CC BY
49
Л.Ю. Карахалис1, А.Р. Жигаленко2, Е.И. Стебло3
1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
2 ГБУЗ «Краевой центр охраны здоровья семьи
и репродукции» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
3 МАУ «Перинатальный центр», Новороссийск
Для корреспонденции
Карахалис Людмила Юрьевна -доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6/2 (роддом № 5) Телефон: (988) 244-40-44, (861) 222-01-14 E-mail: lomela@mail.ru
Контрацептивные и неконтрацептивные эффекты дроспиренона
Использование современных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих гестаген с антиандрогенным и антиминералокортикоидным действием, способствует предупреждению нежеланной беременности, уменьшению клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении.
Ключевые слова: контрацепция, дроспиренон, коррекция гиперандрогении
L.Yu. Karakhalis1, A.R. Zhigalenko2, E.I. Steblo3
1 Kuban State Medical University, Krasnodar
2 Regional Center for Family Health and Reproduction, Krasnodar
3 Perinatal Center, Novorossiysk
The contraceptive and non-contraceptive effects of drosperinone
The use of the modern combined oral contraceptives containing the gestagens with anti-androgen and anti-mineralocorticoid actions helps to prevent unplanned pregnancy, reduction of clinical and laboratory manifestations of hyperandrogenism. Keywords: contraception, drosperinone, correction of hyperandrogenia
#
Сегодняшний день характеризуется среди пациенток, принимающих оральные контрацептивы, приверженностью к их пролонгированному использованию. Если в 1988 г. 83% женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), вместе с более чем половиной опрошенных врачей (60%) считали обязательным наличие кровотечения на фоне приема таблеток, то в 2008 г. частота пролонгированного использования КОК достигла 92% [1]. В связи с этим классический режим использования КОК 21+7 дней постепенно был вытеснен режимом 24+4 дня или непрерывным использованием таблеток, содержащих гормональное начало. Это было предопределено следующим: более 80% женщин забывают принять хотя бы 1 таблетку в течение 3 менструальных циклов, а 51% - в течение 3 циклов забывают принять до 3 таблеток [2]. В связи с этим появление нового режима приема КОК, характеризующегося сокращением безгормонального интервала от 7 до 4 дней, а также уменьшением «разброса» уровней гормонов, в конечном итоге приводит к повышению качества жизни у 82% обследованных женщин, принимающих КОК в режиме 24+4 дня [3].
Таким образом, для сексуально активных пациенток молодого возраста, предъявляющих жалобы на наличие гиперанд-рогенной дермопатии, которая зачастую сочетается с нарушением менструального цикла (НМЦ), использование КОК в режиме 24+4 должно способствовать следующему: контрацепции, нормализации менструального цикла, а при выборе соответствующего прогестагена - и купированию гиперандрогенной дермопатии. Таким гестагеном является дроспиренон, который обладает антиандрогенным, ан-тиминералокортикоидным эффектами и входит в состав КОК «Димиа», который имеет режим приема 24+4 дня и содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. При назначении КОК не-
обходимо учитывать критерии приемлемости методов контрацепции (4-е издание), ВОЗ, 2009 г. Кроме этого, в 2012 г. были изданы «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ», где, как и в первом документе, определены 4 категории. Согласно I и II категории, «это состояния, при которых нет ограничений к использованию метода, и состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск, при этом метод, как правило, можно использовать».
Наличие акне у пациенток связано с уровнем дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) и свободного тестостерона (свТ), а степень выраженности такой связи не имеет. Степень гирсутизма коррелирует с индексом свТ, при этом степень алопеции не коррелирует с уровнем андрогенов [4]. Сегодня нет единого мнения в отношении объема обследования у пациенток с андрогензависимой дермопатией.
Стало очевидным, что необходимо искать клинические решения, так как имеющиеся проявления дермопатии обусловлены гиперандрогенией. В этой связи, в соответствии с определением П.С. Богдановой и М.А. Каревой (2010), гиперанд-рогению можно представить как «проявляющееся клинической картиной повышение андрогенов и/или повышение уровня анд-рогенов в отсутствии гормонально-активных опухолей и известных заболеваний, приводящих к избытку стероидов» [5]. При этом клиническая картина синдрома ги-перандрогении у подростков может манифестировать в случае адренархе, когда активизируются андрогены в сетчатой зоне коры надпочечников, что ведет к повышению ДЭАС, и в период менархе, когда яичник начинает продуцировать стероидные гормоны путем активации фоллику-логенеза и овуляции. При этом наступает преждевременное, ускоренное адренархе, или адренархе опережает телархе. При всех данных отклонениях имеется повы-
шенный риск развития синдрома поли-кистозных яичников и метаболических нарушений в репродуктивном возрасте [6, 7]. Учитывая, что критерии постановки диагноза синдром поликистозных яичников не могут применяться у подростков до 18 лет (Богданова П.С. и соавт., 2010), ученые считают, что наличие очевидной олигоменореи через 2-3 года после первой менструации является поводом для обследования и лечения, особенно при наличии симптомов гиперандрогении [8-10]. При этом имеющаяся сексуальная активность девушек-подростков требует надежной контрацепции, и препаратом выбора являются КОК с антиандрогенным эффектом.
Целью исследования явилось изучение клинических и лабораторных показателей у девушек-подростков, ведущих регулярную половую жизнь, имеющих проявления гиперандрогенной дермопатии и нарушения менструального цикла.
Ф
Материал и методы
Нами обследовано 26 девушек-подростков, средний возраст которых составил 17,2±0,74 года. Все они жили регулярной половой жизнью, начиная с 15,9±1,02 года. Наряду с регулярной половой жизнью все они предъявляли жалобы на скудные менструации и задержки ее до 10-12 дней. Менархе среди обследованных наступило в 12,3±1,27 года. Длительность менструации составляла в среднем 3,1±0,03 дня, а длительность цикла варьировала от 32 до 44 дней. Через 2 года после начала менструаций олигоменорея была у 14 (53,8%) девушек, что, по данным литературы [8], считается признаком проявления поликис-тозных яичников. Кроме этого, у всех 26 девушек-подростков имелись разной степени выраженности акне, себорея и гирсутизм. С целью дифференциальной диагностики у всех девушек были исключены заболевания щитовидной железы, гиперпролактине-мия, при клинической схожей симптоматике синдром Кушинга и др.
РепродуктиЕ
Индекс массы тела (ИМТ) составил среди обследованных 23,5±1,6 кг/м2, что соответствует нормальным показателям.
Комплексное обследование гормонального фона проводилось на 2-3-й дни менструального цикла, натощак с 08.00 до 09.00 часов на аппарате Cobas Core («Roche», Швейцария) и тест-системе «IMMULITE». Основные гормоны, которые определяли до начала приема КОК и в процессе их использования через 6 мес, были общий тестостерон (обТ), свободный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды (ГСПС), что позволило определить индекс свободного тестостерона (ИСТ) путем умножения показателя обТ (нмоль/л) на 100 и деления на уровень ГСПС (нмоль/л), а также определения ДЭАС (мкмоль/л). Выбор контрацептива основывался на наличии у него антиандрогенного эффекта, стоимости препарата, рассчитанного на использование у молодых девушек, зачастую ограниченных в денежных средствах, и обладающего антиминералокор-тикоидным эффектом, что препятствует задержке жидкости. Таким препаратом является «Димиа», имеющая режим приема 24+4 дня.
Всем пациенткам было рекомендовано вести дневник на протяжении первых 6 мес приема контрацептива «Димиа», в котором они должны были отмечать общее самочувствие, характеризовать менстру-альноподобную реакцию и отмечать возникновение новых элементов акне и/или их исчезновение, а также отмечать наличие и/или отсутствие проявления себореи.
Результаты
Анализ гормонального фона у девушек-подростков показал, что уровень общего тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата у подавляющего большинства (23 пациентки, 88,5%) девушек не превышал нормальные показатели более чем в 2 раза, а у 3 (11,5%) пациенток был в пределах нормы, что не исключает наличие у них гиперандрогении.
Уровень гормональных показателей в группе обследованных
Показатель Исходные данные Через 6 мес приема КОК
обТ, нмоль/л 2,7±0,53 1,89±0,43*
свТ, нмоль/л 0,14±0,03 0,067±0,07*
ГСПС, нмоль/л 29,2±4,94 56,7±6,78*
ИСТ (расчетный) 9,25±1,34 3,33±0,92*
ДЭАС, мкмоль/л 8,8±1,04 6,5±0,89*
- р<0,005.
#
После 6 мес использования «Димиа» в режиме 24+4 дня на фоне продолжения ее приема нами были определены гормональные показатели. Определение гормонов крови проводилось на 2-3-й день менструальноподобной реакции натощак с 08.00 до 09.00. Полученные данные исходного уровня гормонов плазмы крови и полученные нами соответствующие результаты на фоне приема КОК в течение 6 мес представлены в таблице.
Анализ полученных нами данных показал, что на фоне приема КОК произошло достоверное снижение уровня общего и свободного тестостерона. Снижение уровня свободного тестостерона произошло на 52,1%, что коррелирует с данными К.М. Ноедег (2008). Уменьшение общего тестостерона составило 30%. При этом расчетный индекс свободного тестостерона снизился на 64%: с 9,25±1,34 до 3,33±0,92. Произошло также снижение уровня дегид-роэпиандростерона сульфата на 26,1%.
По результатам представленных 24 (92,3%) дневников нами были сделаны следующие выводы: общее самочувствие на фоне приема «Димиа» не ухудшилось, а наоборот, улучшилось у 19 (79,2%) обследованных. Остальные 5 пациенток не отметили изменений в своем самочувствии.
Уменьшение количества акне отмечено пациентками с 2,4±0,3 мес от начала приема КОК. Себорея практически исчезла через 2,9±0,5 мес.
За время наблюдения в течение 6 мес и в дальнейшем на протяжении 18-27 мес наблюдения за пациентками от начала приема контрацептива среди обследованных девушек беременность не наступила.
При смене полового партнера девушкам рекомендовали использовать в сочетании с КОК презерватив, что способствовало нормальному биоценозу влагалища.
Таким образом, использование КОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дросперинона, способствует улучшению клинических и лабораторных показателей гиперандрогении, в том числе и дермопатии. Нами отмечено достоверное улучшение гормональных показателей: уровень ИСТ снизился на 64%; свТ - на 52,1%, а обТ - на 30%.
Отсутствие достоверных лабораторных критериев определения тестостерона у детей, подростков и женщин, за счет нахождения его в нижней границе диапазона чувствительности при проведении радиоиммунного анализа (СИо L.W. и соавт., 2008) позволяет нам без определения уровня гормональных показателей, с учетом имеющейся клиники гиперандрогении, особенно в сочетании с гиперандрогенной дермопатией, назначать КОК, содержащий дроспиренон.
При регулярной половой жизни у подростков с гиперандрогенией при отсутствии противопоказаний назначение КОК можно считать необходимым. При этом будет использована его двойная функция: контрацептивная и неконтрацептивная. Назначение возможно с использованием дифференцированного подхода к использованию гормональных контрацептивов [13].
Улучшение общего самочувствия у 79,2% обследованных девушек позволяет рекомендовать «Димиа» не только с целью предохранения от нежелательной беременности, но и для повышения качества жизни на фоне планирования репродуктивной функции и сохранения репродуктивного потенциала.
76 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2
*
Сведения об авторах
Карахалис Людмила Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Краснодар) E-mail: lomela@mail.ru
Жигаленко Анжела Рубеновна - главный врач ГБУЗ «Краевой центр охраны здоровья семьи и репродукции» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Краснодар)
E-mail: guz_cpsir@mail.ru
Стебло Елена Игоревна - врач акушер-гинеколог кабинета планирования семьи МАУ «Перинатальный центр» (Новороссийск) E-mail: elenasteblo@ramble.ru
Литература
1. Szarewski А. Gynecological Forum. 2011.Vol. 16, N 3.
2. Potter L., Oakley D., de Leon-Wong E. et al. Measuring compliance among oral contraceptive users // Fam. Plann. Perspect. 1996. Vol. 28. Р. 154-158.
3. Klipping C., Duljkers I., Trummer D., et al. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen // Contraception. 2008. Vol. 78. Р. 16-25.
4. Deplewski D., Rosenfield R. Role of hormones in pilo-sebaceous unit development // Endocr. Rev. 2000. -Vol. 21 (4). Р. 363-392.
5. Богданова П.С., Карева М.А. Синдром гиперандрогении у девочек пубертатного возраста // Пробл. эндокринологии. 2010. № 6.- С. 48-54.
6. Ibanez L., Dimartino-Nardi J., Potau N., Saenger P. Premature adrenarche - normal variant or forerunner of adult disease? // Endocr. Rev. 2000. Vol. 21 (6). Р. 671-669.
7. Rosenfield R.L. Clinical Review: Indentifying children at risk for polycystic ovary syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92 (3). Р. 787-796.
8. Homburg R., Lambalk C.B. Polycystic ovary syndrome in adolescence - a therapeutic conundrum // Hum. Reprod. 2004. 19 (5). Р. 1039-1042.
9. Pasquali R., Antenucci D., Casmirri F. Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyper-androgenic women before and after weight loss. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. Vol. 68. Р. 173-179.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В. и др. Половое развитие детей и подростков Московского региона: влияние ожирения // Рус. мед. журн. 2006. Т. 14, № 26. Р. 1872-1877.
11. Hoeger K.M. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome // Semin. Reprod. Med. 2008. 26 (1). Р 93-100.
12. Cho I.W., Kilpatrick E.S., Jauagopal V., et al. Biological variation of total testosterone, free androgen index and bioavailable testosterone in polycystic ovary syndrome: implications for identifying hyperandrogenaemia // Clin. Endocrinol. (Oxford). 2008. Vol. 68 (3). Р. 390-394.
13. Карахалис Л.Ю., Федорович О.К. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов // Акуш. и гин. 2006. № 6. С. 51-54.
