CC BY
37
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
УДК 616.831-01:616-089.888.5
Н.А. Рыскельдиев, А.Е. Молдабеков
КРАНИОТОМИЯ НЕПЗДЕР!
««Республикалык нейрохирургия гылыми орталыгы» А%, Астана каласы
Нейрохирургиялык, араласуда мидыц функционалды мацызды аймактары мен 1с1кт1ц орналасуын дэл аныктау операцияга дейшг1 кезецде оцтайлы хирургиялык тYсу мен ец аз функционалды жэне ец аз косметикалык акау нег^зшде хирургиялык араласудыц барынша радикалдлгше кол жетк^злуде.
Нег'1зг'1 свздер: краниотомия, нейронавигация, оцтайлы хирургиялык тYсу
Ба^йек трепанациясы - Краниотомия. Бул ете ерте заманнан бері ^олданылып келеді жэне Гиппократтьщ ечбектершде суреттелген. Неолит за-манынан бер1 ^ач^аны хирургияльщ ашу тэстдерш -краниотомияны мечгерген адамдардыч болганыныч ай^ын д8лелдері бар. Оган кептеген жерлерден жиналган жасанды тесіктер салынган ^ач^алар дэлел бола алады. Кейб1р деректер бойынша алгаш^ы д8уірдіч адамдары трепанацияны к;азіргі замангы адамдардан кебірек жасаганы м8лім. [1,17]
Трепанация тYPлері
БассYЙек трепанациясы (лат. 1. огапп; син. краниотомия) - ба^йек ^уысын ашуга багытталган бассYЙек кYмбезін ашу.
Декомпрессивті ба^йек трепанациясы (лат. огапп Ьеоотрге88^а; латынша Ье - бір нэрсен алып тастау, + оотрге88ю ^ысым; Кушинг синонимы — декомпрессивті трепанация) — кеч трепанация (5-6 х 6-7 см кем емес) - самай аймагында самай сYЙекті ба^йеп непзЫе дейін алып ^атты ми ^абыгын ашу. Мидыч ыгысуы нэтижеЫнде нау^астыч жагдайы кYрт нашарлаганда жасалады.
СYЙек-пластикальщ бас сYЙегі трепанациясы (лат. 1. огапп о81еор!а8Йоа) — жумса^ тін мен сYЙекті ойып алып, операциядан кейЫ орнына ^ою.
Резекционды бассYЙек трепанациясы (лат. 1. огапп ге8еойопаН8) — бассYЙектіч бір белтн алып тастау операциясы, бассYЙек-ми жараларыныч біріншілік хирургиялык ечдеуінде, арт^ы ми шу^ырыныч операцияларында ^олданылады.
БассYЙек трепанациясы тYрлі жагдайларда ^олданылады. Краниотомияга кеч тараган керсетпелер:
мидыч ^атерлі жэне ^атераз ісіктерін емдеу (биопсия, жартылай немесе толыщ алып тастау);
ми ^ан тамырларыныч а^ауларын емдеу (аневризмалыщ кечеюлерде, артериовенозды маль-формацияда жэне т.б.);
бастыч жара^аттарында (сынуларда, миішілік гематомаларды дренаждауда);
миішілік инфекцияларды емдеуде (абсцесстер); кейбір неврологиялыщ жагдайлардыч емінде (жедел эпилепсия, Yштік жYЙкеніч невралгиясында, есту жYЙкесініч за^ымдалуында). [1, 6, 35]
Заманауи нейрохирургия дэрежес - еч жогары н8тижелі жэне нейрохирургиялык араласуды к;ауіпсіз ететін озыщ 8дістерді ^олдануымен елшенеді. Мундай
эдютерге 6ipiHmi улгайту техникасымен арнайы ^урал-сайманга негізделген микрохирургияны жат^ызамыз. Сочгы жарты гасырда нейрохирургияда микроскопты ^олдану Yлкен жетістіктерге ^ол жеткізді. 1^аз1рг1 кезде нейрохирургтар микрохирургиялыщ эдістерді элі де жетілдіре тYсуде. [4, 6, 7, 8, 10, 11].
80^ жылдардан бастап микроскоп жэне арнайы микрохирургиялыщ аспаптар кYPделі операция-ларды, эсіресе ми ^ан тамырлыщ за^ымдалуы кезінде (артериялыщ жэне артериовенозды^ аневризмалар), ми ісіктерінде кечінен ^олданыла бастады. [6, 7] Айта кетешк, микрохирургия - бул тек кунделк^ ар-наулы аспаптар мен эдістерді ^олдану гана емес, бул мачызды гылыми багыт болып саналады.
Заманауи микрохирургиялыщ техника бул -арнайы нау^астыч басын бекітетін рама, нау^ас басыныч жатуын езгертуге болатын хирургиялык стол, арнайы хирург креслосы мен микрохирургиялыщ ^урал жабды^тар. [10, 17, 19]
Микроскоптан кешн нейрохирургия саласын-да эндоскопиялыщ техника да кечшен ^олданылуда. Эндоскопиялыщ техника ликвор жолы патологиясын-да жэне бассYЙек негізі патологияларында (гипофиз ісігі, краниофарингиома, хордома, т.б.) кечшен ^олдау тапты.
Хх гасырдыч 70-80 жылдары жогаргы информациялыщ диагностикалыщ эдістер -
компьютерлк томография (КТ), магнитп-резонансты томография (МРТ), ісіктердіч топографиялыщ
жэне морфологиялыщ ерекшелктерш му^ият багалауга мYмкіндік берд1. Осы эдютер к;азіргі кезде ісіктерді емдеудегі жэне очтайлы хирургиялык тYсулерді ^алыптастыруына негіз болды. Микронейрохирургияныч дамуы мидыч тереч аймагы ^урылымдарына минималді ми тінін кесу ар^ылы немесе мидыч анотомиялыщ ^урылымын са^тауга багытталган операциялыщ эдістерді тэжірибиеге экелді. Муныч езі операциядан кейінгі ас^ынулар мен леталді жагдайларды айтарлы^тай азайты. [14, 16, 17, 18, 20]
Заманауи нейрохиругиядагы келес багыт нейронавигацияны ^олдану. Бул - патологиялыщ оша^тыч дэл локализациясы мен за^ымдалуы ауыр неврологиялыщ ас^ынуга экелетін ми ^ыртысыныч топикасын аны^тауга алдын ала операцияга дейш жасалынган рентгенологиялыщ зерттеулер (КТ, МРТ, АГ) непзше багытталган эдіс. [16, 17, 18, 20]
^аз!рп ^олда бар классикалыщ мэліметтерде керсетілгендей ми ^ыртысында ^озгалыс жэне сезім,
соньімєн бірге сєйлєу орталыщгары туращты емес жэнe бул орталыщтар ми щыртысында кєчірєк аймащгы алып жатады. [12, 14, 1б] Сондыщтан ісіктєргє дэл TYсy мєн функционалды мачызды аймащгардыч ісіктєрі кєзіндє сау тін мєн патологиялыщ тіннєн айщын ємєс шектесуде операцияныч радикальділігіне щол жеткізу щиын. Сондыщтан эр наущасты операция ал-дында ми щыртысыныч функционалды аймащтарын нейрометаболитикалыщ, нейрофизиологиялыщ жэне нейронавигацияльщ технологияны щолдану арщылы дэл идентификациялау керек.
Нейрохирургиялык операцияны жоспарлау бул операцияныч барлыщ кезечдерін жоспарлаумен бірге хирурга очтайлы хирургияльщ TYсy мен минимальді функционалды жэне косметикалыщ дефект нэтижeсiндe хирургияльщ араласудыч максимальді радикальділігіне щол жеткізу. [1, 12, 1б]
Операция алдында контрасты ^шейтумен мидыч б0-Ї40 кесулерімен МРТ жасалынады. AяынFан мэлiмeттeр нейронавигацияльщ жYЙeгє енгізіледі де автоматты турде наущас басыныч Yшжазыщтыщты вертуальді нусщасы щурастырылады. Mэлiмeттeрдi енгізіп болFаннан соч операция алдылыщ жоспарлаудыч l-кезечі жасалынады. Функционалды мачызды аймащтарды негізге ала оты-рып, патологиялыщ ошащща операциялыщ TYсyдiч очтайлы траекториясы вертуальді щурастырылады. Нейрохирургиялыщ операцияларда стандарт болып саналатын, наущастыч басын Мейфилд скобасы-мен щаггы бекіткеннен соч наущас басыныч интро-операциялыщ тіркеуініч ll-кезечі орындалады. Мейфилд скобасына инфращызыл активті бащылаушы датчик орналастырылады. Содан соч наущастыч анатомиялыщ ерекшеліктері кері байланысты активті инфращызыл щурылымы (пойнтер) наущас басы анатомиялыщ баFыттар арщылы (мурын ушы, глабел-ла, щас доFасы, орбитаныч медиальді жэне латеральді жиектері, т.б.) активті инфращызыл бащылаушы дат-чикке щатысты жылжуы арщылы наущас басыныч дисплейдегі вертуальді моделіне сэйкeстeндiрiлeдi. ^алыпты жаFдайда орташа щателесу 0,2+1,2 мм-ге теч. (максимальді щателік б мм-ден аспаFаны жєн). Навигациялыщ жYЙe дисплейініч бащылауымен операциялыщ TYсyдeгi теріні кесу Yнeмдiлiгi, краниотомия мен энцефалотомияныч оптимальділігі, ісіккє дейінгі траектория жэне шекарасы аныщталып жо-спарланады. Сэйкeстeндiрiлгeн Yшжазыщтыщты нусща арщылы операциялыщ TYсyдiч оптимальді жоспары жасалынады. [1, 12, 1б,1б, 23,2s]
Жоспарлы операция кезіндегі антибиоти-копрофилактика.
Элeктивтi операцияларда еч жиі щоздырFыш staphylococcus жэне аз дэрежеде грам теріс флора болып табылады. ^азіргі кезде нейрохирургия орталь^ында операциядан кейінгі инфекциялыщ асщынуларды алдын алу мащсатында антибиотик таFайындайды (Цефалоспариндер тобыныч 2-3 ге-нерациясы кєк тамырFа, наркоз енгізген кезде). Операция 4 саFат немесе одан узащ уащытща созылса антибиотиктерді щайталап енгізу керек.
NB! ^оздь^ыштардыч спектрі эрдайым єзгєріп отырады. ОсыFан байланысты антибиотиктерді дурыстауды жэне усынуды щажет етеді. Сондыщтан, єзічіздіч клиникачыздыч микробиологиялыщ лабора-ториясымен щарым-щатынаста болып, олардыч сочFы усыныстарын біліп отырычыз.
Нейрохирургиядагы гемостаз.
НeйрохирyргиядаFы гемостаз. Гемостаз - щан кетуді тощтату. Бул термин нейрохирургиялыщ операциялардыч кез-келген хаттамасында кездеседі, бул емшара - толыщ операциялыщ кезеч. Гемостаздыч мачыздыль^ын нейрохирургия мамандыFында аса баFалаy мYмкiн емес. ^азіргі заманFы нейрохирургтар гемостаздыч кеч спектрлі эдiстeрiн щолданады.
1. Термокоагуляция:
а) Электрокоагуляция (монополярлы, биполярлы)
б) Лазер (эсiрeсe Nd: YAG)
2. Механикалык гемостаз:
а) Балауыз (воск)
б) Лигатуралар (хирургияныч басща 6єлімдєрінє щараFанда, нейрохирургияда сирек щолданады).
в) Клипсы
3. Химиялык гемостаз:
а) Желатинді губка (Gelfoam)
б) Оксиленді целлюлоза (Oxycel, Surgicel)
в) Микрофибриллярлы коллаген (Avitene)
г) Тромбиин (Thrombostat)
Краниотомия тYрлерi:
Декомпрессивті краниотомия (лат. t. cranii decompressiva; латынша de - бір нэрсeнi алып тастау, + compressio щысым) — кеч трепанация (б-б * б-7 см кем емес) - самай аймаFында самай сYЙeктi, мачдай сYЙeгiмeн бірге бассYЙeк негізіне дейін алып щатты ми щабь^ын ашу, ми щабь^ыныч кеч пластика-сы. Мидыч ыFысyы нэтижeсiндe наущастыч жаFдайы кYрт нашарлаFанда жасалады.
Декомпрессивті гемикраниэктомия - ми ісіктерінде, бассYЙeктiч ісікпен защымдалуында, ми ішілік щан щуйылуда, т.б. сонымен щатар бассYЙeк ішілік Yлкeн щысымында декомпрессиялыщ эффект жасау Yшiн щолданылады. Трепанациялыщ терезе кемінде самай аймаFыныч 10-12 см, жоFары жаFынан жоFарFы сагитальді синусща дейін, самай асты деко-прессиясымен ба^йек негізіне дейін максималді декопрессиялыщ эффект Yшiн кеч ашылады.
Птериональды тусуге кєрсєткіштєр:
1. Виллизиев шечберініч алдычFы 6єлігініч аневриз-малары, негізгі артерияныч жол торабыныч аневриз-масы;
2. Кавернозды синусща тура баратын;
3. Супраселлярлы ісіктер (гипофиз аденомалары, краниофарингиомалар).
Бифронтальді краниотомияга керсеткіштер:
AлдычFы бассYЙeк шучщырыныч (АБСШ) TYзiлгeн аймаFында тємєн орналасщан TYзiлiстeргe жол табу Yшiн кейде интракраниалды щурылымдардыч екі жащтыщ ашылу кезінде керек. Мысалы, гипофиздіч алып аденомалары, ольфакторлы шучщырдыч ме-нингиомалары жэне АБСШ-ныч басща 6єлімдєрі, виллизиев шечберініч алдычFы 6єлігініч аневризма-лары (сирек).
Субфронтальді краниотомияга керсеткіштер: Негізінен наущасычыздыч хиазмалды-селлярлыщ аймагында патологиялыщ тузілістер болган кезде. Транскалезді краниотомияга керсеткіштер:
Таламус аймагыньщ ісіктері;
ШYЙделік жартышараралыщ кіріс Yшін краниотомия.
Берілген кіріс TYPІH кебінесе келесі патологиялык тузілістерге жол табу Yшін Колданылады:
3-і щарыншаныч артщы белімдері;
Керу темпешігі мен гиппкамптыч артщы
белімдері;
шYЙде беліктерініч медиальды беліктері мен сYЙел денесініч тізе аймагы.
Артщы ми шущыры патологияларында; Медианалыщ субоксипитальді краниотомия; Жогаргы медианалыщ кіріс;
Теменгі медианалыщ кіріс;
Латеральді субоксипитальді краниотомия;
1-сурет.
Наущас басыныч Yшжазыщтыщты вертуальді нусщасын щурастыру. I этап.
2-сурет.
Анатомиялыщ щурылым арщылы (мурын ушы, глабелла, щас догасы, орбитаныч медиальді жэне латеральді жиектері) наущас басын дисплейдегі вертуальді моделіне сайкестендіру. ІІ-кезеч
3-сурет.
Операциялыщ тYсудін оптимальді жоспары.
ЦОЛДАНГАН ЭДЕБИЕТ
1. Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery (complication avoidance and management) (vol,1). Churchill Livingstone Inc.: New York , 1993, 762 pp.
2. Apuzzo MLJ (ed):Surgery of the Third Ventricle. Williams&Wilkins: Baltimore, 1987, 872 pp.
3. Abernathy Ch, Harhen A: Surgical Secrets. Hanley &Belfus, Inc: Philadelphia, 1991, 234 pp.
4. Greenberg MS (ed): Handbook of Neurosurgery. 3 rd ed., Greenberg Graphics Inc: Lakeland, Florida, 1994, 855 pp.
5. Partipilo A: Surgical Techniques and Principles of Operative Surgery. Lea &Febiger: Philadelphia, 1957, 705 pp.
6. Samii M, Tatagiba M: Strategies in Neurologic Surgery.V.2, number2, 1994, 43 pp.
7. Schmidek HH, Sweet WH. Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results.V.1, Grune&Stratton, Inc.: Orlando,FL, 1988,836 pp.
8. Spetzler RF, Koos WT: Color Atlas of Microneurosurgery (vol.2). Thieme Medical Publishers, Inc.: New York, 1997,592 pp.
9. Stillman R:Surgery. Diagnosis and Treatment. Prentice-Hall Int: Englewood, NJ, 1989,306 pp.
10. Tew JM, van Loveren HR: Atlas of Operative Microneurosurgery (vol.1).W.B.Saunders Company: Philadelphia, 1994, 585 pp.
11. Yasargil MG: Microneurosurgery (vol.IVB). Thieme Medical Publishers, Inc .: New York, 1996,552 pp.
12. Аксис И.А. Результаты применения системы нейронавигации в интракраниальной нейрохирургии / И.А. Аксис, Р. Свержицкис, Э.Валейнис, С. Дзелзите, К. Купчс // Нейрохирургия. 2003. - № 3. -С. 16-19.
13. Григорян А.А. Использование навигационной системы BrainLab при операциях по поводу опухолей и аневризм головного мозга// Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" СПб, 2004.-С 150.
14. Журавлев А.В. Магнитно-резонансная томография в оценке результатов комплексного лечения глиальных опухолей головного мозга /А.В. Журавлев, А.С. Шенршевер, В.М. Белодед и др. // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб, 2002-С. 98-99.
15. Коновалов А.Н. Использование навигационной системы Stealth Station для удаления опухолей головного мозга / А. Н. Коновалов, А.Г. Меликян, Ю.В. Кушель, И.Н. Пронин // Вопр. нейрохирургии -2000-№2.-С. 2-5.
16. Кривошапкин А.Л. Нейронавигация в малоинвазивной хирургии опухолей головного мозга / А.Л. Кривошапкин, П.А. Сёмин, Е.Г.
17. Кушель Ю.В. Общие принципы базальных хирургических доступов / Ю.В. Кушель, А.Г. Винокуров // Хирургия опухолей основания
черепа. Под редакцией А.Н.Коновалова — М., 2004. С.175-182.
18. Меликян А.Г. Стереотаксическая резекция внутримозговых опухолей / А.Г. Меликян, А.В. Шток, А.В. Голанов // Вопросы Нейрохирургии 1995. - № 4. - С. 3 - 10.
19. Тиглиев Г.С. Основные принципы и техническое обеспечение микрохирургических операций / Г.С. Тиглиев // Клиника и хирургия внемозговых опухолей. Л., 1981.
20. Тиглиев Г.С. Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей/ Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин- СПб., 1997. -С. 111-113.
21. Чеснокова Е.А. Интраоперационная ультрасонография в хирургическом лечении супратенториальных глиальных опухолей /
E.А. Чеснокова, В.П. Берснев, Г.С. Тиглиев, Г.М. Камалова // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. СПб, 2002. - С. 169170.
22. Abbasi Н. R. A comparative statistical analysis of neuronavigation systems in a clinical setting / H. R. Abbasi, S. Hariri, D. Martin, R. A. Shahidi // Stud. Health. Technol. Inform. 2001. - Vol. 81. - P 7 - 11.
23. Alberti O. Neuronavigation—impact on operating time / O. Alberti, N.L. Dorward, N.D. Kitchen, D.G. Thomas // Stereotact. Funct.
24. Alexander E. 3rd A History of Neurosurgical navigation / E. Alexander, B.S. Nashold, R.J. Maci-unas (Eds). // Advanced neurosurgical Navigation. New York - Stuttgart: Thieme, 1999. - P. 3 - 14.
25. Barnett G.H. Evolution of ViewPoint Surgical Navigation System / Alexander E., Maciunas R.J. (Eds). // Advanced neurosurgical Navigation. New York - Stuttgart: Thieme, 1999. - P. 357- 361.
26. Bucholz R. Image Guidance and Operating Microscope: Stealth and Neural Navigation. / R. Bucholz, S. Marzouk, A. Levy, E. Alexander, R.J. Maciunas (Eds). // Advanced neurosurgical Navigation. New York - Stuttgart: Thieme, 1999. - P 345-356.
27. Cokluk C. The guidance of intraoperative ultrasonography in the surgical treatment of arteriovenous malformation / С Cokluk, O. Iyigun, A. Senel,
F. Celik, С Rakunt // Minim Invasive Neurosurg. -2003.-№46(3).-P. 169-171.
28. Carrau R.L. Computer-assisted intraoperative navigation during skull base surgery / R.L. Carrau, C.P. Snyderman, H.D. Curtin // Am. J. Otolaryngology. 1996. - Vol. 17, N2. - P. 95 - 101.
29. Chandler K. Long-term survival in patients with glioblastoma multiforme / K. Chandler, M. Prados, M. Malec, C. Wilson // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32. - P. 716-720.
30. Chandler W.F. Intraoperative use of ultrasound in neurosurgery / W.F. Chandler, J.E. Knake // Clin.
Neurosurg. 1983. - №57. - P. 550-563.
31. Ciric I. Supratentorial gliomas: Surgical considerations and immediate postoperative results. Gross total resection versus partial resection / I. Ciric, J. Ammirati, N.A. Vick, M.A. Mikhael // Neurosurgery. -1987. №21. - P. 21-26.
32. Cokluk C. The guidance of intraoperative ultrasonography in the surgical treatment of arteriovenous malformation / C Cokluk, O. lyigun, A. Senel,
F. Celik, C Rakunt // Minim Invasive Neurosurg. -2003.-№46(3).-P. 169-171.
33. Comeau R.M. Intraoperative ultrasound for guidance and tissue shift correction in image-guided neurosurgery / R.M. Comeau, A.F. Sadikot, A. Fenster, T.M. Peters // Med Phys. 2000. - № 27(4). - P. 787-800.
34. Counsell C.E. Incidence studies of primary and secondary intracranial tumors: a systematic review of their methodology and
35. Neurosurgery.- 1997.-Vol. 68.-P. 8-44.
РЕЗЮМЕ
Использование систем нейронавигации позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, повысить его радикальность, оптимизировать хирургический доступ (размеры и локализацию трепанационного окна), миними-
зировать риск повреждения основных функциональ но значимых зон и сосудов головного мозга.
Ключевые слова: краниотомия, нейронавига ция, оптимизация хирургического доступа.
SUMMARY
The usage of neuronavigation systems can significantly facilitate the planning of surgery, to increase its radicality, optimize surgical approach (sizes and location trepanation window) to minimize the
risk of damage to the main functionally important re gions of the brain and cerebral vessels.
Keywords: craniotomy, neuronavigation, opti mization of surgical approach.
