CC BY
124
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Уже в ранний послеоперационный период отмечалось значительное клиническое улучшение в виде устранения приступов стенокардии, повышения ФВ ЛЖ. У больных с ФВ ЛЖ ниже 30% интраоперационно с целью поддержания сердечной функции использовалась интрааор-тальная баллонная контрпульсация. Послеоперационная летальность составила 3,9%. Среди послеоперационных осложнений основной процент приходился на острую левожелудочковую недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. У всех пациентов имел место мультифокаль-
ный атеросклероз, выраженный постинфарктный кардиосклероз, низкая ФВ ЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. После хирургической реваскуляризации миокарда исчезают симптомы стенокардии, повышается толерантность к физическим нагрузкам.
2. Аортокоронарное шунтирование является одним из эффективных методов хирургического лечения у больных с многососудистым поражением коронарного русла и со сниженной систолической функцией сердца.
Поступила 04.11.2010
G. K. Magzumov, A. G. Magzumov, R. E. Utegenov,V. Dikolaev, I. M. Ospanov
SURGICAL EXPERIENCE OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
The authors conclude that after surgical revascularization the symptoms of stenocardia disappear, exercise tolerance increase. Coronary artery bypass grafting is an effective surgical treatment in patients with mul-tivessel coronary artery lesions and with reduced systolic function of heart.
Г. К. MaF3yMOB, А. Г. MaF3yMOB, Р. Е. бтегенов, В. Д. Диколаев, И. М. Оспанов
ЖУРЕКТ1Ц ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРГА АОРТОКОРОНАРЛЫ ¥ШТАСУ
КОЛДАНУДЬЩ ХИРУРГИЯЛЫК ТЭЖ1РИБЕС1
Макала авторлары миокардты хирургиялык реваскуляризациялараннан кейш стенокардия симптом-дары кетедi, дене жYктемелерiне твзiмдiлiк артады деген корытындыра келген. Аортокоронарлы уштасу коронарлы взекшенщ квпсосудты закымдалуымен жэне жYректiч твмендеген систоликалык функциясымен ауыратын наукастарды хирургиялык емдеудщ тиiмдi тэсшдершщ бiрi болып табылады.
В. С. Жузанова
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Городская больница №1 (Кокшетау)
Нарушение водно-электролитного обмена (ВЭО) развиваются у больных при многих патологиях, в том числе и при хирургических заболеваниях, сопровождающихся рвотой, парезом кишечника, жидким стулом. Кроме того, при хирургической патологии жидкость может теряться в «третьем» пространстве (брюшной полости, плевральной, суставах и др.) при перитоните, панкреатите, кишечной непроходимости, плеврите, гидротораксе.
Возникшие нарушения ВЭО, приводя к дегидратации, гиповолемии могут проявляться в виде гиповолемического шока. Острая почечная недостаточность как следствие ишемии в последующем может привести к гипергидратации и другим нарушениям ВЭО. Эти нарушения могут также стать следствием ятрогении (отек головного мозга, легких, гидроторакс и др.). Неправильная инфузионная терапия нередко является причиной многих осложнений.
Нарушения водно-электролитного баланса в организме тесно связаны с водными расстройствами. Так, дегидратация чаще сопровождается гипонатриемией и гипокалиемией.
Своевременная коррекция нарушений ВЭО у хирургических больных должна начинаться сразу после поступления в стационар, до оперативного вмешательства. Однако полное устранение описанных нарушений в предоперационный период невозможно, так как для этого требуется время, а большинство оперативных вмешательств в подобных случаях должны выполняться в экстренном порядке (перитонит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз сосудов кишечника, острый холецистит и др.). В этих случаях дооперационная подготовка больных выполняется в минимальные сроки и заключается в основном в противошоковой терапии и направлена на введение коллоидных препаратов для борьбы с гиповолемией.
Учитывая тот факт, что коррекция нарушений ВЭО в большинстве случаев требует немало времени и продолжается во время операции и в послеоперационный период на протяжении одних и более суток, то большая часть инфузион-ной терапии приходится на послеоперационный период.
Следует отметить, что коррекция нарушений ВЭО имеет определенные сложности и от врача требуется знание нормы и патологии ВЭО. Кроме того, не исключаются ошибки при инфузи-онной терапии.
Цель работы - анализ нарушений ВЭО и эффективности их лечения в хирургическом стационаре.
Задачами исследования явились: 1) оцен-
ка нарушений ВЭО при поступлении в стационар; 2) анализ инфузионной терапии до-, во время и после операции; 3) оценка эффективности лечения нарушений ВЭО.
Проведен анализ историй болезни 17 больных в возрасте от 17 до 78 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с хирургической патологией, вызвавшей нарушения ВЭО. Среди них было 10 мужчин и 7 женщин.
Нарушения ВЭО разной степени были связаны с острой кишечной непроходимостью у 6 больных (опухоль кишечника с обтурацией - 2 больных, спаечная болезнь кишечника, вызвавшая странгуляцию - 4 больных). Двое из них были оперированы ранее по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Острый панкреатит с панкреонекрозом наблюдали у 4 больных. Динамическая кишечная непроходимость, связанная с перитонитом, выявлена у 7 больных. Из них у 3 больных перитонит был вызван гангренозно-перфоративным аппендицитом, у 2 больных развилась гангрена кишечника в связи с тромбозом мезентериальных сосудов. Перфоративная язва желудка зарегистрирована у 2 больных.
У всех больных имела место смешанная дегидратация (внутриклеточная и внеклеточная) разной степени, которую определяли по клиническим и лабораторным признакам.
Для внутриклеточной дегидратации были характерны жажда, повышенная вязкость слюны, сухость во рту. Внутриклеточная дегидратация развивается при повышенной потере воды за счет испарения ее с поверхности тела, повышении температуры тела и окружающего воздуха, одышке. Так как вода испаряется постоянно (перспирация), то неусвоение воды в организме при парезе желудочно-кишечного тракта неминуемо приведет к внутриклеточной дегидратации, что и наблюдалось у больных.
Внеклеточная дегидратация также имела место у всех больных при поступлении в ОРИТ. Для нее были характерны заостренные черты лица («лицо Гиппократа»), холодная, бледная кожа, снижение ее тургора, мягкие глазные яблоки, сухой «как щетка» язык, снижение центрального венозного давления (ЦВД) вследствие гиповолемии. О гиповолемии также свидетельствовали повышение гематокрита (НЦ, снижение артериального давления (АД), тахикардия.
Снижение диуреза является характерным признаком как для внутриклеточной, так и внеклеточной дегидратации. Для контроля диуреза всем больным проводилась катетеризация мочевого пузыря. У всех наблюдаемых больных отмечена олигурия (менее 1 мл/кг/ч), повышение И более 50%, гипокалиемия 3,3±0,2 ммоль/л (норма 3,8-5,2 ммоль/л), гипонатриемия 132,2±1,4 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л).
После оценки вида и степени дегидратации всем больным начинали инфузионную тера-
пию, которая была направлена в основном на выведение из шока или уменьшение гиповоле-мии. Поэтому стартовым раствором служили синтетические коллоиды (рефортан, стабизол, ге-лофузин). После стабилизации АД больные направлялись в операционную, где также продолжали инфузию жидкостей, объем которых определялся как характером патологии, обнаруженной при вскрытии брюшной полости, так и степенью дегидратации и гиповолемии. Это были в основном коллоидные и кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, Рингера).
В послеоперационный период все больные находились в ОРИТ, где продолжалась основная коррекция нарушений ВЭО на протяжении 1-2 сут. Следует отметить, что сама операционная травма также оказывала влияние на организм больного, но с учетом устранения причины, вызвавшей нарушение ВЭО, задачей реаниматолога в послеоперационный период являлась, помимо устранения и профилактики боли, дальнейшая коррекция нарушений ВЭО.
В тех случаях, когда на предыдущих этапах коррекция гиповолемии была достаточной (при дегидратации I степени), в послеоперационный период задача заключалась лишь в устранении дегидратации I-II степени.
Известно, что восполнение внутриклеточного пространства внутривенно может осуществляться только растворами глюкозы (5% и 10%). Поэтому все больные обязательно получали эти растворы. При отсутствии сахарного диабета назначали 5% или 10% раствор глюкозы. Больным с сахарным диабетом или повышенным уровнем гликемии - 5% раствор с добавлением инсулина соответственно показателям сахара крови.
Для восполнения внеклеточного сектора назначали солевые и коллоидные растворы в зависимости от уровня волемии. При сохраняющейся гиповолемии обязательно вводили коллоиды (гелофузин, рефортан, стабизол). При гипо-протеинемии определяли фракции белка и переливали альбумин при его снижении.
Из солевых растворов отдавали предпочтение раствору Рингера как наиболее доступному, в котором электролитный состав гораздо шире по сравнению с изотоническим раствором хлорида натрия.
Так как калий является основным внутриклеточным электролитом, а его поступление в организм в нормальных условиях происходит с пищей, то при парезе кишечника, а также в послеоперационный период больные должны получать его парентерально.
Суточная потребность в калии для взрослого человека составляет 1 ммоль/кг. Учитывается то, что рассматриваемый контингент больных не получал калий с пищей из-за пареза кишечника и терял его с рвотой, жидким стулом, а также в «третье» пространство, больным назначали препараты калия в виде хлорида калия (KCl) 7,5% раствора. Хлорид калия вводили в системе
Медицина и экология, 2011, 2
61
с глюкозой. 7,5% раствор KCl является однонор-мальным, где в 1 мл содержится 1 ммоль. Это удобно для расчета. При дегидратации I степени KCl назначали 1,0-1,5 ммоль/кг/сут, при дегидратации II степени - 1,5-2,0 ммоль/кг. KCl вводили равномерно в течение сут, добавляя его в растворы глюкозы и других жидкостей, капельно, чтобы избежать гиперкалиемии. Максимальный темп инфузии не должен составлять более 40 ммоль/ч.
Приводим пример инфузионной терапии.
Больной Д., 56 лет, вес 70 кг, поступил в ОРИТ с диагнозом: Острая кишечная непроходимость в тяжелом состоянии. Со слов сопровождающих у больного в течение 3 сут наблюдали частую рвоту. При поступлении больной находился в сопоре, на вопросы не отвечал. Черты лица заострены («лицо Гиппократа»), веки не смыкаются. Кожный покров серо-землистого цвета, холодный. Кожная складка «стоячая» (мед-ленно расправляется), конечности холодные, цианоз губ. Пульс на лучевой артерии с трудом прощупывается (нитевидный), тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 140 в мин, АД 60/20 мм рт. ст. После катетеризации подключичной вены измерено ЦВД, которое было отрицательным. Больному выставлено осложнение основного диагноза: дегидратация III степени смешанного характера. Перед операцией в течение 60 мин перелито внутривенно 1000 мл рефортана и 400 мл раствора Рингера. После повышения АД до 100/50 мм рт. ст. больной взят в операционную, где продолжалось введение раствора Рингера (добавочно 400 мл). На операции обнаружена спаечная кишечная непроходимость. Проведен интестинолиз. В послеоперационный период больной продолжал получать инфузионную терапию с целью восполнения дефицита жидкости и выведения из дегидратации. Объем жидкости на сутки рассчитывали следующим образом. Физиологическая потребность должна составлять: 40 мл/кг (40*70=2800 мл). Дефицит жидкости при
III степени 6% массы тела (4200 мл). Итого 7000 мл. С учетом того, что при дегидратации III степени весь объем в этом возрасте переливать опасно в течение 1 сут, решено перелить за 24 ч 6,0 л. Соотношение растворов глюкозы к солевым и коллоидам 1:1. Следовательно, больной должен получить 3,0 л коллоидов с солевыми растворами и 3,0 л раствора глюкозы. Итого больной получил за сутки: 1000 мл рефортана, 300 мл свежезамороженной плазмы, 1600 мл раствора Рингера плюс 3000 мл 10°% раствора глюкозы. Содержание калия в плазме составило при поступлении 3,0ммоль/л. Больному назначено калия 2 ммоль/кг (140 ммоль). Вместе с раствором глюкозы больной получил в течение первых суток лечения 140 мл 7,5% раствора калия хлорида. Больной полностью выведен из дегидратации в течение 2 сут, в сознание пришел полностью через 10 ч после операции. В дальнейшем был выписан из стационара.
Следует отметить, что всем больным независимо от течения послеоперационного периода в хирургическом аспекте ВЭО был восстановлен в течение 24-48 ч, повысилось ЦВД.
Таким образом, правильная оценка состояния ВЭО у больных хирургического профиля на этапах интенсивной терапии и адекватная инфу-зионная терапия с коррекцией дефицита воды и электролитов приводит к нормализации ВЭО независимо от течения хирургической патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск; 2006: 281.
2. Мусин Н.О., Шаймерденова Г.К. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса в послеоперационном периоде. Актуальная медицина. 2008; 1: 49-50.
3. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. М.: Медицина; 2007: 495.
Поступила 04.03.2011
V.S.Zhuzanova
CORRECTION OF WATER-ELECTROLYTE METABOLISM IN PATIENTS OF SURGICAL PROFILE
The author concludes that the correct assessment of the water-electrolyte metabolism in patients with surgical intensive care unit in phases and adequate fluid resuscitation with correction of deficiency of water and electrolytes leads to the normalization of water-electrolyte metabolism, regardless of the current surgical pathology.
В. С. Жузанова
ХИРУРГИЯЛЫК ПРОФИЛЬДЕГ1 НАУКАСТАРДАРЫ СУ-ЭЛЕКТРОЛИТТ1 АЛМАСУЫ Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЬЩ КОРРЕКЦИЯСЫ
Макала авторы интенсивт терапия кезекдер^де хирургиялык профилдеп наукастардары су-электролитп алмасуды дурыс баралау жэне су мен электролиттер тапшылырын коррекциялаумен адекватты инфузиялык терапия хирургиялык патологияньщ арымына карамастан су-электролитп алмасуды калпына келтiредi деген корытынды жасаран.
