CC BY
30
перечисленных патологических процессов любая травма, даже самая минимальная, может способствовать развитию субдуральной гематомы и это требует детального анализа и особой трактовки экспертных выводов.
I Судебно-гистологический диагноз: предложения по его формулированию
• И. А. Фролова
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: В настоящее время отсутствуют методические разработки и инструкции по систематизации описания препаратов и принципов составления гистологического диагноза и заключения. В докладе предлагаются варианты построения диагнозов в случаях насильственной и ненасильственной смерти. Ключевые слова: судебно-гистологический диагноз, основное заболевание, осложнение, нозология
Forensic histological diagnosis: proposals for its formulation
I. A. Frolova
Abstract: Currently there are no methodological developments and how to systematize the description of drugs and principles for preparing the histological diagnosis and the conclusion. The article suggests variants of diagnoses in cases of violent and non-violent death.
Keywords: forensic histological diagnosis, underlying disease, complications, nosology
Результаты гистологического исследования, в том числе и сам судебно- гистологический диагноз, часто являются частью судебно-медицинского диагноза. Поэтому основные принципы построения судебно-медицинского и гистологического диагноза должны быть едиными.
От клинического и судебно-медицинского (или пато-логоанатомического) судебно-гистологический диагноз отличается специфическими особенностями. Рассмотрим их подробнее:
1. Приоритет постановки основного заболевания (травмы или отравления), а также определения непосредственной причины смерти остается только за экспертом-танатологом.
2. Результаты гистологического исследования во многом зависят от качества забора и характера присланного гистологического материала.
3. Возможность суждения о патологическом процессе и его распространенности у эксперта-гистолога ограничена только гистологическими препаратами и данными, указанными в направлении на гистологическое исследование (макроскопическая картина, обстоятельства).
4. Не всегда эксперт-гистолог обладает необходимой дополнительной информацией для обоснования полученных результатов: обстоятельствами наступления смерти, получения травмы, результатами химического и биохимического исследования, данными макроскопической картины.
Основой гистологического диагноза, как и судебно-медицинского (или патологоанатомического), является морфология. В судебно-гистологический диагноз вносятся только морфологические признаки, имеющие харак-
терную морфологическую картину, указывается только общепринятая морфологическая терминология.
Для оформления гистологического диагноза выявленные при исследовании морфологические признаки должны быть сгруппированы и выстроены в патогенетическую цепочку. В этом состоит нозологический принцип построения диагноза, но в гистологическом диагнозе основным патологическим процессом не всегда бывает нозологическая единица.
В этих случаях возможно использование органопа-тологического принципа построения гистологического диагноза, основанного на выявлении и перечислении морфологических изменений в каком-либо органе, где эти изменения более острые или имеют более выраженные морфологические проявления и являются опасными для здоровья.
В некоторых случаях основным патологическим процессом может быть комплекс морфологических неспецифических признаков, преобладающих в общей морфологической картине.
Так как установить основную причину смерти (основное заболевание, травма или отравление) и непосредственную причину смерти (осложнения) может только эксперт-танатолог, то деление гистологического диагноза на категории основного заболевания, осложнения и сопутствующие заболевания, с указанием этих рубрик в гистологическом диагнозе, невозможно. Поэтому эти рубрики можно выделять абзацами.
ВЫВОДЫ
Построение гистологического диагноза - это этап диагностики, основанный на анализе полученных результатов. Гистологический диагноз должен вытекать из описательной части, быть научно обоснованным, строиться по патогенетическому принципу.
В каждом исследовании при построении гистологического диагноза необходимо стараться соблюдать принципы, являющиеся общими для любого диагноза. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении и разработке в виде составления методических рекомендаций как для экспертов-танатологов по качественному забору кусочков на гистологическое исследование и правильному оформлению направления, так и для экспертов-гистологов по основным принципам гистологического исследования.
Компьютерная томография как составная часть судебно-медицинского вскрытия
• Э. Эрлих
Институт судебной и социальной медицины Берлина
Аннотация: В последние 10 лет в судебной медицине Германии произошёл переход к использованию в рамках вскрытия компьютерного томографа. Все большие институты приобрели такие установки, малые и финансово слабые закупили данную услугу у рентгенологов. Новый метод исследования потребовал не только переосмысления значимости некоторых классических морфологических признаков, но и позволил перейти на некоторые новые. Трёхмерную визуализацию находок до начала вскрытия и архивирование всех томограмм в дигитальной форме можно отнести к главным преимуществам данного дополнительного метода исследования.
Ключевые слова: компьютерная томография, вскрытие, трёхмерное изображение, рентген
Computed tomography as part of a forensic autopsy
• E. Ehrlich
Abstract: Within the last 10 years German forensic pathologists have used CT more and more during autopsies. Therefore all big institutes have purchased such equipment. Smaller institutes have outsourced this service to radiologists. The new method led to the re-evaluation of several long-known findings. Thereby new morphological characteristics were found to be useful. The 3D visualisation of all findings in prior to the autopsy as well as the digitisation and the archiving of results is one of the biggest advantages of a CT scan. Keywords: computed tomography, autopsy, 3D imaging, x-ray
В последние 10 лет в судебной медицине Германии произошёл переход к использованию в рамках вскрытия не просто рентгеновской трубки, а компьютерного томографа. Высокая стоимость КТ является серьёзным препятствием на пути широкого внедрения новой техники в практику танатологических отделений.
Чаще всего судебные медики приобретают не новые установки, а отработавшие своё аппараты из клиник, которые обходятся институтам примерно в 50-80 тысяч евро. В расходы входит: сервисное обслуживание, ремонт и аренда специального рентген-помещения. Калькуляция расходов привела к формированию цены одного исследования трупа, например, в Берлине она составляет 505 евро. Обзор цен на таковые исследования в институтах судебной медицины ФРГ показал, что цена одного КТ-иссле-дования в рамках вскрытия находится в пределах 400-800 евро.
В прошлом году судебные медики Берлина провели 230 оплаченных прокуратурой КТ исследований, что обошлось органам юстиции примерно в 110 тысяч евро. по нашим расчётам, томограф должен отработать как минимум 5 лет (при бережной эксплуатации). Далее старение рентгенизлучающего блока приведёт к необходимости замены его на новый (30 тысяч евро). Или же придётся купить новую установку. Малые институты не могут позволить себе приобрести КТ и поэтому вынуждены оплачивать данный вид исследований радиологам ближайшей клиники.
Готовность оплачивать новый вид судебно-медицинских исследований со стороны прокуратуры в Германии довольно высока. ЗБ-реконструкции позволяют визуализировать находки на абсолютно новом уровне. При этом в зале суде пропадает необходимость показывать натив-ные снимки со вскрытия, что судьями и присяжными оценивается весьма позитивно. Но КТ на вскрытии неверно считать лишь машиной по изготовлению современных иллюстраций. Объективизация и визуализация находок еще до начала вскрытия позволяет составить оптимальный его план и увидеть такие феномены как, например, воздушная эмболия, гемо- и гидроторакс или -перито-неум, субдуральные и внутримозговые кровоизлияния, инородные тела, направления огнестрельных раневых каналов по распространению облака мелких костных осколков, наличие переломов, особо подъязычной кости и щитовидного хряща.
Существенным моментом является и возможность архивирования всего материала в виде массива файлов срезов в DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) - формате, которые получаются ещё до возникновения артефактов вскрытия. Это даёт возможность при
необходимости получать консультации по случаю в другом институте или у специалиста-рентгенолога, который может находиться в другой стране или на другом континенте.
Проблема обучения танатологов методам КТ оказалась на практике не настолько сложной, как это представлялось вначале. Все врачи института прошли обучение на рабочем месте. Была составлена упрощённая методичка по управлению КТ. Теперь даже ночью - в рамках срочных вскрытий при подозрениях на убийства - есть возможность получить стандартный массив томографических срезов. Обычно ЗБ-реконструкция проводится лишь на следующий день. В стандартный объём исследования у нас входят две «спирали»: спираль головы с шеей и спираль туловища с конечностями.
Стандартными показаниями к КТ-исследованию являются убийства и подозрения на таковые, жертвы ДТП, дети, огнестрельные повреждения и некоторые случаи из клиник с подозрением на врачебную ошибку. В последнее время мы начали эксперименты по контрастированию сосудов, но из-за значительного увеличения времязатрат это пока не может применяться рутинно. Если обычное КТ требует 30 минут на исследование и примерно 2 часа на реконструкцию и изготовление иллюстраций, то при наливке сосудов на исследование потребуется еще не менее часа. Однако открывающиеся новые возможности в диагностике заболеваний и повреждений сосудов головного мозга, переходных вен и, особо - коронарных артерий стимулируют развитие данного метода исследований.
ВЫВОДЫ
Техника спиральной томографии продолжает развиваться. Чувствительность и число детекторов в новых моделях увеличиваются, а время исследования и его цена -снижаются. Компьютерные модели совершенствуются и появляются всё новые фильтры обработки сигнала, которые открывают новые возможности для судебных медиков. Компьютерная томография не сможет в обозримом будущем заменить судебно-медицинское вскрытие, но уже сегодня стала важным дополнительным методом исследования.
О возможности диагностики локальных повреждений мягких тканей стенок ротовой полости термометрическим способом
• С. В. Чирков1 , к.м.н. К. А. Бабушкина2
1 ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Ханты-Мансийск,
2 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Ижевск
Аннотация: Статья посвящена вопросам диагностики давности механической травмы у живых лиц. В качестве проявлений бывшего травматического воздействия на тело человека изучены кровоизлияния, локализующиеся под слизистой оболочкой мягких тканей, составляющих стенки ротовой полости. Для изучения температурных особенностей развития и течения кровоизлияний использован универсальный электронный инфракрасный термометр DT-635, производства фирмы A&D Medical (Япония). Разработано математическое
