CC BY
42
42
Информационно-аналитический журнал № 2
1,5-2 см. Если вы видите артерию, то желательно наложить зажим на апоневроз именно в этом месте, однако это не самоцель. Зажим на коже головы действует не по принятым в общей хирургии правилам пережатия сосуда. Он как бы вытягивает наружу апоневроз и перегибает его через кожный край, что обеспечивает хороший гемостаз вдоль всей линии разреза. Переходя к следующему участку разреза, туго тампонируйте рану сухой салфеткой. Не забудьте положить под кожно-апоневротический лоскут небольшой валик из салфеток, он обеспечит дополнительный гемостаз с краев лоскута и не приведет к критическому нарушению кровообращения в лоскуте из-за резкого перегибания сосудов.
Следующий этап - краниотомия. Рекомендуем выпиливать костный лоскут с помощью пилы Gigli из 4-5 фрезевых отверстий с последующей его установкой на место и фиксацией капроном в 3-4 местах в конце операции. Желательно делать широкое трепанационное окно не менее 10-12 см в диаметре. Декомпрессионная трепанация, или подвисочная краниоэктомия подразумевает под собой формирование костного дефекта от основания СЧЯ до верхней височной линии с пластикой твердой мозговой оболочки. Последнюю нужно подшивать к кости по периметру сразу после краниотомии, а не в конце операции. Это снизит риск кровотечения и
развития эпидуральной гематомы как осложнения.
В конце любой нейрохирургической операции необходимо достичь максимально герметичного зашивания ТМО. Иногда это требует использования небольшого надкостничного или фасциального лоскута. Ни в коем случае нельзя оставлять дефекты ТМО (развитие ликворреи, менин-гоэнцефалита). В конце операции залейте под ТМО (в резидуальное пространство, если такое имеется) физиологический раствор. В конце операции обязательно подшейте ТМО к центру костного лоскута. Если вы хотите установить дренаж, то только активной аспирации, что даст возможность аспирации скоплений крови и ликвора, которые могли бы служить средой для инфекции. При зашивании кожи лучше всего пользоваться 3-0 проленом, либо обычным 3-0 шелком. Накладывается либо непрерывный обвивной шов, либо обычные обвивные узловые швы, ни в коем случае нельзя перетягивать края раны. В современной нейрохирургии считается обязательным двухслойное ушивание кожноапоневротического лоскута. Сначала накладываются инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз, что обеспечивает полное и абсолютное сопоставление краев раны и гемостаз. Не надо пытаться коагулировать края кожной раны! Быстрое ее ушивание - лучший гемостаз.
ВЕНТРИКУЛОСУБГАЛЕАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИ-ИНТРА-ВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Алексеев А.В., Сафронов Г.Ю.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Поражения центральной нервной системы у новорожденных занимают второе место в структуре их смертности. Среди всех перинатальных поражений головного мозга внутричерепные кровоизлияния, которые
нередко требуют нейрохирургического вмешательства, встречаются в среднем в 40% случаев. Частота геморрагий обратно пропорциональна возрасту ребенка: у доношенных детей она не превышает 10%, при
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
43
сроке гестации 32 недели достигает 80%, при более ранних сроках обнаруживается в 100% случаев. Ведущее место среди внутричерепных перинатальных кровоизлияний, приводящих к смерти, занимают пе-ри-интра-вентрикулярные кровоизлияния (ПИВК), они составляют от 8,5% до 70% всех внутричерепных геморрагий у новорожденных и являются причиной смерти у 50-70% недоношенных детей. Летальность при внутричерепных перинатальных кровоизлияниях у новорожденных колеблется от 27% до 57%. В комплекс лечения при этом включаются реанимационные мероприятия, консервативные и оперативные методики. Из нейрохирургических методик лечения используют повторные люмбальные пункции, пункции желудочков, наружное их дренирование, пункционное удаление внутримозговых кровоизлияний под УЗ- навигацией, установку ликвородренирующих систем. Все используемые методики не дают желаемого результата, что говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лечебной тактики при лечении новорожденных с данным патологическим состоянием.
Целью исследования явилась оценка эффективности лечебных мероприятий, включая и нейрохирургические, при ПИВК у новорожденных.
Исследование основано на анализе 42 наблюдений новорожденных с ПИВК, находившихся на лечении в 2009-2011 гг. До 2009 года нейрохирургическая помощь новорожденным детям с ПИВК в г. Челябинске и Челябинской области не оказывалась. Использовались лишь традиционные неонатологические методы лечения. Большая часть новорожденных (до 80%) погибали на местах, нейрохирургическая помощь оказывалась лишь в плановом порядке детям, в основном на втором году жизни, с уже развившимися декомпенсированными формами гидроцефалии. Среди пациентов было 27 больных с ВЖК III и 15 с ВЖК IV. После рождения 24 пациента нуждались в реанимационных мероприятиях, включая применение вспомогательной и искусственной вентиляции легких. У
всех пациентов, поступивших в нашу клинику, состояние расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. В лечении больных с перинатальными внутричерепными кровоизлияниями использован синдромаль-ный подход к назначению лечения. Для купирования геморрагического синдрома применяли этамзилат, дицинон, викасол, СЗП. При наличии судорог - фенобарбитал, ГОМК, сибазон. Для борьбы с отеком мозга и гипертензионным синдромом - ди-акарб, лазикс, маннитол. По показаниям использовали стимуляторы центральной нервной системы, сосудистые препараты, ноотропы, электролиты, антибиотики. Нами же была применена нейрохирургическая методика вентрикулосубгалеального шунтирования. Массивные внутримозговые кровоизлияния с дислокацией желудочков мозга и срединных структур требовали активного устранения этих явлений, что и было осуществлено путем проведения вентрикулосубгалеального шунтирования. Эффективность была различной. Полное выздоровление отмечено у 3 пациентов, удалось нормализовать размеры желудочковой системы и в последующем отказаться от установки постоянного шунта. Внутричерепные перинатальные кровоизлияния привели к инвалидности различной степени у 35 пациентов, которая была связана с развитием гидроцефалии (у 31 ребенка) и ДЦП (у 4 детей). Осложнения в виде вентрикулита и менингоэнцефалита наблюдались у 5 пациентов. Смерть наступила у 4 новорожденных после перенесенного пери-интра-вентрикулярного кровоизлияния, из них с ВЖК IV - 3 пациента и 1 - с ВЖК III с двух сторон.
Развитие нарушений ликвородинамики при тяжелых внутричерепных кровоизлияниях является одним из ведущих факторов, ухудшающих результаты лечения новорожденных в раннем периоде.
Вентрикулосубгалеальное шунтирование является эффективным методом лечения тяжелых внутричерепных кровоизлияний с прогрессирующей гидроцефалией позволяющим значительно уменьшить летальность - до 9,3%.
