CC BY
55© Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова, 2013 УДК 573.7.017.6+612.67+613.98
Для корреспонденции
Пищикова Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиатрических исследований ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
Е.В. Макушкин, Л.Е. Пищикова
Аспекты эволютивности и инволютивности в раскрытии онтогенеза позднего возраста
Aspects of evolution and involution in unlocking the ontogenesis of old age
E.V. Makushkin, L.E. Pishchikova
Due to the interaction of processes of evolution and involution in gerontogenesis mental aging shows an irregular pattern of progression that manifests itself in both favourable and adverse forms. Critical situations are likely to disrupt adaptation, resulting in reduced levels of social and mental functioning and increased involution. To provide a proper solution to forensic expert evaluation problems it is essential to define levels of mental functioning with due regard for regularities governing the decline in higher mental functions and to identify stages of social maladjustment.
Key words: оntogenesis, evolution, involution, elderly people, higher mental functions, levels of maladjustment, forensic psychiatric evaluation
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
The Serbsky Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Из-за взаимодействия процессов эволютивности и инволютивности в геронтогенезе психическое старение протекает неравномерно и проявляется благоприятными и неблагоприятными формами. Критические ситуации приводят к нарушению адаптации, снижению уровня социального и психического функционирования, усилению инволюции. Определение уровней психического функционирования, учет закономерностей распада высших психических функций, выяснение ступеней социальной дезадаптации необходимы для правильного решения экспертных вопросов.
Ключевые слова: онтогенез, эволютивность, инволютивность, лица позднего возраста, высшие психические функции, уровни дезадаптации, судебно-психиатрическая оценка
Современная социология отмечает интенсивный демографический процесс, связанный со старением населения. Если в 1950 г. число жителей планеты старше 60 лет составляло 205 млн человек, то уже к 2012 г. этот показатель вырос до 810 млн человек. Ожидается, что к 2050 г. пожилое население земли достигнет 2 млрд человек. С 316 тыс. в 2011 г. до 3,2 млн в 2050 г. возрастет и число долгожителей, перешагнувших 100-летний рубеж [9]. В период с 2007 по 2050 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится с 10 до 22%, а в 64 развитых странах достигнет 33%. По данным Росстата, доля лиц старшего возраста в структуре населения России возрастет с 22,9% в 2013 г. до 29% в 2031 г.
Процесс «постарения» сопровождается такими негативными социальными тенденциями в отношении пожилых, как дискриминация по возрастному признаку в профессиональной области, в области
образования, медицинского обслуживания, насилие, экономические и финансовые злоупотребления, лишение прав на собственность и наследство, а также отсутствие достойного уровня жизни и социального обеспечения. Отмечается и рост числа психических расстройств позднего возраста, среди которых преобладают деменции. Число жителей планеты, страдающих деменциями, в настоящее время оценивается в 35,6 млн человек. Согласно прогнозам, каждые 20 лет оно будет удваиваться, в результате чего к 2030 г. достигнет 65,7 млн, а к 2050 г. - 115,4 млн человек [5].
Таким образом, старение населения становится социальным, экономическим и культурным вызовом человечеству. Международные исследования по проблемам старения, обеспечению максимально высокого уровня психического и физического здоровья пожилых людей, изменению мировоззрения в отношении них, формированию «новой культуры старения», основанной на соблюдении прав человека, рассматриваются ООН как первоочередные задачи глобального масштаба.
Уязвимые пожилые люди все чаще становятся фигурантами в уголовных и гражданских делах, где выступают в качестве обвиняемых, потерпевших, лиц, оспаривающих совершенные гражданско-правовые акты и лишающихся дееспособности. Соответственно отмечается неуклонный рост числа судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ), проведенных в отношении пожилых подэксперт-ных, доля которых в ГНЦССП им. В.П. Сербского в 2009 г.составила 22,7% всех СПЭ [11]. Актуальными остаются трудности дифференцированной судебно-психиатрической оценки психической патологии позднего возраста. Связано это главным образом с необходимостью ретроспективного определения психического состояния пожилого человека и степени сохранности его когнитивных функций в уголовном процессе по оценке его вменяемости, способности давать показания, а в гражданском процессе - по оценке сделкоспособности. И что особенно актуально - для дифференцированной оценки сохранных психических возможностей пожилого человека при определении его дее-и недееспособности.
Решению этих вопросов может способствовать применение в экспертной и клинической практике системного многофакторного анализа психической патологии позднего возраста, неравномерно развивающейся в рамках возрастного онтогенеза под воздействием социально-психологических и биологических факторов ее формирования, взаимодействующих процессов эволютивности и инво-лютивности, десоциализации и дезадаптации.
Как известно, индивидуальное развитие человека от рождения и до смерти определяется как онтогенез (от греч. ontos - существо; genesis - происхождение), а онтогенез позднего периода - герон-
тогенез [13, 14]. Онтогенез подчинен определенным закономерностям, он проходит определенные этапы. Качественные скачки в физическом, психическом, интеллектуальном развитии - есть суть и значение не только онтогенеза, но и смысла социализации индивидуума. Зрелый совершеннолетний человек может по праву считаться социализированной личностью по мере накопления гражданских, семейных правовых отношений с освоением профессионального и жизненного опыта. Отдельно и в контексте всего развития формируются мораль, нравственность, духовность. Отмеченные способности человека, его психики к развитию и модификациям, к системному приобретению психических и социальных функций присущи ему даже в периоде старения. Но с детства развитие и социализация -неотъемлемые составляющие сути эволютивности (от лат. evolutuio - развертывание).
Свойство организма или психики, обусловливающее постепенное выпадение или утрату в процессе онтогенеза биологических, психических и социальных функций, каждой по отдельности или совместно, упрощение их организации, обратное развитие отдельных органов и систем в ходе естественного или патологического старения, например, в виде атрофии головного мозга, определяют как инволю-тивность (от лат. involutuio - свертывание).
В целом любое нарушение индивидуального развития организма, нервной системы и психики, продолжающееся на протяжении всей жизни человека с момента зачатия до самой смерти, т.е. нарушение онтогенеза, называется дизонтогенезом. Отсюда -дизонтогении, болезненные состояния, обусловленные нарушением развития организма, личности или психики. Современное представление о психическом дизонтогенезе в подростковом возрасте нами разрабатывалось с учетом клинической динамики и эволютивности состояния у индивидуумов [10, 12]. Таким образом, и н вол юти в н ость может обусловливать формирование и клиники дизон-тогенетических расстройств в пожилом возрасте. При этом отмечаются процессы старения, сопряженные с наличием психического расстройства.
Процессы эволюции и инволюции протекают в единстве. Даже на самых поздних этапах инволюции присутствуют механизмы, способствующие сохранению адаптации и приспособлению к новым социальным жизненным условиям на фоне инво-лютивной динамики. Одновременно с инволютив-ными процессами в пожилом возрасте происходит развитие и укрепление эволютивных адаптаци-онно-регуляторных процессов, направленных на выживание, повышение жизнеспособности, увеличение продолжительности жизни. В.В. Фролькис [13, 14] определял этот процесс «антистарением» или «витауктом» (от лат. vita - жизнь, auktum - увеличивать). Антистарение не только противодействует старению, но и приводит к новым формам функ-
циональной организации, способствующим увеличению адаптационных возможностей организма. Но в конечном итоге процесс развития, обогащения и усложнения функционирования внутренних органов, а также его соответствующего обеспечения замедляется и переходит в стадию регресса или инволюции. При этом следует отметить, что оптимальные микро- и макросоциальные условия способствуют сохранению качества жизни и инволютивный процесс постарения протекает в гармоничном и щадящем русле.
По мнению И.В. Давыдовского [3, 4], индивидуальность процесса старения заключается в преимущественном поражении инволютивным процессом того или иного органа или системы организма. В одних случаях это возрастные изменения анализаторов, в других - сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата или нервно-психических функций. При этом если одни органы и системы возрастные изменения затрагивают в большей степени, то другие могут быть затронуты этим процессом в меньшей степени или не затронуты вовсе. Применительно к высшим психическим функциям можно наблюдать те же закономерности поступательного возрастного деструктивного процесса со всеми его особенностями, вытекающими из неравномерности этого движения. В пределах видовой продолжительности жизни человека атро-фические процессы могут вообще не коснуться высших отделов ЦНС или могут быть выражены в умеренной степени и развиваться в медленном темпе. Но они могут приобрести характер избирательный и преимущественный только для этой системы, определяя тип старения человека в виде различных форм органической деменции.
При старении отмечается инволютивная гетерогенность - разнообразие темпов инволюции, которые могут быть ускоренными, нормальными и замедленными. Возрастные изменения в различных системах организма определяются неравномерным характером (гетеротопность), разным временем их появления (гетерохронность), различной скоростью, с которой эти изменения прогрессируют (гетерокинетичность) [13, 14].
Эволютивное и инволютивное развитие высших психических функций, по мнению исследователей, также подчинено определенным закономерностям.
Согласно закону J. Jackson [18], степень сопротивления психической функции ее расстройству прямо связана с эволюционной древностью этой функции. Иначе говоря, недавно возникшие в процессе эволюции когнитивные функции теряются первыми; чем больше эволюционный возраст функции, тем позже она утрачивается. Аналогичный принцип справедлив и для выученных форм поведения: чем раньше в индивидуальной жизни что-то было выучено, тем более оно устойчиво перед лицом болезни.
Компаративная феноменология раннего и позднего психического развития считает, что при нормальном старении в обратной последовательности наблюдается прохождение всех этапов раннего онтогенеза [7]. Однако в отношении высших психических функций эта закономерность не абсолютна, так как распад высших психических функций происходит не аналогично их становлению.
Известно, что к высшим психическим функциям (ВПФ) относят ощущения (непосредственное отражение с помощью слуха, зрения, вкуса, обоняния, осязания сенсорных свойств познаваемого объекта); восприятие (отражение предметов в их целостности); мышление (обобщенное и опосредованное отражение взаимоотношения предметов); внимание (процесс отбора объектов и их признаков), память (сохранение и воспроизведение прошлого опыта); речь (письменная и устная), а также гнозис, праксис, счет, ориентацию, планирование и контроль высшей психической деятельности, регу-ляторные функции.
Основными характеристиками ВПФ являются социальность (интериоризация), опосредствен-ность, произвольность по способу саморегуляции и системность.
Любая высшая психическая функция формируется как форма взаимодействия между людьми и является вначале интерпсихическим процессом, представляя собой форму предметной деятельности. В результате интериоризации (от лат. interior -внутренний) внешние действия свертываются, становясь автоматизированными, умственными, а внешний процесс становится внутренним, инт-рапсихическим. Соответственно, десоциализация и детренированность механизма интериоризации в инволюции могут способствовать процессу распада высших психических функций.
Таким образом,социализация, процесс усвоения человеком образцов поведения, психологических установок, социальных норм и ценностей, знаний, навыков, позволяющих ему успешно функционировать в обществе, а затем и его десоциализа-ция происходят только благодаря взаимодействию с социальной средой. По этому поводу E. Bleuler [18] писал: «Часто старость переходит в болезнь вследствие внезапного прекращения обычных жизненных событий». Но на любом этапе психического старения, включая состояния физического и психического упадка, отмечается социальная направленность психической жизни пожилого человека [13, 14].
Произвольная (осознанная) регуляция человеческой психики не исчерпывается лишь преломлением регуляторных процессов через сознание, но и предполагает отнесенность этих процессов к интегральной основе психической регуляции -личности, которая контролирует регуляторные, функциональные возможности сознания, т.е. осознанно саморегулируется.
Системность организации ВПФ заключается в том, что при решении субъектом конкретной задачи всякий раз задействованы разные участки коры его головного мозга. Чем более сложна психическая функция, тем более широко она локализована в структурах мозга. Отдельные элементы этой системы могут заменять друг друга при решении одной и той же задачи [2].
Отмечено, что мозговая локализация изменяется в онтогенезе. Так, мозговая организация речи у взрослого человека отличается от таковой у детей 5-6 лет, не владеющих еще грамотой, что обусловлено прижизненным характером формирования ВПФ, изменением их структуры на разных возрастных этапах и, соответственно, изменением их локализации в мозге. Поражение одних и тех же мозговых зон в разном возрасте может привести к разным последствиям у ребенка и взрослого человека. Так, например, поражение низших сенсорных отделов коры в раннем детстве может привести к недоразвитию познавательных функций, тогда как то же самое поражение у взрослых может быть скомпенсировано влиянием уже сложившихся высших функциональных систем.
Природа и качество социальных взаимодействий пожилого человека обязательно отражаются на функциональном уровне его познавательных способностей. Вместе с тем обнаружено, что чем больше пожилой человек способен к когнитивным перестройкам, тем в большей степени он ощущает осмысленность и удовлетворенность своей жизнью, ответственность за свои поступки и решения.
Нарушение психической деятельности (процесса отражения) начинается с высших уровней ее развития и последовательно прогрессирует в направлении ранее образовавшихся [19]. В наиболее легких случаях нарушений психики отмечаются астенические расстройства, в дальнейшем - неадекватное (отрицательное или положительное) отношение к внешнему миру (аффективные расстройства). Далее расстраиваются коммуникации с внешним миром, изменяется отражение его внутренних связей, затем расстраивается ассоциативный процесс. В дальнейшем нарушаются процессы представления, памяти, появляются локальные расстройства речи и моторики. Подобная последовательность может различаться в зависимости от вида патологии по интенсивности развития, по объему, по присущим каждой отдельной болезни особенностям, зависящим от патогенеза патологического процесса, от наследственно-конституциональных особенностей, пола, возраста, совокупности прошлых и настоящих социальных условий [6, 8].
Э. Эриксон выделил 8 основных этапов психосоциального развития личности, последний из которых - этап поздней зрелости (65 лет и старше) [17]. Переход на каждый последующий этап онтогенеза,
по его мнению, сопровождается кризисом - поворотным моментом в жизни индивидуума с негативными и позитивными последствиями. Причинами кризиса являются несоответствия между определенным уровнем психологической зрелости, достигнутой индивидуумом, и требованиями, предъявляемыми к нему социумом на этом этапе развития. Кризис может быть детерминирован культуральны-ми, экономическими, социально-психологическими, биологическими, религиозными, семейными и личностными факторами.
Социально-психологические факторы - это деформация условий существования с такими социальными последствиями, как прекращение профессиональной трудовой деятельности и уменьшение трудовой активности (выход на пенсию, бедность); ослабление, а затем и обрыв социальных связей и отношений; уменьшение, а затем полное прекращение межличностных контактов; дефицит общения; одиночество и изоляция; ослабление жизненной направленности; уменьшение побудительных мотивов; утрата мировоззрения и смысла жизни. Биологические факторы - это процессы увядания и ослабления биотонуса организма, психосоматогенные вредности, снижение уровня обмена веществ и функций физиологических систем, физиологическая атрофия мозга, других органов и тканей. Сочетание этих факторов ведет к падению энергетического потенциала личности, снижению ее потребностей, побуждений, активности, инициативы, ослаблению эмоционально-волевых свойств и творческих способностей [6, 7].
Исходом кризисов позднего возраста могут быть состояния дезадаптации с нивелировкой личностного своеобразия; нарастанием интроверсии, одиночества; ипохондризацией и стереотипизацией реакций; когнитивным снижением, регрессом и личностным оскудением.
В зависимости от преобладания на этапе инволюции тех или иных расстройств, старость может быть физиологической или психопатологической. Психопатологические механизмы старения обусловлены личностными чертами, сенситивностью, аффективными переживаниями, мнительностью, нередко тревогой. Соматическая отягощенность, утрата смысла жизни, чувство одиночества, беспомощность, страх смерти, ипохондрические, невро-зоподобные, психопатоподобные, психоорганические и сенильно-атрофические расстройства могут быть клинической основой депрессии и соответственно предтечей суицида.
Однако и в периоде инволюции у процесса дезадаптации проявляется эволютивная функция регулятора адаптивного процесса, устраняющего адаптивные сбои и ведущего к дальнейшему приспособлению к новым жизненным обстоятельствам [16]. Это достигается посредством разнообразных когнитивных, эмоциональных, поведенческих адап-
тивных действий, так называемых копинг-стратегий (англ. - справиться со стрессом), например, оптимизма, позитивного настроя, религиозной веры.
Нарушение адаптации в процессе инволюции с развитием нарастающих признаков социального дисфункционирования вплоть до дезадаптации происходит в результате срыва барьера психической адаптации, проявляется изменением либо утратой идеологического, образовательного, медицинского, финансового (потребительского), бытового и индивидуального компонентов функционирования индивидуума в его общественном смысле [1].
Самой онтогенетически высокой ступенью нарушения адаптации, требующей сохранности всех ВПФ, является идеологический уровень дезадаптации. Он включает также политическую и юридическую составляющие. Дезадаптация этого уровня проявляется в невозможности или неспособности участвовать в общественной деятельности, отношениях с органами государственной власти в тех формах, которые приняты в государстве, в том числе неспособность ориентироваться в правовых отношениях, понимать их юридический и практический смысл. Этот аспект имеет значение в гражданском процессе при составлении гражданско-правовых актов. Он исследуется нотариально, а при сомнении в способности лица понимать значение своих действий и руководить ими - и экспертно (судебно-психиатрической экспертизой).
Образовательная дезадаптация заключается в невозможности получать и усваивать новые знания. Финансовая или потребительская дезадаптация выражается в невозможности или неспособности быть полноценным участником сферы обслуживания, выполнять финансовые операции, распоряжаться деньгами.
Дезадаптация в сфере оказания медицинских услуг - это невозможность быть пользователем медицинской помощи по собственной инициативе, обращаться в медицинские учреждения к необходимым специалистам, вызывать их на дом, реализовать рецепты, правильно принимать лекарственные назначения.
Трудовая дезадаптация проявляется в неспособности или невозможности выполнять трудовые операции в различной среде обитания (работа, семья, жилище, больница), невозможность к избирательному, мотивированному, по собственной инициативе труду.
Семейная дезадаптация выражается в невозможности бесконфликтного существования и выполнения семейных обязанностей из-за неспособности придерживаться необходимых норм поведения, поддерживать адекватную двустороннюю связь с родственниками.
Дезадаптация к жилой среде - это неспособность или невозможность использовать привычную инфраструктуру места проживания для решения
необходимых социальных и бытовых задач, ориентироваться в пространстве. Бытовая дезадаптация заключается в утрате привычных навыков использования бытового оборудования и невозможности освоения новых.
Индивидуальная дезадаптация (самая низкая онтогенетическая ступень) связана с невозможностью самообслуживания и удовлетворения элементарных физиологических потребностей и свойств индивида из-за разрушения навыков самообслуживания [11].
Определять уровни дезадаптации пожилого человека могут не только дефектные психические функции, но и ограниченные физические возможности, сенсорная и двигательная депривация, чувство постоянного недомогания, множественность болезненных ощущений, нарушение перцепции. Эти типичные проявления инволютивности и общего неуклонно-поступательного процесса старения являются одним из условий формирования в старости новых жизненных позиций, направленных на отказ от прежних устремлений и социальной активности. Однако даже на этапе психического старения, включая состояния физического и психического упадка, социальная направленность психической жизни человека находит свое отражение в поддержании семейных, индивидуальных и других связей, ограничиваясь двумя сферами: общением с окружающими и повседневной индивидуальной деятельностью.
Подобная динамика отмечается и в сфере общения. Так, по мере старения неуклонно сужается круг общения, постоянно углубляется зависимость пожилого человека от родственников и лиц ближайшего окружения. Но на любом этапе старения пожилой человек, проживающий в семье, в силу эволютивных механизмов социализации и интерио-ризации лучше использует имеющиеся у него приспособительные возможности. Это относится как к сохранным, так и к психически больным и беспомощным пожилым людям, которые не в состоянии себя защитить и обслужить.
При благоприятных формах психического старения образ жизни человека полностью приспосабливается к изменившимся в старости новым внешним и внутренним условиям. Степень этого приспособления зависит в первую очередь от степени сохранности психических и физических возможностей пожилого человека. Отмечено, что функциональные возможности старого мозга в пределах возможной продолжительности жизни достаточны для выбора адекватного внутренним и внешним условиям поведения. При неблагоприятном течении психического старения с расстройствами психической деятельности степень приспособленности к внешним условиям находится в прямой зависимости от специально организованных мероприятий, направленных на выявление и мобилизацию
сохранившихся у пожилого человек с психическими расстройствами адаптационных возможностей.
По этому поводу И.В. Давыдовский [3, 4] говорил, что «недуги старости, как и многие другие недуги или недомогания при общем упадке жизнедеятельности, свидетельствуют о том, что диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой - болезнь или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к болезни и все же не являющиеся ни тем, ни другим». Эволютивные компенсаторные и приспособительные механизмы и реакции приобретают тем большее значение, чем медленнее развертывается основной патологический процесс.
Оценка психических способностей пожилого человека, в том числе и для целей судебно-пси-хиатрической экспертизы, должна основываться на анализе того, что и как он делает, как инво-лютивные процессы проявляются на его функциональной адаптации. Способен ли он на анализ, синтез и применение сохранившихся психических функций для целей адекватной практической деятельности. Способен ли он правильно отражать окружающую действительность и выбирать форму поведения и действия, адекватные объективной реальности [13-15].
Оценка социального, психологического и клинического функционирования обязательно включает параметрические характеристики, в числе которых показатели психического функционирования (когнитивные, аффективные, личностные), сома-тоневрологические данные, регулятивные (поведенческие) функции, интегративно определяющие способность не только к совершению какого-либо целенаправленного действия, но и к осознанному участию в юридически значимой ситуации.
Анализ указанных компонентов функционирования как проявления адаптированности и сохранности когнитивных функций важен для правильной ретроспективной оценки психического состояния пожилого подэкспертного в реконструируемой юридически значимой ситуации. Однако важны не только констатация нарушения той или иной ВПФ, но и количественная оценка степени выраженности этого нарушения и определение того, как это нарушение повлияло на разные виды социального функционирования пожилого человека и в какой степени. Легкость или тяжесть состояния обусловливается либо сохранением этих функций, либо их утратой. При этом самым главным, особенно при определении общегражданской дееспособности, является выявление сохранившихся функциональных и психических возможностей пожилого человека и оценка их достаточности или недостаточности для понимания разной степени мотивационной сложности деятельности.
Попытка определения степени выраженности психических расстройств и их влияния на разные составляющие жизнедеятельности человека была предпринята для медико-социальной экспертизы граждан (приказ от 23.12.09 № 1013н Минздравсоцразвития РФ). Выделенные в приказе психические функции, способные обусловливать социальную дезадаптацию, аналогичны описанным нами выше ВПФ. Это расстройства восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторные функции. Они ранжированы по 4 степеням их нарушений (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные) и сопоставлены с основными категориями жизнедеятельности. Последние в свою очередь аналогичны описанным уже нами ступеням социальной дезадаптации, которые могут быть детерминированы нарушениями вышеуказанных психических функций. Это способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению, трудовой деятельности.
Данную систематику можно адаптировать для лиц позднего возраста с учетом типичной для психических расстройств позднего возраста инволютивной динамики ВПФ: от нарушения способности к обучению и до нарушения способности к самообслуживанию и передвижению как к самым онтогенетически низшим ступеням адаптации:
1) нарушение способности к обучению, восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний, овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми). Отмечается, что при легкой степени расстройств вышеуказанных способностей возможно применение специальных методов коррекции;
2) нарушение способности к общению, к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации. При легкой степени расстройств возможна сохранность способности к общению при снижении темпа и объема получения и передачи информации;
3) нарушение способности контролировать свое поведение, способности к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм. При легкой степени расстройств самоконтроль утрачивается лишь в сложных жизненных ситуациях и сохраняется возможность частичной самокоррекции;
4) нарушение способности к ориентации, к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценки ситуации, к определению времени и места нахождения. При легкой степени расстройств отмечается сохранение этих способностей только в привычных ситуациях;
5) нарушение способности к самообслуживанию, к самостоятельному осуществлению основных физиологических потребностей, выполнению пов-
седневной бытовой деятельности, навыков личной гигиены. При легкой степени расстройства возможно сохранение этих функций при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема;
6) нарушение способности к самостоятельному передвижению, самостоятельному перемещению в пространстве.
Данная классификация может наглядно продемонстрировать прогредиентость инволютивного психического процесса позднего возраста с нарастанием дезадапатции. Ее модель может использоваться для судебно-психиатрической оценки выраженности психической патологии у лиц позднего возраста, но лишь частично. Так, нарушенные психические способности, отмеченные в последних 3 пунктах, даже при легкой степени выраженности свидетельствуют о наличии деменции, констатация которой в юридически значимый период исключает вменяемость, сделкоспособность и дееспособность, но может не препятствовать пожилому подэкспертному в некоторых случаях давать показания в качестве потерпевшего из-за наиболее длительной сохранности эмоциональной памяти.
Нарушения психических функций легкой степени выраженности, отмеченные в первых 3 пунктах, характерны для нарастающего психоорганического снижения с выраженными когнитивными расстройствами и нарушением волевой регуляции своего поведения. Они могут обусловливать применение ст. 21, 22 УК РФ - признание подэкспертного сделкоспособным или нет в зависимости от когнитивной сложности юридически значимого акта, но не лишать его дееспособности или ограничивать ее в мотивационно сложных сферах или ситуациях.
Таким образом, в силу взаимного влияния и взаимодействия эволютивных и инволютивных онтогенетических процессов с преобладанием последних, психическое старение неравномерно затрагивает высшие психические функции с появлением благоприятных (додементных) и неблагоприятных его форм (психозы и деменции). Инволютивность проявляется в обратной и последовательной утрате высших социальных и психических функций человека, обусловленных социально-психологическими, биологическими, морально-этическими, духовными причинами, и, самое главное, сворачиванием высших психических функций, в последовательности, обратной их становлению (закон Джексона).
Неравномерность и скачкообразность процессов инволюции обусловлены их постоянным взаимодействием с процессами эволютивности, которые борются с возрастной деструкцией и дезорганизацией и обусловливают сохранение адаптации, хотя и на все более онтогенетически низком уровне.
При возникновении критических фрустрирую-щих, дисстрессовых, психотравмирующих ситуаций, связанных с патопластическим воздействием реактивно-психологических, соматоневрологичес-ких факторов, происходят поломка механизмов адаптации, декомпенсация и усиление действия инволютивных механизмов, приводящие к более низкому уровню социального функционирования. В этом взаимодействии биологические и социальные факторы выступают в своем единстве и предопределяют варианты дезадаптации, последние в свою очередь детерминируют усиление инволю-тивных процессов. Например, инволютивная сенсорная депривация сама по себе приводит к ухудшению социальной адаптации, а также к ухудшению когнитивных функций, что в свою очередь еще более ухудшает социальную адаптацию и имеет характер порочного, замкнутого круга.
Иной пример картины порочного круга. Личное участие в общественно значимом и уголовно наказуемом событии (пожилой стрелочник обвиняется в столкновении автобуса и поезда на железнодорожном переезде) запускает механизмы интенсивного старения. Стабильная гипертоническая болезнь влечет не только неврологическую патологию (инсульт), но, сопровождаясь невротической депрессией, предопределяет суицидальные тенденции и нарастание картины когнитивных, психоорганических нарушений. При этом чем дольше судебно-следственная ситуация, тем выраженнее прогредиентность этих расстройств.
Определение истинного уровня психического функционирования и вытекающее из него правильное решение экспертных вопросов возможны лишь при учете закономерностей (последовательности) и механизмов инволютивного развития. Выявление уровней социальной адаптации и дезадаптации позволяет установить сохранность или выпадение ВПФ у пожилого человека, ретроспективное определение которых возможно лишь исходя из оценки регулятивных (деятельностного, поведенческого) компонентов значимых правовых действий в уголовном и гражданском процессах.
Сведения об авторах
Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: [email protected]
Пищикова Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, руководитель группы геронтопсихиат-рических исследований ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) Е-таИ: [email protected]
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учеб. пособие. - М., 2000. - С. 51.
2. ВыготскийЛ.С. Психология развития человека. - М.: Смысл, 2005. - 1136 с.
3. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в психиатрии. Этиология. - М., 1962. - 176 с.
4. Давыдовский И.В. Геронтология. - М.: Медицина, 1966. - 299 с.
5. Деменция - приоритет общественного здравоохранения. Доклад ВОЗ, 2012. - http://www.who.int/ru.
6. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. -М.: Медицина, 1965. - 320 с.
7. Семке В.Я., Цыганков Б.Д., Одарченко С.С. Основы пограничной геронтопсихиатрии. - М.: Медицина, 2006. - 526 с.
8. Снежневский А.В. Нозология психозов // Актуальные проблемы неврологии и психиатрии. - М., 1974. - С. 156-169.
9. Старение в XXI веке: триумф и вызов. Доклад ООН, 2012. - http://www.un.org/ru.
10. Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судеб-но-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 48 с.
11. Ткаченко В.С. Интеграция в Российском обществе людей с инвалидностью: Автореф. дис. ... д-ра соц. наук. -Ставрополь, 2007. - 45 с.
12. Пищикова Л.Е. Судебно-психиатрические аспекты геронтопсихиатрии // Вестн. неврологии, психиатрии, нейрохирургии. - 2011. - № 7. - С. 50-56.
13. Фролькис В.В. Физиологические механизмы старения // Физиологические механизмы старения. - Л., 1982. -С. 187-198.
14. Фролькис В.В. Старение и старость // Биология старения. -Л., 1982. - С. 5-21.
15. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. -М.: Медицина, 1977. - 216 с.
16. Шпак Л.Л. Социальная дезадаптация: признаки, механизмы, уровни // Социол. исследования. - 2011. - № 3. -С. 50-55.
17. Эриксон Э. Детство и общество. - СПб., 1996. - С. 6-22.
18. Bleur Е. Lehrbuch der Psychiatrie. - Springer-Verlag, 1983. -542 p.
19. Jackson J. Selected Writings. - London, 1931. - Vol. 1.
