы действует не по принятым в общей хирургии правилам пережатия сосуда. Он как бы вытягивает наружу апоневроз и перегибает его через кожный край, что обеспечивает хороший гемостаз вдоль всей линии разреза. Переходя к следующему участку разреза, туго тампонируйте рану сухой салфеткой. Не забудьте положить под кожно-апоневротический лоскут небольшой валик из салфеток, он обеспечит дополнительный гемостаз с краев лоскута и не приведет к критическому нарушению кровообращения в лоскуте из-за резкого перегибания сосудов.
Следующий этап - краниотомия. Рекомендуем выпиливать костный лоскут с помощью пилы Gigli из 4-5 фрезевых отверстий с последующей его установкой на место и фиксацией капроном в 3-4 местах в конце операции. Желательно делать широкое трепанационное окно не менее 10-12 см в диаметре. Декомпрессионная трепанация, или подвисочная краниоэктомия подразумевает под собой формирование костного дефекта от основания СЧЯ до верхней височной линии с пластикой твердой мозговой оболочки. Последнюю нужно подшивать к кости по периметру сразу после краниотомии, а не в конце операции. Это снизит риск кровотечения и
развития эпидуральной гематомы как осложнения.
В конце любой нейрохирургической операции необходимо достичь максимально герметичного зашивания ТМО. Иногда это требует использования небольшого надкостничного или фасциального лоскута. Ни в коем случае нельзя оставлять дефекты ТМО (развитие ликворреи, менин-гоэнцефалита). В конце операции залейте под ТМО (в резидуальное пространство, если такое имеется) физиологический раствор. В конце операции обязательно подшейте ТМО к центру костного лоскута. Если вы хотите установить дренаж, то только активной аспирации, что даст возможность аспирации скоплений крови и ликвора, которые могли бы служить средой для инфекции. При зашивании кожи лучше всего пользоваться 3-0 проленом, либо обычным 3-0 шелком. Накладывается либо непрерывный обвивной шов, либо обычные обвивные узловые швы, ни в коем случае нельзя перетягивать края раны. В современной нейрохирургии считается обязательным двухслойное ушивание кожноапоневротического лоскута. Сначала накладываются инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз, что обеспечивает полное и абсолютное сопоставление краев раны и гемостаз. Не надо пытаться коагулировать края кожной раны! Быстрое ее ушивание - лучший гемостаз.
ВЕНТРИКУЛОСУБГАЛЕАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИ-ИНТРА-ВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Алексеев А.В., Сафронов Г.Ю.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Поражения центральной нервной системы у новорожденных занимают второе место в структуре их смертности. Среди всех перинатальных поражений головного мозга внутричерепные кровоизлияния, которые
нередко требуют нейрохирургического вмешательства, встречаются в среднем в 40% случаев. Частота геморрагий обратно пропорциональна возрасту ребенка: у доношенных детей она не превышает 10%, при
