CC BY
53
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.131-005.5:616.125-002-022
ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
С.В. Немирова1, А.П. Медведев1, Д.В. Сафонов1, И.В. Кринина2,
Л.Б. Кацубо3, Т.Ю. Тюрина1, Д.Л. Фурзиков3, Н.Л. Кодочигова1,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68», г. Москва,
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Кодочигова Наталья Леонидовна - e-mail: bastet.bubasta@gmail.com
Проанализировано 115 клинических случаев инфекционного эндокардита трехстворчатого
клапана. Эмболические поражения легочных артерий выявлены в 83,5% случаев, при этом гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры диагностированы в 54,46% наблюдений. Консервативное лечение привело к полному купированию воспалительного процесса у 5,21% пациентов. Изолированные вмешательства на трехстворчатом клапане выполнены у 59,13% больных. Хирургическое лечение гнойно-деструктивных поражений легких и плевры проведено в 16,83% случаев. Двухэтапные операции потребовались в 8,7% наблюдений.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана, эмболия легочных артерий, легочно-плевральные осложнения.
Of the total of 115 patients who was sick of tricuspidal valve infective endocarditis complicated by pulmonary embolism, embolic small circle were found in 83,5% cases. Purulent destructive diseases of lungs and pleura diagnosed by 54,46%. Medical therapy was efficient and sufficient in 5,21% cases. Isolated valvular interventions were perfomed by 59,13%, purulent destructive diseases of lungs and pleura needed in operation of 16,83% cases. Two-step operations were made in 8,7% of illness.
Key words: tricuspidal valve infective endocarditis, pulmonary embolism,
lungs and pleural complications.
Введение
Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ) трехстворчатого клапана (ТК), отмеченный в последние
десятилетия, во многом связан с широким распространением инъекционной наркомании [1, 2, 3, 4], увеличением числа инвазивных медицинских манипуляций и исследований, в частности, длительных катетеризаций вен, зондирования сердца [5].
Инфекционный эндокардит ТК общепризнано является потенциально эмболоопасным заболеванием [6, 7]. По литературным данным эмболические осложнения наблюдаются у 13-51% больных инфекционным эндокардитом, при этом клинически значимые эмболии легочных артерий встречаются в 52-67% случаев поражения ТК, приводя к формированию легочной гипертензии и воспалительных легочноплевральных осложнений. [8]. Последние, в свою очередь, значительно отягощают течение заболевания, влияя на показания и возможность тех или иных методов лечения [9].
Цель исследования: анализ структуры эмболических осложнений ИЭ ТК и их влияния на течение послеоперационного периода.
Материалы и методы
Проанализировано 115 случаев инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана. Средний возраст пациентов составил 26,38±10,22 года (от 19 до 33 лет). Соотношение
мужчин и женщин составило 63:52 соответственно.
Обследование пациентов включало сбор анамнестических данных, осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях.
Основное значение придавалось трансторакальной эхокар-диографии (General Electric Vivid 7 Pro, General Electric Vivid 7 Demention), позволившей диагностировать наличие эмбо-лоопасных вегетаций (критерии эмболоопасности: флотация, неоднородность структуры, размеры более 1 см), появление или усиление ранее существующей регургитации на клапане, деструктивные процессы в эндо-и миокарде [10].
Для верификации легочно-плевральных осложнений выполняли традиционную полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование легких и плевры, нативную и контрастную спиральную компьютерную томографию.
Всем пациентам с момента поступления в стационар начинали интенсивную терапию. До получения результатов бактериологического исследования крови проводили эмпирическую антибиотикотерапию: 1-2 антибиотика из группы цефалоспоринов 3-го поколения или антибиотики резерва. При выделении золотистого стафилококка (основной возбудитель в данной группе больных, частота выделения 37,42%) использовали 2-3 антибиотика, эффективных по отношению к выделенной флоре. При необходимости терапия усиливалась антибиотиками резерва [11].
Также интенсивная терапия включала в себя использование диуретиков, глюкокортикостероидов, муколитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, кардио-тропную терапию и препараты для лечения сопутствующей патологии.
Клиническими признаками эффективности терапии считали снижение температуры тела, нормализацию
лабораторных показателей, уплощение или уплотнение вегетаций, уменьшение степени недостаточности клапана, купирование легочно-плевральных осложнений [12].
Показания к операции: наличие эмболоопасных вегетаций; массивная эмболия легочных артерий; выявление деструкции клапана, околоклапанных структур и фиброзного кольца ТК; невозможность тракционного удаления электродов при эксплантации системы электрокардиостимуляции (ЭКС) либо ЭКС-зависимость пациента; протезный эндокардит; отсутствие эффективности проводимого консервативного лечения синдрома полиорганной недостаточности. Также показанием к хирургическому лечению считали отсутствие уменьшения или даже рост вегетаций на фоне проводимой антибактериальной терапии.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 7.0. Данные представлены в виде М+ст, где М - среднее арифметическое, ст -среднеквадратичное отклонение. Для сравнения выборок применялся t-критерий Стьюдента, результаты считались достоверными при р^0,05.
Результаты и их обсуждение
У 74,3% пациентов инфекционный эндокардит был выявлен спустя 2-3 месяца (в среднем 56+13,23 дня) от момента появления первых жалоб и первого обращения к врачу на
стадии развития грубых деструктивных изменений клапанов сердца и возникновения тромбоэмболических осложнений. Большую часть пациентов составили инъекционные наркоманы (40,32%) и больные с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) (32,41%) (рис. 1).
28,41
15,73
15,54
■ элекгрод-ассоциированный ИЭ
ИЭ протеза ТК
40,32
■ ИЭ на фоне врожденного порока сердца
■ ИЭ ТКу инъекционных наркоманов
РИС. 1.
Структура вторичного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.
Эмболоопасные вегетации были выявлены у 102 пациентов, из них флотирующие вегетации на трехстворчатом клапане (рис. 2а) либо электроде визуализировались у 94 больных (рис. 2б).
Эмболические поражения артерий малого круга были выявлены у 101 пациента. Их осложнениями явились: односторонняя полисегментарная пневмония - 4, двусторонняя деструктивная пневмония - 43 (рис. 3), двусторонняя плевропневмония - 38, геморрагический инфаркт легкого с последующим инфицированием и деструкцией - 7 (рис. 4), абсцедирующая пневмония - 5.
У 3 пациентов эмболия легочных артерий была отмечена на госпитальном этапе, что явилось показанием к экстренной операции, а в ходе хирургического лечения ЭЛА диагностирована еще у 2 пациентов.
Консервативное лечение оказалось достаточным для адекватного лечения инфекционного процесса только у 6 пациентов.
рис. г.
Трансторакальная эхокардиограмма: эмболоопасные флотирующие вегетации на трикуспидальном клапане (а) и электроде (б).
РИС. 3.
Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция): эмбологенное поражение легких у больной с ЭКС-ассоциированным ИЭ ТК.
Ультразвуковое исследование легких и плевры: эмбологенный инфаркт легкого с детсрукцией легочной ткани.
Хирургического вмешательства в виде пульмонэктомии (у 2 пациентов), лобэктомии (в 4 случаях), дренирования плевральных полостей (11 случаев) требовали крупные абсцессы и гангрена легких, гнойные плевриты. Гнойнодеструктивные заболевания легких и плевры обуславливали противопоказания к реконструктивным операциям на ТК в условиях искусственного кровообращения.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
По поводу деструктивных изменений легких прооперированы 10 пациентов, что сделало возможным в последующем органосохраняющую коррекцию порока трехстворчатого клапана.
Хирургическое вмешательство непосредственно на трику-спидальном клапане выполнено в общей сложности 109 пациентам. Реконструктивные клапансохраняющие операции составили 28,21%, наибольшее количество хирургических вмешательств было связано с имплантацией биологического протеза (55,62%). Все операции проводились с обязательной санацией полостей сердца, удалением эмболоо-пасных вегетаций, при необходимости - проксимально расположенных эмболов (рис. 5), компрометированных кла-
В послеоперационном периоде 17 больным выполнялась пункция и дренирование плевры по поводу экссудативного плеврита. Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение легочно-плевральных осложнений. Отмечено, что у всех пациентов (6 человек), в лечении которых применялся даптомицин (в дозе 5 мг/кг/сут.), происходило купирование воспалительного процесса в легочной ткани и уменьшение активности ИЭ ТК без оперативного лечения порока клапана, а также не было зарегистрировано повторных эпизодов эмболии. В случае применения других антимикробных препаратов, особенно на догоспитальном этапе, отмечались единичные рецидивы ЭЛА.
В ходе динамического наблюдения у пациентов ИЭ ТК и ЭЛА отмечена большая выраженность дыхательной и правожелудочковой недостаточности по сравнению с пациентами без ЭЛА, отчетливое удлинение сроков послеоперационного пребывания в стационаре в среднем до 15,6+0,31 койко-дня (в группе без ЭЛА - 9,8+0,28 койко-дня)
(p=0,048), более длительный послеоперационный субфебрилитет - в среднем 4,7+0,14 суток (без ЭЛА - 1,9+0,09 суток) (p=0,064).
Выводы
В ходе исследования отмечена высокая частота эмболических поражений легких у пациентов с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана - 83,5%. В значительном проценте случаев диагностированы гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры (54,46%). Эмболические осложнения достоверно удлиняли послеоперационный период, утяжеляя состояние пациента. В 6 случаях купирование воспалительного процесса в легочной ткани, уменьшение активности ИЭ ТК и отсутствие рецидивов эмболии достигнуто комплексной интенсивной терапией с применением даптомицина. Изолированные вмешательства на трехстворчатом клапане выполнены у 59,13% больных. В 16,83% случаев легочно-плевральные осложнения потребовали активной хирургической тактики. В дальнейшем 10 пациентам (8,7%) стало возможно вторым этапом лечения выполнить органосохраняющую коррекцию порока ТК в условиях искусственного кровообращения. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Клин. медицина. 2001. № 1. С. 22-25.
2. Резник И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: клиникоморфологическая эволюция, лечебная тактика. Екатеринбург: Изд-во УрГУПС, 2004. 284 с.
3. Хабиб О.Н. Бактериальные инфекции в стационаре: поиск новых решений: Сб. ст.атей / под ред. Н.В. Белобородовой. Москва, 2005.
4. Гуревич М.А., Тазина С.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Клин. медицина. 1998. № 3. С. 50-53.
5. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. Инфекционный эндокардит как проблема в России. Вестник хирургии имени Н.И. Грекова. 2003. № 2. С. 12-17.
6. Мишаевский А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Клин. медицина. 2001. № 2. С. 21-25.
7. Поляков В.П. и др. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы). Самара. 2007. 340 с.
8. Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine. 2008. V. 358. P. 1037-1052.
9. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2002. 224 с.
10. И ванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Клин. медицина. 2001. № 1. С. 22-25.
11. Павлова Т.К. Комплексная профилактика и лечение полиорганной недостаточности у пациентов с инфекционным эндокардитом: Дисс. ...канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2006. 149 с.
12. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у «инъекционных наркоманов». Клин. медицина. 2000. № 8. С. 47-52.
панных протезов.
А Б
РИС. 5.
Удаление инфицированного эмбола - фрагмента вегетации: а - этап операции, б - удаленный эмбол.
