CC BY
55
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
2. Delgado V., Anguita M., Castillo J.C. et al. Early and late outcome of patients with infective endocarditis (1987-2004). Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 286
3. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты: руководство, 2-е издание, доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Сс.110-116, 210-215.
Tjurin V.P. Infekcionnye jendokardity: rukovodstvo, 2-e izdanie, dop. i pererab. M.: GJeOTAR-Media, 2013. Ss.110-116,210-215.
4. Лебединская Е.А., Лебединская О.В., Годовалов А.П., Ахматова Н.К., Мелехин С.В. Морфологические характеристики индуцированной иммуносупрессии // Новые задачи современной медицины: мат-лы Междунар. науч. конф. 2012. С. 63-67.
Lebedinskaja E.A., Lebedinskaja O.V, GodovalovA.P, AhmatovaN.K., Melehin S.V. Morfologicheskie harakteristiki inducirovannoj immunosupressii // Novye zadachi sovremennoj mediciny: Mat-ly Mezhdunar. nauch. konf. 2012. S. 63-67.
5. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб.: Наука, 1995. 230 с.
Shevchenko Ju.L. Hirurgicheskoe lechenie infekcionnogo jendokardita. SPb.: Nauka, 1995. 230 s.
6. Категория: руководство и клинические рекомендации // Европейское общество кардиологов-2015. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом. Сс. 98, 107.
Kategorija: rukovodstvo i klinicheskie rekomendacii // Evropejskoe obshhestvo Kardiologov-2015. Rekomendacii ESC po vedeniju bol'nyh s infekcionnym jendokarditom. Ss. 98, 107.
7. Бадыков И.И., Шестакова А.В., Годовалов А.П., Кадыралиев Б.К. Оценка интегральных показателей эндогенной интоксикации и фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови пациентов с инфекционным эндокардитом. Медицинский академический журнал. 2016. Т. 16. № 4. С. 146-147.
Badykov I.I., Shestakova A.V., Godovalov A.P., Kadyraliev B.K. Ocenka integral'nyh pokazatelej jendogennoj intoksikacii i fagocitarnoj aktivnosti lejkocitov perifericheskoj krovi pacientov s infekcionnym jendokarditom. Medicinskij akademicheskij zhurnal. 2016. T. 16. № 4. S. 146-147.
8. Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. Guedelines on the prevention. Diagnosis, and treatment of infective endocarditis, The Task Forsce of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2375-2409.
9. Heiro M. Nikoskelainen J. Engblom E. et al. Neurologic manifestations of infective endocarditis: A 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. P. 2781-2787.
10. Шестакова А.В., Кадыралиев Б.К., Годовалов А.П., Быкова Л.П. Опсонизация Сandida albicans иммуноглобулином для внутривенного введения. Медицинская иммунология. 2015. Т. 17. № 5. С. 434.
Shestakova A.V., Kadyraliev B.K., Godovalov A.P., Bykova L.P. Opsonizacija Sandida albicans immunoglobulinom dlja vnutrivennogo vvedenija. Medicinskaja immunologija. 2015. T. 17. № 5. S. 434. гулн
УДК: 616.126.3-002-089:616.9 Код специальности ВАК: 14.01.26
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
С.А. Журко1, С.А. Федоров2, В.А. Чигинев12, А.П. Медведев2, В.В. Пичугин2, Д.И. Лашманов1, О.Р. Широкова1, Д.Д. Жильцов2, Л.М. Целоусова2,
1ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород, 2ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Федоров Сергей Андреевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 27.06.2017
Заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) по данным различных авторов колеблется в пределах 3-10 случаев на 100 000 человек в год, при этом в 10-15% поражаются правые отделы сердца. Основным методом лечения стал хирургический, основными принципами которого являются: удаление очага инфекции и нормализация внутрисердечной гемодинамики. С октября 2003 по май 2017 года на базе II кардиохирургического отделения Специализированной кардиохирургической больницы Нижнего Новгорода изолированная коррекция трикуспидального клапана (ТК) выполнена 75 пациентам. В зависимости от выбранного метода коррекции порока было выделено три группы пациентов. В I группу вошли пять человек, которым порок ТК был коррегирован путем имлантации механических клапанов сердца (МКС). 45 пациентам lI группы для коррекции порока использовались различные модели биологических клапанов сердца (БКС). 13 пациентам, несмотря на значительное разрушение створок, удалось выполнить клапаносохраняюшую операцию. Пластические операции на ТК в сравнении с протезированием ТК различными моделями искусственного клапана сердца (ИКС) имеют существенное преимушество, при невозможности реконструктивных вмешательств методом выбора является имплантация БКС.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, протезирование трикуспидального клапана, пластические операции на трикуспидальном клапане, биологические протезы, параллельная перфузия.
The incidence of infective endocarditis (IE) according to various authors ranges from 3 to 10 cases per 100,000 people per year, with 10-15% affects the right heart. The main treatment was surgical, basic principles of which are: removing the source of infection and the normalization of intracardiac hemodynamics. From October 2003 to may 2017 on the basis of the II cardiac surgery department of «Specialized cardiac surgery hospital» of Nizhniy Novgorod, isolated correction of the tricuspid valve is made of 75 patients. Depending on the chosen method of correction of the defect was allocated to the three groups of patients. In I gr. entered 5 people who TV defect was corrected by implantation of the MHV. 45 patients of II gr. for correction of the defect were used in various models of BHV. 13 patients despite extensive destruction of the valves failed cleanarray operation. Plastic surgery on the TV compared to the TV prosthesis of different models of MHV have a significant advantage, when it is impossible reconstructive procedures the method of choice is implantation of the BHV.
Key words: infective endocarditis, prosthetic tricuspid valve, plastic operations on the tricuspid valve, biological valve, parallel perfusion.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Долгое время инфекционный эндокардит (ИЭ) трику-спидального клапана (ТК) являлся достаточно редкой патологией, однако в связи с увеличением инвазивных медицинских манипуляций и внутривенного употребления наркотических препаратов его количество существенно увеличилось и на сегодняшний день составляет до 28% от всех приобретенных клапанных пороков сердца [1, 2, 3]. Заболеваемость инфекционным эндокардитом по данным различных авторов колеблется в пределах 3-10 случаев на 100 000 человек в год, при этом в 10-15% поражаются правые отделы сердца. Несмотря на то, что заболевание ИЭ ТК было впервые описано H. Hussy в 1950 г., а хирургическое лечение ИЭ ТК было выполнено J.H. Kay в 1961 г., многие вопросы, касающиеся этой проблемы, до сих пор не решены и являются актуальными. В настоящее время консервативное лечение (антибактериальная терапия) острого ИЭ с массивными вегетациями на клапанном аппарате и осложнениями в виде абсцессов фиброзного кольца ТК является неэффективным [1, 3, 4]. Основным методом лечения стал хирургический, основными принципами которого являются: удаление очага инфекции и нормализация внутрисердечной гемодинамики. Наиболее приоритетным направлением является выполнение различных реконструктивных клапаносохраняющих операций (вегетэктомия, вальвулопластика, аннулопластика: при этом предпочтение следует отдавать шовным видам пластики, без использования опорных колец) [1, 2, 3, 5]. Однако, согласно данным литературы, несмотря на хорошие ранние послеоперационные результаты возможен рецидив регургитации на ТК той или иной степени выраженности [4, 5, 6]. При невозможности выполнения пластики ТК, обусловленной значительной структурной дисфункцией клапанного аппарата, методом выбора является имплантация искусственных клапанов сердца (ИКС): как механических (МКС), так и биологических (БКС). Анатомо-физиологические особенности правых отделов сердца создают благоприятные условия для тромбоза МКС [7, 8]. Согласно данным Г.И. Сторожакова, в различные сроки после операции тромбоз МКС в позиции ТК возник у 14 из 18 пациентов (78%) против 3,8% для митральной и 4,3% для аортальной позиции. В настоящее время для протезирования правого атриовентрикулярно-го клапана наиболее часто используются БКС, основными преимуществами которых являются: наличие центрального кровотока, низкий транспротезный градиент давления, низкая тромбогенность, что позволяет отменить антикоа-гулянтную терапию через 6 мес. после операции [1, 4, 6, 7, 9].
Цель исследования: провести анализ различных методов коррекции изолированной недостаточности ТК, обусловленной ИЭ. Определить оптимальный метода хирургической коррекции.
Материал и методы
С октября 2003 по май 2017 года на базе II кардиохирур-гического отделения Специализированной кардиохирур-гической больницы Нижнего Новгорода изолированная коррекция трикуспидального клапана выполнена 75 пациентам. У 63 пациентов операция выполнялась первично и у 12 - повторно. Среди 63 пациентов количество мужчин преобладало - 39 (62%). Средний возраст пациентов
составил 30,5±7,9 года. 28 пациентов (44%) имели НК 11Б по классификации Стражеско-Василенко, 11 пациентов (17%) находились в IV ФК по NYHA. У 48 пациентов развитие ИЭ было обусловленно внутривенным употреблением наркотических препаратов, в девяти случаях инфекционное разрушение ТК явилось следствием тяжелой деструктивной пневмонии. Причиной порока ТК в 59 случаях (93,6%) явился бактериальный ИЭ нативного клапана, электрод ассоциированный ИЭ имелся у 3 пациентов (4,8%) с имплантированной эндокардиальной системой электрокардиостимуляции (ЭКС). В 1 (1,6%) случае порок ТК был обусловлен ревматическим процессом. Повторные оперативные вмешательства на ТК или имплантируемом ранее ИКС были обусловлены тромбозом ИКС у 4 пациентов (тромбоз 3 МКС и 1 БКС); протезным эндокардитом в 4 случаях (4 БКС); биодегенеративными процессами БКС в 2 случаях; и в следствие рецидива НТК после выполненной ранее клапаносохраняющей реконструктивной операции у 2 пациентов. Все пациенты имели органическое поражение ТК, что существенно затрудняло его реконструкцию. В зависимости от выбранного метода коррекции порока было выделено три группы пациентов. В I группу вошли пять человек, которым порок ТК был кор-регирован путем имлантации МКС («МедИнж», включая однократную имплантацию полнопроточной модели данного протеза, «ЛИКС»). 45 пациентам II группы для коррекции порока использовались различные модели БКС. Среди них наиболее часто использовался ксеноаорталь-ный БП ASPIRE фирмы Vascultek - в 21 случае. Среди ксе-ноперикардиальных БП использовались следующие модели: «КемКор», «Карпантье - Эдвардс», «БиоЛаб», «ЮниЛайн», что суммарно составило 24 протеза. В III группе 13 пациентам, несмотря на значительное разрушение створок, удалось выполнить клапаносохраняющую операцию. При этом изолированная пластика створок ТК была выполнена трем пациентам; пластика створок дополненная шовной аннулопластикой ТК использовалась у двоих человек; бикуспидализация по Бойду применялась в трех случаях; трем пациентам группы была выполнена модифицированная методикабикуспидализации.Показаниями для проведения оперативных вмешательств на ТК явились: 1) выраженное поражение ТК, приводящее к прогрессирующей сердечной недостаточности (СН); 2) ИЭ, вызванный грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикотерапии микроорганизмами; 3) ИЭ нативно-го клапана при наличии подвижных вегетаций более 20 мм и рецидивирующих легочных эмболий. Диагноз порока ТК устанавливался посредством тщательного объективного обследования, данных инструментальных исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки. Среди последних важнейшая роль отводилась данным, полученным с помощью трансторакальной ЭхоКГ. Зачастую она выступает единственным критерием диагностики у пациентов с лихорадкой неясного генеза, еще до разрушения клапанного аппарата и появления характерной аускультативной картины. Однако основное, что дает ЭхоКГ, - это выявление вегетаций на клапанном аппарате, при размере последних от 3 мм и выше. Всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости с целью выявления метастатических очагов инфекции.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Доступ к ТК выполнялся по общепринятой методике: после выполненной срединной стернотомии и Т-образного рассечения перикарда использовалось подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) с помощью изолированной канюляции верхней и нижней полой вены венозными канюлями 32 F и 36 F соответственно. Подключение аортальной трассы не зависело от объема оперативного вмешательства. После подключения аппарата ИК производили чрезправопредсердный разрез. Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда во время проведения основного этапа операции достигали путем фармакохолодовой кардиоплегии с использованием кардиоплегических растворов (КПР) «Консол» (из расчет 500 мл на 30 минут пережатия аорты) или «Кустадиол» (из расчета 1500 мл на 60 минут пережатия аорты). В большинстве случаев КПР вводился в корень аорты. В ряде случаях, при выраженной гипертрофии, КПР вводился ретроградно, через венозный синус. Время пережатия аорты составило 37,4±6,2 мин. Длительность искусственного кровообращения (ИК) составила 51,5±7,6 мин. У восьми пациентов коррекция клапанной патологии выполнялась на работающем сердце. Длительность параллельно ИК составила 39,4±7,4 мин.
Результаты исследования
На госпитальном этапе погиб один пациент II группы. Таким образом летальность в общей группе составила 1,33%. Причиной смерти больного явилось профузное легочное кровотечение, развившееся на 10-е послеоперационные сутки. На аутопсии была выявлена обширная зона пневмонии с распадом легочной ткани. Основным нелетальным осложнением у больных после хирургической коррекции недостаточности ТК явилась полная поперечная атриовентрикулярная блокада - у 14 человек, для коррекции которой понадобилась имплантация эндокар-диальной системы ЭКС у пациентов с БКС и эпикардиаль-ной системы ЭКС у больных с ранее имплантированными МКС. Имплантация эпикардиальной системы ЭКС сопровождалась мини-стернотомией, которая в большинстве случаях была расширена до срединной стернотомии, что способствовало прогрессированию посткардиотомного синдрома и удлиняло пребывание пациентов в условиях стационара. Из других осложнений послеоперационного периода стоит отметить: синдром полиорганной недостаточности у трех пациентов, тампонада сердца у двоих человек, которая в одном случая привела к рестерното-мии, по одному случаю послеоперационного кровотечения и серозного медиастенита с реостеосинтезом. Из 74 пациентов, выписанных из клиники, удалось отследить судьбу 39 пациентов, что составило 53%. В отдаленные сроки погибли три пациента II группы. Таким образом, отдаленная летальность в общей группе составила 4,05%. Два пациента продолжили прием внутривенных наркотических препаратов и погибли от передозировки. Еще в одном случае причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Из 45 пациентов с первично имплантированным БКС семерым потребовалась его реимплантация в связи с развившимся протезным эндокардитом в сроки от 7,7 до 48 мес., что в большинстве случаев было обусловлено рецидивом употребления наркотических препаратов. Двое пациентов от оперативного
лечения отказались, одному пациенту, учитывая тяжесть сопутствующей патологии (множественные абсцессы головного мозга, множественные абсцессы легких, гепатит В, С, ВИЧ, ОПН), оперативное лечение было противопоказано. Тромбоз БКС, как причина реоперации, был диагностирован у одного пациента в отдаленные сроки после операции. У двух больных, которым БКС был имплантирован при повторной операции, его реимплан-тация потребовалась через 3 мес. и 10 лет. В первом случае имел место протезный эндокардит, во втором - биодегенерация ИКС. Из 13 пациентов с сохраненным собственным ТК в реоперации нуждались три пациента в сроки от нескольких месяцев до 10 лет (3 дня, 3 мес., 10 лет). В двух случаях это был рецидив инфекционного процесса и в одном - функциональная недостаточность ТК после ранее выполненной реконструктивной операции. При анализе причин реопераций в группе с имплантированными механическими протезами, несмотря на самый высокий процент (34%), отмечено, что в отдаленные сроки не зарегистрировано ни одного случая протезного ИЭ, а тромбоз протеза развивался у трех пациентов в сроки от 2 до 10 лет. Следует отметить, что исследований, касающихся отдаленных результатов после тех или иных способов коррекции ИЭ ТК на фоне употребления наркотических препаратов, очень мало. Во всех этих работах авторы говорят о худшей послеоперационной выживаемости у данной группы больных. Кроме того, такие результаты свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к решению данной проблемы, поскольку она затрагивает, с одной стороны, морально-нравственную проблему, с другой стороны, проблему материальную, т. к. затрачиваются значительные ресурсы здравоохранения, которые без прекращения употребления внутривенных наркотических препаратов оказываются неэффективными [9].
Обсуждение
Имеющийся на данный момент опыт не позволяет однозначно оценить результаты хирургических способов коррекции порока ТК. Сравнивая результаты протезирования и пластики ТК, большинство авторов говорят о преимуществе клапаносохраняющих методик как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения. Однако имеются литературные данные об отсутствии различий в результатах клапаносохраняющих операций и протезирования, и даже о предпочтительности последних. В нашем исследовании сравнение результатов протезирования и пластики ТК показало явные преимущества пластических операций: более низкая частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, низкая частота тромботических и инфекционных осложнений, низкая частота госпитальной и отдаленной летальности, более высокое качество жизни пациентов. При невозможности же выполнения реконструктивных клапаносохраняющих операций методом выбора считаем имплантацию БКС. Ограниченный срок службы последних, обусловленный процессами биодегенерации, не должен послужить причиной отказа от его использования. Более того, риск повторной операции при имплантации биопротеза значительно ниже, чем риск развития фатальных осложнений при наличии МКС. В целом тенденция настоящего времени - негативное отношение к использованию
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
механических протезов в трикуспидальной позиции, что связано с более высокими показателями тромботических осложнений, а также сложностями, возникающими при коррекции аритмологических нарушений у пациентов данной группы. Наличие запирательного элемента МКС делает невозможным проведение электрода эндокарди-альной системы ЭКС вследствие его блока и развития структурной дисфункции МКС. Выполняемая же мини-стернотомия, а в ряде случаев и срединная стернотомия, является прогностически неблагоприятным фактором развития инфекционно-септических осложнений, кровотечений и в целом нестабильности грудной клетки. Кроме того, большое количество технических проблем возникает в отдаленные сроки после операций, связанных с дисфункцией эпикардиальной системы ЭКС и её заменой (повторные рестернотомии, трудоемкий кардиолиз, поиск зоны фиксации электрода). В настоящее время разрабатываются методы оптимизации результатов коррекции порока ТК, к которым в первую очередь относится методика «бьющегося сердца». Хотя оперативные вмешательства в условиях параллельной перфузии на работающем сердце не нашли широкого распространения, они имеют ряд неоспоримых преимуществ: относительно редко развиваются нарушения проводимости, лучше удаётся корректировать гемодинамические нарушения, не происходит угнетения сократительной способности миокарда. В проводимом нами исследовании вышеназванная методика зарекомендовала себя с наилучшей стороны. Таким образом, альтернативные возможности многокомпонентных реконструкций ТК наряду с вспомогательными методиками параллельной перфузии позволяют в большинстве случаев воздержаться от выполнения клапанза-мещающих операций, избежать связанных с ними специфических осложнений и тем самым улучшить результаты оперативных вмешательств на ТК. А проводимая работа психологов, наркологов в послеоперационном периоде позволит закрепить результаты путем лечения основного заболевания - наркомании.
Выводы
1. Пластические операции на ТК в сравнении с протезированием ТК различными моделями ИКС имеют существенное преимущество в виде более низких показателей госпитальной и отдаленной летальности, специфических осложнений, более высокого качества жизни пациентов.
2. Для пациентов с массивным разрушением клапанного аппарата, при невозможности реконструктивных вмешательств, методом выбора является имплантация БКС.
3. Имплантацию МКС в позицию ТК считаем нецелесообразной, что определяется высокой частотой тромбоза МКС и, следовательно, высокими процентами реопераций у больных с исходно высоким риском. Кроме того, имплантация МКС ведет к невозможности имплантации эндокар-диальной системы ЭКС при ее необходимости, в отличии от
БКС, что ведет к неизбежному выполнению повторной стернотомии и имплантации эпикардиальной системы ЭКС.
4. Применение вспомогательных методик по типу «бьющегося сердца» позволяет улучшить результаты хирургического лечения ИЭ ТК у этой исходно тяжелой группы пациентов.
5. К пациентам с внутривенным употреблением наркотических препаратов должен осуществляться комплексный подход, который помимо кардиохирургической помощи должен включать этап психологической и наркологической реабилитации в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Современные подходы к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана. Медицинский альманах. 2013. № 4 (28). С. 61-65.
ShihverdievN.N., Khubulava G.G., Marchenko S.P., Badura, R.B. Sovremennie podhodi k hirurgicheskomu lecheniyu porokov trikuspidalnogo klapana. Medicinskii Almanah. 2013. № 4 (28). S. 61-65.
2. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит «инъекционных наркоманов». Клин. медицина. 2000. № 8. С. 47-52.
Dyomin A.A., Drobysheva, V.P., Wel'ter, O.Y. Infekcionnii endokardit «inekcionnih narkomanov». Klin. medicina. 2000. № 8. S. 47-52.
3. Sung K., Park P.W., Park K.H. et al. Is tricuspid valve replacement a catastrophic operation? Eur J Cardiothorac Surg. 2009. № 36 (5). Р. 825-829.
4. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. и др. Современные реконструктивные клапанные технологии. СПб. 2006. 90 с.
Hubulava G.G., Shihverdiev N.N., Marchenko S.P. i dr. Sovremennie rekonstruktivnie klapannie tehnologii. SPb. 2006. 90 s.
5. Добротин С.С., Земскова Е.Н., Гамзаев А.Б. Коррекция функциональной недостаточности трикуспидального клапана при сочетанном ревматическом митральном пороке. Груднаяисердечно-сосуд. хир. 2009. № 5. С. 20-23.
Dobrotin S. S, Zemskova, E. N, A. B. Gamzaev Korrekciya funkcionalnoi nedostatochnosti trikuspidalnogo klapana pri sochetannom revmaticheskom mitralnom poroke. Grudnayaiserdechno-sosud. hir. 2009. № 5. S. 20-23.
6. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Каграманов И.И. Результаты применения нового биологического клапана сердца из глиссоновой капсулы крупного рогатого скота. Грудная и сердечно-сосуд. хир. 2009. № 2. С. 4-14.
Bokeriya L.A. Podzolkov V.P. Kagramanov I.I. Rezultati primeneniya novogo biologicheskogo klapana serdca iz glissonovoi kapsuli krupnogo rogatogo skota. Grudnaya i serdechno-sosud. hir. 2009. № 2. S. 4-14.
7. Kaplan M., Kut M.S., Demirtas M.M. Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical. Ann. Thorac. Surg. 2002. № 73. Р. 467-473.
8. Зауи Л.Б. Биопротезирование трикуспидального клапана: Автор. дисс. ... к. м. н. Москва. 2011. Сс. 10-11, 23-24.
Zaui L.B. Bioprotezirovanie trikuspidalnogo klapana: Avtor. diss.... k. m. n. Moskva. 2011. Ss. 10-11,23-24.
9. Скопин И.И., Самородская И.В., Умаров В.М., Майтесян Ш.А., Гусманов Д.С. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение активного инфекционного эндокардита нативных клап анов сердца у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии. 2013. № 3. С. 35-42.
Skopin I.I., Samorodskaya I.V., Umarov V.M., Maitesyan Sh.A, Gusmanov D.S. Neposredstvennie i otdalennie rezultati hirurgicheskogo lechenie aktivnogo infekcionnogo endokardita nativnih klapanov serdca u narkozavisimih pacientov. Annali hirurgii. 2013. № 3. S. 35-42.
10. Gottardi R., Bialy J., Devyatko E. et al. Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007. № 84 (6). Р. 1943-1948. —_
