CC BY
1023. Deuschl G. S3-Leitlmie Demenzen (2016) П~ G. Deuschl, W. Maier : [Текст] : Режим доступа : URL: https://register.awmf.org/assets/guldellnes/038-0131 S3-Demenzen-2016-07.pdf. Дата доступа : 28.07.2023.
24. Psychosocial interventions and dementia: Understanding, knowing, implementing (2021). [Текст]: Режим доступа: https://iahaio.org/wp/wp-content/up-loads/2021/09/guide-inm-english-version.pdf. Дата доступа: 28.07.2023.
25. Rockwood K. Age-related deficit accumulation and the diseases of ageing / K. Rockwood, S. E. Howlett // Mech Ageing Dev. - 2019. - Vol. 180. - Р. 107-116. DOI: 10.1016/j.mad.2019.04.005. PMID: 31002924.
26. Teixeira J. C. Cognitive Stimulation, Maintenance and Rehabilitation. / J. C. Teixeira, S. Freitas, A. Patricia et al. // Procedia Technology. - 2013. - Vol. 9. - Р. 1335-1343. DOI: 10.1016/j.protcy.2013.12.150.
MEDICAL SCIENCES 25
27. The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. / National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine // Washington, DC: The National Academies Press - 2022. - Р. 604. https ://doi.org/10.17226/26526.
28. Zhang X. Progression in Vascular Cognitive Impairment: Pathogenesis, Neuroimaging Evaluation, and Treatment. / Х. Zhang, J. Su, C. Gao et al. // Cell Transplantation. - 2019. - Vol. 28(1). - Р. 18-25. DOI: 10.1177/0963689718815820.
Поступила в редакцию 03.08.2023 г.
Принята к печати 13.08.2023 г.
Опубликована 30.08.2023 г.
Ссылка для цитирования: DOI: 10.24412/25206990-2023-23182-19-25
УДК: 616-036.66+616-01+616.899.3
Корзун Василий Александрович
врач-психиатр-нарколог психоневрологического диспансера учреждения здравоохранения «Борисовская центральная районная больница», Борисов, Республика Беларусь https://orcid.org/0009-0007-6625-5750 Емельянцева Татьяна Александровна к. м. н., доцент, заведующий лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах государственного учреждения «Республиканский научно -практический центр медицинской экспертизы и реабилитации»,
Минск, Республика Беларусь DOI: 10.24412/2520-6990-2023-23182-25-32 КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ДОМЕ-ИНТЕРНАТЕ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ИНВАЛИДОВ
Korzun VasiliAleksandrovich
psychiatrist-narcologist of the neuropsychiatrie dispensary of the health care institution «Borisov Central
District Hospital», Borisov, Republic of Belarus Yemelyantsava Tatiana A leksandrovna candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Laboratory of medical assessment and rehabilitation in mental and behavioral disorders of the state institution «Republican scientific and practical center for medical expertise and rehabilitation», Minsk, Republic of Belarus
A CONCEPTUAL FRAMEWORK FOR THE REHABILITATION OF PERSONS WITH COGNITIVE DISORDERS LIVING IN PSYCHONEUROLOGICAL BOARDING HOUSE FOR THE ELDERLY
AND DISABLED
Аннотация
Предоставление качественной реабилитационной помощи — одна из наиболее важных и сложных задач в деятельности психоневрологического дома -интерната для престарелых и инвалидов. Совершенствование процесса восстановления (поддержания) жизнедеятельности лиц с когнитивными расстройствами, проживающих в психоневрологическом доме-интернате для престарелых и инвалидов, с целью снижения ограничений функционирования и жизнедеятельности данной уязвимой категории лиц является актуальной задачей научных исследований. Концептуальная основа реабилитации лиц с когнитивными расстройствами, проживающих в психоневрологическом доме-интернате для престарелых и инвалидов, должна опираться на межведомственный, комплексный, дифференцированный, системный, поэтапный, многоуровневый, целенаправленный, ресурсо-ориентированный и персонифицированный подходы к восстановлению (поддержанию на прежнем уровне) когнитивных и других психических функций, уменьшению ограничений жизнедеятельности, обеспечению адекватной активности и участия у
26
MEDICAL SCIENCES / «<g®[L[L®@U[]UM~J0U®MaL» ®23«2), 2023
указанной категории лиц с учётом факторов окружающей среды в реальном социальном контексте, с использованием для достижения максимально возможного эффекта мультимодальных, междисциплинарных и мультипрофессиональных реабилитационных мероприятий, затрагивающих все сферы жизнедеятельности проживающего, направленных на медицинскую, социальную, профессиональную и трудовую (при необходимости) реабилитацию, осуществляемых мультидисциплинарной реабилитационной бригадой с применением Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья с учётом различных факторов.
Abstract
Providing high-quality rehabilitation care is one of the most important and difficult tasks in the activities of a psychoneurological boarding house _ for the elderly and disabled. The improvement of the process of restoring (maintaining) the vital activity of persons with cognitive disorders living in a psychoneurological boarding house for the elderly and disabled, in order to reduce the limitations offunctioning and vital activity of this vulnerable category of persons is an urgent task of scientific research. The conceptual framework for the rehabilitation of persons with cognitive disorders living in a psychoneurological boarding house for the elderly and disabled should be based on interdepartmental, complex, differentiated, systematic, step-by-step, multilevel, purposeful, resource-oriented and personalized approaches to restoring (maintaining at the same level) cognitive and other mental functions, reducing the limitations of life, ensuring maximum activity and participation of the specified category of persons, taking into account environmental factors in a real social context, using to achieve the maximum possible effect of multimodal, interdisciplinary and multiprofessional rehabilitation measures affecting all spheres of life of the resident, aimed at medical, social, professional and labor (if necessary) rehabilitation, carried out by a multidisciplinary rehabilitation team with the application of the International Classification of Functioning, Disabilities and Health, taking into account various_ factorsfor the elderly and disabled combines medical, psychological, social, physical, junctional and other aspects of rehabilitation.
Ключевые слова: лица, проживающие в психоневрологическом доме -интернате для престарелых и инвалидов, когнитивные расстройства, реабилитация.
Keywords: persons living in a psychoneurological boarding house for the elderly and disabled, cognitive disorders, rehabilitation.
По определению Всемирной организации здравоохранения реабилитация является неотъемлемой частью всеобщего охвата услугами здравоохранения наряду с укреплением здоровья, профилактикой заболеваний, лечением и паллиативной помощью. Реабилитация направлена на то, чтобы помочь детям, взрослым или пожилым людям быть как можно более автономными в повседневной жизни и дать им возможность получать образование, работать и заниматься досугом, а также выполнять важные социальные функции, такие как забота о семье. В этих целях с человеком и его семьёй проводится работа по лечению сопутствующих заболеваний и устранению их симптомов, изменению условий проживания для более полного удовлетворения их потребностей с использованием ассистив-ных технологий, обучения навыкам оказания самопомощи и адаптации задач, с тем чтобы они могли выполняться более безопасно и без посторонней помощи. Данные стратегии, осуществляемые в комплексе, могут помочь индивиду преодолеть трудности, связанные с когнитивными нарушениями, расстройствами зрения и слуха, трудностями в коммуникации, приёме пищи или передвижении [3]. Реабилитация всегда актуальна, поскольку она касается функционирования, которое было выдвинуто в качестве третьего показателя общественного здоровья наряду со смертностью и заболеваемостью [4]. При этом важно, чтобы реабилитация была интегрирована на уровне первичной медико -санитарной помощи, приближая услуги к сообществу, тем самым снижая стоимость и повышая справедливость и своевременность предоставления услуг [3].
В Республике Беларусь психоневрологические дома-интерната для престарелых и инвалидов (ПНДИ) относятся к системе стационарных учреждений социального обслуживания Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь. Учитывая тот факт, что когнитивные расстройства (КР) имеются у всех лиц, проживающих в ПНДИ, предоставление качественной реабилитационной помощи данной категории лиц - одна из наиболее важных и сложных задач в деятельности учреждения. Для обеспечения эффективного функционирования системы комплексной реабилитации лиц, проживающих в ПНДИ, необходимо наличие единого методологического инструмента.
В настоящее время реабилитация лиц с КР, проживающих в ПНДИ, представляет значительную трудность для специалистов учреждения, имеется ограниченная информация о компонентах вмешательств или типе персонала, который оказывает эти вмешательства, и их специальной подготовке. В связи с этим необходимо иметь надлежащие рекомендации по реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ. Персонал ПНДИ часто недостаточно обучен или не имеет консультантов по уходу и реабилитации проживающих Несмотря на описание эффективного использования отдельных реабилитационных методик у лиц с КР, система реабилитации лиц, проживающих в ПНДИ, при указанной патологии в литературе не разработана. Использование реабилитационных мероприятий в условиях проживания в ПНДИ изучено не полностью, а методическая разработка комплекса реабилитационных методик для указанных условий представляет
большой научный интерес. Следовательно, отмечается актуальность разработки и внедрения наиболее эффективных комплексов лечебных и реабилитационных мероприятий при наиболее часто встречаемых КР с учётом степени их тяжести и условий проживания в ПНДИ.
Современная биопсихосоциальная концепция болезни, базирующаяся на Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [19], как основополагающая концепция для всей реабилитационной деятельности, диктует необходимость разработки методов и критериев оценки нарушения структуры и функции, активности и участия, основанных на профиле МКФ в совокупности со стандартизированными оценочными анкетами, шкалами и опросниками, которые, в свою очередь, лягут в основу экспертно-реабилитационной диагностики, определения реабилитационного потенциала и построения реабилитационного маршрута [21] в том числе для лиц, проживающих в ПНДИ. С целью совершенствования процесса восстановления (поддержания) жизнедеятельности лиц с КР, проживающих в ПНДИ, в настоящее время необходимо изучение механизмов формирования ограничений функционирования и жизнедеятельности у данной категории лиц с применением МКФ с учётом различных факторов, для наиболее часто встречаемых КР необходимо с использованием положений МКФ установить ведущие нарушения, определяющие тяжесть ограничений жизнедеятельности, разработать описательную характеристику ограничений жизнедеятельности с позиций клинической и функциональной составляющей с учётом их степени тяжести, что позволит в дальнейшем сформулировать научно обоснованные подходы к реабилитации и разработать программу реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ, учитывая результаты экс-пертно-реабилитационной оценки с использованием МКФ.
Обзор изменений, необходимых в стационарных учреждениях социального обслуживания, позволит системам здравоохранения и социальной защиты существенным образом изменить свои стратегии и справиться с недостатком компетенции работников домов-интернатов [24], что значительно повысит эффективность и совершенствует процесс восстановления (поддержания) жизнедеятельности лиц, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания. Инвестиции в охрану здоровья и разработка эффективных клинических вмешательств, направленных на охрану здоровья и реабилитацию лиц, проживающих в ПНДИ, могут принести значительный социальный и экономический эффект.
Цель статьи - представить концептуальную основу реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ, для дальнейшего совершенствования процесса восстановления (поддержания) жизнедеятельности указанной категории лиц.
В Республике Беларусь соблюдение прав инвалидов, в том числе детей-инвалидов, обеспечение
равенства и недискриминации по признаку инвалидности, улучшение качества жизни инвалидов, создание и обеспечение надлежащих условий для полного и равноправного участия инвалидов в жизни общества, а также на профилактику инвалидности гарантировано Законом Республики Беларусь от 30 июня 2022 г. № 183-3 «О правах инвалидов и их социальной интеграции» (далее - Закон о правах инвалидов и их социальной интеграции) [14].
В статье 1 Закона о правах инвалидов и их социальной интеграции даны определения основных терминов, таких как инвалид, ограничение жизнедеятельности, абилитация инвалида, реабилитация инвалида и др.:
инвалид - человек с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать его полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими людьми;
ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата человеком способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать своё поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью, а ребёнком в возрасте до 18 лет - осуществлять ведущую возрастную деятельность;
абилитация инвалида - комплекс мер, направленных на формирование, развитие и поддержание отсутствовавших ранее у инвалида функций органов или систем организма, способностей, навыков к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности;
реабилитация инвалида - комплекс мер, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций органов или систем организма, способностей, навыков к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности и их поддержание.
В статье 5 Закона о правах инвалидов и их социальной интеграции указано, что государственная политика в области обеспечения прав инвалидов и их социальной интеграции направлена на: ... совершенствование системы реабилитации, абилитации и социальной поддержки инвалидов.
Статья 21 Закона о правах инвалидов и их социальной интеграции гласит: «Реабилитация, аби-литация инвалидов осуществляется в целях улучшения качества жизни инвалидов, создания необхэ-димых условий для достижения и сохранения их максимальной независимости и самостоятельности, индивидуальной мобильности, физических, умственных, социальных и профессиональных способностей и вовлечения во все сферы жизнедеятельности общества.
Основные направления реабилитации, абили-тации инвалидов включают в себя:
медицинскую реабилитацию, медицинскую абилитацию;
28 MEDICAL SCIENCES
профессиональную реабилитацию, профессиональную абилитацию и трудовую реабилитацию;
социальную реабилитацию, социальную аби-литацию. ...» [14].
Основным нормативным правовым актом, регулирующим общественные отношения, возникающие при осуществлении организациями здравоохранения, другими организациями, индивидуальными предпринимателями медицинской, фармацевтической деятельности, оказании медицинской помощи, осуществлении мер по охране здоровья населения, является Закон Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении» [12], в котором даны определения основных терминов, таких как:
медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, изменение и поддержание эстетического вида пациента, включающий медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую абилитацию, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками;
медицинская реабилитация - комплекс медицинских услуг, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию в результате заболеваний функций органов и систем организма пациента;
медицинская абилитация - комплекс медицинских услуг, направленных на формирование, развитие и поддержание органов или систем организма, а также возможностей и способностей человека, естественное становление которых затруднено [12].
Медицинская реабилитация, медицинская аби-литация инвалидов осуществляются в соответствии с индивидуальными программами реабилитации, абилитации инвалидов на основании клинических протоколов, иных нормативных правовых актов Министерства здравоохранения или методов оказания медицинской помощи, указанных в статье 18 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении» [14].
Для сравнения дефиниций целесообразно привести определения понятий «реабилитация инвалида» и «абилитация инвалида», закреплённых в Федеральном законе Российской Федерации от 24 ноября 1995 г. № 181-З «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Так в статье 9 данного Федерального закона закреплено, что «реабилитация инвалидов - это система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности». В свою очередь, «абилитация - система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности» [11]. В основном данную форму социальной защиты получают дети-инвалиды [25]. Данные определения закрепляют в законодательстве Российской Федерации системный и процессуальный подходы к реабилитации и абилитации инвалидов.
/ «С©1Ш@1Щта-.ЛЩУРМ&1» ®23«2)), 2023
В Республике Беларусь порядок организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации в амбулаторных условиях, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения пациентам в возрасте старше 18 лет, установлен приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 сентября 2022 г. № 1141 «О порядке организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации» [13].
В связи с тем, что абилитация направлена на оказание помощи лицам в формировании, развитии и поддержании отсутствовавших ранее у инвалида функций органов или систем организма, способностей, навыков к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности, данную форму помощи получают в основном дети-инвалиды в возрасте до 18 лет, воспитывающиеся в детских стационарных учреждениях социального обслуживания. Абилитация инвалидов практически не характерна для ПНДИ для взрослых, а рассмотрение вопроса абилитации не входит в сферу нашего научного интереса.
По мнению В. А. Бронникова и М. И. Григорьевой (2021) система реабилитации лиц с инвалидностью характеризуется как совокупность элементов организационного, правового, социального, медицинского, финансово-экономического, информационного, психологического, педагогического, институционального и функционального характера, направленных на реализацию основных принципов и направлений комплексной реабилитации и абилитации [2]. В. П. Зайцев (2013) утверждает, что реабилитация - это одновременно и цель, и показатель эффективности медицинского вмешательства, и процесс, и программа, и комплекс мероприятий, методов [8]. По мнению С. Б. Абрамовой (2018), комплексная реабилитация воспринимается как междисциплинарная задача, реализация которой возможна только при выстраивании системного механизма взаимодействия различных субъектов реабилитации при изменении государственного подхода к объёмам финансирования, кадровой политике, принятию мер для обеспечения престарелым и инвалидам доступа к физическому окружению, к транспорту, к информации и связи [1]. Дифференцированный подход в реабилитации лиц с КР позволяет охватить влиянием все проявления патологического процесса при данной патологии: некогнитивные психопатологические нарушения; когнитивные нарушения; психосоциальный дефицит; сопутствующие соматические и неврологические заболевания [17]. Полного функционального и социального восстановления проживающего ПНДИ можно добиться при комплексном понимании всей совокупности нарушений у данного индивида и выработки медико-реабилитационных воздействий, а не только купированием болезненной симптоматики [16].
В ПНДИ в качестве реабилитируемых выступают престарелые и инвалиды самых разных категорий. Каждое учреждение уникально по количеству, составу и характеристикам проживающих.
Все лица, проживающие в ПНДИ, имеют сложные и неравноценные клинические потребности и потребности в уходе, которые требуют квалифицированного лечения и реабилитации в дополнение к их психосоциальным потребностям, включающим обеспечение качественной жизненной среды, значимую деятельность и социальные контакты [23], круг интересов, уровень притязаний и духовные потребности. Потребность в реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ, обусловлена ограничениями жизнедеятельности вследствие нарушения ряда психических функций, а также наличием сопутствующих соматических и неврологических расстройств.
Неоднородность контингентов домов-интернатов усугубляет постоянные проблемы с обеспечением оптимального ухода, лечения и реабилитации, включая способность обеспечить надлежащие условия, высококачественную подготовку персонала и всестороннюю оценку качества [22]. Учитывая многоотраслевой спектр проблем лиц, проживающих в ПНДИ, организация оказания медицинской помощи и реабилитации требует межведомственного взаимодействия по координации усилий специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты, общества в целом. Межведомственное взаимодействие обеспечивает возможность постоянного совершенствования медицинской помощи с учётом меняющихся социально-экономических и организационно -структурных тенденций [15]. Жизнедеятельность лиц, проживающих в ПНДИ, хотя и сужена своеобразным «закрытым» пространством, не лишена свойственных людям интересов, желаний, потребностей в общении и досуге [5, 7, 9], их взаимодействие с окружающим миром происходит на нескольких уровнях, среди которых выделяются биологический (организменный), личностный, социальный и духовный. Нарушения на уровнях взаимодействия ведут к ограничению функционирования, соответственно этим уровням должна строиться реабилитационная помощь, то есть быть дифференцированной и многоуровневой [10].
Методика реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ, предполагает последовательную реализацию нескольких этапов:
1. проведение экспертно -реабилитационной диагностики с использованием кодов МКФ;
2. определение целевых задач реабилитации конкретного проживающего с учётом его капаси-тета;
3. формирование и выполнение индивидуальной программы (плана) реабилитации и абилитации пациента с учётом поставленных задач на основе разнообразных подходов;
4. оценка эффективности проведённых реабилитационных мероприятий.
Огромным преимуществом использования МКФ является возможность построения реабилитационного диагноза с использованием кодов тяжести нарушений психических функций, активности и участия, факторов окружающей среды с учётом потенциальной способности (капаситета) [6]. МКФ
рассматривает заболевание с позиций медицинской и социальной моделей понимания здоровья и ограничений функционирования. Термин функционирование - общий термин для структур и функций организма, активности и участия. Реализация в ПНДИ концепции биопсихосоциальной модели болезни на основе МКФ способствует новому пониманию основных задач медицинской помощи: сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, изменение и поддержание эстетического вида пациента, включающих медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую аби-литацию, медицинскую реабилитацию [12]. Используя МКФ в качестве единого методологического инструмента, мы имеем возможность оценить реабилитационные возможности ПНДИ и составить реабилитационный паспорт учреждения [2]. Опыт комплексной оценки состояния здоровья лиц с КР, проживающих в ПНДИ, и реабилитационных возможностей ПНДИ с применением положений МКФ может быть в дальнейшем перенесён на другие психические и поведенческие расстройства и другие учреждения социального обслуживания и использован для разработки критериев оценки ограничений жизнедеятельности при проведении медико-социальной экспертизы и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия, применяемые у лиц с КР, проживающих в ПНДИ, имеют определённые общие характеристики в том смысле, что они структурированы, систематизированы, целенаправленны и индивидуализированы, и включают обучение, практику, социальные контакты и соответствующий контекст и принимают форму протокола [18, 20], должны реализовываться муль-тидисциплинарной реабилитационной бригадой (МДБ).
По нашему мнению, реабилитация лиц с КР должна быть интегрирована в ежедневное проживание в ПНДИ с целью уменьшения ограничений жизнедеятельности, вызванных КР, повышения активности и участия, оптимизации функционального состояния проживающих и оптимизации работы персонала, уменьшения стоимости проживания за счёт стабилизации или уменьшения системных проявлений КР у лиц, проживающих в ПНДИ. Согласно действующим нормативным правовым актам в ПНДИ одновременно должны реализовываться все основные направления реабилитации: медицинская и социальная реабилитация, а также профессиональная и трудовая реабилитация при необходимости, что свидетельствует о комплексном подходе к реабилитации лиц, проживающих в ПНДИ. Профессиональная и трудовая реабилитация наиболее актуальна для проживающих, которые потенциально могут быть восстановлены в дееспособности и отчислены из учреждения с последующим направлением на медико -социальную экспертизу с целью получения трудовых рекомендаций и рационального трудоустройства.
Ввиду того, что лица проживают в ПНДИ длительный период времени, исчисляемый несколькими десятилетиями с момента поступления и до
30 MEDICAL SCIENCES
отчисления или смерти, процесс медицинского наблюдения, включающий лечение, вторичную и третичную профилактику и медицинскую реабилитацию, должен быть постоянным и непрерывным с учётом изменяющихся составляющих здоровья и связанных со здоровьем факторов с первого по последний день проживания в учреждении. Процесс реабилитации в данном случае можно представить в виде спиральной модели, предложенной Барри Боэмом в 1986 году, сочетающей в себе итеративность и этапность. Каждый новый виток спирали начинается с этапа проведения экспертно -реабилитационной диагностики и заканчивается этапом оценки эффективности проведённых реабилитационных мероприятий. Неполное завершение плана реабилитации на каждом этапе позволяет перехэ-дить на следующий этап, не дожидаясь полного завершения реабилитационных мероприятий на текущем. При итеративном способе проведения реабилитационных мероприятий недостающие реабилитационные мероприятия могут быть выполнены на следующей итерации. Основная проблема спирального цикла - определение момента перехода на следующий цикл. Для этого необходимо ввести временные ограничения на каждый из реабилитационных циклов, к примеру, один год. Переход к следующему реабилитационному циклу осуществляется в соответствии с индивидуальной программой (планом) реабилитации и абилитации пациента, при этом необходимо постепенное увеличение нагрузки и количества используемых методов реабилитации.
Реабилитационное мероприятие - это необходимое с медицинской точки зрения вмешательство, назначенное в зависимости от показаний и противопоказаний, оценки состояния проживающего согласно МКФ, уровня реабилитационного потенциала и состояния проживающего, включающее в себя задачи по поддержанию или восстановлению утраченных когнитивных функций, уменьшению ограничений жизнедеятельности и функционирования, закреплению или восстановлению ранее усвоенных моделей поведения или выработке новых компенсаторных механизмов для поражённых когнитивных и других психических функций, коррекции некогнитивных проявлений КР, повышению качества жизни, связанного со здоровьем, и функциональной независимости проживающих, обеспечению возможности для активного участия в общественной жизни и трудовой терапии, взаимодействию и самореализации, полной интеграции проживающего в общество, удовлетворённости проживающего и сотрудников ПНДИ результатами своей деятельности. Все реабилитационные мероприятия должны быть назначены лечащим врачом в рамках индивидуальной программы (плана) реабилитации и абилитации пациента, составленной в письменной форме в медицинской карте амбулаторного пациента. Реализация индивидуальной программы (плана) реабилитации и абилитации пациента должна осуществляться в естественной для проживающего среде, на основе повседневной рутинной деятельности и охватывать его в целом,
/ «©ШкШМЛЦМ-ЛШШМак» #231182), 2023
начиная с когнитивной, функциональной, двигательной, поведенческой, психосоциальной и др. сфер, уделяя внимание социальному и экологическому окружению. По отношению к проживающему участие в реабилитации должно быть активным и добровольным, необходимо уважать предпочтения и выбор проживающего. Важно учитывать, что нарушение комплаенса дополнительно усугубляется наличием КР, принуждение проживающего парализует формирование внутренней мотивации, так как мотивационный механизм играет ключевую роль в формировании комплаенса. Участие в программе реабилитации требует от проживающего достаточной сохранной когнитивной функции и потенциала для улучшения (сохранный исходный уровень когнитивных функций), лицо должно иметь возможность активно участвовать в программе и выражать свои мысли (не должно быть тяжёлой афазии, проживающий не должен находиться в коматозном или вегетативном состоянии). Проживающему, имеющему резко выраженное нарушение функций, полностью зависимому от постороннего ухода и не имеющему перспективы восстановления функций и (или) жизнедеятельности (реабилитационный потенциал исчерпан), оказывается паллиативная помощь. По заключению МДБ проживающему, не имеющему перспективы восстановления функций и (или) жизнедеятельности реабилитационные мероприятия не проводятся.
Реабилитационные мероприятия могут проводиться индивидуально или в группе сотрудниками ПНДИ, возможно совместно с волонтёрами или обученными родственниками. На всех этапах реабилитации с целью оказания консультативно -методической и организационно -правовой помощи возможно привлечение специалистов учреждений здравоохранения, учреждений образования, государственных научных медицинских организаций и др., что будет способствовать реализации межведомственного подхода и совершенствованию процесса реабилитации в целом.
Продолжительность и характер реабилитационных программ различается в зависимости от состояния и потребностей проживающего, характера и степени выраженности КР, целевых задач реабилитации, используемых подходов, интенсивности вмешательств, наличия квалифицированного персонала, возможностей учреждения и др. факторов. В учреждении должно быть достаточное количество квалифицированного и заинтересованного в результатах своей работы, персонала, участвующего в реабилитации, должна быть создана доступная реабилитационная инфраструктура, подразумевающая территориальную доступность, близость кабинетов, информационную открытость и др., что способствует активному взаимодействию, обучению и социальной интеграции проживающих в условиях ПНДИ. При отсутствии профильных специалистов, оказывающих реабилитационную помощь, и (или) врачей-специалистов в ПНДИ, разработка индивидуальной программы (плана) реабилитации и абилитации пациента может обеспечиваться путём телемедицины с участием
специалистов других ПНДИ, учреждений здравоохранения, учреждений образования, государственных научных медицинских организаций. В целом реабилитация лиц с КР, проживающих в ПНДИ, должна реализовываться, исходя из интересов и потребностей самих проживающих, а не из возможностей реабилитационной среды. При этом нужно ориентироваться на способности и возможности проживающего и ресурсы его окружения, а не на ограничения и барьеры, начиная с процесса постановки реабилитационных целей и заканчивая реализацией индивидуальной программы (плана) реабилитации и абилитации пациента.
Механизмом функционирования системы комплексной реабилитации лиц, проживающих в ПНДИ, должны стать локальные нормативные акты учреждения, регулирующие вопросы проведения комплексной реабилитации и межведомственного взаимодействия по данному направлению, созданные на основании нормативных правовых актов государства.
Медицинская реабилитация, медицинская аби-литация инвалидов основываются на принципах раннего начала, непрерывности, преемственности, комплексности, индивидуальности, последовательности и этапности проведения мероприятий по медицинской реабилитации, медицинской абилитации [14]. По нашему мнению, данный перечень может быть дополнен следующими принципами:
1. Структурированность и целенаправленность: реабилитационные мероприятия должны быть разработаны таким образом, чтобы целенаправленно воздействовать на ограничения жизнедеятельности и функционирования, вызванные КР.
2. Прогрессивность: реабилитационные мероприятия должны становиться сложнее по мере того, как проживающий улучшает своё функционирование, что обеспечивает непрерывное усилие и стимулирование когнитивных и других психических функций.
3. Регулярность и систематичность: реабилитационные мероприятия должны выполняться регулярно и последовательно, чтобы добиться максимально возможного эффекта.
4. Динамичность: важно систематически отслеживать динамику состояния проживающего и уровня его функционирования, соответственно адаптировать индивидуальную программу (план) реабилитации и абилитации пациента.
5. Персонифицированность: все реабилитационные мероприятия должны быть адаптированы под индивидуальные (персональные) потребности, уровень функционирования и жизнедеятельности, желания и интересы каждого проживающего.
На основании выше изложенного можно сделать вывод, что реабилитация лиц, проживающих в ПНДИ, проводится в зависимости от показаний и противопоказаний, оценки состояния проживающего согласно МКФ, уровня реабилитационного потенциала и состояния проживающего. Концептуальная основа реабилитации лиц с КР, проживающих в ПНДИ, должна опираться на межведомствен-
ный, комплексный, дифференцированный, системный, поэтапный, многоуровневый, целенаправленный, ресурсо-ориентированный и персонифицированный подходы к восстановлению (поддержанию на прежнем уровне) когнитивных и других психических функций, уменьшению ограничений жизнедеятельности, обеспечению максимальной активности и участия у указанной категории лиц с учётом факторов окружающей среды в реальном социальном контексте, с использованием для достижения максимально возможного эффекта муль-тимодальных, междисциплинарных и мультипро-фессиональных реабилитационных мероприятий, затрагивающих все сферы жизнедеятельности проживающего, направленных на медицинскую, социальную, профессиональную и трудовую (при необходимости) реабилитацию, осуществляемых МДБ с применением МКФ с учётом различных факторов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Список литературы:
1. Абрамова С. Б. Проблемы и перспективы межведомственного взаимодействия реабилитационных организаций в свердловской области: по материалам социологического исследования / С. Б. Абрамова // Система комплексной реабилитации и абилитации инвалидов: опыт межведомственного взаимодействия, инновации, технологии». Материалы II научно-практической конференции с международным участием (5-6 октября 2018 г.) / Ответственный редактор: д. псих н. Т. В. Рогачева. - Екатеринбург, 2018. - С. 4-13.
2. Бронников В. А. Система реабилитации людей с инвалидностью: социологический анализ (на материалах Пермского края) / В. А. Бронников, М. И. Григорьева // Вестник ПНИПУ. Социально -экономические науки. - 2021. - №1. - С. 125-141. DOI: 10.15593/2224-9354/2021.1.10.
3. Всемирная организация Здравоохранения (WHO): Rehabilitation [Электронный ресурс]. Geneva; 2020. / Режим доступа: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/re-habilitation. Дата доступа: 10.08.2023.
4. Всемирная организация Здравоохранения (WHO): Rehabilitation 2030: 8-9 July 2019 Meeting Report [Электронный ресурс]. Geneva; 2019. / Режим доступа: https://cdn.who.int/ media/docs/default-source/documents/health-topics/rehabilitation/ meet-ing-report-rehab2030.pdf?sfvrsn=fedee563_5&down-load=true. Дата доступа: 18.02.2022.
5. Дудыкина Н. В. Организационно -методические и медико-социальные аспекты реабилитации больных шизофренией, находящихся в психоневрологическом интернате. : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 24 с.
6. Емельянцева Т. А. Современная модель реабилитационного процесса у детей с психическими и поведенческими расстройствами: опыт использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в Республике Беларусь / Т. А. Емельянцева, В.
32 MEDICAL SCIENCES
Б. Смычёк // Системный подход в комплексной реабилитации (абилитации) инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья : сб. материалов Междунар. науч.-практ. конф. / М-во образования и науки Хабаров. края, Хабаров. краев. ин-т развития образования ; сост.: Е. И. Осеева, Н. А. Калугина. - Хабаровск, 2021. - С. 12-18.
7. Жигарева Н. П. Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации инвалидов в психэневрологических учреждениях системы социальной защиты (теоретические, правовые, методические основы). : Дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2010. - 354 с.
8. Зайцев В. П. Медико-психологическая реабилитация больных и инвалидов / В. П. Зайцев // Терапевтический архив. - 2013. - №10. - С. 105-110.
9. Кискер К. П. Психиатрия. Психотерапия (пер. с нем.). / К. П. Кискер, Г. Фрайбергер, Г. К. Розе и др. - М. Алентейа, 1999. - 503 с.
10. Лукьянова И. Е. Научное обоснование современной реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности. : Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2009. - 50 с.
11. Носырева А. Е. Соотношение реабилитации и абилитации инвалидов / А. Е. Носырева, А. В. Гаврилова // Актуальные проблемы государства и права. - 2023. - Т. 7. № 1. - С. 35-44. https://doi.org/10.20310/2587-9340-2023-7-1-35-44.
12. О здравоохранении: Закон Респ. Беларусь, 18 июня 1993 г., № 2435-XII // Нац. правовой интернет-портал Респ. Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. -Минск, 2021.
13. О порядке организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации: Приказ М-ва здравоохранения Респ. Беларусь, 1 сентября 2022 г., № 1141 // Нац. правовой интернет-портал Респ. Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. - Минск, 2022.
14. О правах инвалидов и их социальной интеграции: Закон Респ. Беларусь, 30 июня 2022 г., № 183-З // Нац. правовой интернет-портал Респ. Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. - Минск, 2022.
15. Сульдин А. М. Организация медико-социальной помощи пожилым и инвалидам / А. М. Сульдин // Сургута Вестник ЮУрГУ. - 2005. - №4. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 5, том 1. - С. 66-68.
16. Хритинин Д. Ф. Микросоциальная среда и психиатрическая помощь / Д. Ф. Хритинин, О. Е. Коновалов, Д. С. Петров - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 176 с.
/ «©QLlLOMllUM-JMPMaiL» ®23«2), 2023
17. Шевченко-Бгтенський К. В. Програма комплексно! персошфжовано! психосощально! ре-абштаци пащентгв 3i змшаною деменщею / К. В. Шевченко -Бгтенський // Архш псих1атрй. - 2019. -№ 4(99), Т. 25. - с. 180-186. DOI: 10.37822/24 1 07484.2019.25.4.180-186.
18. Consensus conference. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury. NIH Consensus development panel on rehabilitation of persons with traumatic brain injury / Consensus conference. // JAMA. -1999. - Vol. 282(10). - Р. 974-983. PMID: 10485684.
19. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) / World Health Organization. - Geneva: World Health Organization, 2001. -303 р.
20. National Institutes of Health (NIH), National Institute of Child Health and Human Development. Report of the consensus development conference on the rehabilitation of persons with traumatic brain injury. Bethesda. MD: NIH; September 1999.
21. Stucki G. Applying the ICF in Medicine / G. Stucki, G. Grimby // J. Rehabil. Med. - 2004. - Vol. 44. - P. 5-6. DOI: 10.1080/16501960410022300.
22. The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. / National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine // Washington, DC: The National Academies Press - 2022. - Р. 604. https ://doi.org/10.17226/26526.
23. Tolson D. International Association of Gerontology and Geriatrics: A Global Agenda for Clinical Research and Quality of Care in Nursing Homes / D. Tolson, Y. Rolland, S. Andrieu et al. // J Am Med Dir Assoc. - 2011. - N12. - Р. 184-189. DOI: 10.1016/j. jamda.2010.12.013.
24. van Stenis A. R. The changing role of health care professionals in nursing homes: A systematic literature review of a decade of change / A. R. van Stenis, J. van Wingerden, I. Kolkhuis Tanke // Front. Psychol. - 2017. - Vol. 8. - Р. 2008. DOI: 10.3389/fpsyg.2017.02008.
25. Villalba C. S. Rehabilitation as a form of preparation under international law. L.: Redress, 2009. 65 p. URL: https://www.ref-world.org/pdfid/4c46c5972.pdf.
Поступила в редакцию 22.08.2023 г.
Принята к печати 13.08.2023 г.
Опубликована 30.08.2023 г.
Ссылка для цитирования: DOI: 10.24412/25206990-2023-23182-25-32
