Особенности контрацепции женщин репродуктивного возраста г. Омска Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Организационные вопросы

Кравченко Е.Н., Моргунов Р.А._

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Для корреспонденции

Кравченко Елена Николаевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12 Телефон: (3812) 23-02-93 E-mail: kravchenko.en@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9481-8812

Особенности контрацепции женщин репродуктивного возраста г. Омска

Цель работы: выявить наиболее часто применяемые методы контрацепции у жительниц города Омска и причины возможного отказа от использования современных методов предохранения от наступления нежелательной беременности. Проведено анкетирование 321 пациентки. Подавляющее большинство жительниц Омска фертильного возраста отказываются от гормональной контрацепции в связи с масталгией (75%), головной болью и повышением артериального давления (13%) при самостоятельном выборе женщиной комбинированных оральных контрацептивов. В среднем у женщин репродуктивного возраста в анамнезе был 1 аборт. Чаще всего после аборта женщины детородного возраста используют внутриматочный контрацептив (26,8%), вагинальное кольцо (21,2%), комбинированные оральные контрацептивы: этинилэстрадиол в комбинации с дезогестрелом (12,1%). Превалирующее большинство исследуемых имеет в анамнезе патологию шейки матки (49,5%), воспалительные заболевания органов малого таза (19%). Необходимым условием эффективности гормональной контрацепции является ее правильное применение, для повышения комплайенса данного вида предохранения от беременности необходимы образовательные программы для женщин репродуктивного возраста, создание четких алгоритмов с учетом факторов риска нежелательных явлений для врачей акушеров-гинекологов.

Ключевые слова: контрацепция, гормональная контрацепция, профилактика абортов

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. № 1. С. 14-21.

Статья поступила в редакцию: 09.01.2018. Принята в печать: 21.02.2018.

Kravchenko E.N., Morgunov R.A.

Omsk State Medical University

Contraception among women of reproductive age in Omsk city

The purpose of the study was to identify the most frequently used methods of contraception among women in the Omsk city and the reasons for refusing to use modern methods of protection from the unwanted pregnancy. A survey included 321 patients. The overwhelming majority of fertile age females refuse to use hormonal contraception because of mastalgia (75%), headache and increased blood pressure (13%) when choose combined oral contraceptive peel by themselves. On average every women of reproductive age had an abortion in the history. Most frequently after abortion women of fertile age use intrauterine contraceptive (26.8%), vaginal ring (21.2%) and COC (ethinyl estradiol in combination with desogestrel in 12.1%). The prevailing majority of women had a history of cervical pathology (49.5%) and inflammatory diseases of the pelvic organs (19%). The conclusion of the study was that the correct use of hormonal contraception was the necessary condition for the effectiveness of the method. Educational programs for women of reproductive age are needed to improve the compliance of method, as well as the clear algorithms with evaluation of risk factors of adverse events for obstetricians and gynecologists.

Keywords: contraception, hormonal contraception, prophylaxis of abortions

Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; (1): 14-21.

Received: 09.01.2018. Accepted: 21.02.2018.

Одним из основных направлений улучшения демографической ситуации в стране является укрепление репродуктивного здоровья и сохранение детородной функции женщины, что непосредственно связано с уменьшением числа абортов, профилактика которых напрямую связана с применением современных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности [1, 2]. Необходимость контроля над рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции. В настоящее время нет сомнений в том, что контрацептивы не снижают рождаемость, а являются эффективным методом сохранения репродуктивного здоровья женщины [3, 4]. Несмотря на большой опыт применения гормональных контрацептивов с целью предохранения от нежелательной беременности, до настоящего времени некоторые аспекты безопасности их использования и приемлемости остаются предметом обсуждений. В Российской Федерации гормональная контрацепция не является основным методом регулирования рождаемости [5]. Риск развития побочных эффектов и нежелательных явлений гормональной контрацепции не исключает необходимости контроля над деторождением у лиц, страдающих заболеваниями и состояниями,

которые создают угрозу жизни и здоровью при наступлении непланируемой беременности, в том числе у девушек-подростков [6, 7].

Цель: выявить наиболее часто применяемые методы контрацепции у жительниц Омска и причины отказа от использования современных методов предохранения от наступления нежелательной беременности.

Материал и методы

В рамках профилактического осмотра было проведено анкетирование 321 пациентки в ООО «Центр современной медицины "Клиника Доктор САШ"», наблюдавшихся у акушера-гинеколога в 20162017 гг. При сборе анамнеза особое внимание было уделено возрасту, половой функции (возрасту начала половой жизни), особенностям репродуктивной функции, используемым методам контрацепции после аборта, наличию в анамнезе гинекологических заболеваний. Все пациентки были распределены на основную группу и группу сравнения, каждая из которых была разделена согласно возрасту на 3 подгруппы. Основную группу составили женщины репродуктивного возраста (п=89), применяющие комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Крите-

рии включения в основную группу: женщины в возрасте 18-49 лет, принимающие КОК. Критерии исключения из основной группы: женщины, применяющие другие методы контрацепции; возраст моложе 18 и старше 49 лет; женщины, имеющие противопоказания к приему КОК. В подгруппу IA были включены женщины в возрасте 18-30 лет; в подгруппу IB - 31-45 лет, в подгруппу 1С - 46-49 лет. Группу сравнения составили женщины репродуктивного возраста (n=232), применяющие другие методы контрацепции, в том числе по причине наличия противопоказаний к приему КОК. В подгруппу сравнения IIA были включены женщины в возрасте 18-30 лет; в подгруппу IIB - 31-45 лет; в подгруппу 11С - 46-49 лет.

Анкета для женщин состояла из 30 вопросов, где наибольшее внимание уделялось акушерско-гинекологическому анамнезу. Каждая анкетируемая была извещена о том, что обследование анонимное, будут анализироваться результаты обследования и ответы на вопросы, фамилия и другие персональные данные не будут разглашены. Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациенток и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных данных было выяснено, что средний возраст начала менструаций в основной группе составил 13,5±1,1 года, в группе сравнения - 15± 1,5 года. Начало половой жизни в основной группе 18±2,1 года, в группе сравнения -от 16±1,2 года. У всех женщин был собран акушерско-гинекологический анамнез: проанализировано количество родов, абортов, выкидышей. Большинство женщин репродуктивного возраста в анамнезе имели 1, 2 или более родов (табл. 1).

При анализе количества абортов в анамнезе было выяснено, что большинство исследуемых женщин (53,4%) репродуктивного возраста имели 1 аборт, 2 и более абортов чаще наблюдалось в группе IIB, что подтверждает необходимость оптимизации подбора методов контрацепции (табл. 2, 3). Чаще всего (в 64% случаев) наступает нежелательная беременность при использовании прерванного полового акта в качестве контрацептивного средства.

Наибольшее количество женщин основной группы имели в анамнезе 1 аборт (см. табл. 2). Наиболее часто к этому приводило нарушение правил приема КОК (пропуск приема таблеток). Большинство женщин в группе сравнения в возрасте 31-45 лет имели 1 аборт, чаще при использовании прерванного полового акта

Таблица 1. Паритет родов у женщин фертильного возраста исследуемых групп

Количество родов Группа

в анамнезе IA,n=25 IB, n=48 IC, n=16 IIA, n=98 IIB, n=117 IIC, n=17

0 4 (16%) 7 (14,6%) 0 (0%) 23 (23,5%) 7 (60%) 1 (5,8%)

1 18 (72%) 17 (35,4%) 7 (43,8%) 59 (60,2%) 52 (44,4%) 2 (11,8%)

2 и более 3 (12%) 24 (50%) 9 (56,2%) 16 (16,3%) 58 (49,6%) 14 (82,4%)

Сравнение х2=1,2; X2=20,4; X2=4,8; X2=1,2; X2=20,4; X2=4,8;

между df=2; df=2; df=2; df=2; df=2; df=2;

группами p=0,55 p<0,0001* p=0,09 p=0,55 p<0,0001* p=0,09

Сравнения X2=14,2; X2=45,9;

между df=4; df=4;

подгруппами p=0,007* p<0,0001*

Сравнение всех подгрупп: x2=60,3; df=10; p<0,0001*

Примечание. * - нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05 (критерийх2).

Таблица 3. Характеристика акушерского анамнеза (самопроизвольные выкидыши) у женщин репродуктивного возраста исследуемых групп

Таблица 2. Характеристика акушерского анамнеза (аборты) у женщин репродуктивного возраста исследуемых групп

Количество абортов Группа

в анамнезе IA,n=25 IB, n=48 IC, n=16 IIA, n=98 IIB, n=117 IIC, n=17

0 5 (20%) 3 (6,3%) 2 (12,5%) 54 (55,1%) 21 (17,9%) 4 (23,5%)

1 17 (68%) 31 (64,6%) 11 (68,8%) 41 (41,8%) 56 (47,9%) 1 (5,9%)

2 и более 3 (12%) 14 (29,1%) 3 (18,7%) 3 (3,1%) 40 (34,2%) 12 (70,6%)

Сравнение х2=11,3; х2=5,3; х2=14,4; х2=11,3; х2=5,3; х2=14,4;

между df=2; df=2; df=2; df=2; df=2; df=2;

группами p=0,004* p=0,07 p=0,001* p=0,004* p=0,07 p=0,001*

Сравнения х2=5,1; х2=67,2;

между df=4; df=4;

подгруппами p=0,28 p<0,0001*

Сравнение всех подгрупп: х2=95,1; df=10; р<0,0001 *

Количество выкидышей Группа

в анамнезе IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC,

n=25 n=48 n=16 n=98 n=117 n=17

0 18 (72%) 32 (66,7%) 3 (18,7%) 71 (72,4%) 97 (83%) 12 (70,6%)

1 5 (20%) 13 (27,1%) 2 (12,5%) 24 (24,5%) 11 (9,4%) 4 (23,5%)

2 и более 2 (8%) 3 (6,2%) 11 (68,8%) 3 (3,1%) 9 (7,6%) 1 (5,9%)

Сравнение между х2=1,4; х2=8,6; х2=14,4; х2=1,4; х2= 8,6; х2=14,4;

группами df=2; df=2; df=2; df=2; df=2; df=2;

p=0,50 p=0,014* p=0,001* p=0,50 p=0,014* p=0,001*

Сравнения между х2= 34,8; х2=10,6;

подгруппами df = 4; df=4;

внутри группы p < 0,0001* p=0,031*

Сравнение всех подгрупп: х2=85,9; df=10; p<0,0001*

в качестве контрацепции, в возрасте 18-31 года у превалирующего большинства женщин абортов не было. В возрасте старше 45 лет большинство женщин имели 2 и более аборта в анамнезе, чаще при использовании календарного метода контрацепции. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе наблюдались чаще в группе 1С -в возрасте старше 45 лет, у пациенток, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза.

В связи с тем, что практически каждая женщина фертильного возраста в анамнезе имела хотя бы 1 медицинский аборт, были проанализированы методы контрацепции, применяемые после прерывания нежеланной беременности (табл. 4). У жен-

щин в возрасте 18-30 лет (группы I, IIA) наиболее часто как метод контрацепции после аборта применялось влагалищное кольцо, в возрасте 31-45 лет (группы IB, IIB) чаще использовалась внутриматочная спираль. У женщин позднего репродуктивного возраста 45-49 лет (группы IC, 11С) в приоритете был барьерный метод контрацепции.

Детально рассмотрен гинекологический анамнез у женщин исследуемых групп. Во всех группах первоочередное место занимают воспалительные заболевания органов малого таза, особенно в группах IA, IB и IIB (рис. 1).

Среди женщин групп сравнения, применяющих другие методы контрацепции, был

Таблица 4. Методы контрацепции, применяемые женщинами репродуктивного возраста после медицинского аборта

Метод контрацепции Группа

IA, n=25 IB, n=48 IC, n=16 IIA, n=98 IIB, n=117 IIC, n=17

ВМС 1 (5%) 27 (60%) 0 (0%) 5 (11,4%) 51 (53,1%) 2 (15,4%)

Вагинальное кольцо 16 (25%) 11 (24,4%) 2 (14,3%) 26 (59,1%) 12 (12,5%) 1 (7,7%)

КОК:этинилэстрадиол + дезогестрел 1 (5%) 7 (15,6%) 0 (0%) 11 (25%) 28 (29,2%) 2 (15,4%)

КОК:этинилэстрадиол + левоноргестрел 2 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Барьерный 0 (0%) 0 (0%) 12 (85,7%) 2 (4,5%) 5 (5,2%) 8 (61,5%)

Сравнение между группами х2=9,8; df=4; p=0,045* Х2=7,6; df=3; p=0,055 х2=5,1; df=3; p=0,16 Х2=9,8; df=4; p=0,045* х2=7,6; df=3; p=0,055 х2=5,1; df=3; p=0,16

Сравнение между подгруппами внутри группы Х2=96,7; df=8; p<0,0001* Х2=82,9; df=6; p<0,0001*

Сравнение всех подгрупп: х2=214,4; df=20; p<0,0001*

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

- 1

. i 1

i □z

L

- 1 LU 1 Ii

na PI in m ii

Воспалительные заболевания органов малого таза

Миома матки

Киста яичника

Патология шейки матки без лечения

Патология шейки матки с лечением

Группа Группа Группа Группа Группа Группа IA IB IC IIA IIB IIC

Рис. 1. Гинекологический анамнез у женщин исследуемых групп

проведен анализ причин отказа от КОК в прошлом, причем в большинстве случаев женщина самостоятельно (без консультирования врача акушера-гинеколога, в некоторых наблюдениях по рекомендации фармацевта аптеки без гинекологического осмотра) себе выбирала КОК. В 75% наблюдений причиной отказа приема КОК была боль в молочных железах,

в 13% - головная боль, повышение артериального давления, в 7% - межменструальные выделения, в 5% - увеличение массы тела. Некоторые из женщин имели противопоказания к гормональной контрацепции. Подобный подход был связан со снижением настороженности врачей и недоучетом противопоказаний. Наиболее распространенными противопоказа-

ниями к приему КОК были курение (более 15 сигарет в день) - у 23%, сахарный диабет с ангиопатией - у 1%. Наступившая беременность в результате нарушения правил приема КОК была диагностирована у 3% респонденток.

Назначение того или иного метода контрацепции зависит от его эффективности, состояния здоровья женщины, информированности, правильного консультирования и ее выбора. Нередко пациентки самостоятельно отменяют назначенные гинекологом контрацептивные средства. Это происходит по нескольким причинам: из-за недостатка консультирования, в результате чего пациентка остается не проинформированной о возможных побочных эффектах и методах отсутствия индивидуализации в назначении контрацептивов. Первая проблема может быть решена путем проведения образовательных программ для врачей по вопросам консультирования, вторая проблема требует более пристального внимания [3, 7]. Постоянность и корректность применения метода контрацепции могут значительно отличаться в зависимости от возраста, доходов, желания предотвратить или отложить беременность, а также культуры населения. Поэтому и эффективность методов неодинакова у различных групп населения. Эффективность метода может возрастать с опытом его применения.

В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые опубликовала критерии приемлемости использования методов контрацепции, согласно которым, всех пользователей ее в соответствии с состоянием можно разделить на 4 категории. При этом под состоянием предложено понимать как биологические особенности, в т.ч. возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались и дополнялись новыми положениями, последний пересмотр состоялся в 2015 г. Вступление

в силу этих рекомендаций дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции [8, 9].

Одним из положительных моментов современной действительности в области предохранения от беременности является совершенствование качественного и количественного состава КОК, расширяется спектр возможных комбинаций их компонентов. Также появились схемы длительного дозирования препаратов, дающие не только надежную контрацепцию, но и возможность женщинам поддерживать активный образ жизни, особенно связанный с профессиональной деятельностью (актрисы, балерины, стюардессы, военнослужащие и др.). При этом нередко у одной пациентки наблюдается сочетание разных причин для применения пролонгированной схемы, в том числе терапевтические показания [3]. Следовательно, в настоящее время существует большой спектр гормональных контрацептивов, современные пролонгированные схемы, позволяющие подобрать женщине современный контрацептивный препарат с минимальными нежелательными побочными эффектами, избежать наступления нежелательной беременности.

Заключение

Проведенное исследование показало, что подавляющее большинство жительниц г. Омска фертильного возраста отказываются от гормональной контрацепции в связи с масталгией (75%), второй по важности причиной отказа является головная боль и повышение артериального давления (13%) при самостоятельном выборе женщиной КОК (без консультирования врача акушера-гинеколога). В среднем у женщин репродуктивного возраста в анамнезе был 1 аборт. Чаще всего после аборта женщины детородного возраста используют внутриматочный контрацеп-

тив (26,8%), вагинальное кольцо (21,2%), КОК: этинилэстрадиол в комбинации с де-зогестрелом (12,1%). В структуре гинекологических заболеваний превалирующее большинство исследуемых женщин имеют в анамнезе патологию шейки матки (49,5%), воспалительные заболевания органов малого таза (19%). Необходимым условием эффективности гормо-

нальной контрацепции является ее правильное применение, для повышения комплайенса данного вида предохранения от беременности необходимы образовательные программы для женщин репродуктивного возраста, создание четких алгоритмов с учетом факторов риска нежелательных явлений для врачей акушеров-гинекологов.

Сведения об авторах

Кравченко Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: kravchenko.en@mail.ru https://orcid.org/0000-0001 -9481-8812

Моргунов Роман Андреевич - преподаватель кафедры акушерства и гинекологии медицинского колледжа ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: roman15_02@mail.ru

Литература

1. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Богданова Е.А., Колтунов И.Е. и др. Репродуктивное здоровье девочек и девушек г. Москвы. Предложения по сохранению репродуктивного потенциала // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2016. № 2 (67). С. 13-14.

2. Синчихин С.П., Мамиев О.Б. Социально-медицинские аспекты прерывания нежеланной беременности // Эффективная фармакология. 2013. № 51. С. 30-35.

3. Прилепская В.Н., Летуновская А.Б., Иванова Е.В., Сасу-нова Р.А. и др. Контрацепция: от древности и до наших дней // Фарматека. 2011. № 13. С. 12-17.

4. Shah I., Ahman E. Unsafe abortion: global and regional Incidence, trends, conseguences, and challenges // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009. Vol. 31, N 12. P. 1149-1158.

5. Моргунов Р.А., Кравченко Е.Н. Возможности комбинированных оральных контрацептивов // Материалы III междунар.

науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы медицины в современных условиях». СПб., 2017. С. 21-26.

6. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Пузырева Л.В., Валеева Г.А. Гормональная контрацепция у пациенток групп риска (обзор литературы) // Пробл. репродукции. 2016. Т. 22, № 1. С. 60-66.

7. Уварова Е.В., Спиридонова Н.В., Казакова А.В. Взаимосвязь знаний о контрацепции и применение ее среди девочек-подростков средних специальных учреждений г. Самары // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2016. № 3 (68). С. 85-95.

8. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. 5-е изд. М., 2015. 267 с.

9. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th ed. WHO, 2015. 267 р.

References

1. Adamyan L.V., Sibirskaya E.V., Bogdanova E.A., Koltunov I.E., et al. Reproductive health of girls and girls in Moscow. Proposals for the preservation of reproductive potential. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2016; 2 (67): 13-4. (in Russian)

2. Slnchlkhln S.P., Mamiev O.B. Socio-medical aspects of the Interruption of unwanted pregnancy. Effektlvnaya farmakologiya [Effective Pharmacology]. 2013; 51: 30-5. (in Russian)

3. Prilepskaya V.N., Letunovskaya A.B., Ivanova E.V., Sasu-nova R.A., et al. Contraception: from antiquity to the present

day. Farmateka [Pharmateca]. 2011; (13): 12-7. (in Russian)

4. Shah I.,Ahman E. Unsafe abortion: global and regional incidence, trends, conseguences, and challenges. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31 (12): 1149-58.

5. Morgunov R.A., Kravchenko E.N. Possibilities of combined oral contraceptives. In: AktuaPnye voprosy meditsiny v sovremen-nikh yslovijakh. Materials of the III International Scientific Practical Conference «Actual Questions of Medicine in Modern Conditions». Saint Petersburg, 2017: 21-6. (in Russian)

6. Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Puzyreva L.V., Valeeva G.A. Hormonal contraception in patients at risk (Review of the

literature). Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2016; 22 (1): 60-6. (in Russian)

7. Uvarova E.V., Spiridonova N.V., Kazakova A.V. Interrelation of knowledge about contraception and its application among adolescent girls of secondary special institutions in Samara. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2016; 3 (68): 85-95. (in Russian)

8. Medical eligibility criteria for using contraceptive methods. 5th ed. Moscow, 2015: 267 p. (in Russian)

9. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. WHO, 2015: 267 p.