CC BY
15Контрацепция после аборта: на чьей вы стороне?
Савельева И. С., Хамошина М. Б.
Post-Abortion Contraception: Whose Side Are You On?
I. S. Savelieva, M. B. Khamoshina
Медико-демографическая ситуация в Российской Федерации на протяжении последних пяти лет остается весьма напряженной. По данным Росстата (2010), суммарное число родов и абортов за эти годы существенно не изменилось: в 2005 г. общее количество учтенных беременностей составило 2 914 334, в 2009 г. — 2 880 386 (-1,2%). Однако соотношение роды : аборты улучшилось кардинальным образом: с 1,0 : 1,06 до 1,0 : 0,67.
И все же, несмотря на неуклонное количественное снижение абортов (за период 2005-2009 гг. их общее число уменьшилось в 1,3 раза), Россия по-прежнему остается страной, где решение проблемы регулирования рождаемости носит нецивилизованный характер: в 2009 г. на ее территории зарегистрировано 1 161 690 абортов, из которых каждый тринадцатый (7,8%) приходился на возрастную группу до 19 лет. Вместе с тем за прошедшие пять лет заболеваемость женского населения (на 100 тысяч человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 18,4% (2005 г. — 318,0; 2009 г. — 376,5), расстройствами менструации — на 24,8% (2005 г. — 1664,9; 2009 г. — 2077,6), бесплодием (на 100 тысяч женщин фертильного возраста) — на 41,9% (2005 г. — 369,9; 2009 г. — 524,9), а заболеваемость в период беременности, родов и послеродового периода (на 100 тысяч женщин фертильного возраста) увеличилась на 27,2% (2005 г. — 7586,7; 2009 г. — 9652,2). За этими мрачными цифрами стоят аборты предыдущего десятилетия.
Каждая наступившая непланируемая беременность, завершившаяся абортом, играет против репродуктивного здоровья нации. Что же мешает современным женщинам адекватно использовать контрацепцию? Каковы возможности современных контрацептивов в отношении предупреждения повторных абортов и осложнений, связанных с прерыванием беременности? Насколько качественно сегодня оказывается консультативная помощь пациенткам, перенесшим аборт?
Этим и другим аспектам проблемы была посвящена интерактивная лекция «Контрацепция после аборта: на чьей вы стороне?», которая прошла в рамках Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: от безопасного аборта и контрацепции — к безопасным родам» (Казань, 17-19 ноября 2010 г.). Обмен мнениями показал, что по ряду вопросов, касающихся послеабортной контрацепции, даже у врачебной аудитории, преимущественно состоящей из высококвалифицированных специалистов, они могут быть неоднозначными.
Ответы на наиболее актуальные вопросы представляют доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Ирина Сергеевна Савельева и профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, доктор медицинских наук, профессор Марина Борисовна Хамошина.
Вопрос: Какую форму репродуктивного поведения выбирает среднестатистическая российская женщина после аборта?
Савельева И. С.: Женщины России традиционно отличаются особым репродуктивным поведением, порой не поддающимся обычной логике. В сравнении с другими странами по числу произведенных абортов Российская Федерация всегда занимала одно из лидирующих мест. В частности, при опросе 23 972 женщин репродуктивного возраста, проживающих в 18 странах Европы, который был проведен в рамках Pan European FC Study (2009), 40% российских респонденток указали, что они когда-либо сделали аборт, в то время как соответствующий среднеевропейский показатель оказался вдвое ниже (22%).
Наши собственные исследования свидетельствуют, что каждая пятая женщина, родившая ребенка (20,6%), делает аборт в течение 12 месяцев после родов. В то же время 35,9% женщин, перенесших искусственный аборт, в течение ближайших 12 месяцев повторно подвергаются этой операции. Между тем женщины после аборта больше мотивированы на использование контрацепции, чем родившие (табл.), и абсолютное большинство из них планирует иметь детей в ближайшие годы.
Что же мешает успешной реализации этих намерений? Реалии, выявляемые путем анкетирования молодых женщин, порой ставят в тупик своей парадоксальностью: 92,8% опрошенных после искусственного аборта не планировали забеременеть в течение ближайших 2-5 лет, однако лишь 58,5% указали, что с ними обсуждалась возможность использования контрацепции после аборта. В результате после перенесенного аборта комбинированные оральные контрацептивы (КОК) использовали 18,9% женщин, презерватив — чуть более половины (52,4%) респонденток, прочие методы — в общей сложности 7,0%, а 21,7% женщин не предохранялись от беременности вообще. На этом фоне у 35,9% опрошенных отмечен повторный аборт в течение ближайших 12 месяцев.
Женщина никогда не замечает того, что для нее делают.
Но она всегда заметит, чего для нее не делают.
Ж. Куртелин
Российская женщина всегда либо больше, чем женщина, либо меньше.
В. А. Квитко
№ 9 (68) — 2011 год
DoKnvojpfy
Репродуктивные намерения женщин после родов/аборта Таблица
Детерминанты Женщины после родов Женщины после абортов
Планируют иметь детей, % 59,3 90,7
Планируют использовать контрацепцию, % 61,6 7O,O
Планируют использовать современные методы контрацепции, % 34,4 67,3
Планируют использовать методы контрацепции сразу после аборта, % 1O,3 20,9
Среднее время планируемой беременности, лет 3,7
Вопрос: Что такое повторный аборт?
Савельева И. С.: Повторные аборты — еще одна особенность российской действительности. Во всем мире этим термином называют аборт, произошедший в течение жизни не в первый раз. Причинами повторного выскабливания, как правило, являются медицинские показания: неполный аборт, обильное кровотечение сразу после аборта, подозрение на перфорацию матки, отсроченная диагностика задержки остатков плодного яйца, развитие инфекционных осложнений в послеабортном периоде. В Российской Федерации под термином «повторный аборт» понимают повторное прерывание беременности в течение одного календарного года. Чаще всего оно производится по желанию женщины в связи с наступлением очередной непланируемой беременности.
Социально-демографический портрет женщин, имевших повторные аборты, позволяет увидеть всю остроту проблемы. Абсолютное большинство (68,3%) из них моложе 30 лет, 46,0% из их числа моложе 24 лет, 66,7% планируют иметь детей в будущем. Только половина женщин применяли методы контрацепции в прошлом. Однако после произведенной операции аборта только с 4,0% женщин перед выпиской обсуждали вопросы контрацепции, всего 46,7% из них пригласили на контрольный визит, только у 18,1% женщин спросили о планах на деторождение и лишь 38,8% были консультированы по вопросам контрацепции во время повторного визита к врачу.
Вопрос: Оказывает ли искусственное прерывание беременности влияние на течение последующих беременностей?
Хамошина М. Б.: То, что искусственное прерывание беременности оказывает безусловно негативное влияние на репродуктивную систему женщины, а значит, ставит под угрозу успешное деторождение в будущем, — хорошо известная аксиома. Однако сегодня, в эру доказательной медицины, мы имеем этому дополнительное подтверждение — да, оказывает, причем имеет значение не только сам факт прерывания, но и количество перенесенных абортов. Систематический обзор и метаанализ данных 37 исследований, проведенных в период 1965-2006 гг., включая рандомизированные клинические исследования, показал, что перенесенный аборт впоследствии повышает риск преждевременных родов и рождения маловесных детей, который возрастает у женщин, имевших более одного аборта в анамнезе.
Вопрос: Какова зависимость между использованием контрацепции и уровнем абортов?
Савельева И. С.: В настоящее время нет сомнений, что чем выше уровень использования контрацепции, тем ниже уровень абортов, которым она создает достойную альтернативу. Подтверждением моих слов является тот факт, что в Нидерландах, где частота применения оральных контрацептивов у женщин 15-49 лет достигает 41%, число абортов на тысячу женщин фертильного возраста не превышает 5. В России же, где частота использования оральных контрацептивов женщинами репродуктивного возраста составляет около 3%, число абортов на тысячу женщин 15-49 лет достигает 55.
Вопрос: Ведет ли широкое использование контрацепции к снижению рождаемости?
Савельева И. С.: Академик РАН, руководитель Центра демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН А. Г. Вишневский сказал: «Ученые-демографы скептически относятся к заявлениям о том, что расширенный доступ к средствам контрацепции ведет к снижению рождаемости. Это весьма примитивный, поверхностный взгляд на проблему. Контрацепция предотвращает аборты, а не роды».
Показатель рождаемости формируют здоровые женщины, способные к успешному деторождению. Пользователи контрацептивных методов, как правило, имеют уровень репродуктивного здоровья не ниже, а порой даже выше популяционного. Чтобы не быть голословной, приведу несколько цифр, полученных в ходе опроса 25 590 женщин репродуктивного возраста, проживающих в 18 странах Европы, проведенного в рамках Pan European FC Study (2009). Среди российских респонденток использовали контрацепцию только 16%, при этом среднее число детей в семье составило 1,8. Для сравнения, в Норвегии, Дании и Франции среднее число детей в семье — 2,0, в то время как частота использования контрацепции респондентками из этих стран — соответственно 25, 29 и 49%.
Вопрос: Какие методы контрацепции можно применять после аборта?
Хамошина М. Б.: Возможность использования различных методов контрацепции определяют «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» (ВОЗ, 4-й пересмотр, 2009). Абсолютное большинство методов после прерывания беременности, как в первом, так и во втором триместре, относят к первой категории приемлемости. Определенные ограничения имеются в отношении использования внутриматочных контрацептивов: категория 2 после аборта во втором триместре и категория 4 (невозможность использования) после септического аборта.
boKthJDjpfy
№ 9 (6B) — 2011 год
55
Вопрос: В чем преимущество использования КОК после абортов?
Хамошина М. Б.: Аборт — биологический шок, реализуемый на всех уровнях репродуктивной системы. Он обусловлен травматизацией эндометрия, контаминацией полости матки влагалищной и цервикальной микрофлорой, которая, по замыслу природы, никогда не должна была туда попасть, и, наконец, исчезновением эндокринно-активного эмбриона, что сопровождается резкой компенсаторной активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
Фармакологические эффекты КОК реализуются на всех уровнях репродуктивной системы: в гипоталамусе — подавление выработки гонадолиберина; в гипофизе — блокада циклического характера секреции ЛГ и ФСГ; в яичниках — снижение выработки стероидов, гарантирующее невозможность овуляции. В эндометрии развиваются изменения, затрудняющие подготовку эндометрия к имплантации, в цервикальном канале происходит сгущение цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов и инфекционных агентов в полость матки и труб. Немаловажной является и блокада подвижности сперматозоидов.
Контрацепция после аборта должна нести в себе элементы «противошоковой терапии», направленной на реабилитацию пострадавшей от аборта репродуктивной системы женщины. Идеальная послеабортная контрацепция должна обеспечивать профилактику повторного аборта и послеабортных осложнений, восстановление анатомо-функциональных характеристик всех уровней репродуктивной системы («противошоковые мероприятия») и способствовать соблюдению оптимального интергенетического интервала в случае планируемого в ближайшие годы деторождения (прегравидарная подготовка). Всем этим требованиям отвечают только КОК.
Вопрос: Когда после аборта необходимо назначать КОК?
Хамошина М. Б.: Согласно рекомендациям ВОЗ (2009), КОК могут назначаться сразу после проведения искусственного прерывания беременности, независимо от вида и сроков гестации. Современные представления о безопасности применения КОК сразу после аборта основаны на данных доказательной медицины и имеют самый высокий уровень доказательности (А).
Вопрос: В какие сроки женщина должна нанести контрольный визит к врачу после аборта?
Савельева И. С.: Женщина должна быть приглашена на контрольный визит и проинформирована о симптомах осложнений после аборта и доступных методах предохранения от непланируемой беременности на 10-12-й день после аборта, когда еще не поздно начать использование контрацепции, если выяснится, что пациентка ею пренебрегла. Через несколько дней после прерывания беременности повышенный уровень эстрогена и прогестерона снижается (самые низкие концентрации определяются на 7-й день). Однако на 4-9-й день возрастает уровень ФСГ, что влечет за собой рост концентрации эстрогенов через 7 дней. Уровни ЛГ и ФСГ обычно повышаются на 11-й день после аборта, и у 50% женщин в течение 2-3 недель уже наступает овуляция.
Вопрос: Влияет ли послеабортное консультирование на уровень абортов?
Савельева И. С.: Конечно, влияет, и этому есть убедительные доказательства: связь служб планирования семьи с другими службами репродуктивного здоровья увеличивает число пациенток, использующих методы планирования семьи, и снижает число повторных абортов (уровень доказательности В); консультирование и предоставление метода планирования семьи во время оказания медицинской помощи по поводу искусственного прерывания беременности, в том числе лечение осложнений, увеличивает число женщин, использующих методы контрацепции (уровень доказательности В).
Проведение консультирования перед выпиской сразу после аборта и доступность/предоставление бесплатных контрацептивов способствует увеличению числа пользователей высокоэффективными методами контрацепции (уровень доказательности В), снижению числа незапланированных беременностей и количества повторных абортов (уровень доказательности В). К сожалению, практика показывает, что в популяции российских женщин высока частота отказа от бесплатно предоставляемых контрацептивов, логического объяснения этому до сих пор не найдено.
Элементы качественного оказания помощи женщинам после аборта (ВОЗ, 1998) включают в себя услуги по постабортному консультированию и предоставлению контрацепции как рутинный элемент акушерско-гинекологической помощи, организацию консультирования по вопросам планирования семьи и предоставление выбранного метода контрацепции в стенах той же клиники, где проводилось прерывание беременности, а также интеграцию лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического профиля со службами планирования семьи.
Хамошина М. Б. Хотелось бы дополнить, что, к сожалению, далеко не все пациентки в послеабортном периоде получают адекватную консультацию по существу, необходимости и дополнительным преимуществам контрацепции. Наши данные (анонимное анкетирование 1692 женщин 15-49 лет) полностью совпадают с результатами исследования Ирины Сергеевны и свидетельствуют, что совет по контрацепции после аборта получают только 60,0% респонденток. С другой стороны, следуют этим советам лишь половина проконсультированных лиц (30,0%). Среди причин, которые мешают женщинам использовать послеабортную контрацепцию по совету врача, лидируют «высокая стоимость контрацептивных средств» (44,4%), «невнимательность к своему здоровью» (32,1%) и «отсутствие согласия со стороны партнера» (10,6%).
Вопрос: Как часто нужно делать перерывы в приеме КОК?
Хамошина М. Б. Один из самых распространенных мифов — нужно делать перерывы в приеме КОК, «чтобы отдохнуть»! Влияние КОК на репродуктивную систему подобно снотворному средству, вызывающему этакий «медикаментозный сон-отдых». Нужно ли прерывать его, особенно если весь лечебный эффект изначально зиждется на адекватном торможении эндокринной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси?
Если начало приема КОК можно сравнить со стартом, то перерывы — это «фальш-старт». Все начинается заново: активируются компенсаторные изменения системы гемостаза, обмена липидов и углеводов; развиваются адаптационные нарушения
№ 9 (68) — 2011 год
вегетативных и психосоматических связей. Прекращение программированной блокады овуляции воспринимается организмом как сигнал к одобрению возможности наступления беременности, что зачастую и происходит. Перерыв в приеме КОК нейтрализует не только их контрацептивное влияние, но и лечебно-профилактические эффекты: положительное влияние на кожу, купирование симптомов предменструального синдрома, уменьшение менструальной кровопотери, снижение риска развития рака яичников. Весьма важен и тот факт, что все риски, которые есть у конкретной женщины — потребителя КОК, в том числе сердечно-сосудистые, максимально выражены сразу после начала приема, а спустя год после начала использования для данного индивидуума они уже минимальны. Возобновление приема после перерыва полностью нивелирует это преимущество.
Вопрос: С какого возраста возможен прием КОК?
Савельева И. С. С того, когда у женщины появляется потребность в предохранении от непланируемой или нежелательной в настоящее время по самым различным причинам беременности. Небезопасность контрацепции, особенно гормональной, у подростков и молодых нерожавших женщин — один из наиболее распространенных мифов среди населения и даже среди медицинских работников. Между тем в рекомендациях ВОЗ (2009) четко сказано, что «оральные контрацептивы могут быть использованы без ограничений у юных и нерожавших женщин с менархе», а «оценка факторов риска у подростков проводится по тем же критериям, что и в других возрастных группах». Если учесть, что, по данным Pan European FC Study (2009), 85% российских женщин не посещают гинеколога перед началом половой жизни, становится понятным, почему так тяжело снижается количество абортов у подростков: они попросту не используют контрацепцию.
Комментируя ее необходимость, замечу, что, по данным мировой статистики, ежегодно 10-14% всех девушек имеют нежелательную беременность. Наряду с ранним сексуальным дебютом современных молодых людей характеризует положительное отношение к добрачным отношениям при отсрочке желанной беременности в среднем на 3-5 лет. Даже среди подростков, которые постоянно используют контрацепцию, у 12-15% наступает беременность, в течение 5-летней сексуальной активности это число увеличивается до 50%.
Вопрос: Как долго можно применять КОК?
Хамошина М. Б. Длительность использования КОК определяется, с одной стороны, наличием необходимости в предупреждении непланируемой беременности, с другой — возникновением в период приема противопоказаний к их использованию. С точки зрения биологической целесообразности следует учесть, что даже после 45 лет частота наступления беременности достигает 10%, после 50 лет — 2,3%. По данным ВОЗ (2009), контрацепция необходима в течение 2 лет после последней менструации, поскольку ее вероятность еще не равна нулю.
Вопрос: Какие препараты лучше назначить после аборта?
Савельева И. С. Есть такое замечательное выражение: «любая контрацепция — лучше, чем аборт». Предпочтение следует отдать монофазным низкодозированным контрацептивам, содержащим 30 мкг этинилэстрадиола. Индивидуальный выбор определяется лечебными преимуществами гестагена, входящего в состав КОК.
Вопрос: Какие гестагены в составе КОК относятся к гестагенам четвертого поколения?
Хамошина М. Б. «Четвертое поколение» — весьма условное определение. Это просто гестагены, которые были созданы последними. Однако наличие целого ряда положительных характеристик действительно отличает их от предшественников. К таким гестагенам относят гибридный гестаген диеногест и производное спиронолактона — дроспиренон. Они не обладают остаточной андрогенной активностью, метаболически нейтральны и не имеют этинильного радикала. Думаю, будет правильным добавить, что диеногест и дроспиренон обладают всеми свойствами натурального прогестерона, но определенные эффекты у каждой из этих молекул (антиандрогенный и антипролиферативный — у диеногеста; антиандрогенный и анти-минералокортикоидный — у дроспиренона) выражены намного сильнее, чем у естественного гормона. Диеногест входит в состав КОК «Жанин», который может быть рекомендован для контрацепции женщинам, страдающим эндометриозом или формирующим группу высокого риска по его развитию, в том числе после аборта.
Вопрос: Какой из перечисленных гестагенов оказывает дополнительное, не связанное с гестагенным, антипроли-феративное действие на эндометрий?
Савельева И. С. Это диеногест. Его способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других про-гестагенов, а антиэстрогенное воздействие на эндометрий более выражено. Исследования последних лет показали, что диеногест является антагонистом ангиогенеза и оказывает дополнительное воздействие на эндометрий за счет ингибирования протеинкиназы С. Этот эффект, который проявляется в быстром развитии атрофии эндометрия, оказался широко востребован в клинической практике у пациенток с гиперполименореей, более того, диеногест был успешно применен у пациенток с эндометриозом. Результаты монотерапии в течение 6 месяцев показали, что диеногест так же эффективен при эндометриозе, как даназол и агонисты РГЛГ, однако лечение им более безопасно и лучше переносится. Оценка эффективности по данным эндоскопического исследования позволила констатировать улучшение у 89% пациенток, клинически у 88% было отмечено значительное снижение выраженности дисменореи, диспареунии и тазовой боли, а частота рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения составила 8%.
Рекомендации по применению гормональной контрацепции по итогам Российской конференции «Современная контрацепция для репродуктивного здоровья женщины» (2008) гласят: «...Контрацепция как единственный метод профилактики абортов и их осложнений является важнейшим условием сохранения и улучшения репродуктивного здоровья женщин. Для эффективной профилактики абортов следует шире внедрять современные и надежные методы контрацепции, и в первую очередь гормональную контрацепцию, обладающую рядом преимуществ.»
№ 9 (68) — 2011 год
