CC BY
10Оценка возможности применения анастомозной клипсы из никелида титана в аппарате для лапароскопического наложения компрессионного межкишечного анастомоза
Дамбаев Г.Ц.(1), Гюнтер В.Э.(2), Логвинов С.В.(1), Соловьев М.М.
(Mihail Solovev@mail.ru)(1), Шараевский М.А.(1), Фатюшина О.А.(1), Авдошина Е.А.(1), Проскурин А.В.(2)
(1)Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
(2) НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте при Томском государственном университете, г. Томск.
Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями тонкой кишки остаются до настоящего времени неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений. Проблема несостоятельности кишечных анастомозов является актуальной для абдоминальной хирургии. На протяжении многих десятков лет идет постоянный поиск «идеального» кишечного шва, так как выбор способа создания анастомоза играет большую роль в профилактике осложнений. Причины несостоятельности швов на тонкой кишке изучены достаточно полно многими авторами и не нуждаются в подробном освещении. Отмечено, что наиболее важными из них, с точки зрения механизма развития недостаточности кишечного шва, являются нарушение микроциркуляции в области анастомоза, снижение процессов регенерации и микробная проницаемость механически герметичных швов [11,12].
С целью решения данной проблемы в последние годы внимание хирургов стали привлекать возможность использования бесшовных способов соединения органов желудочно-кишечного тракта с помощью различных компрессионных устройств. История развития этого метода берет начало с применения Denans F. в 1826 году трех серебряных цилиндров. Дальнейшее развитие компрессионного межкишечного шва связано с так называемой «пуговкой Мерфи». Именно он впервые обосновал экспериментально и клинически такой способ наложения анастомоза, особое внимание уделяя простоте исполнения, абсолютному гемостазу, герметичности и заживлению первичным натяжением [5]. Впоследствии было предложено множество модификаций компрессионного шва при помощи магнитных дисков, силиконовых колец в аппарате НЖКА-60, АКА, стальных анастомозных клипс, биофрагментируемого анастомотического кольца BAR. Однако, при всех преимуществах компрессионных анастомозов (идеальное качество шва, ассептичность, простота выполнения) применение их, в основном, ограничивается открытой хирургией [4,5,9,10,13,14]. Применение лапароскопических технологий в хирургической практике на органах желудочно-кишечного тракта показывает свои преимущества: отличный обзор операционного поля; небольшие размеры операционной раны; минимизация болевого синдрома в послеоперационном периоде;
предотвращение осложнений, связанных с большим лапаротомным разрезом; оптимизация восстановительного периода; хороший косметический эффект [1,2,7,10].
Новое направление компрессионного соединения тканей в медицине появилось в связи с открытием эффекта "памяти" формы биологических материалов [3]. Приоритет использования устройств из никелида титана в желудочно-кишечной хирургии принадлежит профессору Р.В. Зиганьшину. Устройство профессора Зиганьшина представляет собой 2 витка никелидтитановой проволоки соприкасающихся по образующей, напоминающее обычную канцелярскую скрепку. В литературе [5,6,9,12] достаточно полно описан морфогенез и методики наложения компрессионных межкишечных, билиодигестивных анастомозов, выполненных открытым методом с помощью никелидтитановой скрепки или лапароскопически стальной скрепкой [4,7,8,13,14]. Однако предложенные ранее устройства не представляется возможным использовать в лапароскопической хирургии из-за технической сложности их установки, которая заключается в том, что при нагревании (температура окружающей среды, соприкосновение с инструментами и тканями) устройство относительно быстро приобретает первоначальную форму. Этого времени не хватает для наложения анастомоза в условиях лапароскопической операции.
С целью устранения данных недостатков на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета были разработаны компрессионный элемент и аппарат для его доставки. Компрессионный элемент (рис.1) представляет собой устройство овальной формы, размером 22х7 мм, изготовленное из никелидтитановой проволоки сечением 1,8 мм (марка сплава ТН 10), состоящий из двух противоположно закрученных витка, соединенных цилиндрической спиралью, ось которой лежит в плоскости соприкосновения браншей. Размеры и форма элемента обеспечивают его безопасную миграцию из организма естественным температурный интервал формовосстановления от +10оС до +25оС. Разработанный аппарат (рис.2) состоит из трубчатого корпуса со штурвалом для осевой ротации аппарата; двух браншей, расположенных на рабочей части аппарата, одна из которых длиннее другой на 3 мм, что облегчает введение компрессионного элемента в просвет сшиваемых органов и толкателя, расположенного внутри
путем. Сплав имеет
трубчатого корпуса. Размеры эндоскопического устройства соответствовали внутренним размерам стандартного эндохирургического троакара. В эксперименте аппарат и компрессионное устройство применялись в условиях открытой операции у 20 беспородных собак. Собакам под наркозом проводили лапаротомию. Для формирования анастомоза стенки полых органов сближали до соприкосновения серозных оболочек при помощи серозно-мышечных швов держалок (рис.3). На расстоянии 3-5 мм от линии соприкосновения органов производили проколы стенок полых органов скальпелем. У компрессионного элемента разводили витки и поочередно одевали их на кончики браншей, вставляя компрессионный элемент внутрь
трубчатого корпуса. Витки устройства должны были находиться с наружной стороны бранш и упираться в пазы на их кончиках. Аппарат использовали следующим образом: первоначально вводили более длинную браншу в полость одного из органов, а затем, манипулируя аппаратом, осуществляли введение второй бранши в полость другого сшиваемого органа. Имплантировав элемент в
анастомозируемые органы,
производили его сбрасывание с бранш аппарата при помощи толкателя. Затем аппарат удаляли из органов, а отверстие в месте его введения ушивали 2-3 узловыми серозно-мышечнымо-подслизистыми швами по Пирогову.
Забор материала проводили на 3, 7, 14, 30 сутки. Отторжение конструкции и формирование соустья наблюдалось на 6-7 сутки.
После забора материала проводилась пневмопрессия изолированного макропрепарата, затем он изучался макроскопически и микроскопически. Пневмопрессия показала высокую физическую герметичность соустья (на 14 сутки - 160±16 мм.рт.ст., а на 30-е сутки - более 200 мм.рт.ст во всех случаях). На 3 сутки отмечена наименьшая механическая прочность анастомоза в области компрессионной части (80±6,3 мм.рт.ст). Однако отмечено, что все результаты намного больше максимального физиологического внутрикишечного давления, так как соустье считается герметичным, если выдерживается внутриполостное давление 50 мм.рт.ст. и выше (1).
На 3 сутки отмечался некроз зажатых тканей внутри АК, однако это не приводило к несостоятельности соустья. Ткани выглядели как бурые пластинки, которые при удалении анастомозной клипсы были очерчены в
пределах контуров браншей. Компрессионная часть анастомоза со стороны серозной оболочки неотличима от нормальных тканей. Под браншами определялся некроз ворсин и десквамация эпителия. Однако в зоне, прилегающей к собственной пластинке слизистой, были сохранены отдельные крипты. В зоне компрессии (внутри сдавливающих бранш) определялось наложение некротических масс, пропитанных фибрином. Фибриноидное пропитывание было обнаружено и в подслизистом слое. Там же, в зоне, непосредственно прилегающей к зоне компрессии и под зоной компрессии, определялся периваскулярный отек, стаз, тромбоз капилляров, очаговые кровоизлияния. В области, прилегающей к зоне компрессии, ворсины были сохранены, но наблюдался их отек, пролиферация эпителия, который становился многорядным. Серозная оболочка была почти не изменена, однако определялся незначительный отек и минимальная инфильтрация. В инфильтрате преобладали полинуклеары, мононуклеары встречались в незначительном количестве. Серозная оболочка в области ручного шва с небольшим налетом фибрина, была прикрыта прядью сальника, гиперемирована, отечна. Микроскопически определялось расхождение слизистых, составляющее 4-4,5 мм. Дно дефекта было обильно заполнено некротическими массами, пропитанными фибрином и полинуклеарами. Гнойный процесс отмечался особенно вокруг нитей шовного материала. Экссудативная реакция просматривалась в области дефекта слизистой, в подслизистой основе, в мышечном слое и в серозной оболочке. В инфильтрате преобладали нейтрофилы, мононуклеары встречались в незначительных количествах, фибропластические элементы не определялись.
На 7-е сутки устройства в зоне анастомоза не обнаруживалось. На месте скрепки при этом возникало овальное отверстие, соответсвующее форме устройства. Линия соприкосновения краев визуализировалась хорошо. Область дефекта слизистой начинала эпителизироваться за счет краевого наползания эпителия. На дне дефекта - неоваскулогенез и фибробластические процессы. Инфильтрация была преимущественно мононуклеарная, появлялись юные фибробласты. В области ручного шва отчетливо просматривались нити. Отмечался фибринозный налет на слизистой, сильный отек и гиперемия стенок, расхождение слизистых. Микроскопически - значительная полинуклеарная инфильтрация с гнойным экссудатом.
На 14-е сутки линия соприкосновения краев визуализировалась слабо. Микроскопически определялось наползание эпителия с краев дефекта. В мышечном слое отмечался тонкий рубец, в который постепенно врастали мышечные волокна и сосуды; все еще сохранялись очаги вакуолизации и незначительная мононуклеарная инфильтрация. Полинуклеары единичные. Множество юных фибробластов, единичные фиброциты. Однако в области анастомоза высота ворсин по сравнению с прилегающей зоной была меньше. В зоне ручного шва сохранялась гиперемия, фибриновый налет, отек. В месте соединения тканей собственная пластинка была полностью оголена на значительном протяжении. Область соединения тканей была сильно
инфильтрирована полинуклеарами; юные и зрелые фибробласты встречались в единичных количествах, таким образом, полинуклеарная инфильтрация сохранялась и была достаточно выражена и в эти сроки. Регенерация эпителия только начиналась. Нарастание эпителия на дефект не определялось, так как область анастомоза не очистилась от обильных некротических масс. Кроме того, определялось расхождение слизистой, определяемое при макроскопическом рассмотрении микропрепарата и составляющее 2-2,5 мм, что соответствовало размеру некротических масс. Шовный материал хорошо просматривался. Вокруг него сохранялось мощное хроническое воспаление с явлениями гнойной экссудации. Пространство между соединенными стенками кишки было заполнено грануляционной тканью с явлениями неоваскулогенеза. Мышечная оболочка была обильно инфильтрирована мононуклеарными и полинуклеарными элементами. На 30-е сутки макроскопически со стороны слизистой граница соединения стенок кишок была неразличима. Анастомозы мягкие, эластичные, достигали величины устройства. При пальпаторном исследовании отмечался тонкий плотный валик - соединительно-тканный рубец. Гистологически признаков воспалительной инфильтрации не определялось, выявлялось увеличение и многорядность эпителия ворсин. В ручной части микроскопически отмечалась эпителизация дефекта. Инфильтрация мононуклеарами сохранялась.
Более длительное заживление ручной порции объясняется наличием лигатур, которые поддерживают хроническое воспаление. Экссудация преобладала над пролиферацией, в отличие от компрессионной порции, в которой уже на 7 сутки отмечалась почти завершенная эпителизация и формирование соединительно-тканного нежного рубца. Таким образом, можно утверждать, что компрессионный анастомоз заживает первичным натяжением, а полученные данные гистологического и макроскопического исследования не отличаются от результатов уже изученных и внедренных в практику методов открытого наложения компрессионных межкишечных анастомозов. Следовательно, мы видим возможность использования предложенного устройства и компрессионной клипсы из никелида титана для эндоскопического наложения компрессионного межкишечного лапароскопического анастомоза.
Литература:
1. Галимов О.В. Новые возможности лечения сочетанных заболеваний при гастродуоденальных язвах // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №1. -С.26-27.
2. Гуляев А.А., Утешев Н.С., Ярцев П.А. Стволовая торакоскопическая ваготомия // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №1 .- С.34-37.
3. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганьшин Р.В. и соавт. Медицинские материалы с памятью формы. - Томск. - Изд. Томского университета. - 1998. - 490с.
4. Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Мезенцев Г.Д., Махнев А.В., Соловьев М.М. Использование новых технологий в лечении перитонита. - Томск 1998. -С.41-45.
5. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К., Машкин А.М. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы. - Томск: STT. - 2000. - 176c.
6. Низамов Ф.Х., Шнейдер В.Э. Морфофункциональная характеристика капилляров слоев стенки тонкой кишки при различных способах наложения компрессионного межкишечного анастомоза в эксперименте // Российский гастроэнтерологический журнал. - М., 1998. - №4. - С.211-212.
7. Оспанов О.Б. Лапароскопический метод выполнения обходных анастомозов в абдоминальной хирургии // Эндоскопич. хирургия. - 2003.-№ 3.-С.35-40.
8. Оспанов О.Б. Лапароскопическая компрессионная технология выполнения анастомозов в абдоминальной хирургии // Автореферат дис....док. мед. наук. - Омск. - 2003.
9. Петров В.Г. Сравнительная оценка продольного, поперечного, чрезбрызжеечного компрессионных анастомозов на основании изучения морфогенеза, физической и биологической герметичности //Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень. - 1998.
10. Соловьев М.М. Пути применения устройств для наложения компрессионных анастомозов в лапароскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия. - 2004. - Том 10. - №1.- С.150.
11.Шотт А.В. Кишечный шов. - Минск: Беларусь. - 1983.
12.Miliukov VE, Sapin MR, Efimenko NA. Hemomicrocirculatory disorders in pathogenesis of entero-enteroanastomosis insufficiency // Khirurgiia. - 2003. -№8.- P.35-38.
13.Nudelman I.L., Fuko V., Greif F., Lelcuk S. Colonic anastomosis with the nickel-titanium temperature-dependent memory-shape device // Am J Surg. -2002. - 183(6). - P. 697-701.
14. Todurov I.M., Khomiak I.V. Use of compressive biliary-digestive anastomoses in surgical treatment of chronic pancreatitis complicated by biliary hypertension and obstructive jaundice // Klin Khir. - 2003. - №3. - P.26-28.
