Коррекция нарушений водно-солевого обмена у больных в многопрофильном стационаре Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-008-08

Н. О. Мусин, В. А. Панченко, А. В. Довгань, А. А. Кайсина, М. С. Ким, Р. Б. Намазбаев

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Карагандинский государственный медицинский университет

В статье приведен анализ лечения нарушений водно-солевого обмена в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара у больных с хирургической патологией и поражением центральной нервной системы. Исследования проведены у 28 взрослых пациентов с хирургической патологией и 4 детей нейрохирургического профиля.

Описана эффективность своевременного начала комплексной инфузионной терапии у детей и взрослых, позволяющей в короткие сроки ликвидировать имеющиеся нарушения водно-электролитного баланса. В работе отражена необходимость постоянного мониторинга водно-электролитного баланса пациентов как критерия эффективности инфузионной терапии. Проведенная интенсивная терапия позволила у большинства больных через 24-48 ч после операции нормализировать водно-электролитный баланс.

Ключевые слова: водно-солевой обмен, электролитные нарушения, инфузионная терапия, дегидратация, гиповолемия

Нарушения водно-солевого обмена (ВСО) встречаются у больных при различной патологии. Наиболее часто они бывают у больных с кишечной инфекцией, а также при хирургических заболеваниях, связанных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (послеоперационный парез, перитонит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит и др.) [1].

Эти нарушения также возникают при поражении центральной нервной системы (ЦНС). Например, при коматозных состояниях различного генеза. Нарушения ВСО чрезвычайно разнообразны и взаимосвязаны, так что изменения, возникшие в одном из разделов водной среды организма, обязательно отразятся и вызовут сдвиги в других. Однако диагностика этих нарушений может осуществляться на основе клинических данных и простых лабораторных признаков [1, 2].

Нарушения ВСО в большинстве случаев требуют интенсивной терапии, в основе которой лежит инфузионная терапия. Инфузион-ная терапия необходима для коррекции этих нарушений, так как во многих случаях перо-ральное введение жидкостей бывает неэффективным и невозможным, например, в послеоперационный период, а также при парезе желудочно-кишечного тракта центрального или иного генеза [1, 2].

Цель работы - изучение эффективности интенсивной терапии водно-солевого обмена у больных в многопрофильном стационаре. В задачи исследования входили: 1) оценка нарушений водно-электролитного состава плазмы; 2) оценка эффективности инфузионной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач проведен анализ историй болезни 32 больных в возрасте от 5 до 78 лет, среди них было 4 ребенка в возрасте до 16 лет. Среди взрослых основную массу составили больные с хирургической патологией (п=23) и часть больных (п=5) с поражением ЦНС.

Все дети (п=4) были пациентами нейрохирургического профиля. Взрослые больные с хирургической патологией (п=8) поступали по экстренным показаниям с явлениями динамической или механической непроходимости кишечника. Механическая непроходимость имела место при обтурации кишечника опухолью (п=3) и спаечной болезни кишечника (п=5). После предварительной подготовки эти больные были доставлены в операционный блок для оперативного вмешательства. У остальных больных (п=15) был выявлен перитонит различного генеза, а непроходимость кишечника была расценена как динамическая. У детей (п=4) по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлены объемные образования.

У всех больных при поступлении регистрировалась дегидратация, вид и степень которой оценивали по клиническим признакам, а также по показателям гематокрита (№:), величине центрального венозного давления (ЦВД). Определяли содержание электролитов в плазме (К+, №+).

К признакам внутриклеточной дегидратации относили жажду, повышенную вязкость слюны, повышение температуры тела. Для внеклеточной дегидратации были характерны

Таблица 1 - Суточная потребность в жидкости у детей различного возраста (по Э. К. Цыбулькину, 2000 г.)

Возраст Объем (мл/кг в сут) Возраст Объем (мл/кг в сут)

0-12 ч 0 6 мес. 130

13-36 ч 25 1-2 года 120

3 сут 40 4-6 лет 100

4 сут 60 8 лет 90

5 сут 80 10 лет 80

6 сут 100 12 лет 60

7 сут 120 14 лет 40

14 сут - 3 мес. 140 старше 40

заостренные черты лица, бледная или серая кожа, снижение тургора кожи (у молодых пациентов), мягкие глазные яблоки, пульс слабых свойств, снижение артериального давления (АД), приглушенность тонов сердца, повышение гематокрита, снижение центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и развитие гиповолемии вплоть до шока.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении больных в стационар отмечали смешанную дегидратацию с преобладанием внеклеточной. У 24 больных выявили I степень дегидратации, у 8 - II степень. У всех больных выявлена гипокалиемия в среднем 3,2±0,18 ммоль/л при норме 3,5-5,2 ммоль/л и гипонатриемия 132,6±1,4 ммоль/л при норме 135-145 ммоль/л.

Лечение внутриклеточной дегидратации при отсутствии пассажа по кишечнику предполагает внутривенное введение глюкозы, которая, проникая в клетку, увлекает за собой воду. С этой целью чаще используют 5% раствор глюкозы как слегка гипотонический по отношению к плазме крови (табл. 1).

Для лечения внеклеточной дегидратации использовали коллоидные и солевые растворы. В качестве коллоидов назначали препа-

раты гелофузин, рефортан, стабизол и др. В качестве солевого раствора отдавали предпочтение раствору Рингера, более сбалансированному по сравнению с изотоническим раствором хлорида натрия. Учитывая наличие у больных смешанной дегидратации, назначали растворы глюкозы, солевые растворы и коллоиды (табл. 2). При изотонической дегидратации у взрослых соотношение растворов глюкозы к солевым и коллоидам составляло 1:1. При преобладании внеклеточной дегидратации давали соотношение 1:1,5.

Для коррекции уровня К+ в плазме использовали 7,5% раствор хлорида калия, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия. При нормальной потребности калия 1 ммоль/кг массы больной весом 70 кг должен получить 70,0 мл 7,5% хлорида внутривенно медленно в системе с раствором глюкозы. В целом объем вводимой жидкости оценивали по степени дегидратации с учетом того, что при I степени дефицит жидкости составляет у взрослых от 0 до 3% массы тела; II степени - от 3 до 6% и III степени - выше 6% массы.

Все больные по экстренным показаниям были оперированы. Часть объема жидкости была введена больным при подготовке к опе-

Таблица 2 - Соотношение растворов глюкозы к солевым и коллоидам при инфузионной терапии

Возраст В норме и изотонической дегидратации Преобладание дегидратации

внутриклеточная внеклеточная

Новорожденные 4:1 5:1 3:1

До 1 г. 3:1 4:1 2:1

От 1 г. до 3 лет 2:1 3:1 1:1

Старше 3 лет и взрослые 1:1 2:1 1:2

рации и во время операции. Однако основной объем растворов вводился в отделении реанимации в послеоперационный период.

При правильной оценке вида и степени дегидратации и соответствующей инфузион-ной терапии с коррекцией дефицита калия и натрия с учётом физиологических потребностей организма у большинства больных через 24-48 ч после операции удалось нормализовать водно-электролитный баланс.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика водно-солевых расстройств в хирургической и нейрохирургической практике должна осуществляться по клиническим и лабораторным признакам.

2. Эффективность инфузионной терапии зависит от правильной оценки состояния водно-солевого обмена больного.

ЛИТЕРАТУРА

1 Болозович М. А. Опыт применения ГЭК 6% в практике восстановительной медицины / М. А. Болозович, М. А. Парфентьева, А. Г. Гетманов //Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №2. - С. 86-87.

2 Мусин Н. О. Нарушения водно-солевого обмена и инфузионная терапия: учеб.-метод. пособие. - Караганда: КГМА, 2009. - 52 с.

REFERENCES

1 Bolozovich M.A. Experience with HES 6% in the practice of restorative medicine /M. A. Bolozovich, M.A. Parfenteva, A.G. Getmanov // Herald of intensive care. - 2007. - No. 2. - Pp. 86-87. (in Russian)

2 Musin N. O. Violations of water-salt metabolism and fluid therapy: Study guide. - Karaganda: KSMA, 2009. - 52 p. (in Russian)

Поступила 15.10.2015 г.

N. O. Musin, V A. Panchenko, A. V Dovgan, A. A. Kaysina, M. S. Kim, R. B. Namazbayev CORRECTION OF WATER-SALT METABOLISM IN PATIENTS IN THE MULTI-SPECIALITY HOSPITAL Karaganda state medical university

The article reports the treatment of water-salt metabolism disorders in the department of intensive care of multi -speciality hospital in patients with surgical pathologies and central nervous system disorders. The studies were conducted in 28 adult patients with surgical pathology and 4 neurosurgical children.

The article describes the effectiveness of a timely complex fluid therapy in children and adults which quickly eliminating the existing violations of water-electrolyte balance.

Key words: water-salt metabolism, electrolyte disturbances, fluid therapy, dehydration, hypovolemia

Н. О. Мусин, В. А. Панченко, А. В. Довгань, А. А. Кайсина, М. С. Ким, Р. Б. Намазбаев К6ППРОФИЛД1 СТАЦИОНАР НАУКАСТАРЫН^Ы СУ-Т¥З АЛМАСУ Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЫН КОРРЕКЦИЯСЫ %араFанды мемлекеттк медицина университет

Макалада хирургиялык патологиямен жэне орталык нерв жYЙесi закымдалуымен наукастарда кеппрофильд1 стационардык жансактау жэне интенсивт1 терапия бел1мшелер1нде су-туз алмасу бузылыстарын емдеуге талдау келт1р1лген. Зерттеулер хирургиялык патологиямен 28 ересек пациенттерге жэне нейрохирургиялык профильдеп 4 балара жYргiзiлдi.

Балалар мен ересектердег кешенд1 инфузиялык терапияны ти1ст1 уакытында бастаудык ти1мд1л1г1 суреттелген, ол орын алран су-электролит балансынык бузылыстарын кыска мерз1мде жоюра мYмкiндiк бередк Макалада инфузиялык терапия ти1мд1л1пнН елшем1 рет1нде пациенттердщ су-электролит балансын туракты тYPде мониторингтаудык кажетттИ керсеттген. ЖYргiзiлген интенсивт1 терапия наукастардык басым кепштИнде операциядан кей1нп 24-48 сараттан кей1н су-электролит балансын калпына келт1руге мYмкiндiк берд1.

Клт сездер: су-туз алмасу, электролит™ бузылыстар, инфузиялык терапия, дегидратация, гиповолемия