CC BY
67ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова, 2015 УДК 340.63
Для корреспонденции
Пищикова Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиатрических исследований, докторант ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-21 E-mail: [email protected]
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (часть II)*
The current concept of understanding later life in forensic psychiatry (part II)*
E.V. Makushkin, L.E. Pishchikova
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, Москва
Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology, Moscow
В концепции понимания позднего возраста в судебной психиатрии постулируются нормативность постепенного благоприятного старения и возрастная психическая норма жизнедеятельности. Формулируются презумпции психического здоровья, вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека. Описываются благоприятные и неблагоприятные формы старения, клинические модели инволюции. Классифицируются биологические, социально-психологические, правовые, виктимологические инволютивные детерминанты. Предлагаются клиническая систематика психических расстройств позднего возраста, типология деменций. Выделяются паттерны инволюции, алгоритмы дезинтеграции, модели и маркеры деменций. Обсуждаются подходы к экспертной оценке пациентов позднего возраста.
Ключевые слова: геронтопсихиатрия, су дебно-психиатрическая экспертиза, концепция позднего возраста, дискриминация по возрастному признаку, презумпция благоприятного старения, психического здоровья, вменяемости, сделкоспособности, дееспособности, инволютивные детерминанты, модели и маркеры деменции, паттерны инволюции, алгоритмы дезинтеграции, подходы к судебно-психиатрической оценке
The concept of understanding later life in forensic psychiatry postulates normative criteria for gradual favorable aging and age-related psychic norm of life sustenance. Formulated are presumptions of mental health, sanity, bargaining power, legal competence of the elderly person. Described are the positive and negative forms of aging, clinical models of involution. Classified are biological, socio-psychological, legal, victimological involutive determinants. Proposed is clinical taxonomy of mental disorders in later
* Часть I см.: Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 5. - С. 10-17.
4 Российский психиатрический журнал № 1, 2015
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
life and typology of dementia. Identified are patterns of involution, algorithms of disintegration, models and markers of dementia. Discussed are approaches to expert assessment of geriatric patients. The concept is aimed at promoting the development of geriatrics, gerontology and gerontopsychiatry, preventing discrimination against persons of old age and protecting their rights and freedoms through improved quality of diagnostic services and forensic psychiatric examination of involutive mental disorders.
Keywords: gerontological psychiatry, forensic psychiatric examination, concept of later life, discrimination on grounds of age, presumption of favorable aging, mental health, sanity, bargaining power, legal competence, involutive determinants, models and markers of dementia, patterns of involution, algorithms of disintegration, approach to forensic psychiatric assessment
Процессы неблагоприятного старения сопровождаются нарастанием у пожилых людей мультиморбидной неврологической и психической патологии. По данным Министерства здравоохранения РФ (2014), показатель общей заболеваемости населения старше трудоспособного возраста в России в 2013 г. составил 68,9 млн человек, цереброваскулярные заболевания выявлены у 5,189 млн, церебральный атеросклероз -у 2,444 млн человек. Психические расстройства и расстройства поведения (без конкретной градации видов расстройств) в 2013 г. квалифицированы у 1,138 млн пожилых людей. У 268 тыс. человек, по ведомственным данным, они связаны с употреблением психоактивных веществ. Болезни нервной системы регистрировались у 1,5 млн лиц старшего возраста, в их числе системные атрофии - у 3132, экстрапирамидные, другие двигательные нарушения - у 135 645, болезнь Паркинсона - у 80 201, болезнь Альцгеймера -у 6227 человек [8].
Эти сведения, к сожалению, не дают достоверной информации о числе пациентов с инволютив-ными психическими расстройствами и деменциями в России в связи с их недостаточной выявляемостью. Кроме того, в обобщенном виде данные отражают не только специфическую для позднего возраста, но и иную психическую патологию, а из-за нечеткости границ компетенции между психиатрами и неврологами психические расстройства позднего возраста могут входить в число диагностируемых врачами-неврологами «болезней нервной системы». Так, например, установление диагноза «болезнь Альцгеймера» (недементная форма), безусловно, возможно неврологами (кластер МКБ-10 «Нервные болезни»), однако исключительной компетенцией на установление диагноза «деменция», в том числе и «деменция при болезни Альцгеймера» (МКБ-10, кластер «Психические расстройства и расстройства поведения»),
в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июня 1992 г. (далее 3185-ФЗ) обладают лишь врачи-психиатры. При этом следует учитывать, что по мере утяжеления неврологического состояния и перехода его в другую по клиническому оформлению форму заболевания («иное психическое расстройство», «хроническое психическое расстройство», «слабоумие» или «тяжелое психическое расстройство» в юридических формулировках оценки медицинских критериев состояний, отраженных в УК, УПК РФ, 3185-ФЗ) в международных и отечественных практиках меняются не только профиль и компетенция специалистов, оказывающих помощь, но и социально-медицинский подход, включающий диагностику, коррекцию, реабилитацию. Иными словами, невролога заменяет психиатр, а в последующем необходима организация сопровождения медицинского специалиста со средним образованием и социального работника. Этапы и форма инволюции определяют конкретную этапность и организацию социально-медицинской поддержки пожилых.
По данным ВОЗ (2013), Россия входит в состав 9 стран с наивысшими показателями по демен-циям. Первые места в этом списке занимают Китай (5,4 млн чел.), США (3,9 млн), Индия (3,7 млн), Япония (2,5 млн), Германия (1,5 млн), а количество пациентов с деменциями в России оценивается в 1,2 млн чел. [2, 17].
Отмечаемое увеличение количества «геронто-логических» судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ) пациентов позднего возраста в Центре им. В.П. Сербского [10], как и числа среди них пациентов с деменциями, к сожалению, пока не отражено в официальных статистических отчетах. Частично о них можно судить по статистическим сведениям, характеризующим СПЭ по определению недееспособности, которые, как известно, представлены
Ф
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
в основном пациентами позднего возраста. Так, по данным А.Р. Мохонько и анализа показателей российской отчетности в области СПЭ [9], в 2013 г. на СПЭ по определению недееспособности в России были направлены 27 447 человек (что составило 88,1% всех СПЭ в гражданском процессе), из них 89,8% были признаны недееспособными, в том числе 12 775 (46,5%) — с диагнозом «деменция».
Материал и методы
В целях комплексного клинико-психопатологи-ческого исследования инволютивных психических расстройств органической природы и их детерминант в практике судебно-психиатрической экспертизы были обследованы 235 пациентов позднего возраста (старше 60 лет) как по уголовным, так и по гражданским делам. Понятие «комплексное исследование» включало использование познаний из следующих предметных областей: социологии, философии, психологии, психиатрии, неврологии, гериатрии, пропедевтики, терапии, с обобщением выводов и заключений специалистов — психологов, нейропсихологов, психиатров, неврологов, функциональных диагностов. В результате разработана концепция, основанная на междисциплинарном подходе, определяемом как системный в этом направлении психиатрии.
Системный комплексный анализ клинико-психо-патологических характеристик и инволютивной специфики был проведен у 42,1% (99 чел.) мужчин и 57,9% (136 чел.) женщин (средний возраст пациентов обоих полов составил 74,2 года) по следующим параметрам.
• Возраст пациентов: 60—69 лет — 31,1% (73 чел.); 70-79 лет - 39,6% (93 чел.); 8089 лет - 26% (61 чел.) и старше 90 лет -3,4% (8 чел.) пациентов.
• Судебно-процессуальное положение пожилых пациентов из выборки:
— производство СПЭ по уголовным делам —
30,2% (71 чел.), из них 81,7% (59 чел.) обвиняемых лиц и 18,3% (12 чел.) потерпевших от преступных посягательств;
— производство СПЭ по гражданским делам — решение вопросов «сделкоспособности» — 22,6% (53 чел.);
— производство СПЭ по гражданским делам — определение дее- и недееспособности — 47,2% (111 чел.), при этом у 96,3% (107 чел.) пациентов этой группы решались вопросы их недееспособности, у 3,7% (4 чел.) - дееспособности.
• Клинические типы инволютивных психических расстройств:
— недементные психические расстройства —
45,5% (107 чел.), из них органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6) — 28% (31 чел.), легкое когнитивное расстройство (F06.7) — 7,5% (8 чел.), органическое расстройство личности (F07.0) — 64,5% (69 чел.);
— психозы — 7,7% (18 чел.), в их числе органическое бредовое расстройство (F06.2) — 72,2% (13 чел.), делирий (F05) — 16,7% (3 чел.), тяжелый депрессивный эпизод с психотическими включениями (F32.3) — 11,1% (2 чел.); Ф
— деменции - 46,8% (110 чел.), в том числе деменция при болезни Альцгеймера с ранним и поздним началом (F00) — 16,5% (18 чел.); смешанная деменция (F00.2) — 39,4% (43 чел.); сосудистая деменция (F01) — 42,2% (46 чел.); амнестический синдром (F04) — 1,8% (2 чел.) (рис. 1, 2).
В настоящее время, не претендуя на охват всех форм психических расстройств и состояний позднего возраста, ограниченных в исследовании задачами судебно-психиатрической клиники и выборки, адекватной и важной для их решения оказалась
Уголовный процесс Сделка □ Недементные расстройства ■
Дееспособность Психозы ■ Деменции
60-69 лет
70-79 лет
□ Недементные расстройства
80-89 лет ■ Психозы
Старше 90 лет ■ Деменции
Рис. 1. Характеристика психических расстройств в выборке (уголовный и гражданский процесс)
Рис. 2. Характеристика психических расстройств в выборке в зависимости от возрастных групп
6
утилитарная типология с единым, принципиальным для процесса инволюции, определяющим возможности социального функционирования признаком -наличием или отсутствием когнитивных нарушений, достигающих степени деменции.
Отмечено, что от уголовного к гражданскому процессу по определению сделкоспособности и дееспособности увеличивалось число пациентов более старшего возраста (средний возраст пациентов соответственно составил 69,3; 75,7 и 76,6 года); уменьшалось число пациентов с неде-ментными психическими расстройствами (от 77,5 к 67,9 и 14,4%) и возрастало число подэкспертных с деменциями (от 9,9 к 24,5 и 81,8%). В гражданском процессе по определению недееспособности и среди старших возрастных групп наблюдалось аккумулирование деменций, преимущественно умеренно-тяжелых сосудистых (42,2%) и смешанных (39,4%) форм, реже - атрофических (16,5%) с ранним и поздним началом. Число острых и хронических психозов (делирии, бредовые расстройства), возникших на недементном фоне, уменьшалось от уголовного к гражданскому процессу по определению сделкоспособности и недееспососбности (от 12,7 к 7,5 и 4,5%) и с увеличением возраста пациентов в возрастных группах (от 13,7 к 6,5 и 3,3%). Для уголовного процесса в 62,5% наблюдений были характерны клинические формы, коморбидно ассоциированные с алкоголизмом (они отмечались лишь у 10,7% лиц в гражданском процессе по определению сделкоспособности и у 26,8% - в гражданском процессе по определению недееспособности); атипичные, переходные между психоорганическим синдромом и легкой деменцией психопатологические состояния с нередким присутствием лобной и псевдопаралитической симптоматики, отрывочными персикуторными переживаниями, доминирующими идеями жилищного ущерба («квартирного обмана»). От уголовного процесса к гражданскому у пациентов с деменциями учащалась встречаемость полиморфной отрывочной психотической симптоматики с неотвратимой тенденцией к ее редукции и нивелированию при утяжелении де-ментирующего процесса, а также параллельная трансформация структуры синдрома (например, синдрома психической спутанности от форм с дели-риозными картинами к формам с картиной острой пресбиофрении Вернике).
Среди биологических инволютивных детерминант у 97% пациентов всей выборки превалировала мультиморбидная патология (у 51,5% человек диагностировалось от 5 до 10 заболеваний, у 15,7% -до 15), с наименьшей ее выявляемостью у пациентов с недементными психическими расстройствами в уголовном процессе (возраст 60-69 лет), а с наибольшей - у пациентов с недементными психическими расстройствами в гражданском про-
цессе по определению сделкоспособности (возраст 70-79 лет). Наиболее частыми являлись следующие заболевания: системный и церебральный атеросклероз (83,5%), гипертоническая болезнь (76,2%), кардиосклероз (60%), ишемическая болезнь сердца (58,7%), дисциркуляторная энцефалопатия (52,8%). Среди социопсихологических факторов доминирующими были одиночество (у 66,4% человек), чаще отмечаемое у пациентов с деменциями (73,6%) и в гражданском процессе по определению недееспособности (77,5%), конфликтные отношения (59% наблюдений), наиболее характерные для пациентов уголовного процесса (76,1%), с уменьшением этого фактора у пациентов гражданского процесса по определению сделкоспособности (67,3%) и недееспособности (49%). При этом в уголовном процессе конфликты чаще всего обусловливались злоупотреблением алкоголем (60,5%), а в гражданском процессе по определению сделкоспособ-ности - жилищными спорами с детьми (62,2%), причем с увеличением возраста в качестве причины конфликтов чаще встречались жилищные споры и реже злоупотребление алкоголем. Характерными для пациентов позднего возраста были особенности аффективной сферы в виде реактивной или эмотивной лабильности (72,3%), исто-щаемости психических процессов (51,5%), которые определяли готовность к развитию различных по диапазону и глубине острых реакций психогенного генеза с тревожным и тревожно-депрессивным аффектом. Они детерминировали правовые ситуации совершения правонарушений (состояние аффекта и т.д.), заключения спорных гражданско-правовых актов, в некоторых случаях - лишения дееспособности лиц, не страдающих деменциями. Отмечалась общая тенденция к нивелированию значимости вышеуказанных факторов от пациентов с недементными психическими расстройствами к пациентам с деменциями при сохранности их актуальности как патологической почвы для развития состояний психической спутанности и усиления прогредиентности ослабоумливающего процесса.
Проблемы классификаций
При анализе специфичной для экспертной выборки, т.е. опосредованной особенностями уголовного или гражданского процесса инволю-тивной психической патологии, значимым стало отсутствие современной систематики психических расстройств позднего возраста в международных классификациях болезней РБМ-1У, DSM-V, МКБ-10). В МКБ-10 психические расстройства позднего возраста кодируются в основном в кластере F00—F09 «Органические, включая симптоматические» психические расстройства [6]. Крайне трудными в клинической оценке оказались единичные,
Ф
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
но специфичные для позднего возраста синдромы, такие как псевдопаралитический, парафренный, пресбиофренный (хроническая пресбиофрения Вер-нике), деменции Геккебуша—Гейера—Геймановича и лобного типа, синдром Берса—Конрада (тактильный галлюциноз, пресенильный дерматозойный бред Экбома), синдром Шарля Бонне (зрительные атрофии), галлюциноз педункулярный Лермитта, функциональные психозы и галлюцинозы позднего возраста гетерогенной природы. Психическая спутанность рассматривается в аспекте синдрома расстроенного сознания — делирия, без учета важной для дементирующего процесса формы — острой пресбиофрении Вернике. К рубрике «Болезнь Пика», предполагающей кодирование деменций с лобной симптоматикой, применяются общие для деменций требования, выдвигающие на первое место расстройства памяти, как раз и не характерные для деменций лобного типа. Как правило, диагностика бредовых психозов позднего возраста проводится с использованием рубрик F06.2 «Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство» с различной вариативностью их клинических проявлений в виде: шизофрении (F20.0—F20.3); хронического бредового расстройства (F22); инволюционного па-раноида (F22.01); поздней парафрении (F22.02); острого психотического расстройства (F23); бреда «преследования, метаморфоза, болезни, смерти, ревности (F06.2), величия, отношения, ипохондрического, сутяжного, персикуторного» (F22.0). К сожалению, ряд расстройств, выделенных еще Е. Крепелиным [3], описанных и дополненных А.В. Снежневским [15, 16], Э.Я. Штернбергом [18], Н.Ф. Шахматовым [7, 19] и являющихся клинической реальностью, не находят своего нозологического и синдромального раскрытия в принятых современных классификациях. Однако и они требуют своевременного распознавания, адекватной профессиональной диагностики, понимания их интимной связи с процессами инволюции [4, 10-13]. Сказанное подтверждает актуальность и необходимость интеграции в современную классификацию МКБ-11 раздела «Психические расстройства позднего возраста» для четкого определения нозологической специфичности, топики, локуса повреждения с выявлением не только синдрома, но и конкретных механизмов болезни, особенностей нейродегенерации на уровне нейрональных систем. Соответственно обновление инструментально-диагностической базы в медицинских учреждениях повлечет развитие новых представлений об инволюции, накопление опыта нейровизуализации и создание банка маркеров нейропластичности и нейродегенерации при необратимых болезненных явлениях. Не вызывают сомнений перспективы качества диагностики, перспективы развития эры нейрорегенерирующих фармпрепаратов, а также
перспективы создания новой классификации ин-волютивных нейродегенеративных расстройств, значимых в неврологической и психиатрической клинике.
Некоторые паттерны инволюции
Знание специфики клинических проявлений типичных психических расстройств позднего возраста, возможностей их динамики, закономерностей синдромокинеза, последовательности утраты когнитивных функций и соответствующих функциональных возможностей пожилого человека, дифференциации достоверных признаков деменций (маркеры деменции), способных послужить критериями невменяемости, несделкоспособности, завещательной недееспособности, от нормативных проявлений инволюции (паттерны инволюции), имеет определяющее значение для судебно-психи-атрической практики.
Смешение в понимании проявлений инволюции и деменции может приводить к диагностическим и экспертным ошибкам, когда, например, неврологический диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, являющийся проявлением инволюции, ретроспективно истолковывается как однозначный признак, свидетельствующий о деменции. Клиническая картина состояния психической спутанности в виде делирия, развитие которого возможно в позднем возрасте и при соматонев-рологических декомпенсациях, ятрогениях, психо-генно-травмирующих ситуациях, истолковывается как деменция. Дисмнестические расстройства и амнестическая афазия расцениваются как несомненный признак ослабоумливающего процесса. С учетом характерного для лиц позднего возраста в судебно-психиатрической практике феномена «процессуальной трансформации» [5] ошибки диагностики в дальнейшем могут привести к дискриминации пожилого пациента, нарушению его прав, злоупотреблению психиатрией, лишению дееспособности и даже пересмотру его последней воли при проведении посмертных СПЭ.
В исследовании актуальным оказалось выделение следующих признаков и этапов инволюции -паттернов инволюции:
• атрофия, системный и церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, дисцирку-ляторная энцефалопатия, сенсорная и двигательная депривация, мультикоморбидная патология (в том числе злоупотребление алкоголем для пациентов 60-70 лет в уголовном процессе);
• заострение личностных особенностей;
• когнитивные расстройства - снижение внимания, трудности сосредоточения, брадипси-
8
хичность, дисмнестические расстройства (нарушения фиксации и репродукции), элементы амнестической афазии;
• аффективные расстройства - эмотивная, симптоматическая лабильность, реммитирующая активность (реагибельность), слабодушие, реактивно обусловленные тревожно-депрессивные состояния;
• постепенно нарастающая десоциализация.
По нашему мнению, разграничение нормативных проявлений благоприятного старения - паттернов инволюции и признаков, свидетельствующих о крайних проявлениях неблагоприятногостарения, -маркеров деменции имеет принципиальное антидискриминационное значение для пациентов позднего возраста в общей психиатрической и судебно-психиатрической практике, является актуальным для ретроспективной диагностики психических расстройств позднего возраста и определения клинической формы заболевания. Для их объективной, достоверной, профессиональной оценки важны клинический опыт работы с пациентами позднего возраста, специальные познания в области геронтопсихиатрии и, как закономерный итог, выделение ее в качестве отдельной субспециальности.
Типология деменций и алгоритмы дезинтеграции
Нами предложены алгоритмы дезинтеграции,
определяющие общие закономерности утраты высших психических функций — этапы инволютивной диссолюции (А.В. Снежневский) [15, 16]:
• от высших (более поздних) ^ к низшим (эволю-ционно более ранним); от позднее выученных информации и форм поведения ^ к более ранним; от эмоционально нейтральной информации ^ к эмоционально более значимой [21];
• от дисмнестических расстройств (нарушения репродукции, фиксации) ^ к фиксационной амнезии ^ прогрессирующей амнезии ^ сенсорной афазии ^ агнозии ^ моторной афазии ^ апраксии;
• последовательность этапов снижения памяти — от более поздно приобретенной информации ^ к более ранней; от фиксационной амнезии ^ к прогрессирующей амнезии (ретроградной) ^ к аффективной памяти; от менее затверженных навыков ^ к более закрепленным [14];
• последовательность утраты ориентировки — дезориентировка в пространстве (временная, затем постоянная) ^ во времени ^ в месте ^ в собственной личности;
• последовательность снижения уровней дезадаптации — десоциализация ^ юридическая,
образовательная, финансовая дезадаптация ^ медицинская ^ бытовая ^ индивидуальная дезадаптация.
Несмотря на существование общих алгоритмов дезинтеграции, такие типы деменций, как се-нильная и пресенильная, сосудистая, лобного типа, амнестический синдром, хроническая пресбио-френия Вернике, характеризовались узнаваемой специфической клинической картиной и динамикой (синдромокинез, прогредиентность, структура когнитивного дефицита) [3]. Это обусловило актуальность выделения и описания следующих структурно-динамических моделей деменций.
I. МОДЕЛЬ ПРЕСЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ (ТО0.0 «Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом»)
• Динамика: ранняя манифестация (60-70 лет); высокопрогредиентное течение атрофического (очагового) процесса.
• Структура:
- дезинтеграция - памяти (опережающая), ам-нестический синдром, прогрессирующая амнезия; быстрое развитие дезориентировки во времени, амнестической дезориентировки (в новой обстановке); амнестическая, сенсорная, на последних этапах - моторная афазия; параллельные - акалькулия, аграфия, предметная апраксия (изменения в тонкой моторике); в последущем - грубые нарушения праксиса с утратой привычных навыков и автоматизированных действий (одевание, использование предметов по назначению, ходьба); лицевая агнозия; маразм; быстрая социальная дезадаптация с невозможностью индивидуального самообслуживания;
- сохранность - личности, манер, поведения (на первых этапах); критики, самосознания, ощущения своей несостоятельности и измененности (на первых этапах); «сознание болезни»; апеллирование к близким с просьбой восполнить пробелы в воспоминаниях (на первых этапах); адекватные депрессивные реакции (на первых этапах); способность длительно помнить самых близких и (или) эмоционально значимых людей, определять степень родства с ними; помнить и ориентироваться в эмоционально значимых событиях;
- нехарактерность - конфабуляций, психотических расстройств, состояний психической спутанности.
II. МОДЕЛЬ СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ (Т00.1 «Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом»)
• Динамика: поздняя манифестация (старше 75 лет); незаметное начало, медленное (более 10 лет) неравномерное течение диффуз-
Ф
9
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ного атрофического процесса, по E. Bleuler (1920) - «не всегда удается определить, с какого года старость стала болезнью».
• Структура:
— дезинтеграция — личности (опережающая «сенильная перестройка»); памяти - дезориентировка во времени, месте, фиксационная, прогрессирующая амнезия, редуплици-рующие парамнезии, конфабуляции, «жизнь в прошлом» (по Т. Рибо [14]); несистематизированные бредовые идеи воровства, ущерба, притеснения в отношении близких людей, вырастающие из расстройств памяти (на первых этапах); картины острой и хронической пресбиофрении; регресс поведения и рас-торможенность низших влечений (бродяжничество, собирание хлама, прожорливость, неряшливость, неопрятность, сексуальная расторможенность); на поздних этапах — ауто-психическая дезориентировка, «симптом зеркала», очаговая симптоматика (афазия, апраксия);
— сохранность — самосознания (на первых этапах); сознания болезни и способности компенсировать когнитивный дефицит различными формами приспособительного поведения до тех пор, пока сохраняются воспоминания о расстройствах памяти (на первых этапах); речи, письма, гнозиса, праксиса (длительно); возможность помнить эмоционально значимых людей, оценивать степень родства с ними, знать свое имущество; способность помнить и ориентироваться в эмоционально значимых событиях, сохранять затверженные, автоматизированные, профессиональные навыки, бытовую и индивидуальную адаптацию (длительно).
III. МОДЕЛЬ ПРЕСБИОФРЕНИИ ВЕРНИКЕ (F00.2 «Деменция атипичная или смешанного типа» -F04. «Органический амнестический синдром»)
• Динамика: поздняя манифестация (старше 80 лет); этап в развитии церебрально-атро-фического процесса; меденное прогредиент-ное течение с «толчкообразными» усилениями прогредиентности, связанными в том числе с развитием состояний психической спутанности (острой пресбиофрении Вернике).
• Структура:
— дезинтеграция — памяти (опережающая) с выраженной фиксационной амнезией, превосходящей наблюдаемую при других формах слабоумия (кроме Корсаковского синдрома), прогрессирующая амнезия, массированные «внушаемые» конфабуляции, «жизнь в прошлом», дезориентировка во времени, месте, окружающем; полное отсутствие самосознания, сознания болезни и критики к своему состоянию; состояния пси-
хической спутанности (острая пресбиофрения Вернике); повышенный благодушный аффект; нарушения бытовой адаптации при сохранности индивидуальной; -сохранность — личности, манер, форм поведения; интеллектуальных функций, мышления и суждений, чувства юмора, непосредственного воспроизведения, речи, гнозиса, праксиса, счета, письма.
IV. МОДЕЛЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ДЕМЕНЦИИ (F01 «Сосудистая деменция»)
• Динамика: медленное ундулирующее течение прогрессирующего диффузного ишемического процесса; непропорциональность и частичная обратимость повреждений когнитивных функций; возможность присоединения на поздних этапах очагового процесса (форма Геккебуша— Гейера-Геймановича).
• Структура:
- дезинтеграция — количественные, но не качественные изменения личности (опережающие); астенические и аффективные расстройства (опережающие), эмоциональная неустойчивость, раздражительность, слабодушие, депрессивный аффект, «недержание» аффекта; количественные нарушения когнитивной сферы (замедленность психических процессов, трудности сосредоточения, дисмнестические расстройства); колебания выраженности когнитивных нарушений, преходящая дезориентировка во времени, окружающем; реактивные состояния и психотические расстройства (психическая спутанность), связанные с соматоневрологическими декомпенсациями, реактивными, мотивационно-сложными ситуациями, другими биопсихосоциальными факторами инволюции;
- сохранность - речи, письма, гнозиса, прак-сиса (отсутствие очаговых расстройств), ориентировки, критики, сознания болезни, самосознания, самоуважения (недовольство своим положением, нахождением в условиях стационара или ПНИ), бытовой и индивидуальной адаптации (длительные).
V. МОДЕЛЬ КОРСАКОВСКОГО СИНДРОМА в пожилом возрасте (F04. «Органический амнестичес-кий синдром»)
• Динамика: характерное для пожилого возраста острое развитие после тяжелого делирия, энцефалопатии Гайе—Вернике, реже — постепенное, на фоне длительной алкогольной интоксикации, в сочетании с сосудисто-атрофическим процессом; дальнейшее стационарное состояние; возможность регредиентной динамики при прекращении употребления алкоголя и адекватной терапии.
• Структура:
- дезинтеграция — памяти с выраженной фиксационной и антероретроградной амнезией
10
(периода болезни, последующих событий), ин-тактной по отношению к предшествующим событиям (опережающая); псевдореминисценции; выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающем, при сохранности в собственной личности; полное отсутствие сознания болезни, критики к своему состоянию, расстройствам памяти;
- сохранность - личностных особенностей; манер, форм поведения; эмоциональной живости, адекватности; интеллектуальных функций (мышления и суждений), способности совершать сложные интеллектуальные операции (играть в шашки, шахматы); кратковременной памяти; речи, письма, счета, чтения, гносиса, праксиса; бытовой и индивидуальной адаптации;
- нехарактерность - прогрессирующей амнезии, конфабуляций, феномена «жизни в прошлом», психотических состояний (психической спутанности).
VI. МОДЕЛЬ ДЕМЕНЦИИ ЛОБНОГО ТИПА ^02.0 «Деменция при болезни Пика»)
• Динамика: постепенное начало, медленное прогредиентное течение, очаговое атрофичес-кое поражение лобно-орбитальных отделов головного мозга; дальнейшее развитие тотальной деменции; сочетанный этиологический фактор (сосудисто-атрофический процесс, длительная алкогольная интоксикация, последствия черепно-мозговой травмы).
• Структура:
- дезинтеграция - личности (опережающая), личностные и поведенческие расстройства «лобного типа» (нарушения нравственности, расторможенность низших влечений); специфические эмоционально-волевые расстройства (эйфория, экспансивность, плоский юмор, дурашливость, раздражительность, агрессивность); расстройства мышления (нарушения продуктивности и подвижности, снижение уровня суждений); «парализеподоб-ная симптоматика» - бредовые идеи величия, ревности, псевдопаралитический синдром; полное отсутствие критики и сознания болезни;
- сохранность - памяти, праксиса, гнозиса, ориентировки, бытовой и индивидуальной адаптации (на ранних этапах).
О дезинтеграции психических процессов, достигающих уровня деменции, свидетельствовали следующие симптомокомплексы, обозначенные нами как маркеры деменции:
• нарушения ориентировки в пространстве, времени, месте, личности;
• фиксационная и прогрессирующая амнезия, конфабуляции, псеводореминисценции, ре-дуплицирующие парамнезии, феномен «жизни
в прошлом», феномен «оживления профессиональной деятельности»;
• сенсорная и моторная афазия (последняя - не как последствие острого нарушения мозгового кровообращения, а как результат прогредиент-ного сенильно-атрофического процесса), апрак-сия, агнозия и ее крайняя степень - «симптом зеркала»;
• состояния психической спутанности с картиной острой пресбиофрении Вернике;
• дезадаптация на медицинском, бытовом, индивидуальном уровне (не связанная с соматонев-рологическим заболеванием).
Как показало исследование, деменции позднего возраста на легких и умеренных стадиях проявляются уникальной когнитивной структурой, которая может быть продемонстрирована моделями деменций, закономерными динамическими особенностями, представленными алгоритмами дезинтеграции, специфическими симптомокомплек-сами, свидетельствующими о дементном уровне повреждения когнитивных функций, - маркерами деменций, которые коррелируют с невменяемостью, несделкоспособностью, недееспособностью и определяют неблагоприятные формы старения. При этом пациенты с деменциями длительное время способны сохранять «следы продолжающейся интеграции» [15], возможность приспособления к новой обстановке, удержания новых эмоционально значимых впечатлений, затверженных приобретенных ранее знаний, аффективно насыщенных воспоминаний, запасов когнитивных функций, двигательных и поведенческих паттернов.
Подходы к экспертной оценке
Постулат благоприятного старения перед всеми его другими формами, презумпции вменяемости, сделкоспособности, дееспособности позволяют основывать оценку психических способностей пожилого человека, в том числе и для целей СПЭ, на единственно адекватном функциональном подходе. Он предполагает анализ функциональных возможностей (снижение, ограничение, утрата) и уровней социального функционирования пожилого пациента, отражающих сохранность или по-врежденность эмоциональной, интеллектуальной, смысловой, регулятивной составляющей поведенческой деятельности, опосредующих правильное восприятие, анализ, синтез окружающей действительности, выбор стратегий и форм поведения, адекватных для достижения поставленных целей и осуществления практической деятельности. Важной становится не только качественная оценка с определением конкретной сферы дисфункции (интеллект, мышление, память, ориентировка, счет, устная и письменная речь, узнавание, двигательные функции), но и количественная - с оценкой
Ф
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
степени выраженности этих нарушений (легкие, умеренные, тяжелые), а также их влияния на конкретные функциональные возможности человека, преломленные и отраженные в уровне его социального функционирования. Так, сохранность социального функционирования на индивидуальном и бытовом уровне может свидетельствовать об отсутствии деменции, сохранности способности к саморегуляции поведения и дееспособности. При отсутствии интактных, не отражающихся на функционировании психотических и аффективных состояний (тревожно-депрессивные расстройства, аффективные состояния, бредовые расстройства, галлюцинозы позднего возраста) пациент сохраняет сделкоспособность, вменяемость, способность давать показания. При умеренном нарушении и ограничении функционирования к пациенту применяются положения об ограниченной дееспособности с указанием конкретных психических функций и соответствующих сфер жизнедеятельности, в которых эти нарушения проявляются. Например, определяется способность к совершению гражданско-правовых актов, заключению сделки, принятию финансового решения, участию в судебном заседании, защите своих прав и законных интересов, выбору представителя, попечителя или опекуна, решению по лечению и госпитализации, определению места своего жительства или пребывания, выражению своей воли относительно сложных, многоэтапных либо простых, эмоционально значимых событий, распоряжению в завещании имуществом в адрес самых близких людей, возможности давать показания по внешней стороне юридически значимых обстоятельств и т.д.
С учетом длительно сохраняющихся даже при некоторых типах деменций возможностях помнить эмоционально значимые события, узнавать родственников, близких людей, понимать степень родства с ними, выражать свою волю в отношении традиционных, затверженных, привычных, закрепленных в памяти, спаянных со всем жизненным укладом действий, событий, ситуаций можно считать необоснованными и способствующими диск-
риминации следующие подходы к проведению экспертных оценок:
• синдромальный — экспертное решение принимается в зависимости от установленного диагноза, диагноз психического расстройства (клиника деменции или психоза, предшествующий доэкспер-тный диагноз деменции или психоза) однозначно предопределяет экспертное решение о недееспособности, несделкоспособности, невозможности давать показания;
• ограничительный — парциальное снижение или утрата определенных физических, психических, социальных функций трактуются как глобальная утрата психических функций. Так, снижение или утрата зрения, слуха, речи, двигательных функций, десоциализация, нарушения бытовой и индивидуальной адаптации, связанные с соматоневрологическими заболеваниями, ошибочно ассоциируются с утратой всех психических функций, что предопределяет экспертное решение о недееспособности, несделкоспособ-ности, неспособности давать показания;
• прогностический — динамика инволютивного психического расстройства (умеренно выраженного, обратимого, ундулирующего, не леченного) оценивается как прогностически неблагоприятная, что и предопределяет решение о невменяемости, невозможности давать показания, несделкоспособности, недееспособности;
• патерналистский — определение недееспособности применяется для превенции совершения правонарушения, отчуждения жилья, совершения иных сделок, расторжения брака, для презрения пациента в учреждениях социального обеспечения, для «защиты» его и его семьи, для благоприятного, с точки зрения эксперта, разрешения трудной жизненной ситуации.
Разработанная концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии направлена на развитие гериатрии, геронтологии и геронтопсихи-атрии, антидискриминацию лиц позднего возраста, защиту их прав и свобод через повышение качества диагностики и судебно-психиатрической экспертизы инволютивных психических расстройств.
Сведения об авторах
Макушкин Евгений Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Пищикова Любовь Евгеньевна — кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиатри-ческих исследований, докторант ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
12
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
Литература
1. Авербух Е.С. К пониманию сущности адементных форм предстарческих и старческих психозов // Журн. невропа-тол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1971. - Т. 71, вып. 12. -С. 1820-1825.
2. Деменция - приоритет общественного здравоохранения. Доклад ВОЗ. - 2013. http://www.who.int/ru.
3. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. - 493 с.
4. Макушкин Е.В. Пищикова Л.Е. Аспекты эволютивности и инволютивности в раскрытии онтогенеза позднего возраста // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 2. - С. 50-57.
5. Макушкин Е.В, Пищикова Л.Е. Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (часть I) // Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 5. - С. 10-16.
6. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. - СПб., 1998. - 208 с.
7. МКБ-9. Классификация психических расстройств. -М., 1983. - 77 с.
8. Общая заболеваемость населения старше трудоспособного возраста по России в 2013 году. Статистические материалы Минздрава РФ. - М., 2014.
9. Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно- психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2013 году: Аналитический обзор / Под ред. Е.В. Макушкина. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2014. - Вып. 22. - 188 с.
10. Пищикова Л.Е. Судебно-психиатрические аспекты герон-топсихиатрии // Вестн. неврол., психиатр., нейрохирур. -2011. - № 7. - С. 50-56.
11. Пищикова Л.Е. Систематика психических расстройств позднего возраста // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?». - СПб., 2014. -С. 183-185.
12. Пищикова Л.Е. Эволюция взглядов на нозологическую обособленность психических расстройств позднего возраста: история геронтопсихиатрии и современные классификации // Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 2. - С. 10-17.
13. Пищикова Л.Е. К забытым формам старческих психозов. Пресбиофрения С. Wernicke // Вестн. неврол., психиатр. и нейрохир. - 2014. - № 5. - С. 13-20.
14. Рибо Т. Память в ее нормальном и болезненном состояниях. - СПб., 1894.
15. Снежневский А.В. Клиника так называемого старческого слабоумия: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1948.
16. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии: В 2 т. -М.: Медицина, 1983.
17. Старение в XXI веке: триумф и вызов. Доклад. - ООН, 2012. http://www.un.org.
18. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М.: Медицина, 1977. - 216 с.
19. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. - М.: Медицина, 1966. - 304 с.
20. Яхно Н.Н., Захаров В.В. и др. Лечение недементных когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипер-тензией и церебральным атеросклерозом // Неврол. журн. - 2012. - № 4. - С. 49-55.
21. Jackson J. Selected Writings. - London, 1931. - Vol. 1.
#
13
