CC BY
43СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова, 2014 УДК 340.639-053.9
Для корреспонденции
Пищикова Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиатрических исследований, докторант ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-21 E-mail: agape101@yandex.ru
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (часть I)
The concept of understanding a late age in forensic psychiatry (part I)
E.V. Makushkin, L.E. Pishchikova
On clinical material in more than 230 forensic psychiatric examinations made by the author in criminal and civil cases, formed the original concept of the understanding of the aging process (involution). Postulated normativity gradual favorable aging and age-related mental norms of life. Formulated presumption of mental health, sanity, delcompusales, the capacity of the elderly person. Describes the positive and negative forms of aging, are classified biological, socio-psychological, legal, victimological involutive determinants. What is aimed at antidiscrimination persons later age, protection of their rights and freedoms through improving the quality of diagnostics and forensic psychiatric examination involutive mental disorders.
Key words: concept of a later age, age discrimination favorable and unfavorable aging, presumption favorable aging, presumption of mental health, presumption of competence (sanity, delcompusales, capacity), involutive determinants of aging, forensic psychiatric examination
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry
На клиническом материале 235 судебно-психиатрических экспертиз по уголовным и гражданским делам формируется оригинальная концепция понимания процессов старения (инволюции). Постулируются нормативность постепенного благоприятного старения и возрастная психическая норма жизнедеятельности. Формулируются презумпции психического здоровья, вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека. Описываются благоприятные и неблагоприятные формы старения, классифицируются биологические, социально-психологические, правовые, виктимологические инволютивные детерминанты. Предлагаемая концепция направлена на антидискриминацию лиц позднего возраста, защиту их прав и свобод через повышение качества диагностики и судебно-психиатрической экспертизы инволютивных психических расстройств.
Ключевые слова: концепция позднего возраста, дискриминация по возрастному признаку, благоприятное и неблагоприятное старение, презумпция благоприятного старения, презумпция психического здоровья, презумпция правоспособности (вменяемости, сделкоспособности, дееспособности), инволютивные детерминанты старения, судебно-психиатричес-кая экспертиза
Международные исследования процессов старения признаны Организацией объединенных наций (ООН) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) глобальными вопросами повестки дня, что связано с широким кругом демографических, политических, социально-экономических, культуральных, медицинских, криминологических проблем, обусловленных ростом числа лиц позднего возраста во всем мире. Среди них - дискриминационные тенденции по возрастному принципу, социально-экономическая стратификация, жестокое и пренебрежительное отношение к пожилым, их недо-
10
статочная правовая и социальная защищенность, нарастающая «эпидемия деменций», что наряду с повсеместной неразвитостью геронтологичес-кой службы и отсутствием специалистов соответствующего профиля обусловливает особую уязвимость и виктимность людей позднего возраста [1, 5, 6, 13, 15].
Данные неблагоприятные тенденции отмечаются, к сожалению, и в России, где рост числа лиц позднего возраста в структуре населения определяет потребность в увеличении, развитии сети социальных, здравоохраненческих учреждений и отделений, территориальных и государственных услуг, направленных на обеспечение социальной защищенности пожилых людей.
Неслучайно Президент страны на заседании Президиума Госсовета (Воронеж, 05.08.2014), посвященном вопросам социальной защиты пожилых людей, назвал актуальную тему крайне чувствительной, затрагивающей почти четверть населения страны. Речь шла о необходимости повышения качества жизни лиц позднего возраста, создании условий, обеспечивающих активное долголетие пожилых, актуальности дифференцированного подхода, так как многие из пожилых людей сохраняют трудовую, социальную и общественную активность, а часть из них находится в трудной жизненной ситуации: одиночество, немощь, тяжелые болезни. На государственном уровне прозвучал призыв к заботе, милосердию и вниманию по отношению к лицам позднего возраста, организации нестационарных форм социального обслуживания, поддержке приемных семей, которые могут взять пожилых людей под опеку. Президент отметил необходимость кардинальных перемен и повышения качества обслуживания в системах здравоохранения, соцзащиты и образования, активного развития геронтологической службы и подготовки кадров в этой сфере. Актуальной становится и правовая тема, касающаяся обмана лиц позднего возраста и совершения против них преступлений, связанных с заключением договоров ренты, в результате которых они лишаются жилья, а нередко подвергаются убийствам. В связи с этим было предложено внесение дополнений в ГК РФ в части обязательного превентивного контроля со стороны государства, законодательного регулирования ряда проблем, а также создания базы данных пожилых людей, заключивших договор ренты, его согласования с социальными службами, регулярных проверок соблюдений условий договора.
Отражением отмеченных социально-демографических тенденций и правовых вопросов является и увеличение в психиатрии количества «геронтоло-гических» судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ) пациентов позднего возраста, связанных с определением вменяемости, сделкоспособности, дееспособности [10, 11]. Особенностью таких экс-
пертиз является феномен внутриотраслевой или межотраслевой процессуальной трансформации, когда пожилой человек последовательно или параллельно может быть фигурантом уголовного или гражданского процесса. Например, пожилой субъект правовых отношений может оспаривать совершенную сделку с его жильем в гражданском процессе и одновременно выступать в качестве потерпевшего в уголовном деле по факту совершения против него мошеннических действий, связанных с отчуждением, потерей этого жилья. Пожилой субъект может иметь разный статус в рамках уголовного процесса, например, быть потерпевшим в связи с причинением ему телесных повреждений, а затем стать обвиняемым в другом уголовном деле уже в связи с причинением им самим телесных повреждений (внутрисемейный конфликт, агрессия в отношении лиц ближайшего окружения, родственников и пр.). Вследствие этого судебные и экспертные решения, принятые по одному уголовному (или гражданскому) делу, способны преюдициально повлиять на последующие решения судов в разных процессах. На практике это нередко может приводить к дискриминации, нарушению прав и даже лишению дееспособности пожилых людей. Кроме того, отмечающиеся во всем мире дискриминационные стереотипы (так называемый эйджизм) основанные на негативных социально-психологических интерпретациях категории «возраст», рассматривающие его синонимично состоянию слабоумия, способны проявляться в общей и судебно-психиатрической практике, влияя на диагностику и экспертное решение, а через него на права пожилого человека, его независимость и возможность достойного существования.
Таким образом, изменение социальной парадигмы повышает профессиональные и этические требования к качеству психиатрической и судебно-психиатрической помощи, а также и к доказательности клинического и экспертного исследования психического состояния у лиц позднего возраста. Очевидно, что клиническое и экспертное исследования в судебной психиатрии должны быть обоснованными, системными, нередко междисциплинарными, интегративными, учитывающими жизненный, социальный, клинический и процессуальный маршрут пожилого человека. В этой части современные научные и профессиональные суждения основываются на знании клинико-дина-мических особенностей специфических психических расстройств позднего возраста, комплексного раскрытия и понимания процессов инволюции или старения. С учетом всех этих обстоятельств оценка психического состояния пожилого человека, в том числе и при проведении СПЭ становится невозможной без учета всех многообразных факторов инволюции, что, по мнению В.В. Фролькиса (1975, 1982), делает любое геронтологическое исследование
Ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
наддисциплинарным и требующим концептуальных подходов [17-19].
Предлагаемая нами концепция основана на клиническом и экспертологическом анализе 235 пациентов позднего возраста (старше 60 лет), прошедших СПЭ в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России по уголовным и гражданским делам. При разработке концепции применялся системный и междисциплинарный подход, использующий психиатрические и судебно-психиатрические научные познания в смежных с гериатрией, геронтологией и геронтопсихиатрией областях.
Несмотря на разработку концепции на судебно-психиатрическом материале, который при его статическом исследовании отражал лишь ограниченную специфическую часть социальных и клинических проблем позднего возраста, его динамическое, лонгитюдинальное рассмотрение в концентрированном виде выявляло самые характерные биопсихосоциальные геронтологические аспекты.
Концепция позволяет формулировать постулат и презумпции позднего возраста, описывает онтогенетические формы старения, дает квалификацию биопсихосоциальных инволютив-ных детерминант, позволяет систематизировать психические расстройства позднего возраста и предложить алгоритмы закономерностей утраты высших психических функций, типы и маркеры деменций.
Под концепцией позднего возраста в психиатрии и судебной психиатрии мы предлагаем понимать системный интегративный междисциплинарный подход к исследованию пациентов, находящихся на позднем этапе онтогенеза (геронтогенеза), в том числе системный комплексный синтезированный охват ряда научных познаний (социологии, философии, психологии, психиатрии, неврологии, гериатрии, пропедевтики и терапии) в понимании сущности и формы процессов инволюции, биопсихосоциальных факторов старения и возрастных особенностей как причин формирования специфических инво-лютивных (органических) психических расстройств и (или) детерминирующих участие лиц позднего возраста в уголовном и гражданском процессах.
Целесообразно определить и выделить следующие дефиниции:
• постепенное благоприятное (нормативное) старение. Поздний онтогенез (геронтогенез), возрастной фактор являются НОРМОЙ не только в понимании физиологии, жизнедеятельности, социального функционирования, но и нормой с позиции психологических, патопсихологических, неврологических, соматических, психиатрических клинических оценок собственно возрастной психической деятельности;
• возрастная психическая норма жизнедеятельности. Факт наличия сердечно-сосудистой и иной соматической (неврологической) па-
тологии допустим, но качественные (синдром, нозология, коморбидность) и количественные (время, возраст, прогредиентность) показатели, кроме некоторого инволютивно-нормативного количественного изменения личностных, аффективных, когнитивных функций, не выявляются. Соответственно допустима и квалификация «нормы» в ее сугубо профессиональном психиатрическом клиническом понимании. Психологическое, соматическое, неврологическое оформление без психопатологических клинических механизмов определяет благоприятное течение онтогенеза в этом возрасте как нормативного процесса с клинической (психиатрической) точки зрения. В данном случае нам представляется не правомерным определять синдромы как психопатологический признак, но возрастные (психологические) характеристики обоснованно исследуются, они допустимы.
Эти дефиниции и постулаты четко согласуются с позицией МКБ-10, где «Старость» (R54) рассматривается в разделе (R) «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях» вне рубрики [F] «Психические расстройства», не более чем «неточно обозначенное, неуточненное, неизвестной этиологии» состояние, сопряженное со «старческим возрастом, старческой астенией и слабостью», которое «в равной степени может относиться к двум или более болезням, к двум или более системам организма» (МКБ-10). Данная точка зрения идет в развитие и поддержку взглядов и трудов корифеев отечественной геронтологии и герон-топсихиатрии - И.В. Давыдовского (1962, 1966) [3, 4], С.Г. Жислина (1965) [7], В.В. Фролькиса (1975, 1988) [17-19], Э.Я. Штернберга (1977) [21], Н.Ф. Шахматова (1996) [20].
Логично соответствуют вышеуказанному и пре-зюмируются следующие позиции:
• презумпция благоприятного старения перед всеми его другими формами;
• презумпция психического здоровья пожилого человека;
• презумпция правоспособности (вменяемости, сделкоспособности, дееспособности) пациентов позднего возраста.
Эти презумпции имеют принципиальное антидискриминационное значение для лиц позднего возраста в социуме, общемедицинской и судебно-психиатрической практике. По сути мы презюмируем предиспозицию возрастной психической НОРМЫ у пожилых лиц, что чрезвычайно важно для понимания социальных и правовых действий пожилых и их адаптационных способностей к различным микро-и макроусловиям, психогенным воздействиям или иным социально-экономическим переменам.
Несмотря на отсутствие законодательного закрепления в России, по мнению юристов, позиция
12
о презюмированной вменяемости заложена в положении УК РФ о том, что каждое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности, считается осознающим фактический характер своих действий и руководящим ими, пока не доказано обратное. О презюмированной вменяемости говорится и в Международном стандарте ООН в области защиты прав и свобод человека. Данный документ, в соответствии с конституционным предписанием о приоритете норм международного права над национальным, имеет юридическую силу и в России (ст. 16 Международного пакта о гражданских и политических правах от 16.12.1966) [2]. Презумпция дееспособности гражданина, достигшего установленного законом возраста, законодательно устанавливается в ГК и ГПК РФ (ст. 21 ГК, ст. 37 ГПК). Там отмечено, что физическое лицо, достигшее 18-летнего возраста, может своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их [9]. Презумпция дееспособности постулируется и в международных документах по правам человека («Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству», 2005) [14].
Инволютивные детерминанты старения
Старение человека, по мнению психиатра Ю.И. Полищука (2013), - особая ситуация развития, которая создает психологические, предпсихопато-логические и психопатологические формы психических состояний и расстройств [12]. Оно сопровождается упрощением биологической структуры функциональной системы организма, постепенным выпадением или утратой биологических, психических и социальных функций, каждой по отдельности или совместно, обратным развитием отдельных органов и систем, снижением адаптационных возможностей индивидуума [8].
В соответствие с концепцией Б. Стрелера (1964), старению присущи свойства универсальности (характерности для всего живого), эндогенности (внутренней причинности), постепенности и разрушительности [16]. Наряду с этим для инволюции характерны и приспособительные адапта-ционно-регуляторные механизмы, способные поддерживать функционирование организма на оптимальном уровне, направленные на выживание, повышение жизнеспособности, увеличение продолжительности жизни [17-19]. Однако они могут становиться недостаточными для поддержания этого уровня при различных дополнительных осложняющих биопсихосоциальных факторах, причем часть из них определена самой инволюцией, а часть -сопутствует ей. Эти факторы определяются нами как биопсихосоциальные факторы инволюции (инволютивные детерминанты). В процессе ин-
волюции влияние этих факторов на биологические, психические, психологические функции пожилого человека может приводить к транзиторному нарушению саморегуляции, которое, с одной стороны, способно послужить для сохранения и поддержания механизмов адаптации на уровне социального функционирования. С другой стороны, оно может обусловить постепенное снижение диапазона паттернов поведения и навыков саморегуляции, что при неблагоприятной клинической динамике способно повлечь за собой нарушение адаптации, изменение социального функционирования, ограничение приспособительных возможностей, упрощение поведенческих паттернов, функционирование уже на отличном от прежнего уровне, а в конечном итоге -даже дизрегуляцию поведения и социальную дезадаптацию. Этими особенностями можно объяснить и возможность возникновения дизрегуляции поведения пожилых людей в мотивационно сложных, конфликтных ситуациях, связанных с жестоким обращением, ограничением их прав и свобод, совершением против них противоправных действий, способствующих совершению ответных правонарушений, заключению, а затем оспариванию сделок и даже обусловить лишение их дееспособности.
Значимость этих факторов вновь подчеркивается и в современных Международных классификациях болезней РБМ-1У, МКБ-10), Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). В DSM-IV эти факторы определены как «усугубляющие психосоциальные факторы» (ось IV), а в МКБ-10 - как факторы, «влияющие на состояние здоровья населения», представляющие «потенциальную опасность для здоровья», связанную «с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами» (755-65). В МКФ они обозначены как «факторы контекста», определяющие «физическую и социальную обстановку», «среду отношений и установок», способные повлиять на «изменение здоровья индивида». Нет необходимости подчеркивать практическое значение этих категорий.
К биологическим инволютивным детерминантам старения могут быть отнесены процессы с обратным психофизическим вектором развития, ослаблением биотонуса организма, снижением уровня обмена веществ и функций физиологических систем, так называемая нейропластичес-кая дезинтеграция, постепенная физиологическая атрофия мозга, развивающиеся сенсорная и двигательная депривация и, как следствие нарушений, специфические психические синдромы и расстройства, включая деменции.
С социально-психологическими детерминантами как усугубляющими психосоциальными факторами правомерно соотносить деформацию условий существования с такими социальными последствиями, как прекращение профессиональ-
Ф
13
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ной трудовой деятельности и уменьшение какой-либо трудовой активности; ослабление, а затем и обрыв социальных связей, родственных отношений; возникающие дефицит общения, одиночество и изоляцию; уменьшение, а затем и полное прекращение межличностных контактов; ослабление жизненной направленности, уменьшение побудительных мотивов, утрату мировоззрения и смысла жизни; неприятие процесса старения; страх перед будущим; зависимость от других членов семьи; ограничение материальных и финансовых ресурсов и существование за чертой бедности.
С правовыми детерминантам логично соотносить правовую неграмотность лиц позднего возраста, совершение ими различных правовых действий, связанных с заключением и оспариванием гражданско-правовых актов, участие в уголовном процессе в статусе потерпевших в связи с совершением против них мошеннических действий, направленных на завладение их собственностью, а также причинением физического вреда их здоровью, нередко лишение их дееспособности.
К виктимологическим детерминантам могут быть отнесены различные формы дискриминации и жестокого обращения, физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое, финансовое насилие, пренебрежение, нарушения достоинства и прав пожилого человека, а также злоупотребление психиатрией.
Допускается, что одни и те же факторы могут по-разному влиять на оформление клинической картины болезни или же вовсе не оказывать влияния на формирование психических расстройств. Примером этому служит и сам процесс инволюции, который может по-разному затрагивать системы и функции организма, проявляя качества гетеро-топности, гетеротропности, гетерокинетичности [17-19].
Особенности инволютивной саморегуляции, заключающиеся в ее лабильности, ограниченности ресурсов адаптационно-регуляторных механизмов старения для поддержания нормального уровня гомеостаза в условиях воздействия вышеуказанных биопсихосоциальных факторов, делают обоснованной оценку инволютивных изменений организма или психики на основе не только статической, но и динамической характеристик [8, 17-19].
Формы и характеристики процесса инволюции (старения)
Снижение высших психических функций и соответствующих им уровней адаптации (социального функционирования) происходит в соответствии с определенными закономерностями, отражающими неуклонно-прогредиентную инволютивную деструкцию биологических структур, систем и функций организма, усугубленных постепенной десоци-
ализацией. В то же время они имеют качественные и количественные особенности, детерминированные специфичностью клинической формы и (или) формой инволюции [8]. Так, такое свойство инволюции, как избирательность (гетеротопность), может проявляться повреждением той или иной системы организма (соматической, неврологической, психической), составляющей высших психических функций (эмоциональной, волевой, когнитивной) или одной из когнитивных функций, например, памяти при Корсаковском (амнестическом) синдроме или хорее Гентингтона (Хантингтона). Разное по времени возникновение этих повреждений (гетерох-ронность) может определить, например, опережающее разрушение когнитивных навыков (расстройств памяти) при пресенильной деменции (болезни Альцгеймера с ранним началом), нарушений речи при болезни Пика или боковом амиотрофическом склерозе (БАС) - болезни Шарко. Разные темпы процесса инволюции, разная скорость прогресси-рования этих повреждений (гетерокинетичность) и соответственно разная степень их выраженности могут обусловливать полиморфизм состояний: от возрастных неболезненных недементных психических расстройств до деменций. Медленные темпы могут определять не только отсутствие выраженных соматоневрологических и (или) психических расстройств, но и возможность стационарного состояния и даже обратной динамики, например, в случае Корсаковского (амнестического) синдрома, а также медленное прогрессирование се-нильно-атрофического процесса при сенильной деменции (болезни Альцгеймера с поздним началом). Быстрые темпы способны привести к стремительному прогрессированию ослабоумливающего процесса, например, при пресенильной деменции (болезни Альцгеймера с ранним началом) [17-19]. И напротив, поражение двигательных моторных зон мозга при болезни Паркинсона оказывается избирательным. При ряде форм этого заболевания когнитивные, высшие психические функции долгие годы не страдают даже в преклонном возрасте (старше 80 лет).
Совокупность этих свойств инволюции объясняет возможность как относительно благоприятной, «мягкой» клинической картины с незначительной выраженностью психических состояний (недемент-ные психические расстройства), так и неблагоприятной, гетерогенной, состоящей из полиморфных клинических и синдромологических характеристик с тенденцией к раннему преждевременному началу, прогредиентности, глубокой выраженности заболевания (пресенильный и сенильный атрофический процесс).
Также эти инволютивные особенности могут определять возможность континуального, неравномерного, а с годами прогредиентного течения органических психических расстройств позднего
14
возраста (ОПРПВ), имеющих на разных этапах достоверные клинические признаки, которые правомерно сопоставлять по степени выраженности с юридически значимым легким, умеренным, выраженным расстройством.
Учет этих инволютивных динамических (количественных) и качественных особенностей позволяет выделить и описать структурно-динамические клинические формы вариантов болезней у пациентов позднего возраста, типы деменций, а также благоприятные и неблагоприятные формы старения.
При благоприятном (нормативном) старении
сохраняется как жизненный опыт, профессиональные навыки и квалификации, так и биологические, социальные, адаптационные ресурсы, продолжается эволюционное развитие пожилого человека. Отсутствие аффективных, когнитивных, клинических (синдромальных), поведенческих признаков при сохраняющихся саморегуляции и прогнозировании не влечет изменений психической деятельности. Такое старение исследователи называют «счастливым», «нормальным», «физиологическим», подразумевая под этим сохранность творческих способностей, «непрерывной нравственной работы», «умение находиться в согласии со своим старением», несмотря на «болезненность и недуж-ность» [20]. Некоторые авторы в благоприятном старении видят возможность полной социобиологи-ческой адаптации к среде, существующим и меняющимся внешним и внутренним условиям жизни, что определяется степенью сохранности психических и физических возможностей пожилого человека [17-19]. Благоприятное старение может проявляться количественными специфическими сомато-неврологическими и психическими изменениями и «мягкими» психическими расстройствами, не ведущими к утрате саморегуляции. Пожилое лицо с благоприятным старением в полном смысловом, интеллектуальном, когнитивном, мыслительном процессе адекватно воспринимает, определяет, формулирует, переосмысливает проблемную ситуацию и трансформирует ее в целенаправленную регулятивную (поведенческую) деятельность.
Применительно к задачам СПЭ информационная, аналитическая, критическая переработка субъекта права приводит к результату, объяснимому социальному (асоциальному), правовому действию (в уголовном или гражданском процессе), обусловливает функционирование на определенном уровне (в случаях определения дееспособности). На интеллектуальном, эмоциональном, смысловом уровне определяется и осуществляется граждан-ско- или уголовно-релевантное событие. Регуляция поведения не страдает и не ограничивается, как это встречается при различных формах психических заболеваний (деменции, психозы). Особенно это становится актуальным при участившихся случаях
освидетельствования судебно-психиатрическими экспертами лиц, страдающих наследственными и ненаследственными нейродегенеративными болезнями позднего возраста (болезни Шарко, Ген-тингтона, Паркинсона и др.).
Неблагоприятное (асинхронное) старение проявляется очерченными патологическими формами соматоневрологических расстройств, легкими, умеренными и тяжелыми формами демен-ций, психозами. Это старение с опережающим клиническим поражением психических функций, при котором количественные изменения переходят в качественные, синдромальные психопатологические расстройства, происходит необратимое снижение, либо ограничение, либо утрата эмоциональной, интеллектуальной, смысловой и регулятивной составляющей поведенческой деятельности. Иначе говоря, наряду с клинической (медицинской) картиной заболевания можно квалифицировать транзиторное или постоянное снижение, ограничение саморегуляции вплоть до ее утраты (дизрегуляция).
Таким образом, типология медицинских критериев имеет четкое сопоставление с юридической оценкой, так называемым психологическим критерием, включающим способность к саморегуляции и волевой регуляции поведения, самосознанию, сохранность памяти и других когнитивных функций, отсутствие расстройств восприятия. Медицинский и юридический критерии становятся сопоставимы с континуальной клиникой ОПРПВ (рис. 1, 2).
Форма старения определяется в клиническом, психопатологическом понимании при обязательном учете социальных, психологических, медицинских (соматических, неврологических, клинических) детерминант и параметров социального функционирования (адаптации). При этом не всегда обоснованно трактовать сам статус пожилого человека в уголовном или гражданском процессе как проявление неблагоприятного старения. Действительно, трудно считать форму старения благоприятной у пожилого пациента, обвиняемого по уголовному делу (например, в нанесении тяжких телесных повреждений) или истца в гражданском процессе по оспариванию совершенных им многочисленных сделок. Однако направление их на СПЭ с необходимостью определения психического состояния может быть обусловлено обратимым снижением саморегуляции вследствие влияния инволютивных детерминант и типичных ситуаций старения (конфликты с родственниками и детьми, их притязания на жилье пациентов, утрата близких, соматоневрологические декомпенсации), а также может быть вызвано психологическими мотивами и быть результатом копинг-стратегий, направленных на улучшение субъективных условий существования и оспаривание ставших невыгодными сделок и т.д.
Ф
15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Нормальное функционирование
БЛАГОПРИЯТНОЕ СТАРЕНИЕ R54 (МКБ-10) Соматоневрологическая возрастная картина Психологически объяснимая норма Возрастные психические особенности Мягкие формы психических расстройств Количественные нарушения Лабораторные и параклинические исследования не подтверждают существование нейродегенеративных, нейропластических изменений Отсутствуют лабораторные и клинические маркеры болезни
Саморегуляция Социальная регуляция поведения
Медицинский критерий
Юридический критерий
Нет расстройства Легкое расстройство
д
У
Нет нарушений регуляции Снижение регуляции
X
НОРМА
Рис. 1. Модель благоприятного старения
НОРМА
БЛАГОПРИЯТНОЕ СТАРЕНИЕ R54 (МКБ-10) Соматоневрологическая возрастная картина Возрастные психические особенности Количественные нарушения Мягкие формы психических расстройств
НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ СТАРЕНИЕ Соматоневрологическая патология Патопсихологические знаки Психические расстройства Качественные нарушения Лабораторные и параклинические исследования в пользу нейродегенеративных изменений с нейропластической
дезинтеграцией Присутствуют лабораторные и клинические маркеры
Медицинский критерий
Юридический критерий
Умеренное расстройство Тяжелое расстройство 4
\ ) 1
У У
Ограничение регуляции
Утрата (дизрегуляция)
Изменение социальной регуляции
Поведенческая дизрегуляция
Грубые нарушения регуляции
Рис. 2. Модель неблагоприятного старения
При структурировании клинической картины болезни, вероятно, должны быть учтены и проанализированы качественные и количественные показатели, определенные закономерности синд-ромальной и нозологической динамики:
16
• легкое расстройство - это возрастное обратимое изменение саморегуляции с возможностью приспособления без нарушений функционирования; постепенное снижение способности к саморегуляции без нарушения функционирования
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
или с его обратимым ухудшением при неблагоприятных факторах контекста;
• умеренное расстройство - ограничение способности к саморегуляции, снижение адаптации и социального функционирования;
• выраженное расстройство - утрата способности к саморегуляции (дизрегуляция) и нарушение адаптации, потеря социального функционирования.
При этом слабоумие (деменцию) мы рассматриваем как конечный, заключительный вариант инволютивной неблагоприятной динамики - неблагоприятного асинхронного старения.
Таким образом, разработанная концепция позднего возраста по сути имеет не только социальное, правовое, медицинское, психиатрическое
и судебно-психиатрическое значение, но и антидискриминационное. Понимание процесса старения как благоприятного и нормативного, при котором возможно не только сохранение психических функций, но и дальнейшее эволюционное развитие, учет презумпций психического здоровья, вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека, позволит избежать феномена эйджизма и дискриминации широкого круга лиц по возрастному признаку в различных областях жизнедеятельности. Предложенная концепция может способствовать защите прав и свобод пожилых людей путем повышения качества помощи, достоверности клинической, лабораторной, нейровизуализацион-ной диагностики, экспертной и судебной оценки инволютивных расстройств в геронтопсихиатрии.
Сведения об авторах
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: evm14@list.ru
Пищикова Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиатри-ческих исследований, докторант ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: agape101@yandex.ru
Ф
Литература
1. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними. - ВОЗ, 2013. http://www.who.int.
2. Бастрыкин А.И. Уголовное право России. Практический курс. Учеб.-практ. пособие. - М.: Волтере Клувер, 2007. - 347 с.
3. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в психиатрии. Этиология. - М., 1962. - 176 с.
4. Давыдовский И.В. Геронтология. - М.: Медицина, 1966. -299 с.
5. Деменция - приоритет общественного здравоохранения. - ВОЗ, 2012. http://www.who.int.
6. Европейский доклад по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми. - ВОЗ, 2011. www.who.int.
7. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. - М.: Медицина, 1965. - 320 с.
8. Макушкин Е.В, Пищикова Л.Е. Аспекты эволютивности и инволютивности в раскрытии онтогенеза позднего возраста // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 2. - С. 50-57.
9. Мохов А.А. Презумпция дееспособности лица, достигшего установленного законом возраста, и ее применение в судебной практике // Арбитражный и гражданский процесс. - 2004. - № 12.
10. Пищикова Л.Е. Судебно-психиатрические аспекты геронтопсихиатрии // Вестн. неврологии, психиатрии, нейрохирургии. - 2011. - № 7. - С. 50-56.
11. Пищикова Л.Е. Эволюция взглядов на нозологическую обособленность психических расстройств позднего возраста:
Российский психиатрический журнал № 5, 2014
история геронтопсихиатрии и современные классификации // Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 2. - С.
12. Полищук Ю.И. Доклад на конференции «Международная классификация психических расстройств: от МКБ-10 к МКБ-11». - М., 26 февр. 2014.
13. Социальное развитие: последующая деятельность по итогам Международного года пожилых людей. Доклад второй Всемирной ассамблеи по проблемам старения. - ООН, 2013. http://www.un.org.
14. Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству. - ВОЗ, 2005. - 199 с. permissions@who.int.
15. Старение в XXI веке: триумф и вызов. - ООН, 2012. http:// www.un.org.
16. Стрелер Б. Время, клетки и старение. - М.: Мир, 1964. - 272 с.
17. Фролькис В.В. Старение и биологические возможности организма. - Л., 1975. - 278 с.
18. Фролькис В.В. Физиологические механизмы старения// Физиологические механизмы старения. - Л., 1982. -С. 187-198.
19. Фролькис В.В. Старение и старость // Биология старения. -Л., 1982. - С. 5-21.
20. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. - М.: Медицина, 1966. - 304 с.
21. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М.: Медицина, 1977. - 216 с.
17
