CC BY
37
Al
SSM
14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Колобмо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. С. 417.
Bokeriya L.A., Alekyan B.G., Kolobmo А., Buziashvili Yu.I. Intervencionnie metody lecheniya ishemicheskoy bolezni serdca. М.: Izdatelstvo NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2002. 417 s.
15. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Мед., 1987.
MikhaylovS.S. Klinicheskaya anatomiya serdca. M.: Med., 1987.
16. Malhotra R., Tevari S.P. Coronary sinus and its tributaries. Anat. Anz. 1980. Bd. 148. № 4. Р. 331.
17. Singh J.P., Houser S., Heist E.K. et al. The Coronary Venous Anatomy: A Segmental Approach to Aid Cardiac Resynchronization Therapy. J. Am. Coll. Cardiol. July 5. 2005. Vol. 46 (1). P. 68-74.
18. Покушалов Е.А., Туров А.Н., С.В. Панфилов и др. Имплантация трех-камерного электрокардиостимулятора у пациентки с аномалией коронарного синуса. Вестник аритмологии. 2006. № 42. С. 72-74.
PokushalovЕ.А., Turov A.N., S.V. Panfilovidr. Implantaciya trehkamernogo elekyrokardiostimulyatora u pacientki s anomaliey kotonarnogo sinusa. Vestnik aritmologiy. 2006. № 42. S. 72-74.
19. Бисенков Н.П. Анатомо-физиологические особенности венечного синуса в связи с операциями на нем: Автореф. дис.....докт. мед. наук. Ленинград, 1963. 30 с.
Buisenkov N.P. Anatomo-fiziologicheskie osobennosti venechnogo sinusa v svyazi s operaciyami na nem: Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Leningrad, 1963. 30 s.
20. Weiss C., Cappato R., Willems S. et al. Prospective Evaluation of the Coronary Sinus Anatomy in Patients Undergoing Electrophysiologic Study. Clin. Cardiol. 1999. Vol. 22. P. 537-543.
21. Митрофанова Л.Б., Иванов В.А., Косоуров А.К. Анатомическое и гистологическое исследование коронарного синуса у кардиологических больных, лиц без сердечной патологии и здоровых. Вестник аритмологии. 2004. № 33. С. 44-51.
Mitrofanova L.B., Ivanov V.A., Kosourov А.К. Anatomicheskoe и gistologicheskoe issledovanie koronarnogo sinusa u kardiologicheskih bolnih, lic bez serdechnoy patologii i zdorovih. Vestnik aritmologiy. 2004. № 33. S. 44-51.
22. Лопанов А.А. Вены сердца: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Пермь, 1995. 49 с.
Lopanov, A.A. Veniserdca:Avtoref. dis.... dokt. med. nauk. Perm, 1995. 49s.
23. Zudinghausen M., Pahnke J., Schoft C. Microanatomie des Sinus coronarius und seiner Zuflusse. Anat. Anz. 1989. Bd. 168. № 1. Р. 72.
24. Чаплыгина Е.В., Корниенко Н.А., Каплунова О.А. и др. Клиническая анатомия трансвенозных доступов эндокардиальных систем. Фундаментальные исследования. 2013. № 5. С. 176-179.
Chapligina E.V., Kornienko N.A., Kaplunova О.А. i dr. Klinicheskaya anatomiya transvenoznih dostupov endokardialnih sistem. Fundamenyalnie issledovaniya. 2013. № 5. S. 176-179.
25. Duda В., Grzybiak M. Variability of valve configuration in the lumen of the coronary sinus in the adult human hearts. Folia Morphol. 2000. Vol. 59. № 3. P. 207-209.
Код специальности ВАК: 14.01.26
УДК: Б1Б.12Б-002-022-059-085
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭЛЕКТРОД-ИНДУЦИРОВАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
А.П. Мелвелев1, М.В. Рязанов1, О.И. Демарин2, С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов3, Ю.А. Соболев1, К.А. Косоногов1, Н.Л. Благодаткина1, Е.Н. Земскова2,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород,
3 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Косоногов Алексей Яковлевич - e-mail: [email protected]
В работе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с электрод-индуцированным эндокардитом и деструкцией трехстворчатого клапана. Представлены показания и результаты операций в условиях искусственного кровообращения, реконструктивных операций и протезирования трехстворчатого клапана. Во всех случаях инфекционный процесс купирован, достигнуто значимое улучшение внутрисердечной гемодинамики. Летальности в госпитальные сроки не было.
Ключевые слова: электрод-индуцированный инфекционный эндокардит.
The article summarizes the experience of surgical treatment of patients with an electrode-induced endocarditis and tricuspid valve destruction. Indications and the results of operations with cardiopulmonary bypass, reconstructive surgery and prosthetic tricuspid valve are presented. Infectious process was stopped, achieved significant improvements in intracardiac hemodynamic in all cases. Hospital mortality was absent.
Key words: electrode-induced infection endocarditi.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Проблема лечения брадиаритмий привлекает внимание кардиологов и кардиохирургов во всем мире. В настоящее время метод эндокардиальной электрокардиостимуляции (ЭКС) стал стандартной терапией при брадиаритмиях. Эта операция увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов и уменьшает количество летальных исходов [1]. С тех пор, как в 1958 году был имплантирован первый ЭКС, произошло значительное усовершенствование системы стимуляции, что сделало данное вмешательство более эффективным, безболезненным, малоинвазивным и достаточно безопасным. В последние десятилетия расширились показания к имплантации ЭКС [2], в связи с чем из года в год увеличивается число пациентов-носителей искусственного водителя ритма. Так, в Н. Новгороде и области их количество к середине 2016 года составляет более 18 000 человек.
Увеличение числа инвазивных процедур ведет к росту осложнений, связанных с данными вмешательствами [3]. Так, по данным различных авторов, частота нагноений после имплантации ЭКС составляет от 0,6 до 5,7%, из них около 10% сопровождается развитием инфекционного эндокардита, с летальностью, достигающей 24%.
Общий рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (Э) трехстворчатого клапана (ТК) у больных с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) связан с увеличением количества первичных имплантаций, а также реимплантаций ЭКС. Вопросам профилактики и лечения данного заболевания посвящены работы многих современных исследователей, не дающих однозначного ответа на вопрос о тактике ведения пациентов, что связано в том числе и с рядом морфологических особенностей электрод-индуцированного инфекционного эндокардита (ЭЭ), в том числе поражения ТК, наличия флебита верхней полой вены (ВПВ), пристеночного эндокардита правых камер сердца, что затрудняет выполнение хирургической и химической санации инфекционных очагов, увеличивая риск развития рецидива эндокардита при имплантации искусственного клапана сердца [4]. Важной особенностью ИЭ с поражением трехстворчатого клапана у пациентов с ЭКС является наличие легочных осложнений в виде септических пневмоний, инфаркт-пневмоний, множественных стафилококковых деструкций легкого, которые, несомненно, отягощают прогноз больного и влияют на формирование показаний и противопоказаний к операции [5].
Цель исследования: определить показания и оценить результаты открытых оперативных вмешательств при электрод-индуцированных инфекционных эндокардитах с деструктивными изменениями ТК.
Материал и методы
В клинику госпитализировано 86 пациентов с электрод-индуцированным инфекционным эндокардитом. Первичная диагностика включала: клинический и лабораторный минимум, бактериологические исследования мокроты и крови. Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включавшее: регистрацию электрокардиограммы, допплер-эхокардиографию (ЭхоКГ), традиционную полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, программацию ЭКС, а при наличии показаний -селективную коронарографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).
С момента установления диагноза проводилось комплексное лечение ЭЭ кардиологом, в том числе антибактериальная и иммунокорригирующая терапия. При подтвержденном ЭЭ назначали не менее двух антибиотиков синергидного действия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма, применяли гипериммунную плазму и глюкокортикостероиды, проводили коррекцию сердечной недостаточности, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам. В случае неэффективности медикаментозной терапии и при возникновении осложнений ИЭ, в первую очередь, со стороны сердца, выполняется хирургическое вмешательство.
Показаниями к операции в условиях искусственного кровообращения считали: эмболоопасность вегетаций, развитие легочной гипертензии вследствие эмболии, неэффективность антибиотикотерапии, наличие внутрисер-дечных очагов деструкции (как ТК, так и абсцессов в зоне фиксации электродов). Оперативные вмешательства выполнялись из срединной стернотомии с раздельной каню-ляцией полых вен и введением аортальной магистрали в восходящую аорту и обязательным дренированием левых отделов сердца.
При повторных операциях у пяти пациентов с целью профилактики возникновения ургентных осложнений при проведении хирургического доступа мы придерживаемся нескольких правил: во всех случаях готовить область бедренных сосудов для экстренного их выделения, канюля-ции и подключения аппарата искусственного кровообращения, если возникает такая необходимость. Если у пациентов, перенесших операцию на сердце, по данным МСКТ отделы сердца припаяны к задней поверхности грудины, вначале выделяем бедренные сосуды и лишь затем производим рестернотомию. Грудину на повторных операциях предпочтительно вскрывать с использованием осцил-ляторной пилы, которая позволяет дозировано осуществлять хирургический доступ без травматизации подлежащих тканей.
С целью предупреждения гипоксических повреждений органов и тканей, коррекции эндотоксинемии и профилактики послеоперационных осложнений во время ИК применяли озонирование перфузата, ультрагемофиль-трацию и введение гипохлорита натрия.
В основе хирургической коррекции порока сердца у больных и ИЭ лежало максимальное устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики, механическая и химическая санация камер сердца.
Основной этап операции во всех случаях начинали с механической санации камер сердца, включавшей максимальное иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом клапанов, фрагментов пристеночного эндокарда, инфицированных тромбов, вскрытие и удаление экссудата из полости абсцессов.
Механическую санацию дополняли обработкой камер сердца растворами хлоргексидина, диоксидина, перман-ганата калия, йодопирона.
Необходимым условием успешного хирургического лечения считали полное иссечение инфицированных и не-кротизированных структур, что ограничивало показания к
Al
ЭдУД
выполнению реконструктивных клапаносохраняющих операций, однако окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимали при интраоперацион-ной оценке повреждений сердца. При невозможности ор-ганосохраняющей реконструктивной операции имплантировали клапанные протезы Vaskutec ASPIRE или МедИнж.
Стимулирующую систему удаляли в соответствии с рекомендациями по удалению электродов [6], проводили санацию ложа стимулятора, стимулятор-зависимым пациентам имплантировали ЭКС с миокардиальными электродами.
После выполнения хирургического вмешательства с удалением инфицированных и пораженных структур сердца проводили антибактериальную терапию, направленную на подавление оставшихся инфицированных очагов с помощью комбинации двух или трех антибактериальных препаратов.
Результаты исследования
В клинике были прооперированы 56 пациентов с ЭЭ без нарушений внутрисердечной гемодинамики: в 23 случаях электроды удалены тракционно, в 28 случаях - эндоваску-лярно, 5 пациентам хирургическое вмешательство выполнено из торакотомного доступа, и 30 пациентов с ЭЭ и деструкцией трехстворчатого клапана. Средний возраст пациентов последней группы составил 21,4 года, соотношение мужчин и женщин было 18:12, летальных исходов не было.
Все пациенты с деструкцией ТК имели серьезные эмбо-логенные повреждения легочной паренхимы деструктивного характера и наличие постэмболической легочной гипертензии. Этим пациентам предоперационная подготовка в ряде случаев проводилась в условиях торакального отделения при сотрудничестве с кардиохирургами. В результате терапии во всех случаях удалось уменьшить выраженность воспалительных изменений в легких и проявление легочной гипертензии, улучшить функцию внешнего дыхания, позволив выполнить адекватную санацию очагов инфекции.
Всем пациентам проводилась хирургическая и медикаментозная санация полостей сердца, 29 пациентам выполнена смена системы ЭКС, у одного больного - санация системы ЭКС без ее замены. В 12 случаях было выполнено протезирование клапана (биологическим протезом - 7, механическим протезом - 5), 18 оперированным проведена пластика клапанного кольца по де Вега. В восьми случаях она сочеталась с бикуспидализацией ТК и пластикой сохраненных створок, в пяти - с триангулярной резекцией одной из створок с транслокацией и/или протезированием хорд.
Удаление инфицированного тромба правого предсердия потребовалось двум пациентам; иссечение абсцесса стенки правого предсердия - одному больному. В одном случае выполнено удаление вегетации с электрода и ТК без замены системы ЭКС с одновременным протезированием аортального клапана по поводу критического стеноза. В другом случае выполнена триангулярная резекция передней створки ТК с транслокацией хорд, пластика по де Вега, извлечение стимулирующей системы с одновременным удалением миксомы левого предсердия.
Повторная операция после пластики клапана потребовалась двум пациентам: в обоих случаях выполнено протезирование ТК с заменой ЭКС.
При качественной интраоперационной санации применявшаяся антибактериальная терапия позволяла купировать внутри- и внесердечный инфекционный процесс в короткие сроки.
Рецидив ИЭ в отдаленном периоде возник у трех пациентов, всем им выполнено повторное оперативное вмешательство (протезирование ТК - 1, репротезирование ТК - 1, удаление вегетаций с ТК медикаментозной санацией - 1), во всех трех случаях выполнена замена системы ЭКС.
Обсуждение
В последние годы появилось много нового в диагностике и методах комплексного лечения ЭЭ, включая операции при протезном эндокардите. В то же время многие важные вопросы хирургического лечения электрод-инду-цированного эндокардита остаются дискутабельными и требуют своего решения. Так, при лечении данной категории больных исследователи зачастую отмечают низкую эффективность антибиотикотерапии и развитие полиорганной недостаточности, которые обусловлены высокой агрессивностью инфекции и образованием микробных вегетаций, не доступных для полноценной санации консервативными методами [7]. В то время как при эндокардите, не связанном с ЭКС, возможно консервативное лечение, при ЭЭ необходимо выполнять санацию ложа стимулятора и смену системы, выше риск легочной эмболии, т. к. вегетации есть не только на клапане, но и на электроде, подвижность которого увеличивает вероятность их отрыва и миграции. Легочные эмболические осложнения и сепсис способствуют взаимному прогрессированию, формируя патологический круг. Вместе с тем, полисегментарная пневмония, абсцессы легких и экссудативный плеврит, формируя выраженную дыхательную недостаточность, ограничивают возможность оперативного лечения. В связи с этим в клинике принята тактика кратковременной массивной предоперационной антибиотикотерапии с максимально ранним оперативным вмешательством. Продолжительность предоперационной подготовки определялась ее эффективностью: отсутствие эффекта терапии являлось показанием к немедленному выполнению хирургического вмешательства.
Выбранная методика выполнения операционного доступа позволила избежать значительной кровопотери, нарушений гемодинамики и дальнейших осложнений в послеоперационном периоде.
В соответствии с оправданной современной тенденцией к внедрению клапаносохраняющих операций при ИЭ в нашей клинике выполняли индивидуализированные реконструкции ТК при ЭЭ и разрушении как створок клапана, так и подклапанного аппарата, что позволило снизить риск послеоперационных осложнений и развития протезного эндокардита. В ряде случаев при выполнении механической санации иссекали часть фиброзного кольца клапана, что также требовало его дальнейшей реконструкции.
Техника протезирования клапанов при субтотальном и полном разрушении ТК на фоне ЭЭ в исследуемой группе пациентов характеризовалась рядом особенностей, поскольку фиксация протеза проводилась к рыхлым в результате воспалительного отека тканям. Так, для профилактики прорезывания швов увеличивали их частоту и в
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ряде случаев применяли укрепляющие прокладки из политетрафторэтилена.
Активная хирургическая тактика при многокомпонентной комплексной терапии электрод-индуцированного инфекционного эндокардита позволила получить хорошие результаты в виде купирования гнойно-деструктивного процесса, ликвидации сепсиса, восстановления внутри-сердечной гемодинамики, что согласуется с литературными данными [8].
Выводы
В комплексе интенсивной терапии больных с ИЭ оперативное вмешательство у большинства пациентов надежно устраняет внутрисердечный очаг инфекции и реальную опасность ее генерализации. Несмотря на серьезные разрушения внутрисердечных структур, в условиях активного ИЭ возможна адекватная коррекция различных повреждений сердца, позволяющая реально улучшить результаты лечения этой группы тяжелых, в прошлом - обреченных больных.
Выбор объема операции при ЭЭ зависит от степени поражения створок ТК, распространенности инфекционного процесса и наличия легочной гипертензии. При элетрод-индуцированном эндокардите с поражением ТК целесообразно выполнение реконструктивных операций. Все методы пластической коррекции показали хороший результат в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Считаем, что, исходя из возможностей современной антибактериальной и интенсивной терапии, будущее - за реконструктивными клапаносохраняющими операциями и использованием биологических протезов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Российская база данных по кардиостимуляции. Имплантация и замена кардиостимуляторов и электродов в 2013 г. 2014. С. 29.
Bokeriya L.A., Revishvilli A.Sh., Dubrovskiy I.A. Rossiyskaya baza dannih po kardiostimulyacii. Implantaciya i zamens kardiostimulyatorov I elektrodov v 2013 g. 2014. S. 29.
2. Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: МАКС Пресс, 2013. 596 с.
Revishvilli A.Sh. Klinicheskie rekomendacii po provedeniyu elektrofiziologicheskih issledovaniy, kateternoy ablacii b primeneniyu implantiruemikh antiarinmicheskih ustroystv. M.: MAKS Press, 2013. 596s.
3. Uslan D.Z., Tleyjeh I.M., Baddour L.M., Friedman P.A. et al. Temporal trends in permanent pacemaker implantation: a population-based study. Am. Heart Journal. 2008. № 155. Р. 896-903.
4. ESC/EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Diseases published in: Eur. Heart Journal. 2012.
5. Sutcliffe E.C., Terasaki G.S., Thompson R.E. Tricuspid endocarditis with pulmonary emboli. Respir Care. 2006. № 51 (12). Р. 1471-1474.
6. Farooqi F.M., Talsania S., Hamid S., Rinaldi C.A. Extraction of cardiac rhythm devices: indications, techniques and outcomes for the removal of pacemaker and defibrillator leads. Int. Journal Clin. Pract. 2010. № 64. Р. 1140-1147.
7. Glikson M. Conservative treatment of pacemaker pocket infection: is it a viable option? Eurospace. 2013. № 15 (4). Р. 474-475.
8. Musci M., Siniawski H., Pasic M., Grauhan O. et al. Surgical treatment of right-sided active infective endocarditis with or without involvement of the left heart: 20-year single center experience. Eur. Journal Cardiothorac. Surg. 2007. № 32. Р. 118-125.
