Планирование семьи. Гормональная контрацепция Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ГИНЕКОЛОГИЯ

мчым

шч

Планирование семьи. Гормональная контрацепция

Бобокало О.А., Якунина И.Н., ГУЗ Областной центр планирования семьи и репродукции человека, г. Ростов-на-Дону

Во всем мире в последнее время все больше внимания уделяется проблемам охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и ответственного родительства. Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Многие годы планирование семьи ошибочно понималось только как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это и обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи - это возможность иметь детей по желанию, а не по случаю.

Право на планирование семьи, на свободное и ответственное родительство является международно-признанным правом каждого человека.

Термин "планирование семьи", согласно определению ВОЗ, обозначает те виды деятельности, которые помогают отдельным людям или супружеским парам произвести на свет желанных детей, избежать нежелательной беременности, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - важнейшая задача современной медицины. Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов.

Последствия абортов общеизвестны - это высокая материнская и младенческая заболеваемость и смертность, невынашивание беременности, бесплодие, осложненное течение последующей беременности и родов, ухудшение здоровья потомства и нации в целом. Основным методом предупреждения абортов является использование эффективных средств контрацепции. Следует отме-

тить, что уровень абортов находится в прямой зависимости от распространенности и доступности современных средств контрацепции, от информированности населения в вопросах контрацепции и эффективности подготовки медицинских кадров.

Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные. К высокоэффективным методам относятся гормональные, внутриматочные, добровольная хирургическая стерилизация и метод лактационной аменореи (при определенных условиях). К низкоэффективным методам контрацепции относятся барьерные (механические, химические - спермициды), биологические (физиологические, календарные) и прерванный половой акт.

Надежность методов характеризуется индексом Перля, который показывает число незапланированных беременностей, возникающих у ста женщин, использующих данный метод контрацепции в течение одного года (табл. 1).

Таблица 1

Методы контрацепции Индекс Перля

Хирургическая стерилизация 0-0,5

Гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) гестагенные ОК 0,03-0,1 0,5-5

Внутриматочная контрацепция (ВМС) 0,6-0,8

Метод лактационной аменореи (при определенных условиях) 1-2

Барьерные (механические, химические) 3-14

Прерванный половой акт 4-19

Ритмический (биологический) 9-25

Гормональные

Наиболее прогрессивным методом среди существующих контрацептивных технологий является гормональная контрацепция. Рынок гормональных контрацептивных средств постоянно расширяется, что ставит перед клиницистами новые задачи и раскрывает новые возможности по дифференцированному применению различных средств с новыми свойствами (табл. 2).

Таблица 2

:

•рацептивы

Комбинированные (эстроген-гестагенные) Чисто гестагенные

II II

Оральные • Монофазные • Двухфазные • Трехфазные Парентеральные • Вагинальное кольцо «Нова-Ринг» • Пластырь «Евра» Оральные • Экслютон • Микролют • Чарозетта Парентеральные • Внутриматочная горм. система «Мирена» • Инъекции (Депо-Провера) • Импланты (Норплант)

Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента выступает синтетический эстроген -этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве гестагенно-

го - различные синтетические прогестагены.

По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

• высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сутки

Ш1НЫ11

шч

ГИНЕКОЛОГИЯ

(овидон,антеовин,нон-овлон);

• низкодозированные - не более 30-35 мкг ЭЭ/сутки (диане-35, регулон, марвелон, жа-нин, фемоден, ярина, минизистон, три-регол, три-мерси и др.);

• микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ - 15-20мкг/сутки: мерсилон, нови-нет, логест, линдинет-20, пластырь "Евра", влагалищное кольцо "Нова-Ринг".

Для плановой и длительной контрацепции рекомендуются низко- или микродозированные монофазные препараты. Особенности действия, приемлемость, неконтрацептивные эффекты различных таблетированных комбинированных препаратов обусловлены их геста-генным компонентом.

Прогестаген относится к производным прогестерона, тестостерона и спиронолактона (табл. 3).

Спектр фармакологической активности любого прогестагена определяется выраженностью гестагенного эффекта, наличием антиандроген-ной, антиминералокортикоидной активности, которые зависят от его химической структуры. Синтез прогестагенов нового поколения позволил улучшить фармакологический профиль, снизить, а затем свести до минимума их побочные действия. Таким образом, прогресс гормональной контрацепции тесно связан с совершенствованием прогестагена. К прогестагенам последнего поколения относятся: дезогестрел, гесто-ден, норгестимат, диеногест, дроспиренон.

Механизм контрацептивного действия КОК:

• Подавление овуляции (КОК блокируют выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса, ФСГ, ЛГ, а также прямо угнетают фолликулоге-нез в яичниках).

• Сгущение цервикальной слизи, что пре-

Таблица 3

Классификация синтетических гестагенов

Производные тестостерона (19-норстероиды) Производные прогестерона Производные спиронолактона

Содержащие этинильную группу: 1-е поколение: норэтистерон (эновид) 2-е поколение: левоноргестрел (микрогинон, минизистон, три-регол и др.) 3-е поколение: норгестимат (силест), гестоден (фемоден, логест, линдинет), дезогестрел (марвелон, регулон, новинет, мерсилон) Не содержащие этинильную группу: диеногест (жанин) • ципротерон ацетат (диане-35) • дидрогестерон • медроксипрогестерон • хлормадинон ацетат (белара) • дроспиренон (ярина)

пятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

• Изменение эндометрия, препятствующее имплантации яйцеклетки.

Контрацептивное действие КОК обеспечивается, главным образом, за счет гестагенного компонента. Эстрогенный компонент поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспе-

чивает контроль цикла.

Эстрогенный компонент необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Благодаря своему составу, КОК обладают антиандрогенным действием (табл. 4).

Таблица 4

Антиандрогенное действие КОК

Эстрогены Гестагены

Увеличение синтеза глобулина, связывающего половые стероиды в печени Блокада выброса ЛГ и подавление овуляции Блокада ключевого фермента в цепи синтеза андрогенов (диеногест) Блокада андрогенных рецепторов клеток (ципротерона ацетат)

Связывание свободных андрогенов Снижение синтеза андрогенов в яичниках

При приеме препаратов также оказывается дополнительное лечебное действие.

Лечебные эффекты КОК:

• регуляция менструального цикла ("навязанный" менструальный цикл);

• ^ болей во время менструации (^ выработки простагландинов, ^ сократительная активность матки);

• ^ менструальной кровопотери на 25% (^ толщины эндометрия и неполное развитие сосудов эндометрия);

• ^ овуляторных болей (подавление овуляции и отсутствие разрыва фолликула);

• улучшение состояния кожи (блокируют

выработку андрогенов, обладают собственным антиандрогенным эффектом);

• ^ активность хронических ВЗОМТ (подавляют выработку медиаторов воспаления: простагландинов, интерлейкинов);

• ^ интенсивность предменструального синдрома на 25%;

• ^ частота развития овуляторных кист на 80%.

Защитные эффекты КОК:

риска внематочной беременности на 50%;

• ^ риска развития рака яичников и эндометрия на 50%;

• ^ риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы на 50%;

ГИНЕКОЛОГИЯ

1ШИЫЩ

КРАЧ

• происходит подавление овуляции, отсутствуют пиковые концентрации эстрогенов, в результате чего нет избыточной стимуляции органов-мишеней;

• ^ риска развития инфекционных заболеваний органов малого таза на 50%;

• происходит уплотнение шеечной слизи, которое препятствует проникновению инфекции, ^ объем менструальной крови и истончается эндометрий, следовательно, отсутствует среда для размножения бактерий;

• ^ потеря костной массы на 25% (профилактика развития остеопороза).

Эти эффекты усиливаются с увеличением продолжительности приема КОК и сохраняются по меньшей мере 10-15 лет после прекращения их приема.

Обследование перед назначением гормональных контрацептивов:

• анамнез (в т. ч. семейный);

• физикальное обследование, измерение АД и ЧСС, веса и роста;

• гинекологическое обследование (в зеркалах, бимануально);

• цитология мазков, кольпоскопия (по показаниям);

• осмотр и пальпация молочных желез, консультация маммолога (по показаниям);

• УЗИ органов малого таза;

• анализ крови (оценка свертывающей системы), определение уровня билирубина и печеночных трансаминаз (по показаниям).

Перед назначением КОК должны быть определены показания, противопоказания и факторы риска. В 1996 г ВОЗ были разработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции (пересмотрены в 2000 г.), в т. ч. гормональной. Любое состояние или заболевание может быть отнесено к одной из 4-х категорий, определяющих возможность использования метода контрацепции.

Категория 1 - состояния, при которых нет ограничений к использованию метода (метод может быть использован при любых обстоятельствах).

Категория 2 - состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск. Эта категория близка к понятию "относительное противопоказание".

Категория 3 - состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования метода (использование метода не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более безопасный метод недоступен).

Категория 4 - применение метода представляет недопустимый риск для здоровья.

Абсолютные противопоказания к применению низкодозированных КОК:

• Лактация (менее 6 недель после родов).

• Артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше, ангиопатия).

• Сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия).

• Тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе.

• Большой объем оперативного вмешательства, длительная иммобилизация.

• ИБС, инсульт в анамнезе.

• Заболевание клапанов сердца с осложнениями (легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).

• Возраст старше 35 лет и курение (от 15 сигарет в день).

• Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами.

• Рак молочной железы в настоящее время.

Состояния и заболевания, относящиеся

к 3-й категории приемлемости:

• Кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов).

• Послеродовый период (менее 21 дня) без лактации.

• Курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет в день).

• Артериальная гипертензия (АД 140159/90-99).

• Рак молочной железы в анамнезе, нет проявлений в течение последних 5 лет.

• Заболевание желчевыводящих путей в настоящее время.

• Прием рифампицина и гризеофульвина, прием противосудорожных препаратов (фени-тоин, барбитураты).

• Сочетанные факторы риска в сердечнососудистых заболеваниях (возраст, курение, диабет, гипертензия).

Наблюдение за женщинами, принимающими гормональные контрацептивы:

• контрольная явка через 3 месяца;

• консультирование;

• контроль АД, ЧСС, веса;

• гинекологическое обследование (в зеркалах, бимануально);

• цитология мазков, кольпоскопия (по показаниям);

• осмотр и пальпация молочных желез, консультация маммолога (по показаниям).

Последующие явки - 1 раз в 6 месяцев.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК, содержащий не более 35 мкг эстрогена и низкоандрогенный гестаген: логест, мерсилон, новинет, линдинет фемоден, жанин, ярина, марвелон, регулон, "Нова-Ринг", "Евра".

Применяемые препараты могут вызывать побочные эффекты. Они чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10-40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5-10%. Согласно данным эпидемиологических исследований, риск нарушения здо-

главный

РАЧ

ГИНЕКОЛОГИЯ

ровья женщины на фоне приема низкодозиро-ванных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.

Побочный эффект может быть как след-

ствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительности субъекта, и может возникать как при избытке гормонов, так и при их дефиците (табл. 5).

Таблица 5

Побочные эффекты КОК

Эстрогензависимые Гестагензависимые

Обусловленные избытком эстрогенов Обусловленные избытком гестагенов

Головная боль Повышение АД Раздражительность Тошнота, рвота Головокружение Мастодиния Ухудшение состояния варикозных вен Ухудшение переносимости контактных линз Увеличение массы тела Хлоазма Головная боль Депрессия Утомляемость Угревая сыпь Снижение либидо Сухость влагалища Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела

Обусловленные недостатком эстрогенов Обусловленные недостатком гестагенов

Головная боль Депрессия Раздражительность Уменьшение размера молочных желез Снижение либидо Сухость влагалища Межменструальные выделения в начале и середине цикла Скудные менструации Обильные менструации Межменструальные выделения во второй половине цикла Задержка менструации

Если побочные эффекты сохраняются и/или усиливаются, то следует сменить или от-дольше 3-4 месяцев после начала приема менить контрацептивные препараты (табл. 6).

Таблица 6

Рекомендации при побочных эффектах КОК

Эстрогензависимые побочные эффекты Снижение дозы ЭЭ: переход с 30 мкг на 20 мкг/сут. ЭЭ Переход с трехфазных КОК на монофазные КОК

Гестагензависимые побочные эффекты Снижение дозы гестагена: переход на трехфазные КОК Переход на КОК с другим гестагеном

Снижение либидо, депрессия Переход на трехфазные КОК Переход с 20 мкг на 30 мкг/сут. ЭЭ

Угревая сыпь Переход на КОК с антиандрогенным эффектом: жанин, диане-35

Нагрубание молочных желез Переход с 30 мкг на 20 мкг/сут. ЭЭ Переход с трехфазных КОК на монофазные КОК

Сухость влагалища Переход на трехфазные КОК Переход на КОК с другим гестагеном

Боли в икроножных мышцах, боли в варикозных венах на фоне приема КОК Переход на 20 мкг/сут. ЭЭ Отмена КОК

Скудные менструации, межменструальные выделения в начале и середине цикла Переход с монофазных на трехфазные КОК Переход с 20 мкг на 30 мкг/сут. ЭЭ

Аменорея на фоне приема КОК Совместно с КОК - микрофоллин в течение всего цикла или на последние 7 дней Переход на КОК с меньшей дозой гестагена и большей дозой эстрогена

Обильные менструации Переход на монофазные КОК с левоноргестрелом Переход на 20 мкг/сут ЭЭ

Межменструальные выделения во второй половине цикла Переход на КОК с большей дозой гестагена

Серьезные осложнения при выборе КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии. Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой 2035 мкг ЭЭ/сутки очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее, наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (ку-

рение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) является относительным противопоказанием к приему КОК. Сочетание 2-х и более факторов риска (курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Благодаря изобилию препаратов, можно

№1(912007 ^^

www.akvarel2002.ru

ФИТОТЕРАПИЯ

1ШИЫЩ

КРАЧ

индивидуально подобрать контрацептив с дополнительным неконтрацептивным действием: препараты, содержащие прогестагены с антиандрогенным эффектом могут быть использованы при различных гиперандрогениях, синдроме поликистозных яичников (диане-35, жанин, белара), препараты, содержащие гес-таген и дезогестрел (марвелон, фемоден, лин-динет) - при нарушениях менструального цикла и дисменорее.

Препарат, содержащий в качестве прогес-тагенного компонента диеногест, помимо контрацепции может применяться для лечения эндометриоза, а контрацептивы, содержащие левоноргестрел - при гиперпластических процессах эндометрия, метрорагиях, дисфункциональных маточных кровотечениях. Контрацептивные средства, содержащие дроспире-нон, сочетающие антиандрогенную и антими-

нералокортикоидную активность, показали высокую эффективность у пациенток с предменструальным синдромом. В последнее время появились более прогрессивные методы, к которым относится внутриматочная система "Мирена", внутривлагалищное кольцо "Нова-Ринг" и накожный пластырь "Евра".

В целом, говоря о преимуществах комбинированных оральных контрацептивов, хотелось бы отметить их очень высокую эффективность, доступность, приемлемость, контроль менструального цикла, быстрое восстановление фертильности после отмены и, безусловно, лечебные эффекты, обуславливающие возможность индивидуального, рационального и безопасного дифференцированного использования для предупреждения нежелательной беременности у конкретной пациентки.

ООО «Центрмед-Плюс», 117246, г. Москва, ул. Обручева, 52 www.cmed.com2com.ru, e-mail: [email protected] тел. (495) 719-96-00, 718-50-55, факс (495) 719-95-55 Производство и реализация одноразового инструментария

Наименование Цена руб./шт.

Зонд универсальный урогенитальный одноразовый, стерильный, уп. 1/2 шт. 4,10/3,35

Зонд комбинированный гинек. одноразовый, стерильный, уп. 1/2 шт. 6,60 / 5,90

Зонд - цервикальная цитощетка - одноразовый, стерильный, уп. 1/2шт. 7,40 / 6,65

Шпатель гинекологический одноразовый, стерильный, уп. 1/2 шт. 2,60 / 2,20

Кюретка внутриматочная типа Пайпель одноразовая, стерильная 120,00

Клинико-фармакологическая характеристика и содержание макро- и микроэлементов в лекарственных растениях Дагестана (качественная и количественная характеристика)

Эмирбеков Э.З., д.б.н., проф., директор Дагестанского филиала РГУ; Абдуразаков М.А., зав. терапевтическим отд. муниципиальной поликлиники №2, г. Махачкала;

Исмаилов Х.М., зав. отд. анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Республиканского госпиталя ветеранов РМЦ МЗ РД, г. Махачкала

Лекарственные растения являются важным источником биологически активных веществ, поэтому, кроме назначения восполнять энергетические затраты организма, они играют огромную роль в профилактике и лечении многих заболеваний.

Растения обеспечивают организм растительными белками, сахарами, клетчаткой, витаминами и другими биологически активными веществами, такими, как флавоноиды, органические кислоты, кумарины, стероидные соединения.

Биологическое действие многих классов соединений в настоящее время хорошо изуче-

но. Поэтому, зная химический состав растения, нетрудно сделать прогноз о возможной фармакологической активности.

Предлагаемые вниманию читателя данные представляют научно обоснованную попытку рассказать о наиболее важных лекарственных растениях Дагестана с точки зрения содержания в них макро- и микроэлементов, со способностью их концентрировать химические элементы, для более широкого применения этих растений в лечении различных патологических состояний, вызванных нехваткой или избытком макро- и микроэлементов.