CC BY
12
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Г. К. Магзумов, А. Г. Магзумов, Р. Е. Утегенов, В. Д. Диколаев, И. М. Оспанов
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ОПЫТ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Областной кардиохирургический центр (Караганда)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии.
Установлено, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показано аортокоронарное шунтирование. При сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении при фракции выброса (ФВ) менее 35% составила 27%, а после аортокоронарного шунтирования (АКШ) - 46%, при ФВ 35-50% этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50% и 62%.
Не вызывает сомнений превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА) средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3% против 6,6% в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосуди-стым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ.
В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению яв-
ляются следующие факторы: клиника заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии; анатомия поражения коронарного русла - степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения; сократительная функция миокарда. Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном течении и лекарственной терапии и степень операционного риска. На основании оценки данных факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования.
Цель работы - оценка результатов хирургического лечения ИБС на основании собственного опыта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2009 г. по первое полугодие 2010 г. оперированы 151 пациент с ИБС. Среди них со стенокардией напряжения ФК3 (функциональный класс) - 74,8% , ФК4 - 25,2%. Фракция выброса (ФВ) больше 30% отмечалась у 79,4%, ФВ меньше 30% - у 20,5. По возрастному и половому аспекту это были мужчины со средним возрастом 50-59 лет. Подавляющему большинству пациентов было наложено 3 шунта (75,5%). Также у 8,6% больных до операции было диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии.
Состояние коронарного русла, миокар-диального резерва, выраженность и распространенность системного атеросклероза оценивали по данным селективной коронарной ангиографии, эхокардиоскопии (ЭХОКС), электрокардиографии (ЭКГ). В основном использовалась методика маммароконарного шунтирования передней межжелудочковой ветви ЛКА и аутовенозное аортокоронарное шунтирование огибающей и правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения (ИК), также методика АКШ на «рабочем сердце» при сниженной систолической функции миокарда.
Таблица 1.
Контингент прооперированных пациентов
Вид операции Количество Возраст Исходное состояние Миокар-диальный резерв ФВ ЛЖ
до 50 50-59 60-69 70 и старше ФК 3 ФК 4 поражение ствола ЛКА муль-тифока льный А/З до операции
ПИМ без ПИМ >30% <30%
Наложение 3 шунтов 114 10 50 40 14 83 31 12 4 104 10 95 19
Наложение 2 шунтов 29 4 20 5 22 7 1 20 9 21 8
Наложение 1 шунта 3 3 3 1 3 3
АКШ на рабочем сердце 5 5 5 5 1 4
ИТОГО 151 14 78 45 14 113 38 13 5 132 19 120 31
Медицина и экология, 2011, 2
59
Клиническая медицина
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Уже в ранний послеоперационный период отмечалось значительное клиническое улучшение в виде устранения приступов стенокардии, повышения ФВ ЛЖ. У больных с ФВ ЛЖ ниже 30% интраоперационно с целью поддержания сердечной функции использовалась интрааор-тальная баллонная контрпульсация. Послеоперационная летальность составила 3,9%. Среди послеоперационных осложнений основной процент приходился на острую левожелудочковую недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. У всех пациентов имел место мультифокаль-
ный атеросклероз, выраженный постинфарктный кардиосклероз, низкая ФВ ЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. После хирургической реваскуляризации миокарда исчезают симптомы стенокардии, повышается толерантность к физическим нагрузкам.
2. Аортокоронарное шунтирование является одним из эффективных методов хирургического лечения у больных с многососудистым поражением коронарного русла и со сниженной систолической функцией сердца.
Поступила 04.11.2010
G. K. Magzumov, A. G. Magzumov, R. E. Utegenov,V. Dikolaev, I. M. Ospanov
SURGICAL EXPERIENCE OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
The authors conclude that after surgical revascularization the symptoms of stenocardia disappear, exercise tolerance increase. Coronary artery bypass grafting is an effective surgical treatment in patients with mul-tivessel coronary artery lesions and with reduced systolic function of heart.
Г. К. MaF3yMOB, А. Г. MaF3yMOB, Р. Е. бтегенов, В. Д. Диколаев, И. М. Оспанов
ЖУРЕКТ1Ц ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРГА АОРТОКОРОНАРЛЫ ¥ШТАСУ
КОЛДАНУДЬЩ ХИРУРГИЯЛЫК ТЭЖ1РИБЕС1
Макала авторлары миокардты хирургиялык реваскуляризациялараннан кейш стенокардия симптом-дары кетедi, дене жYктемелерiне твзiмдiлiк артады деген корытындыра келген. Аортокоронарлы уштасу коронарлы взекшенщ квпсосудты закымдалуымен жэне жYректiч твмендеген систоликалык функциясымен ауыратын наукастарды хирургиялык емдеудщ тиiмдi тэсшдершщ бiрi болып табылады.
В. С. Жузанова
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Городская больница №1 (Кокшетау)
Нарушение водно-электролитного обмена (ВЭО) развиваются у больных при многих патологиях, в том числе и при хирургических заболеваниях, сопровождающихся рвотой, парезом кишечника, жидким стулом. Кроме того, при хирургической патологии жидкость может теряться в «третьем» пространстве (брюшной полости, плевральной, суставах и др.) при перитоните, панкреатите, кишечной непроходимости, плеврите, гидротораксе.
Возникшие нарушения ВЭО, приводя к дегидратации, гиповолемии могут проявляться в виде гиповолемического шока. Острая почечная недостаточность как следствие ишемии в последующем может привести к гипергидратации и другим нарушениям ВЭО. Эти нарушения могут также стать следствием ятрогении (отек головного мозга, легких, гидроторакс и др.). Неправильная инфузионная терапия нередко является причиной многих осложнений.
Нарушения водно-электролитного баланса в организме тесно связаны с водными расстройствами. Так, дегидратация чаще сопровождается гипонатриемией и гипокалиемией.
Своевременная коррекция нарушений ВЭО у хирургических больных должна начинаться сразу после поступления в стационар, до оперативного вмешательства. Однако полное устранение описанных нарушений в предоперационный период невозможно, так как для этого требуется время, а большинство оперативных вмешательств в подобных случаях должны выполняться в экстренном порядке (перитонит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз сосудов кишечника, острый холецистит и др.). В этих случаях дооперационная подготовка больных выполняется в минимальные сроки и заключается в основном в противошоковой терапии и направлена на введение коллоидных препаратов для борьбы с гиповолемией.
Учитывая тот факт, что коррекция нарушений ВЭО в большинстве случаев требует немало времени и продолжается во время операции и в послеоперационный период на протяжении одних и более суток, то большая часть инфузион-ной терапии приходится на послеоперационный период.
Следует отметить, что коррекция нарушений ВЭО имеет определенные сложности и от врача требуется знание нормы и патологии ВЭО. Кроме того, не исключаются ошибки при инфузи-онной терапии.
Цель работы - анализ нарушений ВЭО и эффективности их лечения в хирургическом стационаре.
Задачами исследования явились: 1) оцен-
