CC BY
27Гормональная контрацепция — лечение и профилактика репродуктивных нарушений у девушек-подростков
Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Абдуллаева Р. Г., Лебедева М. Г. ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
В последние десятилетия на территории Российской Федерации сложились катастрофические демографические тенденции. Динамика показателей рождаемости и смертности приобрела угрожающий характер: почти ни в одном регионе России не происходит даже простого воспроизводства населения. Особую тревогу вызывает прогрессирующее снижение числа подростков 10-19 лет в возрастной структуре населения: с 25% в 1997 г. до 19% в 2007 г. (Минздравсоцразвития, 2008). Ведь именно они формируют репродуктивный потенциал страны, сегодня фактически находящийся на грани депопуляции.
Реализация репродуктивного потенциала современными подростками во многом зависит от состояния их здоровья, и прежде всего репродуктивного здоровья девушек — будущих матерей. Между тем данные официальной статистики последних лет свидетельствуют о снижении индекса здоровья девочек и девушек-подростков, проживающих на территории РФ, росте распространенности среди них гинекологических заболеваний, отклонений в физическом и половом развитии, а также сексуального и репродуктивного поведения, ассоциированного с риском непланируемой и нежелательной беременности [15].
Среди всех факторов, влияющих на становление репродуктивной системы, формирование и реализацию репродуктивного потенциала и в конечном счете на состояние репродуктивного здоровья женщин, наиболее значимым, а главное — управляемым, фактором является аборт. Современные подростки характеризуются ранним сексуальным дебютом, промискуитетом, неадекватными репродуктивными установками и низкой информированностью о возможностях современных методов контрацепции. Это закономерно сопряжено с высоким риском наступления непланируемой беременности, которая в 80% случаев заканчивается абортом, а в ходе вынашивания в 90% случаев протекает с осложнениями [10, 20, 24].
Осложнения после аборта развиваются у каждой третьей женщины, их частота находится в пределах 16-55%, причем частота осложнений у первобеременных втрое превышает аналогичный показатель у рожавших. Как ранние (травма шейки матки, перфорация матки, кровотечение), так и отсроченные осложнения (воспалительные заболевания гениталий, несостоятельность шейки матки, гематометра, плацентарный полип) зачастую представляют угрозу не только здоровью, но и жизни юной пациентки. Отдаленные осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, миома матки, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья. Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным абортом, достигает 58,7%, что практически в полтора раза превышает популяционный показатель [3, 4, 8].
Между тем, по данным официальной статистики, доля абортов у первобеременных, включая подростков, растет. Частота подростковых абортов в России в последнее десятилетие составляет от 10 до 15%. В 2006 г. каждый десятый аборт был выполнен девочкам в возрасте 14 лет и девушкам 15-19 лет (0,06 и 10,2% соответственно). Негативная тенденция проявляется и в увеличении частоты абортов у подростков в сроке 22-27 недель [15, 18, 22, 24].
Основными задачами оптимизации репродуктивного поведения в современных условиях большинство исследователей считают просвещение в вопросах контрацепции и ИППП, направленное на повышение приемлемости современных методов контрацепции в молодежной среде для обеспечения надежного предупреждения абортов и нежелательных первых родов, а также эффективную профилактику воспалительных заболеваний и ВИЧ-инфекции [15, 21]. При этом последнее направление многие из них определяют как безусловно приоритетное в сохранении репродуктивного здоровья подростков [5, 14, 20].
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) средствами выбора у подростков являются низко- и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [25]. Преимущества их использования в юном возрасте заключаются в высокой контрацептивной эффективности при малой частоте побочных реакций, снижении риска воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, апоплексии и кист яичников, расстройств менструации и предменструального синдрома. Для подростков важной является способность современных КОК уменьшать косметически значимые проявления юношеской гиперандрогении [6, 8, 9, 11].
Поскольку КОК не защищают от ИППП, ведущую роль у подростков играет двойной метод контрацепции: сочетан-ное применение КОК и презерватива [25]. Использование презерватива в качестве самостоятельного метода у данной категории зачастую недостаточно эффективно — прежде всего в связи с неправильным применением, — а спермици-ды как недостаточно надежный метод целесообразно применять в сочетании с презервативом или КОК. Использование внутриматочной контрацепции у подростков в отечественной практике не рекомендуется в связи с высоким риском восходящего инфицирования [3, 7].
Таким образом, наиболее реальным и доступным инструментом сохранения репродуктивного здоровья современных девушек-подростков является гормональная контрацепция, поскольку ее использование позволяет эффективно предотвращать нежелательную беременность, аборты и их осложнения [7, 22, 24].
Помимо прямого предупреждения нежелательной беременности и аборта как ее исхода, КОК обладают высоким реабилитационным потенциалом в отношении восстановле-
ния функции репродуктивной системы после искусственного аборта [4, 18].
В результате искусственного прерывания беременности в женском организме развивается совокупность компенсаторно-адаптивных реакций, которые можно определить как «синдром потери плода». Он представляет собой «эндокринный шок», обусловленный исчезновением эндокрин-но-активного эмбриона и реализующийся прежде всего по оси «гипоталамус — гипофиз — яичники». Ситуация осложняется необходимостью восстановить травмированный эндометрий и справиться с контаминацией его микрофлорой цервикального канала и влагалища, произошедшей во время внутриматочного вмешательства.
Искусственное прерывание «программы беременности» — по сути, программированного увеличения уровня эстрогенов на периферии вплоть до срока 34 недель — сопровождается внезапным пробуждением и резкой активацией центральных уровней репродуктивной системы, направленной на стимуляцию фолликулогенеза в яичниках и экстренную регенерацию поврежденной слизистой оболочки в полости матки. Эти потрясения создают предпосылки для развития впоследствии дисфункции яичников и персистенции эндокринных сдвигов, нормальных для беременности, но патологических вне ее, особенно если прерывание происходит во втором триместре.
Механизм лечебно-профилактического действия КОК основан на подавлении циклической активности гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой оси и пролиферативных изменений в эндометрии, поддержании постоянного уровня этинилэстрадиола в сыворотке крови, снижении уровня простагландинов и повышении вязкости цервикальной слизи. Реабилитация с помощью КОК, которые тормозят гипоталамо-гипофизарно-яичниковую активность, стимулируют регенерацию эпителия, увеличивают вязкость цер-викальной слизи и снижают уровень простагландинов, является реальным рычагом, позволяющим снизить частоту развития поздних и отдаленных послеабортных осложнений [4, 17, 18].
Важно отметить, что рекомендуемая длительность использования КОК для послеабортной реабилитации составляет 3-6 месяцев [17]. Продолжительность их применения с целью контрацепции не ограничена и определяется лишь потенциальной возможностью возникновения с течением времени противопоказаний к их применению, определенных критериями ВОЗ: заболевания вирусным гепатитом, туберкулезом, появления мигрени и т. д. Эти противопоказания могут быть выявлены в результате ежегодной диспансеризации потребителей КОК [25]. Благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере увеличения продолжительности их использования, а защитный эффект значительно сильнее выражен у тех женщин, которые начали их прием в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции [15].
«Старт» контрацепции в юном и раннем репродуктивном возрасте идеально проводить с помощью микродозирован-ных препаратов (15-20 мкг этинилэстрадиола), переходя на низкодозированный КОК (30 мкг) с аналогичным гестагеном при необходимости повышения дозы этинилэстрадиола либо,
напротив, принципиально меняя состав используемого средства, переходя на КОК с другим гестагеном (табл.) [7, 17].
Индивидуальный подбор метода контрацепции осуществляется с учетом медицинских критериев приемлемости, утвержденных ВОЗ (2004), характера сексуальной активности, количества половых партнеров (риска ИППП/ВИЧ-инфек-ции), особенностей становления менструального цикла, степени полового развития, наличия симптомов гиперандроге-нии, а также метаболического риска при длительном приеме. Определенное значение имеют социальная и экономическая доступность, конфиденциальность и удобство в применении [3, 22, 25].
Согласно критериям ВОЗ КОК могут быть без ограничений использованы у юных и нерожавших женщин с возраста менархе. Оценка факторов риска у подростков проводится по тем же критериям, что и в других возрастных группах [25]. С учетом всех требований эксперты ВОЗ считают наиболее оптимальными методами контрацепции для подростков КОК, презервативы и спермициды, а также их сочетания. В силу их возраста у девушек-подростков могут применяться методы экстренной гормональной контрацепции [3, 7, 15].
Высокие требования, предъявляемые к современным контрацептивным препаратам на этапе фармакологической и клинической экспертизы, обусловливают их сопоставимую противозачаточную эффективность. Поэтому индивидуальный выбор контрацептива определяется наличием у него суммарных неконтрацептивных преимуществ лечебно-профилактического и косметического характера [7, 22].
Преимуществом микро- и низкодозированных монофазных препаратов является снижение риска развития эктопической беременности, апоплексии, функциональных кист и эпителиальных опухолей яичников, а также гиперплазии и рака эндометрия, обусловленное подавлением овуляторной амплитуды гонадолиберина, циклической секреции гона-дотропинов и фолликулогенеза в яичниках. Это, в свою очередь, обеспечивает контроль цикла, снижение уровня простагландинов и уменьшение менструальной кровопотери. Вместе с тем трехфазные КОК чрезвычайно уместны у девушек-подростков, отстающих от сверстниц по темпам полового созревания, поскольку они содержат 35-45 мкг этинилэстрадиола и, имитируя циклические колебания, типичные для естественного двуфазного цикла, потенцируют развитие вторичных половых признаков и феминизацию фигуры. Для обоих режимов характерны снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, положительное влияние на состояние молочных желез и кожи, а также регулирующее воздействие на менструальный цикл, что важно для подростков, находящихся в стадии его становления [3, 7].
Не менее ценной для юных потребителей является хорошая обратимость метода — немедленное восстановление способности к зачатию после отмены, — подтверждением чего являются случаи беременности при нарушении схемы приема КОК [7, 15].
Актуальность проблемы дисменореи у подростков обусловлена ее высокой распространенностью в женской популяции и социальной значимостью. В структуре гинекологической заболеваемости учащейся молодежи удельный вес дисменореи достигает 20%. До 90% менструирующих женщин имеют в анамнезе хотя бы один эпизод болезненных менструаций, каждая третья девушка-подросток, страдающая
Таблица
Гормональные контрацептивы
Коммерческое название Доза этинил- Доза Гестаген Отличительные свойства гестагена,
препарата эстрадиола гестагена влияющие на индивидуальный выбор
Минизистон 20 фем 20 мкг 100 мкг Левоноргестрел Андрогенная активность,
Ригевидон 30 мкг 150 мкг Левоноргестрел высокая тропность к эндометрию
Триквилар: Левоноргестрел
6 др. 30 мкг 50 мкг
5 др. 40 мкг 75 мкг
10 др. 30 мкг 125 мкг
Трирегол: Левоноргестрел
6 др. 30 мкг 50 мкг
5 др. 40 мкг 75 мкг
10 др. 30 мкг 125 мкг
Тризистон: Левоноргестрел
6 др. 30 мкг 50 мкг
5 др. 40 мкг 75 мкг
9 др. 30 мкг 125 мкг
Постинор - 750 мкг Левоноргестрел Повышение рН в полости матки
Эскапел - 1,5 мг Левоноргестрел (инактивация сперматозоидов)
Мирелль 20 мкг 60 мкг Гестоден Многообразие эффектов (слабая андроген-
Логест 20 мкг 75 мкг Гестоден ная активность, мягкая антиандрогенная
Линдинет-20 20 мкг 75 мкг Гестоден и антиминералокортикоидная активность),
Линдинет-30 20 мкг 75 мкг Гестоден 100% биодоступность
Фемоден 20 мкг 75 мкг Гестоден
Мерсилон 20 мкг 150 мкг Дезогестрел Выраженное тормозящее влияние
Новинет 20 мкг 150 мкг Дезогестрел на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую
Регулон 30 мкг 150 мкг Дезогестрел ось, мягкий антиандроген
Марвелон 30 мкг 150 мкг Дезогестрел
Три-Мерси: Дезогестрел
7 др. 35 мкг 50 мкг
7 др. 40 мкг 100 мкг
7 др. 30 мкг 150 мкг
НоваРинг 15 мкг 120 мкг Этоногестрел Активный метаболит дезогестрела с вагинальным путем введения
Джез 20 мкг 3 мг Дроспиренон Антиандрогенный и антиминералокортико-
Ярина 30 мкг 3 мг Дроспиренон идный эффект, положительное влияние на настроение
Цилест 30 мкг 250 мкг Норгестимат Отсутствие остаточной андрогенной активности
Евра 20 мкг 150 мкг Норэлгестромин Активный метаболит норгестимата с чрезкожным путем введения
Белара 30 мкг 2 мг Хлормадинона ацетат Мягкий антиандрогенный эффект
Жанин 30 мкг 2 мг Диеногест Выраженная тропность к эндометрию, антиандрогенный эффект, феминизация фигуры
Диане-35 35 мкг 2 мг Ципратерона ацетат Выраженный антиандрогенный эффект на уровне органов-мишеней
дисменореей, ежемесячно нетрудоспособна от нескольких часов до 5 дней [6, 7, 22].
Данные литературы свидетельствуют о высокой клинической эффективности в лечении первичной дисменореи КОК [23]. Так, применение Линдинета-20 уже к концу третьего цикла лечения способствует восстановлению корково-подкорковых соотношений и биоэлектрической активности головного мозга, что сопровождается быстрой ликвидацией болевого синдрома и других симптомов
заболевания, а также повышением качества жизни юных пациенток [1, 6, 11].
Распространенной причиной дисменореи является эндо-метриоз. В этом случае заболевание носит вторичный характер. Современный подход к лечению эндометриоза подразумевает активную хирургическую тактику, предусматривающую проведение деструкции/удаления гетеротопий, и гор-мономодулирующую терапию, направленную на воссоздание в организме псевдоменопаузы и медикаментозной аменореи,
что не всегда оптимально для подростков. Возможности КОК, способных вызывать дистрофические изменения в эндометрии, могут быть востребованы для купирования клинической симптоматики эндометриоза, что наряду с предупреждением аборта существенно снижает активность заболевания и частоту рецидивов. Относительный дефицит прогестерона, возникающий в организме пациенток с эндометриозом вследствие автономной секреции эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях, определяет приоритет выбора КОК, содержащих высокоселективные гестагены [17, 19].
В последние годы в качестве оптимального препарата для контрацепции с выраженными лечебными преимуществами у женщин с эндометриозом зарекомендовал себя Жанин, в состав которого входит диеногест — гибридный гестаген, сочетающий в себе свойства своих предшественников — прогестерона и левоноргестрела. Применение 2 мг диеногеста в сочетании с 30 мкг этинилэстрадиола позволяет добиться клинического эффекта (купирования дисменореи, оскуднения менструаций, восстановления показателей красной крови) за счет развития гипотрофии (атрофии) эндометрия, а следовательно, и атрофии эндометриоидных гетеротопий [3, 12].
Проявления андроген-ассоциированной дермопатии (угревая сыпь, жирная себорея, гипертрихоз, гирсутизм) наблюдаются у 70% девушек-подростков и могут стать дополнительной мотивацией для принятия решения в пользу использования КОК. Механизм системного положительного действия КОК при угревой болезни обусловлен блокадой синтеза тестостерона в яичниках и в надпочечниках (соче-танное влияние эстрогенного и гестагенного компонентов), а также повышением синтеза стероид-связывающего глобулина в печени (эффект этинилэстрадиола). Все это обусловливает понижение уровня свободного тестостерона, а следовательно, уменьшение количества сырья для образования дигидротестостерона. Различия в степени суммарного анти-андрогенного влияния зависят как от степени выраженности торможения функции яичников (надпочечников), так и от дозы этинилэстрадиола [3, 5].
Препараты, которые обладают фармакологической анти-андрогенной активностью, содержат гестагены, имеющие конкурентное сродство с андрогенными рецепторами на уровне фермента 5а-редуктазы (ципратерона ацетат, дие-ногест, дроспиренон), что тормозит и скорость образования дигидротестостерона [3, 17].
Применение КОК при маточных кровотечениях пубертатного периода позволяет эффективно останавливать кровотечение, устранять анемию, регулировать ритм менструаций и предупреждать рецидивы кровотечений, а также нормализовать гипоталамо-гипофизарную активность и гормональный гомеостаз путем поддержания постоянного уровня этинилэстрадиола в сыворотке крови и/или применения КОК с выраженным прогестагенным и антиандрогенным действием, особенно содержащих дезогестрел [8, 11, 14].
Согласно рекомендациям ВОЗ «при наличии высокого риска заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией настоятельно рекомендуется прибегать к двойной защите... посредством использования презерватива в комбинации с другим средством контрацепции. в целях одновременного предупреждения беременности и профилактики инфекции». В связи с этим идеальной технологией для юных женщин, в боль-
шинстве своем входящих в группу риска по ИППП/ВИЧ-инфекции в силу возраста и социально-брачного статуса, является «голландский дубль» — одномоментное использование качественного презерватива и низко- или микродози-рованного КОК [7, 17, 25].
Говоря о лечебных преимуществах гормональных контрацептивов, нельзя не остановиться на вопросах повышения качества жизни. Помимо снятия тревоги по поводу наступления нежелательной беременности, использование современных КОК позволяет влиять на настроение, сексуальность и работоспособность [2, 5, 9, 13]. Для КОК, содержащих дроспире-нон, этот эффект подтвержден с точки зрения доказательной медицины, что позволило рекомендовать препарат «Ярина» для целевого использования с целью контрацепции у женщин, страдающих синдромом предменструального напряжения, в том числе его тяжелыми и атипическими формами [7, 17].
В настоящее время на российский рынок выходит микро-дозированный препарат «Джез», в состав которого входит та же доза дроспиренона, что содержится в Ярине. Это расширит возможности использования дроспиренона как для контрацепции, в том числе (в силу снижения дозы этинилэстрадиола) и для девушек с избыточной массой тела, так и для терапии циклических дисфорических состояний, поскольку одним из показаний к применению препарата является предменструальный синдром.
В российской популяции юных и молодых женщин, к сожалению, не ставящих репродуктивное здоровье в ряд жизненных приоритетов, остается чрезвычайно актуальным метод экстренной гормональной контрацепции [3, 15, 7]. При изучении характера сексуального дебюта современных подростков выявлено, что каждая третья девушка не планирует сексуальный дебют, а до 6% начинают половую жизнь против воли [20].
Экстренная контрацепция (ЭК), целью которой является внезапная остановка закономерных циклических процессов, ежемесячно происходящих в репродуктивной системе, является адекватной альтернативой аборту. Применение высоких доз стероидов в качестве рычага этой экстренной остановки, позволяющее в различные периоды цикла помешать овуляции, оплодотворению или имплантации, при однократном и редком (реже чем раз в полгода) использовании не влияет в последующем на функцию репродуктивной системы, а в случае наступления беременности не влечет за собой не только ее прерывания, но и эмбриотоксического и тератогенного эффектов [7].
Согласно рекомендациям ВОЗ у женщин юного и молодого возраста с целью экстренной контрацепции предпочтение следует отдавать гормональной ЭК с помощью левоноргестрела или КОК (метод Юзпе). Преимуществами использования чистого левоноргестрела являются лучшая переносимость (закономерно меньшая доза стероида) и более высокий порог потенциальной безопасности, поскольку применение КОК, содержащих эстрогены, требует осторожности у пациенток с острыми заболеваниями печени, а также болезнями систем крови и кровообращения [24]. Давно и хорошо известный всем Постинор (двойной режим — 750 мкг дважды с интервалом 12 часов) в последние годы уступает место Эскапелу (однократный режим — 1500 мкг одномоментно).
Однократное применение особенно важно у подростков, поскольку оно позволяет осуществить прием препарата
в условиях клиники, куда девушка обратилась, под наблюдением медицинского работника, а также в большей степени гарантирует конфиденциальность. Кроме того, Эскапел сохраняет свою эффективность в пределах 96 часов после незащищенного или неадекватно защищенного полового контакта, хотя рекомендуемый 72-часовой интервал следует соблюдать и при его использовании [3, 17].
Безусловно, любая контрацепция — лучше, чем аборт. В разрезе демографических проблем, характерных для территории России, где каждые 5 лет количество женщин, способных родить ребенка, снижается на 20%, а естественная убыль населения достигла 1 млн человек в год, игнорировать возможность предупреждения непланируемой беременности, сопряженной с риском развития осложнений, которые ставят под угрозу жизнь юной женщины или безопасное материнство в будущем, недопустимо. Современному российскому обществу не остается иного выбора, кроме как двигаться в направлении «от аборта — к контрацепции» как цивилизованной реализации репродуктивного права, «от контрацепции — к приоритету сохранения репродуктивного здоровья» как осознанному выбору каждой женщины, каждой пары, каждой семьи.
Литература
1. Абакарова П. Р., Прилепская В. Н. Дисменорея. Возможности терапии препаратом «Линдинет» // Контрацепция и здоровье женщины. — 2005. — № 1. — С. 23-25.
2. Артымук Н. В., Зуева Г. П. Возможности применения препарата «НоваРинг» у женщин с гипоталамическим синдромом // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2007. — Т. 1. — № 6. — С. 32-33.
3. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 355-380.
4. Завалко А. Ф., Беленькая О. Н., Буханова О. В. Клинический опыт использования влагалищной гормональной рилизинг-системы Нова-Ринг после искусственного прерывания беременности // Журнал Росс. общества акушеров-гинекологов. — 2006. — № 4. — С. 39-42.
5. Карахалис Л. Ю., Федорович О. К. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 6. — С. 51-53.
6. Казакова Ю. А. Некоторые особенности лечения первичной альгодисменореи у подростков // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. — М., 2006. — С. 74.
7. Клиническая гинекология: Избранные лекции/ Под ред. проф. В. Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 212-218.
8. Лукина Н. А., Родина Ю. С., Черняева В. И. и др. Рациональный выбор современных гормональных контрацептивов при фармакотерапии различных нарушений менструального цикла у подростков // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. — М., 2006. — С. 103-104.
9. Межевитинова Е. А. Предменструальный синдром и комбинированные гормональные контрацептивы // Гинекология. — 2002. — Т. 4. — № 6. — С. 250-253.
10. Мочалова М. Н., Некрасова Н. Е., Тиханова Л. А. Особенности сексуального поведения девушек-подростков в школьной среде // Практическая гинекология: от новых возможностей
к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. — М.,
2006. — С. 125-126.
11. Пересада О. А., Колодко Т. В., Солошкина Д. А. Клиническая эффективность препарата «Линдинет» в комплексной терапии нарушений менструального цикла у девушек// Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. — М., 2006. — С. 139.
12. Прилепская В. Н. Эндометриоз и контрацептивные гормоны: возможности и перспективы // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. — М., 2006. — С. 150-151.
13. Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А., Назарова Н. М. и др. Эффективность и приемлемость применения контрацептивного кольца Новаринг в клинической практике // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 6. — С. 54-57.
14. Подзолкова Н. М., Кузнецова И. В. Применение Марвелона в пролонгированном режиме в качестве противорецидивной терапии гиперплазии эндометрия // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 1. — С. 53-57.
15. Радзинский В. Е. Контрацепцияу подростков//Гинекология. — 2002. — Т. 4. — № 6. — С. 255-261.
16. Ромащенко О. В., Мельников С. Н., Билоголовская В. В. Состояние сексуального здоровья женщин на фоне применения гормональной контрацепции // Акушерство и гинекология. —
2007. — № 6. — С. 53-67.
17. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. При-лепской, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 683714.
18. Серов В. Н. Клинико-экономическая оценка применения гормональной терапии после аборта в Российской Федерации // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т. 6. — № 6. — С. 56-60.
19. Сидорова И. С., Леваков С. А., Унанян А. Л., Гуриев Т. Д. Некоторые аспекты применения оральных контрацептивов у больных с аденомиозом // Гинекология. — 2005. — Т. 7. — № 3. — С. 189-190.
20. Хамошина М. Б. Особенности сексуального поведения как фактор риска репродуктивного здоровья девушек-подростков Приморского края // Вестник дерматологии и венерологии. — 2006. — № 6. — С. 22-26.
21. Хамошина М. Б. Репродуктивное образование — эффективное направление охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков // Вестник Новосибирского государственного университета. — 2004. — Т. 2. — № 4. — С. 48-56.
22. Хамошина М. Б., Кайгородова Л. А., Несвяченая Л. А. Оптимизация репродуктивного поведения подростков — резерв снижения материнской смертности юных женщин// Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15. — № 22. — С. 3-7.
23. Atrendt H.-J., Karck U., Pichi T. et al. The effects of an oestrogen-free, desogestrel-containing oral contraceptive in women with cyclical symptoms: Results from two studies on oestrogen-related symptoms and dysmenorrheal // The European J. of Contraception & Reproductive Health Care; 12 (4): 354-361.
24. Khamoshina M. B., Kaygorodova L. A., Nesvyachenaya L. A. et al. The expierence of the reduction of the number of abortions and level of maternal death — rate of women-teenagers // The European J. of Contraception & Reproductive Health Care; 13 (2): 57-58.
25. Medical eligibility criteria for contraceptive use. — 3nd ed., World Health Organization, 2004; ISNB 92 4 1 56266 8 (NLM classification: WP 630). ■
