CC BY
86
Г.Б. Дикке_
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы Для корреспонденции
народов» Минобрнауки России, Москва Дикке [али^ Борис°вна -
заслуженный деятель науки и образования,доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 Телефон: (495) 434-53-00 E-mail: [email protected]
Контрацепция, нежеланная беременность и ее прерывание у молодежи - смена парадигм
В обзоре представлены современные контрацептивные стратегии для девочек-подростков и молодых женщин, основанные на более широком применении средств пролонгированного обратимого действия (LARC). Показана высокая приверженность и безопасность применения внутриматочных контрацептивов, имплантата, вагинального кольца у этой возрастной категории. Учитывая недостаточное использование средств современной контрацепции в молодежной среде, вопрос о нежеланной беременности и ее безопасном прерывании является актуальным. Приводятся сведения о безопасности и минимизации осложнений при использовании медикаментозного аборта. Ключевые слова: девочки-подростки, молодежь, контрацепция, комбинированные
оральные контрацептивы, методы пролонгированной обратимой контрацепции, LARC, ВМС, имплантат, влагалищное кольцо, нежеланная беременность, прерывание беременности, безопасный аборт, медикаментозный аборт
G.B. Dikke
Russian Peoples' Friendship University, Moscow
Contraception, unwanted pregnancy and an interruption in young people -a paradigm shift
The review presents modern contraceptive strategies for adolescent girls and young women, based on wider application of Long-Acting Reversible Contraception (LARC). It is showed greater commitment to and safety of intrauterine contraceptives, implants, vaginal rings in this age group. Taken into account the insufficient use of modern contraception among young people, question of unwanted pregnancy and safety of its interruption is relevant. Data on safety and minimization of medical abortion complications is given.
Keywords: adolescent girls, youth, contraception, COC, methods of prolonged reversible contraception, LARC, IUD, implant, vaginal ring, unwanted pregnancy, safe abortion, medical abortion
#
Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) и здравоохранения (ВОЗ) использует следующие термины: «подростки» - лица в возрасте 10-19 лет (ранний подростковый возраст - 10-14 лет; поздний подростковый возраст - 15-19 лет); «молодежь» - лица в возрасте 15-24 года.
Начатые в России в 90-е годы XX в. социально-политические преобразования, переход на рыночные отношения, усиление влияния западной культуры, - все это способствовало либерализации сексуального поведения современной молодежи. В течение последних десятилетий происходило увеличение доли подростков, приобретающих опыт сексуальной жизни во все более раннем возрасте. Исследования, проведенные в различных регионах РФ, свидетельствуют о том, что к 18 годам около 70% юношей и девушек имеют опыт сексуальной жизни [1, 2]. Установлено, что ранний сексуальный дебют у подростков связан с увеличением числа половых партнеров, различными формами небезопасного сексуального поведения, и, соответственно, ухудшением репродуктивного здоровья, увеличением риска заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), и нежеланных беременностей (НБ), заканчивающихся абортом [1]. Наряду с подростками основным резервом активного деторождения являются молодые женщины - 20-24 лет. Но если исследованиям репродуктивного здоровья девушек-подростков уделяется большое внимание, то молодые женщины указанной возрастной группы рассматриваются в совокупности женщин фертильного возраста, что маскирует тенденции последних лет в этой возрастной категории.
Репродуктивный потенциал современной молодежи
Для оценки состояния репродуктивного здоровья используется термин «репродуктивный потенциал», под которым принято понимать возможность девоч-
ки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство. Состояние репродуктивного потенциала определяется суммарным воздействием комплекса медико-социальных факторов, определяющих индекс здоровья, степень полового и физического развития к окончанию полового созревания, готовность к сексуальному партнерству и ответственному материнству.
Наиболее важным фактором риска реализации репродуктивной функции является гинекологическая заболеваемость. Согласно различным источникам литературы, доля девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3 до 26,4%, что, вероятно, связано с периодом и регионом исследования. М.Ю. Митин [3] отметил ежегодный 3% прирост частоты гинекологических заболеваний в популяции девушек-подростков.
При обращении женщин к врачу акушеру-гинекологу нами выявлено [4], что нарушениями менструального цикла и воспалительными заболеваниями тазовых органов страдают в основном женщины молодого возраста - 20-24 лет - 49 и 73% соответственно от общего количества женщин с этими заболеваниями среди всех возрастных категорий. С бесплодием в этом возрасте обратились 14% женщин. Учитывая, что молодые женщины откладывают деторождение на более старший возраст, чрезвычайно серьезным фактом является увеличение этого показателя до 75% в группе 30-35-летних, что является следствием рискованного поведения в более молодом возрасте.
Сравнение возрастных коэффициентов рождаемости за 2012 г., 2000 г. и 1990 г. показывает изменения в последние два десятилетия за счет перемещения ярко выраженного пика рождаемости в прошлые годы с возрастной группы 20-24 года на 25-29 лет (106,6%о). Рождаемость у женщин 20-24 лет после почти двукратного снижения в 80-90-е годы прошлого века остается относительно стабильной
на уровне около 90 рождений на 1000 женщин, у женщин моложе 20 лет она стабилизировалось на уровне 27%о [5].
Нежеланная беременность
в молодежной возрастной группе
Среди пациенток, которым были проведены аборты в 2012 г., удельный вес девушек-подростков в возрасте 15-19 лет составил 6,7%, молодых женщин в возрасте 20-24 лет - 24,4% среди общего количества выполненных прерываний беременности [6], при том, что их доля в возрастной структуре женщин фертильного возраста составляет всего 14,6%. Вместе с тем, по сравнению с 2008 г., интенсивность абортов снизилась во всех возрастных группах, кроме самой старшей. Наибольшее снижение произошло в подростковых группах -на 44% в группе 15-17 лет, на 33% в группах 12-14 и 18-19 лет. В возрасте 20-24 лет интенсивность абортов снизилась на 26%. Для сравнения: на 23% она снизилась Ф в группе 25-29 лет, на 19% - 30-34 лет,
на 16% - 35-39 лет [5].
Таким образом, наблюдается положительная тенденция сокращения количества абортов среди подростков и молодежи, причем более интенсивное, чем в других возрастных группах.
Современные стратегии репродуктивного выбора
Поскольку НБ - это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности [8], современные стратегии репродуктивного выбора направлены на повсеместную реализацию основных стратегических планов:
А - применение методов плановой контрацепции;
В - применение экстренной контрацепции;
С - безопасное прерывание НБ.
Следовательно, прерывание беременности должно выполняться лишь в случае контрацептивных неудач. Успешная
РепродуктиЕ
реализация стратегических планов репродуктивного выбора и изменение структуры используемых методов контрацепции в пользу наиболее эффективных будут способствовать окончательному переходу к современным методам регулирования рождаемости.
Контрацептивное поведение подростков и молодежи
По данным исследований последних лет, наиболее популярным методом контрацепции среди подростков являются презервативы - их используют 60-78% подростков. Гормональные контрацептивы (ГК) и экстренная контрацепция (ЭК) используются редко (8-10% и менее 1% соответственно) [1]. Однако в то время как использование презервативов партнером девушки считают естественным и уже привычным, в отношении КОК они демонстрируют сдержанность (частота их применения в 3 раза ниже, чем в старших возрастных группах), низкую приверженность (всего 6-7 мес) и высокую частоту отказов от метода из-за повышенной тревожности в отношении побочных эффектов и неудобства ежедневного приема. Сравнивая данные Е.В. Уваровой, представленные в 2008 г. [2], можно отметить, что частота использования КОК не меняется (10,5%). Отсутствие побочных эффектов отметили только 30,4% юных пользователей, удобство применения - лишь 28,3%, а на протяжении 7-12 мес КОК продолжали применять всего 11,6% девочек-подростков. То есть КОК для них является недостаточно приемлемым методом.
По данным популяционного исследования, посвященного изучению используемых методов контрацепции женщинами России [7], было выявлено, что женщины в возрасте от 19 до 24 лет чаще, чем женщины более старшего возраста, согласны на использование половым партнером презерватива - 59% (против 45% суммарно во всех возрастных группах) и прерванный половой акт - 26% (про-
#
тив 23% соответственно), т.е. методы, лежащие в зоне ответственности мужчин и отличающиеся недостаточной эффективностью. В то же время молодые женщины продемонстрировали и более высокую частоту использования КОК - 33% (против 30% соответственно). Следует отметить, что столь высокая частота применения КОК не означает, что этим методом женщины пользовались хотя бы на протяжении одного года - 38% из них отметили, что применяли 2 метода, то есть этот метод также отличается низкой приверженностью и комплайентностью по тем же причинам.
Внутриматочные спирали с медью использовали 6% (против 11% в старших возрастных группах), с левоноргестре-лом - не использовали.
Таким образом, учитывая темпы снижения абортов и увеличение числа пользователей контрацептивами, в настоящее время можно с уверенностью сказать, что в модели репродуктивного поведения молодых женщин предупреждение беременности приходит на смену предупреждению нежелательного рождения. Однако структура используемых методов пока отличается применением методов недостаточно эффективных, а уровень неудовлетворенной потребности в современных методах остается высоким.
Как повысить приверженность молодежи к современным методам
контрацепции Пролонгированные обратимые методы контрацепции. Согласно исследованиям нашим, а также других авторов, основными требованиями молодежи к противозачаточным методам являются: высокая эффективность; безопасность для здоровья (отсутствие побочных эффектов); удобство в применении; доступность для приобретения.
Отмечено, что необходимость в ежедневном приеме препарата в сочетании с нерегулярными половыми контакта-
ми, а также повышенная тревожность в отношении побочных эффектов являются причинами низкой мотивации подростков к использованию КОК [1, 2]. Кроме того, особенности образа жизни (частые вечеринки с приемом алкоголя, недостаточно качественное питание) создают повышенную нагрузку на печень, что, очевидно, делает необходимым исключить прием ГК внутрь. Средства пролонгированной обратимой контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception - LARC), которые включают имплантат (Импланон) и ВМС (с левоноргестрелом и медью), а также вагинальное кольцо НоваРинг, в такой ситуации являются методом выбора [9, 10]. Данное положение становится еще более актуальным, учитывая, что период с момента коитархе до принятия решения о деторождении составляет не менее 8-10 лет [1].
В принятых в России медицинских критериях приемлемости применения контрацептивов использование ВМС (Cu-и LNG-содержащих) у нерожавших женщин классифицируется как категория 2, поскольку показано, что преимущества обычно перевешивают риски. К категории 2 также отнесено и применение обоих ВМС у подростков. Применение контрацептивных имплантатов у нерожавших женщин и подростков отнесено к категории 1 [11].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ВМС или имплантат являются более эффективными (индекс Перля сопоставим со стерилизацией) и характеризуются более высокой частотой удовлетворенности по сравнению с КОК при применении у нерожавших женщин. Так, в исследовании с участием 4167 женщин в возрасте 14-45 лет, в ходе которого сопоставляли частоту продолжения использования указанных методов, через 12 мес она составила 86% (LNG-ВМС), 72% (Си-ВМС), 80% (имплантат) и 55% (КОК) [12]. В этом же исследовании частота случаев НБ при применении контрацепти-
вов короткого действия была в 22 раза выше, чем при применении LARC. Среди методов пролонгированной контрацепции частота отказов значительно меньше -всего 7% (в течение 6 мес) и не увеличивается среди подростков и молодых женщин [13].
Несмотря на ограниченное количество данных о применении имплантата у подростков, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что имплантаты характеризуются хорошей приемлемостью в этой выборке [14]. Преимуществом его является отсутствие необходимости постоянного контроля со стороны пользователей, что актуально для большинства представителей молодежи, он не заметен для окружающих, не содержит эстрогена и обладает рядом неконтрацептивных эффектов, которые важны для подростков - способствует улучшению кожи при акне (61%) и облегчает симптомы, связанные с дисменореей (48%). Побочные эффекты редки, что отвечает ожиданиям молодых пользователей (аномальные кровотечения - 10-14%, эмоциональная лабильность - 2%, депрессия - 1%, увеличение массы тела - 2%, акне - 1% и головная боль - 2%). Адекватное консультирование женщин по вопросам применения способствует продолжению использования метода.
Исследования, свидетельствующие о повышенном риске воспалительных заболеваний органов малого таза у нерожавших женщин, использующих ВМС, отсутствуют, также как и данные о том, что применение ВМС в дальнейшем приводит к бесплодию [15]. Женщины в возрасте 15-19 лет занимают второе место по частоте хламидиоза и первое место по частоте гонореи среди всех возрастных групп [15]. Поэтому у всех подростков необходимо проводить скрининг на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во время введения ВМС или перед его введением. Рутинное профилактическое применение антибактериальных препаратов перед
введением ВМС не рекомендуется [16, 17]. Женщинам, выбирающим ВМС, равно как и любой другой метод, и подверженным более высокому риску ИППП (в возрасте <25 лет, или >25 лет и имеющим нового сексуального партнера, или имеющим более чем одного партнера за последний год), рекомендуется дополнительно пользоваться презервативом.
В то же время некоторые подростки опасаются физического вмешательства, и такие средства, как имплантат и ВМС, иногда становятся мало приемлемыми. Наиболее выгодными с рассматриваемых позиций представляется влагалищная комбинированная рилизинг-система НоваРинг. Системное воздействие Е2 (за цикл) в 2,1 раза меньше, чем при приеме КОК, что обеспечивает низкую частоту побочных эффектов - частота нерегулярных циклов в течение года использования снижается в 2 раза, нормализуется объем теряемой крови (снижение количества пользователей с меноррагиями в 7 раз), проявления ПМС и дисменореи уменьшаются в 3 раза, улучшаются партнерские отношения (повышение качества половой жизни у 78% пользователей) [18, 19].
Медицинские работники должны рассматривать возможность применения методов длительной обратимой контрацепции у подростков и молодых женщин и способствовать увеличению доступности этих методов [12].
В случае, если пациентка все же предпочитает КОК, увеличить приверженность можно, используя таблетки с формулой натуральных гормонов Зоэли - в составе номегестрола ацетата и 17-р эстра-диола ^ОМАС/Е2) и Клайра - диеногест и эстрадиола валерат (DNG/ Е2У), а также применяя пролонгированный режим (63+7 или 126+7) и микронутриентную поддержку (витаминно-минеральные комплексы для снижения побочных эффектов, обусловленных дефицитом витаминов и минералов).
Препарат, содержащий NOMAС/E2, обладает высокой эффективностью - индекс
#
Перля 0,38 у женщин в возрасте младше 35 лет и 0,31 в смешанной группе (18-50 лет), также, как и DNG/ Е2У - 0,40 и 0,34 соответственно, и был сопоставим или даже превышал значения, полученные при использовании DRSP/EE (индексы Перля 0,81 и 0,66 соответственно). В исследовании D. Мапэоиг и соавт. [20] показано, что при приеме КОК с NOMAC/E2 допускается пропуск 1 активной таблетки в любое время или 2 таблеток между 8-м и 17-м днями цикла без необходимости дополнительного использования презервативов.
Для обоих препаратов не были отмечены клинически значимые эффекты на липидный метаболизм, печеночные энзимы, гемостатические параметры и щитовидные гормоны. Объем менструальной кровопотери и симптомы дисменореи были меньше по сравнению с препаратами, содержащими LNG/ЕЕ.
Экстренная контрацепция, или план «Б». Недостаточный контроль сексуальных связей и контрацепции по сравнению с женщинами зрелого возраста создают необходимость более частого использования средств ЭК, о чем девушки должны быть проинформированы заранее [21]. Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня НБ и абортов в РФ, так как, судя по вторичной оценке, использование метода ЭК в России незначительно, менее 1%, и пока не может существенно влиять на статистику НБ. В то же время, по мнению международных экспертов, ЭК позволяет на 85-99% снизить риск НБ после полового контакта, не защищенного другим методом контрацепции.
Многоцелевые профилактические технологии предполагают предотвращение по меньшей мере двух - сексуальных и репродуктивных - рисков для здоровья при использовании одного средства: НБ и ВИЧ, а также других ИППП. Большинство методов контроля над рождаемостью в настоящее время не предлагают защиту от ВИЧ и ИППП (они находятся в процессе разработки), кроме презервативов.
Исходя из высокого риска трансмиссивных инфекций в рассматриваемых возрастных группах, можно было бы считать, что презерватив является идеальным средством для подростков и молодежи. Однако неумелое использование этого средства, а также использование его не при каждом половом контакте, нередко является причиной «неудач» (контрацептивная эффективность относительно низкая -индекс Перля 15) [22], поэтому подросткам, как и раньше, рекомендуется сочетать 2 метода.
Качество консультирования. Важным является формирование навыков качественного консультирования по выбору метода контрацепции у врачей. Процесс консультирования предполагает предоставление врачом информации и самостоятельный выбор метода пациенткой на основе ее ожиданий и предпочтений.
Краткая программа вмешательств, состоящая из 5 шагов, рекомендуемая в клинической практике, включает следующие этапы: спросить - этап, на котором врач помогает женщине осознать свои потребности; дать информацию о существующих методах контрацепции; выбор метода - оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться, оценить приемлемость выбранного метода с помощью критериев ВОЗ (исключить противопоказания); помочь в использовании выбранного метода (научить пользоваться); определить необходимость и назначить дату повторного визита при необходимости и оказать дальнейшую помощь. У женщин, получавших повторяющуюся структурированную информацию, частота прекращения использования выбранного метода через 12 мес оказывается ниже [отношение рисков (ОР) = 0,27; 95% ДИ: 0,16-0,44], чем у женщин при стандартном консультировании [23].
Не следует предлагать женщине метод контрацепции, который ей не подходит, потому что в этом случае приверженность
будет ниже, а частота неудач - выше. Предпочтения врача не должны оказывать влияния на выбор метода женщиной.
Таким образом, необходимо выяснить индивидуальные потребности каждой девушки: учесть характер и степень ответственности, интенсивность и качество половой жизни, планы в отношении сроков будущей беременности и особенности менструального цикла, а также экономические возможности, на основании которых помочь выбрать такой современный метод, который позволит использовать его длительно и сохранить репродуктивное здоровье девушек-подростков и молодых женщин - будущих матерей.
Безопасный аборт - миф
или медицинский факт?
Даже при самом высоком уровне использования контрацепции риск наступления НБ остается, что определяется теоретическими возможностями метода или неправильным его использованием. Ann Furedy (Великобритания), специалист по планированию семьи BPAS, подчеркивает, что «Аборт - это не проблема, а возможное решение, с одной стороны, и, с другой, безопасный аборт - это естественная обратная сторона контрацепции (а не его альтернатива) и забота о здоровье не только отдельного человека, но и общества в целом» (из доклада на Форуме «Мать и дитя», Москва, 2013).
В отличие от зарубежных стран, где безопасность аборта уже не ставится под сомнение, в нашей стране этот вопрос по-прежнему вызывает дискуссии. Почему? Ответ на этот вопрос лежит в плоскости определения критериев безопасности: для России, где аборты разрешены законодательно с 1920 г., и большинство из которых, согласно определению ВОЗ, выполняются в безопасных условиях, критерием является уровень ранних и поздних осложнений, отягощающих прерывание беременности, а не материнская смертность. В связи с этим для российского здравоохранения
на первый план выступает необходимость повышения качества оказания медицинской помощи женщинам при НБ, а также при прерывании беременности по другим показаниям, путем замены устаревших, потенциально опасных методов на современные малоинвазивные (вакуумная аспирация - ВА) и неинвазивные (медикаментозный аборт - МА), имеющие минимальный уровень осложнений [24].
По мнению международных экспертов в области репродуктивного здоровья, нежелательная беременность - это высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире серьезная работа направлена на преодоление проблемы нежеланных беременностей и небезопасных абортов.
В 2012 г. при артифициальных абортах в ранних сроках (до 12 нед) среди российских женщин всех возрастов МС не зарегистрирована. Среди женщин моложе 19 лет в 2012 г. был один случай МС после прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 18-19 нед по причине, не связанной с абортом (энцефалит неясной этиологии) [25].
Важными факторами, которые могут повлиять на риск развития осложнений при абортах, выполняемых в лечебных учреждениях, являются: срок беременности, вид анестезии, общее состояние здоровья женщины, метод аборта, навыки и подготовка медицинского персонала [8].
Дилатация и кюретаж (ДиК) является потенциально опасным методом прерывания беременности, так как имеет высокий риск травмы матки и внутренних органов, считается устаревшим и не используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. В то же время в нашей стране он является наиболее часто используемым - 59% в структуре применяемых методов (2012 г.), несмотря на то что он не рекомендуется к применению нормативными документами МЗ РФ (Приказ № 572н) и подлежит исключению из повседневной практики.
#
При ВА частота ранних осложнений составляет 0,1-3,4%, а тяжелых осложнений, требующих госпитализации, - 0,1%. Для МА частота ранних осложнений не превышает 0,2-7,3%. Выраженная потеря крови, требующая переливания крови, встречается с частотой 0,09-0,25% и не отличается от хирургических методов (0,2-0,3% при ДиК и 0,1-0,25% при ВА) [8, 26].
Относительно поздних осложнений имеются отдельные публикации, свидетельствующие о наличии связи хирургического аборта с нарушением репродуктивной функции в будущем (при отсутствии доказательных данных в базе Кокрейна). В то же время в Руководстве ВОЗ [8] со ссылкой на первоисточники [27] и обзоре RCOG [26] отмечается, что исследования не выявили негативного влияния искусственного аборта в I триместре, выполненного современными методами, на течение последующих беременностей -ВА не была связана с повышенным риском предлежания плаценты (0,9; 95% ДИ: 0,6-1,5) [28-30], указывается на отсутствие повышения риска преждевременных родов при выполнении ВА в ранние сроки [31, 32], не обнаружено связи между абортом и низкой массой тела новорожденного [33]. Отмечен несколько более высокий риск преждевременных родов при ВА по сравнению с МА (1,25; 95% ДИ: 1,07-1,45), если имелась необходимость в расширении шейки матки более 10 мм и если предварительно не использовались средства для ее подготовки [34].
При МА не было найдено доказательств увеличения риска внематочной беременности (1,04; 95% ДИ: 0,76-1,41), спонтанного аборта (0,87; 95% ДИ: 0,721,05), преждевременных родов (0,88; 95% ДИ: 0,66-1,18) или низкой массы тела новорожденного при рождении (0,82; 95% ДИ: 0,61-1,11) независимо от гестационно-го срока [35].
В качестве первичной профилактики преждевременных родов и самопро-
извольных прерываний беременности рекомендуется ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта, сопровождающихся механической дилатацией шейки матки) [36], а также использование пролонгированных методов контрацепции, эффективность которых не зависит от контроля со стороны пользователя. Введение ВМС сразу после аборта признано лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной НБ [37].
Широко распространенным мнением является высокая частота нарушений фер-тильности после аборта, в то же время достоверных статистических данных о связи аборта с бесплодием в настоящее время не существует [8]. Вторичное бесплодие, как исход прерывания беременности, возникает при внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями, или при наличии ИППП (хламидий-ная и гонорейная инфекции, в меньшей степени - микоплазменная) и анаэробной инфекции. Прерывание же беременности в условиях медицинского учреждения и при отсутствии осложнений не приводит к утрате фертильности [8, 26].
Последствия инфицированного аборта (вторичное бесплодие, диспареуния, тазовые боли, преждевременные роды и спонтанные аборты) возникают с той же частотой, что и у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, не связанные с процедурой прерывания беременности.
Риск восходящей инфекции непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении, ничтожно мал. Уровень инфицированности определяется в пределах от 0,01 до 2,44%. В последнем наиболее крупном отечественном исследовании (10 249 наблюдений) частота эндометрита (морфологически подтвержденного) при кюретаже выявлена в 2,7% случаев, при ВА - в 0,9%, при МА - в 0,5%,
что совпадает с приведенными выше зарубежными данными [38].
Более высокий риск инфекционных осложнений у первобеременных женщин был продемонстрирован в исследовании того же автора при использовании хирургического метода (6,9; 95% ДИ: 3,4-13,9) по сравнению с медикаментозным (0,71; 95% ДИ: 0,3-1,8) [38]. Это связано с более высоким риском инфицированности на фоне частой смены половых партнеров, что необходимо учитывать при выборе метода прерывания беременности у этой категории женщин.
Зарубежными авторами особо подчеркивается, что инфицирование хламидия-ми, гонококками, микоплазмами приводит к развитию хронического эндометрита еще до наступления беременности и ее прерывания. Так, изучение 1032 женщин, которые подверглись хирургическому аборту в I триместре без использования антибиотиков, показало, что наличие C. trachomatis до аборта повышает риск возникновения лапароскопически подтвержденных сальпингитов в 30 раз и эндометрита (без сальпингита) -в 4 раза. В целом присутствие C. trachomatis повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 9 раз [39].
Связь рака молочной железы с абортом в настоящее время полностью опровергнута: при метаанализе 53 эпидемиологических исследований с участием 83 000 женщин в 16 странах не нашли данных, подтверждающих эту взаимосвязь с относительным риском 0,93 (95% ДИ: 0,890,96) [40].
Аналогично решен вопрос и о «постабортном синдроме» [8, 41, 42].
Роль полового просвещения в охране репродуктивного здоровья молодежи
В развитых странах, где принята стратегия признания как взрослой, так и подростковой сексуальности в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи для избегания нежелательных последствий, главным фактором социальной политики стало сексуальное просвещение, а не запреты и ограничения. В этих странах (например, в Нидерландах) уже в 1996 г. показатель абортов составлял 6,5, а в США - 22,9 [43]. Исследователи объясняют такой успех превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками населения.
Заключение
Таким образом, сохранение репродуктивного здоровья молодых женщин возможно на основе повышения качества оказания медицинской помощи как при планировании семьи на основе выбора наиболее приемлемых и эффективных методов контрацепции, так и при нежеланной беременности путем информирования о необходимости раннего обращения, исключения из рутинной практики метода ДиК, выполнения аборта нерожавшим и юным женщинам с применением медикаментозного метода.
Литература
1. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Особенности репродуктивного поведения молодежи // Акуш. и гин. 2013.12. С. 96-101.
2. Уварова Е.В. Комбинированная гормональная контрацепция у сексуально активных подростков и молодежи // РМЖ. 2008. № 19. С. 1232.
3. Митин М.Ю. Распространенность и структура гинекологической заболеваемости в подростковом возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
4. Дикке Г.Б. Контрацепция среди жительниц Москвы, страдающих гинекологическими заболеваниями. Фарматека. 2014. № 12 (285). С. 16-21.
#
5. Щербакова Е. Рост числа родившихся продолжает замедляться, число абортов сокращается. Демоскоп. 2014. № 587-588. Электронный ресурс. Режим доступа: http:// www.demoscope.ru.
6. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М., 2013. 200 с.
7. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Современные особенности национальной контрацепции: информированность, применение и эффективность // Вопросы гин., акуш. и перинатол. 2014. № 13 (5). С. 63-71.
8. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. http://www.who.int/
9. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Отвечая потребностям подростков. В тренде - пролонгированная контрацепция, в фокусе -качество консультирования // Фарматека. 2014. № 12 (285). С. 22-27.
10. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. RCOG, 2013. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www. nice.org.uk/CG030
11. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ», 4-е изд., 2009. М., 2012. 178 с.
12. Fleming K.L., Sokoloff A., Raine T.R. Attitudes and beliefs about the intrauterine device among teenagers and young women // Contraception. 2010. Vol. 82. Р. 178-182.
13. Winner B., Peipert J.F., Zhao Q. et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. Р. 1998-2007.
14. Stoddard A. et al. Safety of Long-Acting Reversible Contraception // Drugs. 2011. Vol.71 (8). Р. 969-980.
15. Hubacher D., Lara-Ricalde R., Taylor D.J., Guerra-Infante F., Guzman-Rodriguez R. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. Р. 561-567.
16. Thonneau P., Almont T., de La Rochebrochard E., Maria B. Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre case-control study // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21: 2612-2616.
17. Steenland M.W., Tepper N.K., Curtis K.M., Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review // Contraception. 2011. Vol. 84 (5). Р. 447-464.
18. Baumgaertner S., Merkle E. Nuvaring improves cycle control in German women // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2004. Vol. 9 (Suppl). Р. 86.
19. Lasa I.L. Inprovement of dysmenorrhoea and premenstrual syndrome In NuvaRing users - a clinical experience program in Spain. Poster in ESC, 2006.
20. Mansour D., Verhoeven C., Sommer W., Weisberg E., et al. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17p-oestradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2011. Vol.16 (6). Р. 430-443.
21. Emergency Contraception: A guideline for service provision in Europe, ECEC, 2013. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.ec-ec.org/
22. Trussel J. Contraceptive failure in the United States // Contraception. 2011. Vol. 84. Р. 397-404.
23. Halpern V., Grimes D.A., Lopez L., Gallo M.F. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Vol. 25 (1):CD004317. Электронный ресурс. Режим доступа: http://onlinelibrary.wiley.com/
24. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируе-мой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ // Пробл. репродукции. 2010. № 3.С.92-108.
25. Методическое письмо МЗ РФ № 15-4/10/2-7-65 от 19.09.2013 «О материнской смертности в РФ в 2012 году». М., 2013. 37 с.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England), 2011 Nov. 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline; no. 7). Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.rcog.org.uk.
27. Rowland Hogue C.J. et al. Answering questions about long-term outcomes. In: Paul M. et al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Hobo-ken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009. Р. 252-263.
28. Jackson J.E., Grobman W.A., Haney E., Casele H. Mid-trimester dilation and evacuation with laminaria does not increase the risk for severe subsequent pregnancy complications // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. Vol. 96 (1). Р. 12-15.
29. Brown J.S. Jr., Adera T., Masho S.W. Previous abortion and the risk of low birth weight and preterm births // J. Community Health. 2008. Vol. 62 (1). Р. 16-22.
30. Johnson L.G., Mueller B.A., Daling J.R. The relationship of placenta previa and history of induced abortion // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. Vol. 81 (2). Р. 191-198.
31. Voigt M., Henrich W., Zygmunt M., Friese K., Straube S., Briese V. Is induced abortion a risk factor in subsequent pregnancy? // J. Perinatal Med. 2009. Vol. 37 (2). Р. 144-149.
32. Parazzini F., Cipriani S., Chiaffarino F., Sandretti F., Bortolus R., Chiantera V. Induced abortion and risk of small-for-gestational-age birth // BJOG. 2007. Vol. 114 (11). Р. 1414-1418.
33. Henriet L., Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey // BJOG. 2001. Vol. 108 (1). Р. 1036-1042.
34. Bhattacharya S., Lowit A., Amalraj Raja, E. Lee A. Jane, Mahmood T., Templeton A. Reproductive outcomes following induced abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ. 2012. Vol. 2 (4): e000911. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.scopus.com/
35. Virk M.S., Zhang J., Olsen J. Abortion and the Risk of Subsequent Adverse Pregnancy Outcomes // N. Eng. J. Med. 2007. Vol. 357 (7). Р. 648-653.
36. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., Saurel-Cubizolles M.J. et al. EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19 (3). Р. 734-740.
37. Templeton A., Grimes D.A. A Request for Abortion // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. Р. 2198-2204.
38. Плотко Е.Э. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений искусственного прерывания
#
References
беременности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013. 48 с.
39. Finer L.B., Henshaw S.K. Abortion incidence and services in the United States in 2000 // Perspect Sex Reprod. Health. 2003. Vol. 35. Р. 6-15.
40. Beral V., Bull D., Doll R., Peto R., Reeves G. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including 83?000 women with breast cancer from 16 countries // Lancet. 2004. Vol. 363 (9414). Р. 1007-1016.
41. American Psychological Association. Task Force on Mental Health and Abortion. 2008. Report of the task force on mental health and abortion. Washington, D.C.: American Psychological Association. 105 р. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.apa.org/
42. Rowland Hogue C.J., et al. Answering questions about long-term outcomes. In: Paul M et al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009. Р. 252-263.
43. David H.P., Skilogianis J. (eds.). From abortion to contraception: a resource to public policies and reproductive behavior in Central and Eastern Europe from 1917 to the present. Westport, CT, Greenwood Press, 1999. Р. 145-164.
1. Dikke G.B., Erofeeva L.V. Features of the reproductive behavior of young people. Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. 2013; Vol. 12: 96-101 (in Russian).
2. Uvarova E.V. Combined hormonal contraception in sexually active adolescents and young adults. Russkiy meditsin-skiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2008; Vol. 19: 123. (in Russian).
3. Mitin M.Yu. Prevalence and structure of gynecological morbidity in adolescence. Diss. Moscow, 2005: 24 p. (in Russian).
4. Dikke G.B. Contraception among Moscow residents suffering from gynecological diseases. Farmateka [Pharmateca]. 2014; Vol. 12 (285): 16-21 (in Russian).
5. Shcherbakova E. Increase in the number of births continues to slow down, the number of abortions is declining. Demoscope. 2014; Farmateka [Pharmateca]. Vol. 587-588. http://www. demoscope.ru.
6. Key indicators of maternal and child health, child welfare service activities and obstetrics in the Russian Federation. Moscow, 2013. 200 p. (in Russian).
7. Dikke G.B., Erofeeva L.V. Modern features of National Contraceptive Awareness, use and efficiency. Voprosy ginekolo-gii, akusherstva i perinatologi [Questions of Gynecol-
ogy, Obstetrics and Perinatology]. 2014; Vol. 13 (5): 63-71 (in Russian).
8. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. http://www.who.int/
9. Bebneva T.N., Dikke G.B. Responding to the needs of adolescents. The trend - prolonged contraception, the focus - quality counseling. Farmateka [Pharmateca]. 2014; Vol. 12 (285): 22-7. (in Russian).
10. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. RCOG, 2013. http://www.nice.org.uk/ CG030
11. Medical eligibility criteria of contraceptive methods the Russian Federation. Adapted from the document «Medical Eligibility Criteria Contraceptive Use WHO», 4th ed., 2009. Moscow, 2012. 178 p. (in Russian).
12. Fleming K.L., Sokoloff A., Raine T.R. Attitudes and beliefs about the intrauterine device among teenagers and young women. Contraception. 2010; Vol. 82: 178-82.
#
13. Winner B., Peipert J.F., Zhao Q., Buckel C., Madden T., Allsworth J.E., et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012; Vol. 366: 1998-2007.
14. Stoddard A., et al. Safety of Long-Acting Reversible Contraception. Drugs. 2011; Vol.71 (8): 969-80.
15. Hubacher D., Lara-Ricalde R., Taylor D.J., Guerra-Infante F., Guzman-Rodriguez R. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: 561-7.
16. Thonneau P., Almont T., de La Rochebrochard E., Maria B. Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre case-control study. Hum Reprod. 2006; Vol.21: 2612-6.
17. Steenland M.W., Tepper N.K., Curtis K.M., Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Contraception. 2011; Vol. 84 (5): 447-64.
18. Baumgaertner S., Merkle E. Nuvaring improves cycle control in German women. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004; Vol. 9 (Suppl): 86.
19. Lasa I.L. Inprovement of dysmenorrhoea and premenstrual syndrome in NuvaRing users - a clinical experience program in Spain. Poster in ESC, 2006.
20. Mansour D., Verhoeven C., Sommer W., Weisberg E., et al. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17p-oestra-diol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; Vol. 16 (6): 430-43.
21. Emergency Contraception: A guideline for service provision in Europe, ECEC, 2013: http://www.ec-ec.org/
22. Trussel J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011; Vol. 84: 397-404.
23. Halpern V., Grimes D.A., Lopez L., Gallo M.F. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Vol. 25 (1):CD004317. http://onlinelibrary. wiley.com/
24. Dikke G.B., Jarockaja E.L., Erofeeva L.V. Strategic Assessment of policies, programs and services in unplanned pregnancy, abortion and contraception in the Russian Federation. A joint study by Ministry of Health of the Russian Federation and WHO. Problemy reprodukcii [Problems of Reproduction]. 2010; Vol. 3: 92-108 (in Russian).
25. Methodical letter to the Health Ministry №15-4/10/7.2.65 from 19.09.2013 on maternal mortality in the Russian Federation in 2012. Moscow, 2013. 37 p. (in Russian).
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England),
2011: 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline; no. 7). http:// www.rcog.org.uk.
27. Rowland Hogue C.J., et al. Answering questions about long-term outcomes. In Paul M et al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Hobo-ken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009: 252-63.
28. Jackson J.E., Grobman W.A., Haney E., Casele H. Mid-trimester dilation and evacuation with laminaria does not increase the risk for severe subsequent pregnancy complications. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007; Vol. 96 (1): 12-5.
29. Brown J.S. Jr, Adera T., Masho SW. Previous abortion and the risk of low birth weight and preterm births. J. Community Health. 2008; Vol. 62 (1): 16-22.
30. Johnson L.G., Mueller B.A., Daling J.R. The relationship of placenta previa and history of induced abortion. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003; Vol. 81 (2): 191-8.
31. Voigt M., Henrich W., Zygmunt M., Friese K., Straube S., Briese V. Is induced abortion a risk factor in subsequent pregnancy? J. Perinatal Med. 2009; Vol. 37 (2). Р. 144-9.
32. Parazzini F., Cipriani S., Chiaffarino F., Sandretti F., Bortolus R., Chiantera V. Induced abortion and risk of small-for-gestational-age birth. BJOG. 2007; Vol. 114 (11): 1414-8.
33. Henriet L., Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey // BJOG. 2001. Vol. 108 (1). Р. 1036-1042.
34. Bhattacharya S., Lowit A., Amalraj Raja E., Jane Lee A., Mahmood T., Templeton A. Reproductive outcomes following induced abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ. 2012. Vol. 2 (4): e000911. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.scopus.com/
35. Virk M.S., Zhang J., Olsen J. Abortion and the Risk of Subsequent Adverse Pregnancy Outcomes. N Eng J Med. 2007; Vol. 357 (7): 648-53.
36. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., Saurel-Cubizolles M.J., et al. EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. Hum Reprod. 2004; Vol. 19 (3): 734-40.
37. Templeton A., Grimes D.A. A Request for Abortion. N Engl J Med. 2011; Vol. 365: 2198-204.
38. Plotko E.Ye. Prediction, prevention, diagnosis and treatment of complications of induced abortion: Autoabstract of Diss. Moscow, 2013. 48 p. (in Russian).
39. Finer LB, Henshaw SK. Abortion incidence and services in the United States in 2000 // Perspect Sex Reprod. Health. 2003.Vol. 35. Р. 6-15.
40. Beral V., Bull D., Doll R., Peto R., Reeves G. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epi-
demiological studies, including 83?000 women with breast cancer from 16 countries. Lancet. 2004; Vol. 363 (9414): 1007-16.
41. American Psychological Association. Task Force on Mental Health and Abortion. 2008. Report of the task force on mental health and abortion. Washington, D.C.: American Psychological Association. 105 p. Electronic Resource. Access mode: http:// www.apa.org/
42. Rowland Hogue C.J., et al. Answering questions about long-term outcomes. In: Paul M et al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2009: 252-63.
43. David H.P., Skilogianis J. (eds.). From abortion to contraception: a resource to public policies and reproductive behavior in Central and Eastern Europe from 1917 to the present. Westport, CT, Greenwood Press, 1999: 145-64.
