Компонентный подход в разработке финансово-экономического модуля комплексной медицинской информационной системы Текст научной статьи по специальности «Компьютерные и информационные науки»



и информационные

технологии

ш

А.В.ГУСЕВ,

к.т.н., ст.инженер-программист ОАО «Кондопога»

А.Г.ДМИТРИЕВ,

инженер-программист ОАО «Кондопога»

С.И.ТИХОНОВ,

инженер-программист ОАО «Кондопога» И.П.ДУДАНОВ,

член.-корр. РАМН, д.м.н., проф., директор КНМЦ СЗО РАМН, Карелия, г.Кондопога

КОМПОНЕНТНЫЙ ПОДХОД В РАЗРАБОТКЕ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО МОДУЛЯ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

современной системе здравоохранения РФ применяются различные способы финансирования оказанной медицинской помощи населению. Если в недалеком прошлом ключевую позицию занимала бюджетная форма, то сейчас она уступила место финансированию в объемах обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного страхования (ДМС). Помимо этого, широко применяются схемы оказания платных медицинских услуг и оказания услуг по договорам (как с физическими, так и с юридическими лицами).

В условиях множественности форм финансирования лечебно-профилактическим учреждениям приходится сталкиваться с достаточно большими объемами информации. Вследствие этого, автоматизированная поддержка финансово-экономической деятельности ЛПУ с каждым годом приобретает все большую актуальность. Применение автоматизированных систем позволяет не только оптимизировать работу финансово-экономических подразделений (планово-экономических отделов, бухгалтерии), но и всего ЛПУ в целом [8].

Отметим то, что в последнее время в ряде регионов территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) требует осуществлять информационный обмен между участниками ОМС (ЛПУ и страховщиками) в автоматизированном варианте [3]. При этом он определяет форматы файлов и порядок обмена данными. Связано это с тем, что для территориальных фондов ОМС разработаны информационные системы, в полной мере позволяющие осуществлять контроль документооборота в системе ОМС [2]. Таким образом, автоматизация финансово-экономической деятельности ЛПУ

© А.В.Гусев, А.Г.Дмитриев, 2005 г. © С.И.Тихонов, И.П.Дуданов, 2005 г.

гчш

www.idmz.ru кЛ

2005, №6

в рамках комплексной МИС приобретает уже статус обязательного требования [5, 8, 9].

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДМЕТНОЙ ОБЛАСТИ

Самый простой способ финансирования ЛПУ применяется в частной системе здравоохранения, где медицинская услуга рассматривается как обыкновенный товар (услуга), поэтому все взаимоотношения вида врач-пациент сводятся, как правило, к взаимоотношениям продавец (производитель услуг) - покупатель.

Наиболее сложный способ и в то же время наиболее распространенный - финансирование оказанной медицинской помощи в системе медицинского страхования. Общеизвестно, что, согласно Закону о медицинском страховании граждан в Российской Федерации (от 28.06.1991 №1499-1 и ред. от 02.04.1993 №4741-1), действуют два вида медицинского страхования: ДМС и ОМС. По числу застрахованных второй тип медицинского страхования преобладает над первым, так как он, согласно тому же Закону, имеет всеобщий характер.

В качестве субъектов медицинского страхования Закон выделяет гражданина (застрахованного), страхователя, страховую медицинскую организацию (страховщика, сокращенно СМО ОМС/ДМС), медицинское учреждение, а в качестве объекта - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Ключевую роль в системе медицинского страхования играют страховые организации. Согласно действующему законодательству, СМО не являются компонентами системы здравоохранения. Они выполняют функции независимых посредников между покупателями услуг (застрахованными гражданами) и производителями услуг (медицинскими учреждениями). Именно страховщики оплачивают оказываемые медицинским учреждением услуги в рамках территориальных программ ОМС или договоров ДМС.

При заключении страхователем договора со страховщиком об обязательном или добровольном медицинском страховании застрахованным лицам выдается полис ОМС/ДМС, на основании которого застрахованные могут получить медицинскую помощь в ЛПУ. Медицинская помощь в рамках ДМС всегда оказывается на основании полиса, а в рамках ОМС наличие полиса не является обязательным. Например, при отсутствии полиса ОМС у граждан, застрахованных вне территории, на которой находится ЛПУ, медицинская помощь оказывается на основании паспорта. Амбулаторно-поликлини-ческий прием осуществляется только на основании полиса ОМС вне зависимости от территории субъекта РФ, на которой он выдан, и территории проживания. Скорая и неотложная медицинская помощь оказывается всем без исключения гражданам РФ всеми ЛПУ за счет средств бюджетов всех уровней, при этом наличие полиса или паспорта не является обязательным.

Отношения между ЛПУ и СМО определяются заключенным договором. Имеются различия при определении перечня оказываемых медицинских услуг и тарифов на них в ОМС и ДМС. Перечень услуг, которые могут быть оказаны в ЛПУ в рамках ОМС, устанавливаются ТФОМС, а тарифы определяются тарифным соглашением, утверждаемым специальной комиссией, в состав которой, помимо представителей ТФОМС, входят страховщики, представители органов власти, представители профессиональных медицинских организаций. При ДМС перечень медицинских услуг и тарифы на них определяются договорами, заключаемыми между страхователем и страховщиком, страховщиком и ЛПУ.

Существенным отличием системы ОМС от ДМС является то, что в ней присутствует такой компонент, как территориальный фонд (рис. 1). Именно он финансирует страховщиков ОМС. Ему, как и страховщикам ОМС/ДМС, необходимо иметь

>

гчшш

ЬЛ1

и информационные

технологии

Глрифы на услуги

Мс ШШШШН

Доювор на «к« »аине услуг

Паше ОМС

1|1пи\(Н1аш11к №1№1«1№ Счет 1я ока 1ян и ыс у слуги

Оплата чедининеких услуг

Рис. 1. Взаимосвязь компонентов ОМС

ТФОМС иною регнони РФ

®

'|ПгРИ'

ГФОМС

ТФОМС много р«1 нона РФ

0

Рис. 2. Схема расчетов между ЛПУ и СМО в системе ОМС Воронежской области

детализированные данные обо всех оказанных услугах (кому оказана услуга -информация о пациенте, включая данные о медицинском полисе, какая услуга оказана, дата оказания услуги, стоимость лечения и т.д.).

Необходимо отметить, что в системе ОМС учет услуг ведется по законченному случаю, поэтому для ТФОМС важно получить как можно более полные сведения о каждом случае медицинского обслуживания (цель обращения, тип случая обслуживания, исход лечения, причина незаконченности случая обслуживания, код основного и сопутствующего диагноза по МКБ-10 и др.).

В системах ОМС и ДМС различается и порядок представления, оплаты счетов. В системе ОМС схема расчетов определяется ТФОМС (рис. 2), при ДМС все определяется заключенным между ЛПУ и СМО договором [7].

Заметим, что на других территориях РФ возможно использование иных схем расчетов по ОМС. В некоторых регионах Российской Федерации ТФОМС или его филиалы являются сами страховщиками и оплата оказанных медицинских услуг осуществляется непосредственно ими. Таким образом, проектирование финансово-экономической подсистемы (ФЭС) осложняется тем, что система медицинского страхования включает в себя непростые, а зачастую и противоречивые бизнес-процессы.

ПРОЕКТИРОВАНИЕ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОДСИСТЕМЫ

Сформулируем основные задачи, которые должна, на наш взгляд, решать финансово-экономическая система (ФЭС):

F4I

www.idmz.ru hil

2005, №6

1. Детализированный учет оказанных медицинских услуг по ОМС, ДМС, по договорам с юридическими или физическими лицами.

2. Ведение справочников плательщиков: физических лиц, заключивших договор с ЛПУ, юридических лиц (страховщиков ОМС, ДМС, иных организаций и учреждений).

3. Ведение справочников договоров с плательщиками по услугам.

4. Ведение прейскуранта платных услуг, прейскурантов услуг к договорам. Поддержка историчности цен.

5. Автоматизированный сбор сведений о прикрепленном за каждым плательщиком контингенте.

6. Автоматический расчет стоимости оказанных услуг. Поддержка различных алгоритмов расчета стоимости услуг.

7. Формирование счетов, реестров счетов, счет-фактур, актов выполненных работ. Поддержка различных алгоритмов формирования счетов (по каждому пациенту для ТФОМС, по каждой услуге для СМО ДМС, по группе услуг для иной организации, имеющей договор с ЛПУ, и др.). Поддержка различных алгоритмов формирования реестров счетов для ТФОМС (по работающему населению, по неработающему населению, по пациентам, застрахованным на данной территории, застрахованным в иных субъектах РФ).

8. Учет поступивших платежей по различным каналам финансирования и в различной форме (авансовые платежи и оплата по счетам). Ведение лицевых счетов плательщиков, заключивших договор с ЛПУ.

9. Формирование иной отчетной документации установленного формата с необходимой степенью детализации. Возможность её экспортирования в файлы форматов dBase, Paradox, MS Word, MS Excel.

Как видно из вышесказанного, разработка ФЭС является сложной, трудоемкой задачей, причем, кроме проблем технического плана

(разработка модели базы данных и программного обеспечения), существенную проблему представляет необходимость в глубоком знании предметной области и потребность в постоянном обновлении системы в соответствии с изменяющимися условиями законодательства.

Проектирование ФЭС в рамках разрабатываемой нами медицинской информационной системы «Кондопога» началось с рассмотрения двух возможных вариантов:

♦ ФЭС реализуется как автономная система. В таком случае источником информации об оказанных услугах будут являться бумажные носители (стат. талоны);

♦ ФЭС представляет собой одну из подсистем комплексной МИС.

Выбор между представленными подходами к проектированию ФЭС является далеко не очевидным. С одной стороны, реализация ФЭС как отдельного модуля позволяет обеспечить автономность процесса внедрения ФЭС от клинических служб (регистратуры, участковой службы, лаборатории и т.д.), учитывая то, что нередко именно с их автоматизации начинается внедрение МИС. При этом также надо учесть тот факт, что внедрение комплексной МИС занимает несколько лет, и если ФЭС является жестко интегрированной подсистемой, то начать ее эксплуатацию с первых же дней внедрения МИС не представляется возможным. С другой стороны, процесс информатизации ЛПУ может начинаться с автоматизации расчетов с СМО ОМС/ДМС. При этом складывается парадоксальная задача ФЭС должна эксплуатироваться с первых же дней внедрения МИС и источником информации для нее являются бумажные статистические талоны, а по прошествии определенного времени источником становятся базы данных МИС.

Для решения этой задачи мы предлагаем модель, представленную на рис. 3. Согласно этой модели, ФЭС состоит из 2 основных взаимозаменяемых компонентов, использующих собственную БД:

>

гчшш

ЬЛ1

и информационные

технологии

Рис. 3. Модель финансово-экономической подсистемы

Сервер

Атгт Ф'К Кш .мнит ФЭС ПО иМедусчуги»

Рис. 4. Взаимодействие ФЭС с другими подсистемами МИС «Кондопога»

")кспорI рггс1р»Н (Чгш р «строи окали ньи услуг фаЛш форма) он бВнь'Ьлн!«!

>

1. Приложение, отвечающее за подготовку первичной информации. Это может быть либо приложение для ручного внесения данных из бумажных статистических талонов, либо приложение для импорта информации из базы данных МИС (такое приложение мы называем агентом ФЭС).

2. Приложение, отвечающее за решение собственно финансово-экономических задач.

Из схемы видно, что базы данных МИС и ФЭС напрямую друг с другом не связаны. Связь между ними осуществляется на программном уровне агентом ФЭС. Основными задачами агента являются согласование данных и обеспечение их актуальности. У представленного подхода имеется ряд сущест-

венных положительных особенностей:

1 . Изолированность на уровне БД позволяет разделить медицинские данные и данные, относящиеся исключительно к финансово-экономической деятельности ЛПУ. С одной стороны, часть данных будет дублироваться, но с другой стороны, повышается надежность обеих систем от потери и/или искажения информации. Помимо этого, изолированность дает явные преимущества с точки зрения безопасности.

2. Независимость от изменений в нормативной базе, определяющей особенности финансово-экономической деятельности ЛПУ. Возможные изменения в нормативных документах приведут исключительно к модификации ФЭС, оставляя не тронутой структуру остальных подсистем МИС.

3. Отсутствует необходимость ручного ввода информации об оказанных услугах. Источником информации об оказанных услугах служит подсистема медицинских назначений МИС. Вместе с тем агент ФЭС способен получать информацию из любого источника данных за счет дополнительной настройки. Таким образом, существует возможность работы со сторонней МИС или иным автономным приложением, задачей которого является исключительно

F4I

www.idmz.ru hil

2005, №6

ввод данных об оказанной медицинской помощи.

Более детальная схема организации ФЭС для МИС «Кондопога» представлена на рис. 4.

Особенностью МИС «Кондопога» является то, что при ее разработке был применен объектно-реляционный подход. Основу МИС составляют тесно интегрированные между собой базы данных Lotus Notes/Domino. Источником данных об оказанных услугах для ФЭС является база данных статистики. Для реализации подсистем статистики и ФЭС применяется СУБД Microsoft SQL Server 2000. Синхронизация информации между базами данных Lotus Notes и базой данных статистики осуществляется в автоматическом режиме при помощи специального программного обеспечения -агента статистики. Синхронизацию данных между БД статистики и БД ФЭС осуществляет агент ФЭС. Агент статистики, агент ФЭС и приложение «Медуслуги» были разработаны в среде Borland Delphi 6.0.

При интеграции ФЭС с подсистемой лечебных назначений мы столкнулись с серьезной проблемой - проектированием справочника медицинских услуг. С одной стороны, существуют Приказы Минздрава № 113 (от 10.04.2001 г.) о введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицин-

Küiirtl

r\J

Догопор с ЛГГУ

>Г. НИ oM<i|>

Дан иача. >л»| спора

Дата окон- .пни

V

у

i

( > «М* К »IVIíTf Сунна п,1я 1ГЛТЙ

W

н—^

РгсСф JtlJT к ежу

Смичосгь >(,J>I И

0«cí2ifM.IIIM

Ко 1 СП-МШ Кщ причини

llauiajiiie Пиши

AAA

Оки lam ш и >*Д)Т* к Дата ia. першении

—<

Кыачктм шкеыкими

Кол 1>1 Ultllllli

ИСПОЛНИТСЛ»

Кит «НИ Ч 1»}ПН1С1 i> mil Ища

11 iLimic iЬк|>«1<1. I

пни

ОКНО ОКЛТО ЬНК

Р'счет

lOpiuai

Контакты!) т<

Ф.И.О. .11 Ф.И.О. i ,i*Mioi о Гп м «,1 icpa

Ф.И.О. Пи

Дата рож.н миа Стггус Mv t|i*ILH II .Viprf peí aiipiiun

Co II HLlk.il 1.1 II curjc

Г ш

КO.I i н

Рис. 5 ER-модель базы данных ФЭС

ские услуги» и № 269 (от 16.07.2001 г.) о введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги», целью которых является стандартизация оказываемых медицинских услуг во всех ЛПУ. С другой стороны, существуют региональные справочники услуг, утвержденные ТФОМС, отличные от классификаторов Минздрава. По мнению М.И.Хаткеви-ча, Ю.И.Хаткевича, М.А.Чудновского [5], выходом из сложившейся ситуации является ведение единого справочника услуг, содержащего только те услуги, которые в действительности оказываются в данном ЛПУ. Согласование со стандартными справочниками предлагается осуществлять по кодам.

>

гчшш

ЬЛ1

и информационные

технологии

Таким образом, предложенный подход позволил осуществить проектирование модели БД ФЭС целиком, исходя из задач самой ФЭС, не заботясь об интеграции ее с другими подсистемами МИС.

Для выполнения перечисленных задач в базе данных ФЭС необходимо, на наш взгляд, реализовать следующие сущности и связи между ними (рис. 5).

Отметим, что на приведенной схеме «Сущность-связь» изображены далеко не все атрибуты сущностей, а только те, которые мы считаем ключевыми.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный подход позволяет разрабатывать ФЭС как самостоятельный продукт. При этом реализуется весь спектр задач финансово-экономического плана, стоящих перед ЛПУ, и вместе с тем медицинская информационная система остается клинически ориентированной.

2. Созданная ФЭС может эксплуатироваться в трех формах:

♦ как подсистема в составе комплексной МИС;

♦ как автономное приложение;

♦ как сторонний продукт для любой медицинской информационной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхова-ние/Учебно-методич. пособие. - Кемерово: СибформС, 1996. http://www.health.gov.ua/zpr.nsf/6d7bc4049b9d4b5ac12567ac00289a36/ 4526cf518a5d6d5fc12567ae002ef459

2. Черепова А.А, Максаков В.В. Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования Московской области (АСУ ОМССМО). http://www.mofoms.ru/bp_internet/docs/cher_mak.htm

3. Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Главного управления здравоохранения Воронежской области от 25 ноября 2004 г. №817/582.

4. Машкова С.Ю. К вопросу о правовом статусе Территориального фонда обязательного медицинского страхования//Медицинское право и этика. - 2003. - №2.

5. Хаткевич М.И., Хаткевич Ю.И., Чудновский М.А. Экономический аспект подсистемы назначений в корпоративной медицинской информационной системе//Программные системы/Теория и приложения. - Переславль-Залесский, 2004.

6. Лебедев Г.С. Построение информационного ядра медицинской информационной сис-темы//Врач и информационные технологии. - 2004. - №10.

7. Волков М.С., Бурмакин А.А, Калошина Т.А, Тульский Р.В., Степанченкова Е.А. Опыт автоматизации медицинского учреждения в рамках системы добровольного медицинского страхования Государственного рязанского приборного завода//Врач и информационные технологии. - 2004. - №10.

8. Чудновский М.А., Горохов А.В., Пономарчук Т.В. Информатизация экономической деятельности лечебного учреждения в условиях множественности форм финансирования/программные системы/Теория и приложения. - Переславль-Залесский, 2004.

9. Матвеев Г.Н., Каргаева И.А., Комаров С.И. Динамика развития МИС КОТЕМ-2001// Программные системы/Теория и приложения. - Переславль-Залесский, 2004.