CC BY
27
Орипнальы дослiдження
Original Researches
УДК 616.71-001.5-089.2+616.718 DOI: 10.22141/1608-1706.1.21.2020.197796
Нац1ональний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. Ки/в, Укра/на 1вано-Франк1вський нац1ональний медичний ун1верситет, м. 1вано-Франк1вськ, Укра/на
Концептуальне моделювання репаративноТ регенерацп при оперативному лiкуваннi дiафiзарних переломiв
Резюме. Проведено концептуальне моделювання репаративно1 регенерацп при оперативному л'пкуванн дiафiзарних перелом'т. Використаний системний аналз дооперац'1йних, операщйних / пiсляоперацiйних чинниюв впливу на репаративну регенерацю. Перед плануванням оперативного втручання та вибором методу остеосинтезу й фксатора повинен проводитися системний анал'1з факторiв, що впливають на репаративну регенера^ю, вдповдно до характеру перелому. П'<сля стабшзацп невправлених фрагмент створюються умови для розвитку псевдоартрозу. До-сить часто процес ускладнюеться поганою васкуляриза^ею дiлянок юстки при И скелетизацИ або здавлюванн серкляжами. Анал'<з факторiв впливу на репаративну регенерацю при оперативному л'пкуванн перелом'<в мае велике значення щодо передбачення можливих розладiв / ускладнень. Концептуальне моделювання репаративно1 регенерацп розширюе розум'<ння б'юлог'И процесу зро-щення в'1дламюв.
Ключовi слова: концептуальне моделювання; дiафiзарнiпереломи; розлади репаративно1 регенерацИ
Травма
Вступ
Останшм часом високотехнолопчний остеосин-тез набув значно! популярной! серед травматолопв i населення, за частотою використання вш вийшов на перше мюце. Стабшьний остеосинтез створюе умови для жорстко! репозици ысткових вщламыв i ранньо! рухово! активностi хворих. Оперативний метод, на перший погляд, бтьш ефективний, не потребуе три-валого постшного нагляду за пацiентом у шсляопе-рацiйному перiодi. Але застосування нових, сучасних фiксаторiв не завжди забезпечуе зрощення кiсткових вiдламкiв.
Вiдсутнiсть Грунтовного аналiзу, концептуального мислення при плануванш операцп остеосинтезу вщламшв не дозволяе розiбратися в гносеологи впливу дооперацiйних, операцiйних i шсляоперацш-них факторiв загоення переломiв, не дае можливост з'ясувати вплив фшсатора на регенерацiю шстко-вих фрагмеш!в у просторовому й часовому вимiрi, пов'язати наслiдок фiксацii' з багатьма чинниками, що !! визначають.
Оперативне лшування дiафiзарних переломiв (ДП) може мати позитивний результат за умови глибокого знання бiологii кустки й оточуючих тканин, процесу зрощення фрагмент, урахування бiомеханiки взаемо-дГ! «фшсатор — ыстка», елементiв, що !х визначають, формування кiстковоi' мозолi з позицш системного пiдходу [2, 5, 13, 30].
Мета дослщження: визначити вплив дооперацш-них, операцiйних i пiсляоперацiйних факторiв на репаративну регенерацш на основi системного концептуального аналiзу сучасних оперативних методик лкування ДП.
Матерiали та методи
Проведено бюмехашчш, рентгенологiчнi, морфоло-гiчнi дослщження, вивчено лiтературнi данi про переб^ репаративно! регенерацп (РР) i Г! розладiв при оперативному лшування ДП [1, 5]. Отриманi результати лягли в основу концептуально! моделi перебпу цих процесiв (рис. 1). Ця модель створена при застосуванш системного (найбтьш досконалого) аналiзу щодо виявлення
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Б1л1нський Петро 1ванович, доктор медичних наук, професор, Нац1ональна медична академ1я тслядипломноТ' осв1ти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТ'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Petro Bilinsky, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
гносеолопчних основ i причин, яю дають цiлiсне уяв-лення про порушення репаративно! регенерацй при ДП i враховують можливi фактори впливу на не!. Систем-ний аналiз дозволив проан^зувати фактори, що впли-вають на зрощення перелому, розробити запобiжнi заходи й передбачити можливi ускладнення. Це найбiльш прогресивна методология наукового дослiдження, що розглядае елементи й шдсистеми у взаемозв'язку, орь ентованому на досягнення кшцево! мети [5, 30].
Добрi результати остеосинтезу можливi за умови Грунтовного дооперацшного планування, правильного ведення дооперацшного перюду, наявного влас-ного клшчного досвiду, знання багатьох простих, на перший погляд, факторiв, дотримання техшки оперативного втручання, правильного ведення тсляопе-рацiйного перiоду [21]. Усе це мае великий вплив на кшцевий результат лшування, який значною мiрою залежить вiд сучасного стану техшчного забезпечення [2, 7], а проблеми РР ДП, що виникають, вимагають правильного розумiння шляхiв !х оптимiзацií.
Результати та обговорення
При розглядi оперативного методу як системи нами видтеш й детально проаналiзованi дооперацш-нi, операцiйнi i шсляоперацшш фактори впливу на репаративний остеогенез при перелома Позитивний результат л^вання ДП може забезпечити правильне розумшня сутi можливих розладiв репаративно! регенерацй, механiзму дГ! на них багатьох елеменпв, рiзних рiвнiв, що формують систему, а також застосування адекватно! комплексно! л^вально! тактики зi спосте-реженням у часi за станом истки в дтянщ пошкоджен-ня [10, 12]. Причин, що призвели до порушення РР, у кожного окремо взятого пащента, як правило, бувае деилька, вони взаемопов'язаш й вимагають правильного розумшня шляхiв !х оптимiзацií [2—4].
Приступаючи до лiкування ДП, хiрург повинен ви-робити правильну тактику, дотримуватись усiх деталей обрано! методики. Проведення закрито! репозици мае бути бюмехашчно обГрунтованим, вона мае прово-дитись техшчно правильно. Часта змiна методiв лшу-
Рисунок 1. Схема розлад1в репаративного остеогенезу при використанн накСткового
та ¡нтрамедулярного остеосинтезу
вання посилюе тяжкiсть пошкоджень м'яких тканин i кiстки. У свою чергу, множинш переломи, тяжка со-матична патолопя (дiабет, судиннi захворювання, он-кохвороби, порушення iмунiтету й обмшу речовин) та-кож ускладнюють результати лшування. У запобiганнi незрощенню вщламив при ДП велике значення в до-операцiйному перiодi мають дiагностика й лiкування пошкоджень м'яких тканин (МТ). Порушення трофь ки пошкодженого сегмента, його значний i тривалий набряк також призводять до розвитку дисрегенерацп. Передбачаеться, що ургентне оперативне втручання дозволяе покращити результати л^вання, рання ре-позицiя фрагментiв сприяе нормалiзацií кровопоста-чання в дшянщ перелому [13]. Важливу роль у запуску регенеративного процесу истки вщграе посттравма-тичне запалення в зош перелому [18, 24].
При високоенергетичнш травмi страждають м'як тканини, вщбуваються мiкросудиннi й клiтиннi пошко-дження в зонi перелому, тому остеосинтез заглибними металоконструкщями треба вiдстрочити на 2—3 тижш. У таких випадках вiддають перевагу апаратам для по-завогнищево! фiксацií, вони найменш травматичш, на другому мiсцi — блокукш iнтрамедулярнi стрижнi. При нормалiзацií стану МТ пошкодженого сегмента вико-ристовують накiстковi пластини [6, 17, 19, 25, 28].
Практика показуе, що далеко не завжди хiрург-травматолог, плануючи остеосинтез, усвiдомлюе, чим обумовлений вибiр фiксатора в конкретному випадку i на який результат можна очiкувати [2, 26, 29]. Досить часто лшар передусiм орiентуеться на мехашчш, фш-сацiйнi можливостi конструкци. Вибiр фiксатора при ДП повинен бути строго диференцшованим, слiд вра-ховувати всi iндивiдуальнi особливостi даного пащента й Грунтуватися на нарiжних принципах травматологи: анатомiчна репозицiя, стабтьна фiксацiя, максималь-не збереження кровопостачання, рання активiзацiя [20]. Особливе значення мае врахування характеру лши перелому. Обраний фшсатор повинен забезпечити ста-бiльну фiксацiю вiдламкiв, безiммобiлiзацiйне ведення пащентав у пiсляоперацiйному перiодi, що покращуе кiнцевий результат [20]. Нехтування факторами, що впливають на РР, не сприяе зрощенню фрагмент [19, 27, 28]. Мщнють конструкци фшсатора розрахована на певну ильисть циктв навантаження, пiсля чого вщ-буваеться його злам. Мета лшування полягае в досяг-неннi зрощення исткових вiдламкiв ще до того, як це вщбудеться [6, 34].
Важливо усвiдомити, що можливостi всiх засобiв остеосинтезу реалiзуються на стику вщламив. Саме тут вiдбуваються складш бiологiчнi процеси, вiд яких за-лежить перебiг РР. Конкретний перелом мае свш теоретично розрахований мМмальний строк зрощення фрагментiв. Основна задача остеосинтезу — це ство-рення умов, що гарантують максимально можливу швидку консолщацш фрагмент [6, 15, 22, 33]. Хiрур-гiчнi технологи направлеш на вдосконалення лкуван-ня переломiв кiсток, сенс !х використання полягае в скороченнi рiзницi мiж можливим i реальним строком зрощення вщламив.
Проблемою накiсткового контактного остеосинтезу е недосконалють принципiв фшсаци — притис-кання пластини до истки, проведення гвинтав в однш площинi, вiдсутнiсть взаемоди «пластина — гвинт» i, як результат, вщсутшсть стабильно! конструкци «фшсатор — истка». Виникають сили, що при косо-поперечному переломi з боку накладено! пластини сприяють компресп фрагментiв, з протилежного боку вiд пластини дшть сили, спрямованi на дистракцiю. Репаративний процес вщбуваеться iз затримкою через посилення лiзису кiстки п!д пластиною i навколо гвинтiв. При одноплощинному проведенш гвинтiв це призводить до зниження стабтьносп остеосинтезу, посилення перюстально! реакцГ! [5]. Результатом остеосинтезу може бути зрощення фрагментав, дисреге-нерацiя призводить до псевдоартрозу через можливi переломи гвинтiв, пластини, вщхщ пластини вiд кiст-ки. При первинному зрощенш ймовiрна рефрактура шсля зняття пластини.
Остеосинтез повноконтактною наистковою пластиною передбачае тривале стабiльне знерухомлення вiдламкiв, первинне !х зрощення при анатомiчнiй ре-позици, без утворення перiост^ьно! мозолi, що, влас-не, розробники системи АО i вважали основною перевагою остеосинтезу повноконтактними наистковими пластинами. Але внаслщок резорбцГ! кустки навколо гвинпв порушуються бiомеханiчнi умови стабiльностi остеосинтезу, пластина обростае истковою мозолею, вщбуваеться вторинне зрощення фрагментiв. Часто фшсатори для контактного остеосинтезу не забезпе-чують створення стабiльно! конструкц1! «фшсатор — кiстка» й оптимальних умов для перебиу РР [2, 4]. У таких умовах для запобиання розвитку несправжнього суглоба може застосовуватись введення в зону перелому стовбурових мезенх^мальних клггин або автолопч-ного к^сткового мозку (АКМ), створення додатково! лiкувально! iммобiлiзацi! з подовженням строку до початку навантаження [1, 13, 14, 32].
В останшх роботах Г.А. Ызаров (1993) експеримен-тально довiв, що в певних умовах истковий мозок дiа-фiза проявляе виключно високу остеогенну активнють. Вiн продукуе повноцiнну исткову тканину в короткi строки й у великому обсязi з надлишком [10].
Ми маемо власний досвщ застосування АКМ у комплексному оперативному лкуванш 32 хворих iз не-зрощеннями й несправжнiми суглобами дiафiза довгих кiсток, що свiдчить про його виражену оптимiзуючу роль у РР ДП. Так, у вшх 32 хворих вщбулося зрощення исткових фрагментiв i вiдновлення працездатнос-тi. Пересадку АКМ у пащенпв здiйснювали 1—3 рази в мiжфрагментарну зону пiд рентгенологiчним контролем або п!д контролем електронно-оптичного пере-творювача [1, 2].
При ранньому значному навантаженш пiсля остеосинтезу наистковою пластиною посилюеться лiзис истки навколо фшсуючих гвинтiв, що веде до дестабь лiзацi! фрагментiв. Продовження дц зовнiшньо! сили сприяе переходу мiкрорухомостi в макроперемiщення фрагментiв, !х дестабiлiзацi! [4, 16, 18]. Через однопло-
щинну фiксацiю, вiдсутнiсть елемента взаемоди «пластина — гвинт» не можна протидiяти такому переходу. Практика показала, що з цим успiшно справляються засоби для малоконтактного багатоплощинного остео-синтезу (МБО) [5]. Вони дозволяють обрати найбiльш оптимальну конструкцiю для конкретного перелому й вщповщно до цього програмувати жорсткiсть фк:-саци. Фiксатори для МБО забезпечують травматологу бтьшу свободу вибору i дай. Накiстковi контактнi пластини вимагають бтьш уважного ставлення при проведенш оперативного втручання i в шсляоперацш-ному перiодi, добрий результат можливий за вщсутнос-тi значного тривалого навантаження на прооперовану кiнцiвку. Дозоване навантаження, шсляоперацшна мiкрорухомiсть призводять до розвитку перiостальноi' мозолi, стабiльнiсть ысткового сегмента зростае. Зна-чне передчасне навантаження веде до дисрегенера-цЦ i може сюнчитись зламом пластини та розвитком псевдоартрозу. У доступнiй нам лiтературi ми знайшли мало шформаци про величину мiкрорухомостi вщлам-ыв (МРВ) залежно вiд способу фшсаци, дГ! зовнiшньоi' сили [5, 24, 35].
Використання нових технологш i технiки заглиб-ного металоостеосинтезу через допущеш погрiшностi у виглядi нестабильно! фiксацii, мало! площi контакту юнщв вiдламкiв, а також виникакш iнфекцiйнi ускладнення теж призводить до порушення РР [7, 29]. Важливими складовими сучасно! концепци АО е вщ-новлення довжини зламано! ыстки, осьових сшввщ-ношень, усунення ротаци, натомiсть анатомiчна ре-позицiя окремих фрагмент не обов'язкова [2, 6, 16, 25, 36]. Оперативне втручання найбтьш оптимально здiйснювати iз застосуванням техшки малошвазивно-го перкутанного остеосинтезу. При недотриманш вка-заних принцитв навiть тривала iммобiлiзацiя i повна вщсутнють навантаження на кiнцiвку не приводять до бажаних результатiв. Рання функщя можлива тiльки пiсля анатомiчноi' репозици та стабiльноi' фiксацii юст-кових вiдламкiв [5, 6]. Шсля стабiлiзацii невправлених фрагментiв створюються умови для розвитку псевдоартрозу. Досить часто процес ускладнюеться поганою васкуляризащею дтянок кiстки при гг' скелетизаци або здавлюванш серкляжами (рис. 1).
Останш 15 рокiв травматологами активно застосо-вуються LCP-пластини [2, 6, 8, 34]. Проте !х застосу-вання вимагае шдивщуального пiдходу до якост ана-томiчноi' репозици фрагментiв. Наявшсть незначно! щiлини мiж ними при блокуванш МРВ призводить до порушення РР. Незважаючи на проведення численних дорогих майстер-клашв, кiлькiсть таких ускладнень значна. Основна причина цього — нехтування золотим правилом остеосинтезу LCP-пластинами: спочатку ре-понуй, а потам стабшзуй. За вщсутност анатомiчноi' репозици вiдламкiв !х зрощення можливе при значнiй робочiй довжиш пластини бтя перелому, не заповне-но! фiксацiйними гвинтами. Це забезпечуе певну МРВ, що оптимiзуе переби РР, зрощення перелому. У цто-му еластичнiсть фiксатора повинна наближатися до еластичност кустки [4]. На стади ремоделювання ре-
генерату, при формуванш пластинчасто! кiстки фшса-тор мае сприяти структуризаци KicTKOBo! мозолi через створення навантаження на кшщвку. Отже, певною мiрoю можна впливати на характер рoзмiщення ыст-кових балок, тип зрощення. Головна задача оперуючо-го травматолога — шдивщуальний вибiр оптимального фiкcатoра для кожного пащента залежно вiд типу по-шкодження м'яких тканин, виду перелому, що забез-печить oптимальнi умови перебиу РР [17, 22].
У нoрмi кустка виконуе функцiю опори, мае вну-трiшнi напруження, що переводять зoвнiшнi навантаження в енерпю бioмеханiчних реакцiй, пдроди-намiчнi та п'езoелектричнi ефекти, якi запускають i регулюють РР i зрощення вщламюв [7, 15, 22]. Вони oрiентують кoлагенoвi молекули вздовж силових лiнiй, сприяють вiдкладенню гiдрoкcилапатиту, посилюють гемопоетичну активнicть кicткoвoгo мозку, сприяють пoявi пулу недиференцiйoваних остеогенних клггин [7]. З огляду на це мета остеосинтезу — не мехашчне з'еднання фрагменпв, а створення умов для виникнен-ня внутрiшнiх напружень, що змiнюютьcя [26].
Стан внутршнього напруження навколо перелому залежить вщ жoрcткocтi й дефoрмативнocтi системи «фшсатор — кустка», а також вщ навантаження, що дiе на не!. Напруження колагену, у свою чергу, пов'язане iз розтягненням або стисненням, а вони — з перемь щенням вщламыв i !х мшрорухомютю [7, 35]. Еластич-нicть фшсаци можна oцiнити за величиною лшшного перемiщення вiдламкiв вiднocнo один одного. Жоден фшсатор не здатен повною мiрoю знерухомити кiнцi вiдламкiв [5, 26].
Фшсатор повинен cтабiлiзувати вщламки еластич-но, сила впливу фшсатора на кicтку повинна виклика-ти в нш адекватне напруження. Функщя застосованого фшсатора полягае лише в протиди боковим перемь щенням дистального вiдламка вiднocнo проксимального при збереженш контактно! передачi напруження через зону тканин, що регенерують [15, 23, 24]. Бть-шють внутршшх фiкcатoрiв блокують передачу напруження в зош контакту вiдламкiв, тому не сприяють повноцшнш РР [6, 34].
Повна жорстюсть фiкcацi! не бажана, МРВ у зош перелому сприятливо дiе на розвиток перюстально! мoзoлi [4]. Жорстка фiкcацiя фрагменпв пластиною cпoвiльнюе процес зрощення, ослаблюе кортикаль-ну кустку [4, 6]. МРВ, що виникае при навантаженш, сприяе репаративному остеогенезу, якщо деформащя е нижчою вiд критичного рiвня для регенерату, який формуеться в зош перелому [35, 36]. Об'ем утворено! ыстково! мoзoлi залежить вщ величини МРВ, це вщ-буваеться за рахунок збтьшення кiлькocтi остеогенних капiлярiв. А ocтеoгеннi капiляри, у свою чергу, пере-творюються в остеобласти [22, 24].
Сучасною технолопею АО е MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis — мшинвазивний остео-синтез пластиною), що передбачае виконання операци з невеликих хiрургiчних достутв з мiнiмальнoю трав-матизацiею МТ i збереженням кровопостачання ыст-кових вщламыв i зони перелому [11, 22]. Застосування
довгих контактних пластин не завжди забезпечуе до-тримання цих принципiв [25]. Вщкрите введення тов-стих стрижшв у кiстково-мозковий канал призводить до руйнування внутрiшньоï живильно!' артерй' i ыст-кового мозку [28]. Про роль останнього в перебиу РР сказано вище [10]. У той же час вщомо, що ендостальне живлення забезпечуе 2/3 кортикалу дiафiзарноï части-ни кiстки.
Застосування блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу (1О) пов'язане з багатьма проблемами. Най-кращий ефект вiд 1О спостерiгаеться при закритому виконанш оперативного втручання iз розсвердлен-ням кiсткового каналу. При цьому навколо вщламыв виливаеться ыстково-мозковий детрит, що стимулюе РР у разi доброго контакту мiж фрагментами. Вщкрите здiйснення 1О позбавляе цих переваг. На наш погляд, за необхщносп вщкритого проведення оперативного втручання дорогий блокуючий фiксатор варто замь нити дешевим мiцним стрижнем Кюнчера. Останнiй доповнюеться короткою накiстковою деротацшною пластиною. Це забезпечуе стабiльну фшсацш фраг-ментiв, що особливо важливо для пацiентiв iз низьким сощальним рiвнем, значно покращуе якiсть 1'хнього життя. Ми провели 17 таких оперативних втручань iз позитивним вщдаленим результатом. Подiбна методика АО передбачае використання значно довшо1 деротацшно!' пластини, що посилюе травматичнiсть оперативного втручання. При несвiжих переломах та штерпозицп' в низцi випадкiв хiрург змушений здш-снювати вiдкриту репозицш, видiляти кiстковi вщ-ламки, порушуючи концепцiю малошвазивность Ро-тацiйнi помилки при остеосинтезi гомiлки становлять школи до 25 % [31, 37]. Для виправлення допущених невiдповiдностей доводиться робити повторш трав-матичнi оперативш втручання. Головною причиною сповiльненоï консолщацй' е також допущений даа-стаз мiж фрагментами й пiзне осьове навантаження. Для запобиання цьому через 6—8 тижшв доводиться виконувати динамiзацiю стрижня [12, 28]. Практика показала, що час проведення динамiзацiï вимагае уточнення. При значному змщенш вщламыв досить часто вона не дае бажаного результату. Використання тонких стрижшв пов'язане з вторинним змщенням вщламыв, зламом стрижня й порушеннями РР [31, 36]. У даний час спроби покращити результати лшу-вання блокуючим 1О породжують рiзноманiття виро-бiв i способiв для скршлення уламкiв [9].
Реабiлiтацiя пащента повинна проводитись з моменту надходження в стацiонар. У нашш краïнi цiй проблемi придiляеться все бтьше уваги. Фiзiотера-пiю з метою м'язово!' реабiлiтацiï i реабшггацй' м'яких тканин необхiдно розпочинати якомога швидше пiсля операцй' i продовжувати до вiдновлення функцй' кш-Швки. У пiсляоперацiйному перiодi важливе значення мае тромбопрофтактика. Основними причинами розвитку тромбовенозних ускладнень у пащенпв iз переломами кiсток гомiлки е: неадекватне плануван-ня оперативного лшування, некоректна технiка операцй' — значна травматизащя МТ, неточна установка
iмпланта, розбiжностi серед практикуючих лiкарiв щодо строкiв i видiв профилактики тромбовенозних ускладнень [20].
Значний вплив на репаративний остеогенез поряд з оперативними факторами мають також i видiленi тс-ляоперацiйнi фактори через допущенi травматологом помилки: вщсутня, недостатня або бтьш тривала, нiж потрiбно, лшувальна iммобiлiзацiя; передчасне, над-мiрне або тзне навантаження. При стабiльнiй фшса-цй', особливо iз застосуванням iнтрамедулярних бло-куючих фiксаторiв i LCP-пластин, додаткова фшсащя, як правило, не потрiбна. При прийняттi рiшення щодо функцюнального навантаження на хвору кiнцiвку повинна бути врахована стабтьшсть фшсацй' фрагментiв. Вiдсутнiсть протидй' вторинному змщенню фрагмен-тiв при недостатнiй жорсткост остеосинтезу також веде до розладiв РР. Таку протидiю достатньою мiрою забезпечують фiксатори для МБО [5].
Приступаючи до стабшзацй' конкретного перелому, травматолог повинен врахувати багато факторiв, що визначають переби РР. Змша принципiв остеосинтезу переломiв, сформованих стереотитв без побудови концептуальних моделей породжуе помилки й похиб-ки, що негативно впливають на переби РР i кшцевий результат л^вання. Сучаснi знання постiйно допо-внюються все новими уявленнями про роль репозицй', оперативно!' фшсацй' i функцй' в лшуванш ДП i вщгра-ють велику роль у реабштацй' пацiентiв.
Висновки
Концептуальне моделювання РР при оперативному лiкуваннi ДП дае розумшня бюлогй' процесу загоення перелому. При плануванш оперативного втручання, виборi фiксатора для конкретного перелому повинен проводитися системний аналiз факторiв впливу на зрощення фрагментiв. Високотехнолопчш засоби для остеосинтезу ДП повинш застосовуватись iз до-триманням особливостей юнуючих методик сучасного остеосинтезу та створенням необхщних умов оптимального ведення пiсляоперацiйного перiоду. Аналiз факторiв впливу на РР при оперативному лшуванш ДП мае велике значення щодо передбачення ix можливих розладiв i ускладнень. Тiльки усвiдомлений, концепту-альний аналiз усix факторiв, що впливають на процес зрощення истки, може бути гарантаею устху.
Конфлжт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано1 статтi.
Список лiтератури
1. Андрейчин В.А., Пелих В.С. Фактори, яш визначають перебк загоення дiафiзарних nереломiв. Галицький лкар-ський всник. 2012. Т. 19. № 1. С. 146-148.
2. Андрейчин В.А., Бшнский П.1. Системний аналй оперативного методу лжування дiафiзарних переломiв i фактори впливу на репаративну регенерацт. Травма. 2014. № 6. С. 59-64.
3. Анкт М.Л., Анкт Л.М., Сатишев М.М. та н. Ма-лошвазивний заглибний остеосинтез у постраждалих iз
дiафiзарними переломами ксток гомыки. Травма. 2011. Т. 12. № 3. С. 80-84.
4. Бшнський П.1. Малоконтактний багатоплощинний остеосинтез переломiв ксток та 'ix на^дшв (теоретич-не, експериментальне обТрунтування, клшчна реал1защя): Автореф. дис... на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологiя та ортопедья». Хар-тв, 2004. 36 с.
5. Бшнський П.1. Теорiя i практика малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу. Кшв:Макрос, 2008. 375с.
6. Anglen J., Kyle R.F. et al. Блокируемые пластины для переломов конечностей. Остеосинтез. 2011. № 1(14). С. 13-14; JAAOS. 2009. Vol. 17, № 7. P. 647-657.
7. Гончарова Л.Д., Тяжелов А.А., Лобанов Г.В. Концепция внутренних напряжений опорных структур и ее место в вопросах остеосинтеза. Травма. 2008. Т. 9. № 2. С. 227231.
8. Гуркин Б.Е., Гуркин М.Б., Ковалев В.А. и др. Способы лечения переломов диафиза плечевой кости. Новые технологии в травматологии и ортопедии. Ростов-на-Дону, 2017. C. 104-107. URL:https://elibrary.ru/item.asp?id=29200057.
9. Зуев П.П., Ямщиков О.Н. Современные тенденции развития интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости. Вестник тамбовского университета. 2017. Т. 22. № 1. С.183-186. URL: https://elibrary. ru/item.asp?id=28821726.
10. Илизаров Г.А., Шрейнер A.A., Имерлишвили И.А. Новые данные об остеогенных возможностях костного мозга диафиза. Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. № 5. С. 5-8.
11. Ирьянов Ю.М., Силантьева Т.А. Современные представления о гистологических аспектах репаративной регенерации костной ткани. Гений ортопедии. 2007. № 2. С. 111-116.
12. Калашников A.B., Ставинский Ю.А., Никитин П.В. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении больных с расстройствами репаративного остеогенеза. Збiрник наукових праць XV зЪду ортопедiв-травматологiв Украти. Дшпропетровськ, 2010. С. 190.
13. Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Оксимец В.М. и др. Влияние этиологического фактора травмы на течение репаративного остеогенеза. Часть 1. Сращение диа-физарных переломов голени при непрямом механизме травмы. Травма. 2007. Т. 8. № 1. С. 7-12..
14. Климовицкий В.Г., Гринь В.К., Оксимец В.М. и др. Механизмы влияния мезенхимальных стволовых клеток на репаративный остеогенез. Травма. 2009. № 2. С. 123-132.
15. Kuliev A.M., Verdiev V.G, Abdullaev N.T., Aliev G.A. Концепция внутренних напряжений опорных структур и репаративный остеогенез: (обзор литературы). Ортопедия и травматология Азербайджана. 2010. № 2. С. 76-79.
16. Корж H.A., Дедух Н.В. Новые технологии в регенерации кости. Збiрник наукових праць XVз!зду ортопедiв-травматологiв Украти. Дшпропетровськ, 2010. С. 79.
17. Корж А.А., Попсуйшапка А.К., Тяжелов А.А. и др. Формирование национальной концепции лечения диафи-зарных переломов конечностей (100-летний опыт института им. проф. М.И. Ситенко). Тези доповiдей XIV зЪду ортопедiв-травматологiв Украти. Одеса, 2006. С. 31-32.
18. Корж Н.А., Горидова Л.Д., Романенко К.К. Репара-тивная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Локальные факторы, влияющие на заживление перелома. Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 3. С. 99-105.
19. Корж М.О., Яременко Д.О., Горидова Л.Д., Романенко К.К. Помилки та ускладнення в ортопедо-травматологiчнiй практищ. Ортопедия, травматология и протезирование. 2010. № 2. С. 5-10.
20. Коробков Д.М., Сермин М.В., Юрлов С.А. и др. Сравнительная оценка результатов использования накостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени. Бюлетень науки и практики. 2018. Т. 4. № 1. C. 3442. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=32297032.
21. Лебедев А.И, Скоморохов А.П., Черных В.А. и др. Оперативное лечение переломов диафиза костей голени. Многопрофильный стационар. 2017. Т. 4. № 2. C. 98-99. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=32838506.
22. Мартель И.И., Мацукатов Ф.А., Шигарев В.М., Бойчук С.П. Современные представления об условиях консолидации переломов и возможность их обеспечения различными типами фиксаторов (обзор литературы). Гений ортопедии. 2012. № 4. С. 131-136.
23. Попсуйшапка А.К., Литвишко В.А. Лечение не-сросшихся диафизарных переломов конечностей путем стимуляции фибриногенеза и создания напряжений регенерирующих тканей. Травма. 2010. Т. 11. № 4. С. 437440.
24. Попсуйшапка А.К., Литвишко В.А, Подгайская О.А. Сращение отломков после перелома кости. Междунар. мед. журн. 2009. Т. 15. № 2(58). С. 73-80.
25. Рiхтер О.А. Металофксатори для наксткового остеосинтезу: розумтня вибору — розумний вибiр. Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 4. С. 81-83.
26. Романенко К.К., Белостоцкий А.И, Прозоровский Д.В. Абсолютная и относительная стабильность при остеосинтезе длинных костей. Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 1. С. 97-100.
27. Романенко К.К. Дiафiзарнi переломи довгих ксток, що не зрослися (чинники ризику, дiагностика, лкування): Автореф. дис... канд. мед. наук: спец 14.01.21 «Травматологiя та ортопедья». Харшв, 2002. 18с.
28. Рубленик 1.М., Васюк В.Л., Ковальчук П.6., Цир-кот 1.М. Блокуючий штрамедулярний металополiмерний остеосинтез у лтуванш на^дшв переломiв ксток гомики. Травма. 2008. Т. 9. № 1. С. 71-73.
29. Рушай А.К. Особенности лечения травматического остеомиелита длинных костей у больных после применения различных видов остеосинтеза. Травма. 2010. Т. 11. № 3. С. 303-307.
30. Сименач Б.И. Фрактурология — некоторые аспекты теоретизации учения о переломах костей. Часть 2. Управление процессами репарации. Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. № 4. С. 105-117.
31. Ситник А.А. Интрамедуллярный блокируемый осте-осинтез длинных трубчатых костей. Современный уровень развития. Медицинский журнал. 2007. № 4. С. 22-25.
32. Остеогенные потенции нативного аутологического костного мозга, индуцированного кристаллическим химо-трипсином, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации / Склянчук Е.Д., Зоря В.И., Гурьев В.В. [и др.]. Травматология и ортопедия России. 2009. № 1. С. 42-49.
33. Шимон В.М., Шерегш А.А. Перспективш напрями лкування дiафiзарних переломiв шсток гомыки. Травма. 2010. Т. 11. № 4. С. 363-366.
34. Gardner M.J., Evans J.M., Dunbar R.P. Failure of fracture plate fixation. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009. Vol. 17. № 10. P. 647-657.
35. Perren S. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. J. Bone Jt Surg. [Br.]. 2002. Vol. 84-B. P. 1093-1110.
36. Ruedi Th.R., Buckley R.E., Moran Ch.G. AO Principles of fracture management. Stuttgart, New York: Thieme, 2007. 947p.
37. Strecker W., Popp D, Keppler P. Torsional Deformities Following Intramedullary Nailing of Femur and Tibia. Osteo Trauma Care. 2004. № 12. P. 215-218.
OmpuMaHo/Reeeived 20.12.2019 Peu,eH30BaH0/Revised 09.01.2020 npuuHamo do dpyny/Accepted 20.01.2020 ■
Билинский П.И., Андрейчин В.А.
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина
Концептуальное моделирование репаративной регенерации при оперативном лечении диафизарных переломов
Резюме. Проведено концептуальное моделирование репаративной регенерации при оперативном лечении диафизарных переломов. Использован системный анализ доопера-ционных, операционных и послеоперационных факторов влияния на репаративную регенерацию. Перед планированием оперативного вмешательства и выбором метода остеосинтеза и фиксатора должен проводиться системный анализ факторов влияния на репаративную регенерацию, в соответствии с характером перелома. После стабилизации невправленных фрагментов создаются условия для разви-
тия псевдоартроза. Достаточно часто процесс осложняется плохой васкуляризацией участков кости либо сдавливанием серкляжами. Анализ факторов влияния на репаративную регенерацию при оперативном лечении переломов имеет большое значение в предвидении их возможных расстройств и осложнений. Концептуальное моделирование репаративной регенерации расширяет понимание биологии процесса сращения отломков.
Ключевые слова: концептуальное моделирование; диафи-зарные переломы; расстройства репаративной регенерации
P.I. Bilinskyi, V.A. Andreichyn
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Conceptual modeling of reparative regeneration during operative treatment
of diaphyseal fractures
Abstract. The conceptual modeling of reparative regeneration during surgical treatment of diaphyseal fractures was carried out. A systematic analysis of preoperative, operative and postoperative factors of influence on reparative regeneration was used. Before planning surgical intervention and choosing osteosynthesis method and bone fixator, a systematic analysis of factors influencing reparative regeneration in accordance with the nature of fracture should be carried out. If there is insufficient or even good contact between the bone fragments while stabilizing them with intramedullary nails or locking compression plates, after the resorption of non-vascularized sec-
tions of bone fragments, the access to the main fragments is blocked. Therefore, the development of pseudoarthrosis is possible. The analysis of factors influencing reparative regeneration during surgical treatment of fractures is very important in preventing possible disorders and complications. Moreover, the conceptual modeling of reparative regeneration during surgical treatment of diaphyseal fractures is necessary in expanding the understanding of biology of fracture healing process.
Keywords: conceptual modeling; diaphyseal fractures; reparative regeneration disorders
