CC BY
60
Особое мнение я
W
От редакции:
в 2012 и 2103 гг. на страницах нашего журнала обсуждалась проблема института «посмертной врачебной тайны» для родственников умершего пациента со стороны медицинской организации. в июне 2015 г. эту проблему актуализировал конституционный суд россии.
A.A. старченко,
Член Общественного совета при Минздраве России
конституционный СУД Российской ФЕДЕРАЦИИ ОБ ИНСТИТУТЕ ПоСМЕРТНой ВРАЧЕБНой ТАйНЫ
В мой адрес как члена Общественного совета поступило обращение матери погибшего молодого человека гр. Г., которая ранее обратилась к главному врачу МБГУ «Долгопрудненская ЦГБ» с просьбой предоставить ей для ознакомления медицинскую карту на имя ее сына Р. (1978 г.р.), у которого, как она узнала в судебном заседании из акта судебно-медицинского исследования трупа Р., были изъяты органы для трансплантации. В ответ гр. Г. получила весьма краткий ответ главного врача МБУЗ «ДЦГБ» о том, что запрашиваемая матерью информация в соответствии с нормой ст. 13 Закона РФ № 323-ф3 является охраняемой законом врачебной тайной.
В виду того, что правом официального комментария действующего законодательства в сфере здравоохранения наделен Минздрав ссии, на страницах нашего журнала обращаюсь с этим открытым запросом в Министерство здравоохранения РФ:
«Что может быть конкретным предметом врачебной тайны в истории болезни для матери, потерявшей сына, если у матери есть права, данные ей статьей 67 того же Закона РФ:
- на включение специалиста в процедуру вскрытия трупа ее сына;
- на обжалование протокола вскрытия в суде, в котором должны быть изложены все обстоятельства и дефекты в оказании медицинской помощи?»
С первого момента рассмотрения проекта закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в 2011 году на разных площадках, с моей точки зрения, введение института «врачебной тайны для родственников после смерти пациента» - это одно-
© А.А. Старченко, 2015 г.
№ В Менеджер
2015 адравоохрвнвния /
значная попытка сокрытия дефектов в оказании медицинской помощи от родственников умершего пациента и провокация их на написание жалоб в прокуратуру, следственный комитет и суд.
Частью 1 статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» Закона РФ от 01.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено: « 1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».
Частью 2 статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» Закона РФ от 01.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено: «2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи».
Таким образом, после смерти человека учреждение здравоохранения не вправе разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, а именно: факт (дату и время) обращения за медицинской помощью, данные о состоянии здоровья и диагноз.
Дата смерти пациента одновременно является и датой оказания ему медицинской помощи, т.к. включается в период обращения за медицинской помощью, таким образом, дата смерти является фактом обращения за медицинской помощью.
В части 5 статьи 70 «Лечащий врач» Закона РФ № 323-ФЗ указаны характеристики диагноза: «5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента».
В соответствии с Правилами формулировки диагноза, утвержденными Росздравнадзо-ром и Российским обществом патологоанатомов (2006):
«Диагноз - краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Основное заболевание - 1) нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение (при комбинированном основном заболевании - две нозологические единицы); 2) в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах (в случае летального исхода) основное заболевание - это нозологическая форма (единица), которая сама по себе или через связанные с ней осложнения послужила причиной смерти больного (при комбинированном основном заболевании - две нозологические единицы, при полипатиях - более двух).
Непосредственная причина смерти -1) смертельное (главное) осложнение, реже - само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу; 2) нозологическая единица или синдром, определяющие развитие терминального состояния и механизм смерти.
Первоначальная причина смерти - 1) болезнь или травма, которая вызвала последовательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти; 2) обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму; 3) в диагнозе первоначальная причина смерти - это основ-
ное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании».
Таким образом, причина смерти также представляет собой предмет охраняемой законом врачебной тайны по признакам:
а) составная часть данных о состоянии здоровья;
б) составная часть формулировки диагноза.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от
26 декабря 2008 г. № 782н утверждена учетная форма № 196/у-08 «МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ», которая содержит дату смерти, т.е. дату оказания медицинской помощи в последний день жизни, а также причины смерти, т.е. сведения, подпадающие под часть 2 ст. 13, составляющие врачебную тайну - факт обращения и диагноз (причина смерти), которые не могут быть разглашены, т.е. указаны в данном Медицинском свидетельстве о смерти, которое выдается на руки родственникам или иным лицам (соседи) для получения в органах ЗАГСа «Свидетельства о смерти».
Таким образом, заполнение и выдача на руки родственникам или иным лицам учетной формы № 196/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» является грубым нарушением требования ч. 2 ст. 13 о врачебной тайне после смерти гражданина.
Постановлением Правительства РФ от 06.07.1998 г. № 709 утверждена форма «Свидетельство о смерти», где имеется графа: «Умер(ла) число, месяц, год (цифрами и прописью)». Таким образом, заполнение в органах ЗАГС и выдача на руки родственникам или иным лицам учетной формы «Свидетельство о смерти» является грубым нарушением требования ч. 2 ст. 13 о врачебной тайне после смерти гражданина - по факту указания даты обращения гражданина за оказанием медицинской помощи - дата последнего дня жизни гражданина - дата смерти гражданина.
Вместе с тем, частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
предусмотрена возможность выдачи заключения о причине смерти определенному кругу лиц, а именно: супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.
Так в чем же «цимус» для медицинского работника и медицинской организации от исполнения требования о сокрытии врачебной тайны в статье 13 Закона РФ № З23-Ф3?
Более того, статьей 67 Закона РФ № 323-ФЗ тем же родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке) предоставлены широкие права: «6. Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии.
7. Заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».
Исходя их данных норм статьи 67 Закона РФ № 323-ФЗ, сохранение врачебной тайны от родственников умершего пациента - либо ошибка, приводящая к увеличению
№ 8 МенеджесТ
2015 здравоохранения /
числа жалоб обиженных неинформированием родственников, заподозривших неладное с качеством оказанной медицинской помощи, приведшей к летальному исходу, либо действительно попытка сокрытия от родственников грубых дефектов в оказании медицинской помощи, приведших пациента к преждевременной смерти.
Всех поборников института посмертной врачебной тайны следует направить в Государственную публичную библиотеку для изучения текстов некрологов генеральных секретарей ЦК КПСС и крупных партийных функционеров, в которых были опубликованы все болезни этих самых засекреченных субъектов.
Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года № 1275-0/2015 внесло определенность: гражданин вправе получать медицинскую документацию своего умершего близкого родственника.
Конституционный Суд Российской Федерации установил:
«В своей жалобе гражданин З. оспаривает конституционность следующих взаимосвязанных положений Федерального закона от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
- части 2 статьи 13, согласно которой не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 данной статьи;
- частей 3 и 4 той же статьи, которые определяют исчерпывающим образом перечень случаев, в которых предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается с согласия гражданина (его законного представителя), а также перечень случаев, в которых предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без его согласия.
Как следует из представленных материалов, решением Авиастроительного районного суда города Казани от 21 мая 2014 года по заявлению З. были признаны незаконными действия главного врача государственного автономного учреждения здравоохранения города Казани «Городская больница № 11», отказавшего ему в выдаче копии амбулаторной карты его умершей супруги Р.З. со ссылкой на то, что он не является ни ее доверенным лицом, ни законным представителем. Суд пришел к выводу, что отказ в предоставлении документов является грубым нарушением конституционных прав заявителя как наследника умершей.
Вступившим в законную силу апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан от 21 июля 2014 года решение суда первой инстанции было отменено и принято новое - об отказе в удовлетворении заявления: суд вышестоящей инстанции указал, что факты наличия зарегистрированного брака и получения З. медицинских документов жены при ее жизни не свидетельствуют о его праве на получение таких документов после ее смерти.
Министерство здравоохранения Республики Татарстан в связи с требованием З. проверить качество оказанной его умершей супруге медицинской помощи и рассмотреть вопрос о возможности предоставления ему копии ее амбулаторной карты разъяснило ему положения законодательства о врачебной тайне и указало на подтвержденную судом правомерность отказа в выдаче медицинских документов (письма от 30 апреля 2014 года и от 21 ноября 2014 года).
На обращение в следственный отдел по Авиастроительному району города Казани следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Татарстан З. получил уведомление от 29 октября 2014 года, в котором со ссылкой на результаты ведомственного контроля указывалось, что нарушений на амбулаторном
и госпитальном этапах оказания Р.З. медицинской помощи не выявлено, оснований для проведения процессуальной проверки в порядке статей 144-145 УПК Российской Федерации не имеется, а из его обращения наличие признаков преступления не усматривается.
По мнению заявителя, оспариваемые им законоположения противоречат статьям 29 (часть 4) и 41 (часть 3) Конституции Российской Федерации, поскольку исключают возможность предоставления близкому родственнику, супругу медицинских сведений, касающихся умершего лица, при отсутствии его прижизненного согласия на это, в том числе в случае, когда сомнения в своевременности и качестве оказанной этому лицу медицинской помощи обусловливают намерение обратиться в правоохранительные органы или в суд.
Медицинская информация, непосредственно касающаяся не самого гражданина, а его умерших близких (родственника, супруга и т.д.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, а потому отказ в ее получении, особенно в тех случаях, когда наличие такой информации помогло бы внести ясность в обстоятельства их смерти, существенно затрагивает его права - как имущественные, так и личные неимущественные. В то же время подобная информация является конфиденциальной и составляет медицинскую тайну не только при жизни лица, но и после его смерти. Исходя из приведенных конституционных положений в их неразрывной взаимосвязи и учитывая, что гарантии защиты чести и достоинства умершего и доброй памяти о нем не могут быть исключены из сферы общего (публичного) интереса в государстве, где человек, его права и свободы являются высшей ценностью (Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 14 июля 2011 года № 16-П), введение законодателем ограничений на предоставление медицинских
сведений в отношении умершего гражданина третьим лицам само по себе отвечает этим конституционным положениям.
между тем, как отмечал конституционный суд российской Федерации в постановлении от 6 ноября 2014 года № 27-п, когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или близкий родственник имеет подозрение, что к гибели его близкого человека привела несвоевременная или некачественно оказанная учреждением здравоохранения медицинская помощь.
Европейский Суд по правам человека, обосновывая свои выводы положениями Конвенции о защите прав человека и основных свобод, считает в принципе допустимым разглашение информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам при условии, что причины, обосновывающие такое вмешательство в тайну частной жизни, являются убедительными и достаточными, а предпринимаемые меры - пропорциональными преследуемой законной цели (постановление от 25 февраля 1997 года по делу «Z. против Финляндии», постановление от 27 августа 1997 года по делу «M.S. против Швеции» и др.).
Так, он обращал внимание на необходимость оперативного рассмотрения дел, касающихся смерти людей в больничных условиях, с тем чтобы причины смерти пациента, находившегося под присмотром лечебного учреждения - как государственного, так и частного, могли быть определены, а виновные лица привлечены к ответу. В его постановлении от 27 июня 2006 года по делу «Быржиковский (Byrzykowski) против Польши» подчеркивалось, что возможные ошибки, допущенные в ходе оказания медицинской помощи, и приобретенные в результате рассмотрения таких дел знания должны немедленно обобщаться и доводиться до сведения медицинских работ-
№ В Менеджер
2015 адравоохрвнвщ/т /
s^X-
ников для того, чтобы не допустить повторения подобных ошибок и повысить безопасность всех пациентов.
В постановлении от 6 июня 2013 года по делу «Авилкина и другие против России» Европейский Суд по правам человека напомнил, что интерес пациента и общества в целом в защите конфиденциальности медицинских данных может быть перевешен интересом в расследовании и преследовании преступлений, а также гласности судебного разбирательства, если доказано, что эти интересы имеют более серьезное значение; обязательства государства создавать гарантии судебной защиты от посягательств права на жизнь или личную неприкосновенность в медицинской сфере не ограничиваются только уголовно-правовыми средствами и могут включать правила о гражданско-правовом возмещении, в частности о компенсации ущерба, а равно о мерах дисциплинарного взыскания (постановление от 30 октября 2012 года по делу «Е.М. и другие против Румынии»).
Приведенная правовая позиция относительно касающейся умершего лица тайны, с которой с учетом баланса конституционных ценностей могут быть ознакомлены его близкие, может носить ориентирующий характер применительно к правоотношениям, касающимся врачебной тайны, которую согласно части 1 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полу-
ченные при его медицинском обследовании и лечении. Часть 5 статьи 67 данного Федерального закона устанавливает, по сути, изъятие из общего правила о запрете предоставления таких сведений: в силу ее положений заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии - иным родственникам либо законному представителю умершего.
Соответственно, в случае, когда сведения о причине смерти и диагнозе заболевания пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о предпринятых мерах медицинского вмешательства, в частности о диагностике, лечении, назначенных медицинских препаратах, не может во всех случаях быть оправдано необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями. В подобных ситуациях суд при осуществлении подготовки гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы - при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор - при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина, могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего лица».
