CC BY
91
Н.А. Рыскельдиев
БАС МИЫНЬЩ 1С1КТЕР1 ХИРУРГИЯСЫНДА НЕЙРОНАВИГАЦИЯЛЫК,
ЖYЙЕНI КОЛДАНУ НЭТИЖЕЛЕР1
«Республикалык нейрохирургия шлыми орталыгы» АК, Астана к
We present an analysis of the results of examination and surgical treatment of patients with glial tumors are functionally significant and deep areas of the brain operated on at RSCN, Department of Pathology of the central nervous system from 2008 to 2010. Intraoperative use of neuronavigation systems can significantly improve the results of operations, facilitates the search and identification of anatomical sites. Total, the study included 75 patients. Astrocytic tumors revealed a number of II degree of malignancy of 36% of patients. It is shown that the use of neuronavigation in real time makes it possible to accurately localize the tumor, to determine the optimal location for encephalotomy in the implementation of access and significantly increases the radical operation, reduces the probability of increase of neurological deficit at the maximum removal of the tumor - 63,5%. Intraoperative use of neuronavigation systems enables biopsy of deep lying tumors. Key words: brain tumors, neuronavigation systems, biopsy.
Мацыздыль^ы
Орталык жYЙке жYЙeciнil^ нeйpоэктодepмалдi туындыдан TY3mreH 6ipiHoirniKTi глиалдi iciKTepi нейроглидщ пролиферациясынан дамиды. Кeйбip авторлардык мэлiмeттepi бойынша олар бас миы юпнщ 50-60% к¥райды.[1] Глиалдi катаpдаFы юктердщ дYниe жYзiндe жылына 100 000 т^ы^а 7- ден 14- ке дейнп житкте кездеседК [3, 5, 6, 18].
Эр жаажы топта кездесу житИ шамамен 1,2% жоFаpлап отырады, 70 жастан кейн жоFаpFы шeгiнe жeтeдi.
55-65% наукаста катepлi (жылдам вcушi) глиома байкалады. [11]
ДYниe жYзiлiк денсаулык сактау уйымы жiктeлуi бойынша всу каркынына байланысты астроцитарлы iciктep жай всушм (Low-grade) жэне жылдам всушм (High-grade) жэне морфологиялык epeкшeлiгiнe байланысты катерлтИнщ 4 дэpeжeciн бвлeдi.
Катерлк дэpeжeci жаcалFан операциянык толыктылыFына непзделген.
1сктщ I дэpeжeлi катepлiлiгi кезнде айыFумeн немесе 5 жыл жэне одан да жоFаpы вмip cYPумeн, II дэpeжeci операциадан кeйiн вмip cYPУ узакты^ы 3-5 жыл, III - 2-3 жыл, IV- 6-15 ай [2] сипатталады.
Катepлi анапластикалык астроцитома жэне глиоблаcтомаFа диффузды жэне инфильтративт всу тэн. 1актщ кайта вcуi кeзiндe iciк ин-фильтративт всуге бeйiм. Аутопсия нэтижeci кврсеткендей 45% жаFдайда глиобластома бас миынык бip бвлiгiнeн квп аймакты закымдайды. [10,12,13,14]
Сапалы нейрохирургиялык араласулар бас миы iciri кeзiндe наукастык неврологиялык симптоматикасынык регрессиясымен вмip cYPУ узакты^ын, вмip CYPУ сапасын жаксартады.
Наукастардык вмip CYPУ узакты^ы опера-циянык толыктылы^ына тiкeлeй байланысты. Казipгi кезде нейрохирургиянык нeгiзгi мак-саттарынык бipi бас миы ioirniK iciктepiнiк опе-ративт емнщ эдicтepiн жeтiлдipу. Нейронави-
гациалык жYЙeнi операция барысында колдану ¡сктщ дэл локализациясын аныктап, операциялык TYcудe энцефалотомиянык YЙлeciмдiлiгiн, опе-рациянык толыкты^ын жоFаpлатады [1,7].
Зерттеу мак,саты
Бас миынык функциональдi макызды жэне бас миынык тepeнiндe жаткан курылымдарынык io^pi кeзiндe iciктi алып тастау операциясы барысында нейронавигациалык жYЙeнiк мYм-юндктерш баFалау.
Материалдар мен зерттеу эдктер;
Республикалык нейрохирургия Fылыми оpталыFы, орталык жYЙкe жYЙeci патологиясы бвлiмшeciндe 2008 - 2010 жыл аралы^ында бас миынык функциональдi макызды жэне бас миынык тepeнiндe жаткан курылымдарынык юктершен 75 наукаска операциялык ем жYpгiзiлдi. Эйелдер саны (42) ерлерге (33) каpаFанда басым. Жас бойынша бвлгенде ек жиi жас 40-50 (35%) жэне квбне эйел жынысы. 60 жастан кейн наукастык 1 %^а эр он жылдыкта бipдeн кемидК
Барлык наукаcтаpFа опepацияFа дeйiн бас миынык МРТ жэне КТ зерп^ жYpгiзiлдi, басым квпшiлiгiнe контрасты ^шейтумен жасалынды. Бас миы кан тамырларынык iciктiк процеске каншалыкты катыcтылыFын аныктауFа косымша кантамырлык тэpтiптe МРТ зерл^ жасалынды. Жэне де операциядан кейнп 2-3 тэулiгiндe бас миынык КТ жасалды, бул ерте операциядан кейнп аскынуды алдын алуFа, одан кейнп емдеу тактикасын аныктауFа мYмкiндiк бердК
Гисталогиялык диагноз жарыктыкоптикалык микроскоп Axioskop 40, Carl Zeiss, (Germany) квмепмен микроскопиялык зерттеу аркылы ДYниe жYз¡л¡к денсаулык сактау уйымынык 2000 жылFы ОЖЖ id^epin^ жiктeлуiнe CYЙeнiп жасалды. Барлык операцияларда бiзбeн Carl Zeiss,
(Germany) фирмасынык микроскопы, Stealth Station "Medtronik" фирмасыньщ навигациялык курылымы жэне "Zёring" ультрадыбыстык диструкторы колданылды.
Зерттеу нэтижелерi жэне талкылау
Жиi id^^ астроцитарлы катары кездесп - 59 (78.6%) наукаста, ал олигодендроглиом-13 (17.3%) наукаста кездесп.
Астроцитома Ынде салыстырмалы катер-аз iсiк II дэрежелi кaтерлi: фибриллярлы -протоплазматикалык астроцитома - 27 (36%) наукаста, III— IV дэрежелi катерли анапластикалык астроцитома - 24 (32%) наукаста, аса тым кaтерлi IV дэрежелi- глиобластомы 7 (9,3%) наукаста кездест (1-кесте)
1 кесте
Операциалык ем жYргiзiлген наукастарда глиалдi катарда^! юктщ кездесу жшлш.
Жиi 25% жаFдайда iсiк бас миынын тебе бвлiгiнде немесе квршмлес осы аймакта орналасады. Келесi орында жиiлiгi жаFынан самай бвлiгi (16,7%) жэне мандай (16,2%) бвлiгi. АзFана бвлiгiн арткы бас сYЙек шункыры iсiктерi курады (6,2%) жэне бас миынын терен аймаFы курылымынын iсiктерi (4,1%) алды. Астроцитарлы катардаFы бiрнеше iсiк екi наукаста аныкталды (4.2%). ТаFы да iсiктщ орналасуынын бас миынын сол жак жарты шарFа караFанда 40% (27 наукас) он жак жарты шарлардын басымдылыFы 57% (39 наукас) аныкталды, 3% (2 наукас) жаFдайда бас миынын ею жарты шарларында бiрдей, бiрак жеке вскен.
Астроцитарлы катардын iсiктерi квптYр-лiлiкпен сипатталады: iсiктiн орналаскан жерЬ гистобиологиялык курылымы, бас миынын iсiктен алшак аймак пен iсiк манынын тiндерiнiн орга-низмнiн компенсаторлык жэне реактивт^г мYм-кiншiлiгi негiзiнде морфологиялык взгергiштiгi [2].
Аурудын клиникалык нэтижелерн талдауда барлык наукастарда (90%) жалпымилык симптоматика кездестi. Клиникалык кврiнiс
житИне байланысты екiншi орында тырыспалы естен танулар - 57% тур. Парездер жэне гипер-тензионды синдром 33% кездесп. Кез тYбiнде взгерiстер 28% наукаста, олардык iшiнде 6% наукаста кез жYЙкесiнщ атрофиясы кездестi.
Кей бiр авторлар бойынша акырын есетн астроцитомада эпилептикалык талмалар бiрнеше жыл келемiнде бiрегейлiк симптом болады[8, 9, 15, 16]. Аурудык пайда болуы мен диагнозды кою арасы юктердщ тYрiне байланысты емес. Кепшiлiк жaFдaйдa астроцитарлы катар iсiгiнде дэл диагноз тек 1 жылдан кейiн немесе одан да кеп уакыттан кейн койылады.
Глиaльдi id^^ стандартты емiмi хирур-гиялык, радиотерапия, химиотерапия. Осы юктщ ерекшелiгi онык емнщ киынды^ында. K1aзiргi заман нейрохирургиясында аса киын мэселе [5].
Хирургиялык операциянык максаты - iсiктi мYмкiндiгiнше толык алып тастау, наукастык жaFдaйынык компенсациясы, дэл гистологиялык диагнозы. Операциядык ем басым наукастардык емiр сYPУ сапасын жаксартады жэне емiр жасын узартады. Сонымен катар iсiктi алып таста неопластикалык жасушалар келемiн азайта отырып жасушалык кинетиканы езгертедi жэне iсiк жасушаларынык химиотерaпияFa сезiмтaлдыFын жоFaрлaтaды, iсiк жасушаларынык малигнизациясын тууын темендетедi [9].
Бвдщ орталыкта хирургиялык ем нейро-хирургиялык стандартка сэйкес. Iсiктi алып тастау микрохирургиялык курал саймандар мен операця Ылк оптиканы колданумен жYредi, бас миынык функционaльдi макызды aймaFы мен бас миынык терек аймак куры-лымдары iсiгiнде нейронавигациялык курылым колданылады. йктщ локализациясын, шек-араларын, жaн-жaFындaFы коршaFaн кан тамы-ры мен функциональды макызды аймакпен аракатынасын аныктан болFaн сок, iсiкке операциялык тYсу жасалады. Энцефалотомия ми кыртысын «мылкау» aймaFы аркылы жасалынады. Iсiктi алып тастау барысында iсiк шекарасын аныктау максатында этапты навигация жYргiзiледi (1-сурет). Хирургиялык емнщ рaдикaльдылыFын операциядан кейн нейронавигация кемегiмен бaFaлaуFa болады.
7 (10,3%) жaFдaйдa операция барысында юктщ жокты^ына кезбен шолу аркылы кез жетюзген сок, нейронавигация кемегiмен тaFы iсiк ткaнiнiк кaлFaндыFын аныктады. 24 сaFaттaн кейiн осы наукастардык МРТ бакылауында iсiк ткaньдердiк кaлмaFaндыFы аныкталды. Нейронавигациялык жYЙенi колдану операция барысын жоспарлау жэне iсiктiк дифузды есунде iсiк шекарасын aныктaуFa мYмкiндiк бердК Сонымен катар нейронавигацияны колдану краниотомия келемн кiшiрейттi, iсiктi макси-мальды алып тастау 63,5% жaFдaйдa жYзеге асты.
8 (11,8%) наукасты глиaльдi iсiкке биопсия
ОЖЖ-нщ глиалд1 ¡апнщ ^наукас %
гистологиялык ж1ктелу1 саны)
1. Астроцитарлы iсiктерi
1.1. пилоидты 1 1.3
1.2. субэпендимарлы -
1.3. плеоморфты 2 2.6
1.4. диффузды
1.4.1.-1.4.2.фибриллярлы - 27 36
протоплазматикалык
1.4.3. гемистоцитарлы 3 4
1.5. анапластикалык 24 32
1.6. глиобластома, глиосаркома 7 9.3
2. Олигодендроглиaлдi iсiктер
2. 1. олигодендроглиома 9 12
2. 2. анапластикалык
олигодендроглиома. 2 2.6
жYргiзiлдi. 2 (25%) наукаста гитологиялык зерттеу барысында глиоблостома аныкталды. Барлык 8 (11,8%) наукаста биопсия барысында бiз iсiк тканын алдык, бул гистологиялык зерттеу нэтижелермен жэне операциядан кейiнгi бас миыньщ МТР жэне КТ бакылауы аркылы дэлелдендi.
4 (50%) наукаста III дэрежелi катерлi астроцитома, 2 (25%) наукаста II дэрежелi катерлi астроцитома аныкталды. (Сурет 2-5).
Нейронавигациялык жYЙе аркылы биопсия жYргiзiлген барлык наукастарFа гисталогиялык нэтежиелерiн ескере отырып химио- немесе сэулелк терапия усынылды. Ультрадыбыстык деструктор квмегiмен ми iшiлiк iсiктi алып тастау барысында ми ткан мен кан тамыр-ларынын закымданбауына кол жеткiздiк. Операциядан кейiн наукастарды операция
аукымына байланысты 2-3 тэулкте белсендiрiлдi. Операциадан кейiн клиникалык симптоматика минимальдi жэне наукастык госпитализация Mep3iMi кыскарды.
Бiздiк зерттеу нэтижелерi керсеткендей операция барысында нейронавигациялык жYЙенi колдану операция нэтижесiн жаксартып, анатомиялык курылымдарды iздеудi жэне идентификациясын жаксартады, юктщ дэл локализациясын аныктап, операциялык тYсуде энцефалотомиянык Yйлесiмдiлiгiн, операциянык толыктыFын жоFарлатады. Бас миынык теренiнде жаткан курылымдардьщ id^^mi^ биопсиясында iсiк локолизациясынык жоFары дэлдiлiгiне KолдануFа болады, операциянык толыкты^ын жоFарлататындыFы, iсiктi толыFырак алFанда неврологиялык тапшылыктык есу мумюндИнщ темендейтiнi дэлелдендК
ЛИТЕРАТУРА
1. Коновалов А.Н, Потапов А.А. «Стандарты. Рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга у взрослых» //Журнал Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко//№2, 2006г. С.3-11.
2. Лещинский А.Г., Земская, Б.И. «Опухоли головного мозга астроцитарного ряда» 1981г, С.4.
3. Лосев Ю.А. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в сельской местности (на модели Ленинградской области): Автореф. дис. канд. мед. наук. —СПб., 2003г.
4. Олюшин В.Е., «Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных» // Журнал Нейрохирургия//№4, 2005 г. , С.41-41.
5. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией (на модели Санкт-Петербурга): Автореф. дис. канд. наук.-СПб., 1991г.
6. Дюсембеков Е.К. «Клинико - эпидемиологическая характеристика злокачественных опухолей головного мозга в Казахстане и оптимизация нейрохирургической помощи» // Автореф. дис... доктора мед. наук, АГИУВ МЗ РК, 2010.
1. Васильев С.А, Зуев А.А, Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н..// Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии// Хирургия №2. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010. С 38-43.
8. Bernstein M., Berger M.S. // Neurooncology. The
Essentials.-New York, 2000.
9. Bernstein M., Bampoe J. Low-grade gliomas // Neurooncology. The Essentials. — NewYork, 2000.
— Ch. 30. — P. 302—308.
10. Bernstein M., Berger M.S. // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000
11. Davis F.G., Malinsky N., Haenszel W. et al. Primary brain tumor incidents rates in four United States regions, 1985—1989: a pilot study// Neuroepide-miology. — 1996. —Vol. 15. — P. 103—112.
12. Enam S.A., Rock J.P., Rosenblum M.L. Malignant glioma // Neurooncology. The Essentials.- New York, 2000.-Ch. 31.- P. 309-318.
13. Harsh G.K., Levin V.A., Gutin R.ll. et al. Reoperation for recurrent glioblastoma and anaplastic astrocytoma // Neurosurgery. — 1987.—Vol. 21. —P. 615—621.
14. Kleihues P., Cavenee W.K. Pathology and Genetics Tumours of the Nervous System. — Lyon, 2000. — P. 9—71.
15. McDonald J.D., Rosenblum M.L., Gliomas // Ren-gachary S.S., Wilkins R.H., eds. Principles of Neurosurgery. — St. Louis: — Mosby-Wolfe. 1994. — P.
16. Olushin V.E., Tigliev G.S., Maslova L.N. et al. Results of clinical testing of ACNU in glial tumors //The 11th Asia Pacific Cancer Conference: Abstract. — Bangkok. 1993. — P. 80
17. Rock J.R. Pilocytic astrocytoma and other indolent tumors // Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000. -Ch. 32 - P. 319-327.
18. Wrensh M.K., Minn Y., Bondy M.L. Epidemiology// Neurooncology. The Essentials. — New York, 2000.
— Ch. I. - P. 2—17.
ТУЖЫРЫМ
Макалада 2008-2010 жыл аралытында «PHXFO» АК, , орталык жYЙке жYЙесi паталогиясы бeлiмшесiнде бас миыныц функцональдi мацызды жэне бас миынын терец айматыныц глиалдi iciriHe операциялык емдеу жYргiзiлгeн наукастардыц зeрттeуiмeн емдеу нэтижeлeрiн талдауы керсеттген. Операция барысында нейронавигациялык жYЙeнi колдану операция нэтижеан жаксартып, анато-миялык курылымдарды iздeудi жэне иденти-фикациясын жаксартады. Барлыты зерттеуге 75 наукас алынды. 36% наукаста iciктiц астроцитарлы катарыныц II дэрeжeлi катeрлiлiгiнiц басымдылыты
аныкталFан. Нейронавигациалык жYЙенi операция барысында колдану iсiктi н дэл локализациясын аныктап, операциялык тYсуде энцефалотомиянын Yйлесiмдiлiгiн, операциянын толыктыFын жоFар-лататындыFы, iсiктi толыFырак алFанда 63,5%, неврологиялык тапшылыктын всу мYмкiндiгiнiн твмендеуi кврсетiлген жэне нейронавигацияны бас миынын теренiнде жаткан курылымдардын iсiк-терiнiн биопсиясында iсiк локолизациясынын жоFары дэлдiлiгiне колдануFа болатынды^ы кврсетiлген.
Негiзгi сездер: бас ми iсiктерi, нейронавигациалык жYЙе, биопсия.
РЕЗЮМЕ
В работе приведен анализ результатов обследования и хирургического лечения больных с опухолями функционально значимых и глубинных областей головного мозга, оперированных в АО «РНЦНХ», в отделении патологии ЦНС с 2008 по 2010 гг. Интраоперационное использование нейронавигационной системы позволяет существенно улучшить результаты операции, облегчает поиск и идентификацию анатомических объектов. Всего в исследование включено 75 пациентов. Выявлено преобладание опухолей астроцитарного ряда II степени злокачественности -36% пациентов. Показано, что применение нейронавигации в
режиме реального времени дает возможность точно локализовать опухоль, определить оптимальное место для энцефалотомии при осуществлении доступов, и существенно повышает радикальность операции, снижает вероятность нарастания неврологического дефицита при максимальном удалении опухоли - 63,5%. Под контролем нейронавигационной системы с высокой точностью можно проводить биопсию глубинных опухолей головного мозга.
Ключевые слова: опухоль головного мозга, нейронавигационная система, биопсия.
