CC BY
36
о
ю
КОМПРЕССИОННОЕ УСТРОЙСТВО ЛИНЕЙНОЙ ФОРМЫ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Зайцев Е. Ю.
ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, кафедра факультетской хирургии
Зайцев Евгений Юрьевич 625000, г. Тюмень, ул. Одесская, 52
РЕЗЮМЕ
В эксперименте на 12 беспородных собаках доказана возможность формирования компрессионного межкишечного анастомоза имплантатом из никелида титана линейной формы. Выяснено, что устройство линейной формы после образования анастомоза самостоятельно мигрирует из зоны соустья и покидает организм подопытного животного естественным путем через 5-6 суток. Среднее давление разрыва разработанного анастомоза при пневмопресии составляет 193 ± 8,6 мм рт. ст. Ключевые слова: анастомоз; эксперимент; пневмопрессия; никелид титана.
SUMMARY
The possibility of compressive intestine anastomosis formation with the help of linear form nikelid-titan implant was carried out in experiment (12 dogs). It is stat that linear form nikelid-titan implant migrates from a zone of anastomosis and leaves an organism of an experimental animal in the natural way in 5th — 6th day. Average pressure of break developed anastomosis using pneumatic pressure makes 193 ± 8,6 mm mercury.
Keywords: anastomosis, experiment, pneumatic pressure, nikelid-titan.
Большое количество операций на желудочно-кишечном тракте все еще сопровождается таким грозным осложнением, как послеоперационный перитонит. Несостоятельность швов анастомоза как причина перитонита составляет 14-15% всех случаев перитонита в хирургии [1; 2; 4; 6-8].
Принципиально новое направление в соединении тканей в медицине появилось в связи с использованием сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы [3].
Цель эксперимента — доказать возможность формирования анастомоза компрессионным устройством из никелида титана линейной формы [5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для формирования межкишечного анастомоза в эксперименте применяли имплантат линейной формы, изготовленный из никелида титана, обладающего термомеханическим эффектом «памяти» формы (рис. 1). Оно представляет собой отрезок никели-
дотитановой проволоки сечением 2 мм и длиной 8 см, сложенный вдвое, бранши соприкасаются по прямой линии на протяжении 4 см, формируя линию компрессии [5].
Операции по формированию толстокишечного анастомоза бок-в-бок имплантатом линейной формы на животных выполняли в экспериментально-клиническом отделе Центральной научноисследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии.
В качестве экспериментального животного использовали беспородных собак. С животными работали в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными Министерством здравоохранения в 1977 г.
Специальную предоперационную подготовку животным не проводили. Метод обезболивания и ведение послеоперационного периода были одинаковыми. Премедикацию выполняли смесью из 0,25%-ного раствора дроперидола (0,5 мг/кг),
экспериментальная гастроэнтерология
experimental gastroenterology
о
-о
Рис. 1. Линейное компрессионное устройство для формирования отсроченного анастомоза в деформированном состоянии и после восстановления своей первоначальной формы
Рис. 2. Имплантация линейного компрессионного устройства в эксперименте. На стенки сшиваемых органов наложен кисетный шов, устройство вводится в просвет отводящего и приводящего отделов толстой кишки
После операции животному вводили капельно 200-400 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия под кожу грудной клетки, а также 2 мл 50%-ного раствора анальгина внутримышечно. С первых же суток после вмешательства собаке давали пить воду, не ограничивая ее объем, со 2-х суток кормили обычной пищей небольшими порциями, с 4-х суток прием пищи не ограничивали.
Для определения сроков отторжения компрессионных устройств и времени их миграции проводили обзорную рентгенографию брюшной полости, которую выполняли при помощи переносного рентгенодиагностического аппарата «Арман-1» 8ЛЗДУХЛ4. При исследовании использовали рентгеновскую пленку РИ-2 формата 24 х 30 см.
Оперированных животных выводили из опыта в сроки 3, 5, 7, 14, 21, 30 суток после операции. На каждый срок по одному животному. Собаку вводили в наркоз внутриплевральной инъекцией раствора тиопентала натрия (50 мг/кг), после чего выполняли эвтаназию струйным введением раствора тиопентала натрия внутрисердечно (1000 мг). Затем выполняли вскрытие и забор анастомоза для исследований.
Механическую прочность соустья изучали методом пневмопресии в каждом из контрольных сроков. Для этой цели использовали медицинский манометр ИАД-1, позволяющий регистрировать давление в пределах от 20 до 300 ± 4 мм рт. ст.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
О!
О
о
„
Рис. 3. Окончательный вид операции. Место имплантации ушито
1%-ного раствора димедрола (1мг/кг) и 0,1%-ного раствора атропина сульфата (0,05 мг/кг). Наркоз достигался введением кетамина (из расчета 10 мг/кг) внутримышечно и тиопентала натрия (из расчета 10 мг/кг) внутриплеврально в виде 10%-ного раствора. Для поддержания нужной глубины наркоза через каждые 25-30 минут повторяли введение кетамина внутримышечно (5 мг/кг). Оперативное вмешательство осуществляли при спонтанном дыхании.
После лапаротомии изгибали ободочную кишку в виде петли так, что образовывались приводящий и отводящий отделы без пересечения кишечной трубки. По линии соприкосновения этих отделов их сшивали двумя серозно-мышечными швами на расстоянии до 1 см друг от друга, в дальнейшем используя их как держалки. Между держалками на стенку кишки накладывали кисетный шов капроновой нитью № 3. При помощи глазного скальпеля внутри кисетного шва надсекали серозный и мышечный и подслизистый слои кишки на расстоянии 3-4 мм, ориентируя насечки на серозной оболочке параллельно линии соприкосновения приводящего и отводящего отрезков кишки. Просвет кишечной трубки при этом не вскрывался.
Контейнер с хладагентом (96%-ный этиловый спирт) и находящимся в нем компрессионным устройством из морозильной камеры переносили к операционному столу. Бранши устройства, охлажденного до 50С, разводили при помощи зажима Бильрота на расстояние 7 мм, не вынимая его из хладагента. После этого, удерживая устройство за перешеек зажимом Бильрота, его вводили в просветы фиксированных петель толстой кишки путем прокола браншами слизистого слоя кишечной стенки. Имплантат размещали в продольном по отношению к оси кишки направлении. Для ус-
корения процесса смыкания браншей имплантата зону анастомоза обкладывали салфетками с теплым
0,9%-ным раствором хлорида натрия.
После восстановления формы компрессионного устройства (смыкание браншей происходило в течение 3-5 секунд) затягивали кисетный шов, который дополнительно перитонизировали тремя серозно-мышечными (рис. 3).
При экспериментальной операции мы не накладывали дополнительного ряда серозно-мышечных швов по линии компрессии.
Для уточнения исходной локализации имплантата и этапов его отторжения и миграции посредством рентгенологического контроля к приводящему и отводящему отделам кишки на уровне средней трети расположения компрессионного устройства серо-серозными швами фиксировали рентгенпозитивные танталовые скрепки, используемые для наложения механического шва в аппаратах У0-40 и У0-60.
После контроля гемостаза, счета салфеток послойно ушивали лапаротомную рану передней брюшной стенки. Животному вводили капельно 200-400 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия под кожу грудной клетки, а также 2 мл 50%-ного раствора анальгина внутримышечно.
С первых же суток операции экспериментальному животному давали пить воду, не ограничивая ее количественно, со 2-х суток начинали кормление обычной пищей небольшими порциями, с 4-х суток объем пищи не ограничивали.
Начиная с 1-х суток и далее через 4, 6, 8, 9 суток животным выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости аппаратом «Арман-1» 8ЛЗДУХЛ4. Собак при этом располагали лежа животом на кассете с рентгеновской пленкой. Животные в это время были в наркозе, который достигался введением кетамина в дозе 10 мг/кг веса.
Танталовые скрепки на рентгенограмме располагались по обе стороны от имплантата посередине. Их положение после операции относительно устройства было всегда таким, как на рис. 4.
Чтобы определить место расположения имплантата относительно расположенных в зоне анастомоза меток, всем животным сразу на операционном
Таблица 1
Рис. 4. Опыт № 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости экспериментальной собаки, выполненная на операционном столе тотчас после вмешательства. Компрессионное устройство ориентировано наискосок по отношению к позвоночному столбу. Танталовые скрепки расположены по обе стороны от имплантата
Рис. 5. Вид межкишечного анастомоза, образованного компрессионным устройством линейной формы
СРОКИ ОТТОРЖЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ УСТРОЙСТВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Сроки отторжения Количество животных
4 суток 1 (12,5%)
5 суток 2 (25%)
6 суток 3 (37,5%)
7 суток 1 (12,5%)
8 суток 1 (12,5%)
Всего 8 (100%)
4>
экспериментальная гастроэнтерология
experimental gastroenterology
(N
Ю
Таблица 2
МЕХАНИЧЕСКАЯ ПРОЧНОСТЬ ОТСРОЧЕННОГО КОМПРЕССИОННОГО ТОЛСТОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Срок после операции (суток) Давление разрыва анастомоза (мм рт. ст.) (M ± m) Количество исследований
3 суток 140 1
5 суток 165 1
7 суток 180 1
14 суток 195 1
21-е сутки 230 1
30 суток > 230 1
Всего 193 ± 8,6 6
столе по завершении вмешательства выполняли обзорную рентгенографию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При использовании компрессионного имплантата из никелида титана линейной формы на 7-е сутки в результате длительной эластичной компрессии всегда образовывался анастомоз (рис. 5).
Изменение расположения имплантата относительно танталовых П-образных скрепок, равно как и вообще его отсутствие в брюшной полости, считали достоверными признаками отторжения компрессионного устройства и, следовательно, началом образования анастомоза.
У всех экспериментальных животных миграция имплантата происходила без осложнений, и он покидал толстую кишу самостоятельно с каловыми массами.
При вскрытии лабораторных животных после выведения из эксперимента мы выяснили, что через трое суток после операции компрессионное устройство располагалось в области имплантации, то есть не изменило своего положения. Через 5 суток у одной собаки устройство находилось также в зоне имплантации, у второй имплантат был обнаружен в просвете толстой кишки дистальнее сформировавшегося анастомоза. Через восемь суток имплантата в просвете толстой кишки не обнаруживалось.
Сроки отторжения компрессионных устройств представлены в табл. 1.
Отторжение в эксперименте на собаках происходило чаще всего через 5-6 суток после операции (табл. 1).
Путем проведения динамической рентгенографии выяснили, что линейный никелидотитановый имплантат покидает кишечник в течение суток после появления признаков его отторжения.
Результаты пневмопресии представлены в табл. 2.
На основании проведенных исследований механической прочности отсроченного компрессионного анастомоза можно заключить, что прочность соустья на любом из контрольных сроков превышает предельно возможные физиологические показатели внутриполостного давления в толстой кишке.
ВЫВОДЫ
1. При помощи компрессионного устройства из никелида титана линейной формы происходит формирование межкишечного анастомоза.
2. Устройство линейной формы после образования анастомоза самостоятельно мигрирует из зоны соустья и покидает организм подопытного животного естественным путем через 5-6 суток.
3. Среднее давление разрыва разработанного анастомоза составляет 193 ± 8,6 мм рт. ст.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гузеев А. И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы//Вестник хирургии. — 2000. — № 3. — С. 21-24.
2. Гиберт Б. К., Зайцев Е. Ю., Царик С.Л. и др. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта. Патент РФ №2241390.
3. Егоров В. И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений//Анналы хирургии. — 2001. —
№ 3. — С. 25-28.
4. Зиганьшин Р. В., Гиберт Б. К., Гюнтер В. Э. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с памятью формы//Хирургия. — 1990. — № 8. — С. 115-120.
5. Буянов В. Н., Егиев В. Н., Егоров В. И. и др. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии//Хирургия. — 2000. — № 4. — С. 13-18.
6. Сумин В. В., Жижин Ф. С. Хирургическая тактика при неотложной резекции кишки//Вестн. хирургии. — 1993. — № 3. — С. 109 -114.
7. Genzini T., D’Albuquerque L. A., de Miranda M.P. et al. Intestinal anastomoses//Rev. Paul. Med. — 1992. — Vol. 110. — Р. 183-192.
8. Golub R., Golub R. V., Cantu R. et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses//Am. Coll. Strug. — 1997. — Vol. 184. — Р. 364-372.
f
