CC BY
91УДК 616.22-009.11-031.4-08-036.76
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ОДНОСТОРОННИМ ПАРЕЗОМ ГОРТАНИ
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
(медико-педагогические рекомендации)
Ю. Е. Степанова, Т. В. Готовяхина, М. В. Мохотаева, Н. Н Махоткина
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS
WITH UNILATERAL VOCAL FOLD PARESIS AFTER THYROID SURGERY
(medical and pedagogical recommendations)
J. E. Stepanova, T. V. Gotovyahina, M. V. Mokhotaeva, N. N. Mahotkina
Saint Petersburg ENT and Speech Research Institute, St. Petersburg, Russia
В статье представлен опыт сотрудников СПб НИИ ЛОР о комплексном лечении больных с односторонним парезом гортани, начиная с первых суток после хирургического вмешательства на щитовидной железе. Предложен алгоритм ведения пациентов, основанный на патогенетических механизмах развития пареза гортани, который включает медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и фонопе-дическую коррекцию.
Ключевые слова: парез гортани, медицинская реабилитация, фонопедическая реабилитация, щитовидная железа.
Библиография: 40 источников.
The article presents our experience in complex treatment of patients with unilateral vocal fold paresis, from the first days after thyroid surgery. The algorithm of treatment is based on pathogenetic mechanisms of vocal fold paresis. It includes medical treatment, speech therapy and physiotherapy.
Keywords: vocal fold paresis, rehabilitation, speech therapy, thyroid surgery.
Bibliography: 40 sources.
Паралич гортани в структуре хронических заболеваний голосового аппарата занимает второе место и составляет 29,9% [19]. Большинство пациентов с данной патологией - лица трудоспособного возраста. Нарушение голосовой функции, возникшее при односторонних парезах и параличах гортани, является психотравмирующим фактором, особенно у лиц голосоречевых профессий, и приводит к длительной потере трудоспособности, а в некоторых случаях становится причиной профессиональной непригодности [1, 4, 7, 19]. Поэтому реабилитация пациентов с парезами и параличами гортани остается актуальной проблемой оториноларингологии [19, 20].
На основании многолетнего опыта лечения пациентов с односторонним парезом гортани после операций на щитовидной железе, а также
экспериментальных, клинических и фонопеди-ческих исследований, выполненных в СПб НИИ ЛОР в разные годы, возникла необходимость в систематизации этапов реабилитации, которую мы представляем в настоящей статье [3, 6, 10, 11, 15, 22, 25].
Согласно определению, данному в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (2001), под параличом гортани понимают расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, а под парезом - уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений [26]. Традиционно в оториноларингологической практике под парезом понимают временное нарушение подвижности мышц гортани у пациентов с длительностью
заболевания до 12 месяцев. Если подвижность гортани не восстанавливается и после этого срока, то такое состояние расценивают как паралич [19].
Основная причина пареза и паралича гортани - травма возвратного нерва в ходе хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, что обусловлено их сложными анатомотопогра-фическими соотношениями [4, 9, 19]. Возвратный нерв чаще повреждается в области ее нижнего полюса, где перед вступлением в гортань проходит между ветвями нижней щитовидной артерии [21, 28, 33, 37]. Для предупреждения пересечения нерва в ходе операции применяются методы его идентификации и выделения из окружающих тканей [21, 27]. Тем не менее даже самая аккуратная диссекция возвратного нерва не может гарантировать отсутствие нарушений нервно-мышечной проводимости [2, 28].
Известно, что помимо пересечения нерва возможны и другие физические механизмы повреждения: растяжение, раздавливание, электротермическое воздействие, раздражение нерва и компрессия его кровью, лимфой, отеком окружающих тканей [28, 34, 39]. В этих случаях видимое сохранение анатомической непрерывности возвратного нерва не гарантирует отсутствие тран-зиторного нарушения его функции, но позволяет с высокой вероятностью рассчитывать на восстановление подвижности гортани при развитии пареза [6, 34, 35].
Выделяют несколько типов повреждений периферических нервов, основываясь на патогисто-логических изменениях: нейропраксия, аксоно-тмезис, нейротмезис [18, 29, 32, 38].
Нейропраксия - наиболее легкая степень поражения, при которой структурная непрерывность аксонов сохранена, но из-за компрессии ствола нерва и повреждения миелиновой оболочки развивается локальное нарушение нервной проводимости. Денервационные изменения в мышцах отсутствуют, и полное восстановление нервно-мышечной передачи в этом случае может произойти в течение нескольких часов или недель.
Более тяжелый тип травмы - аксонотмезис, при котором происходит перерыв аксона и мие-линовой оболочки, в то время как соединительнотканная оболочка (эндонервий, перинервий, эпиневрий) остается сохранной, что создает условия для медленной регенерации нервных волокон. Дистальнее места травмы развивается вал-леровское перерождение нервного волокна, т. е. восстановление аксона происходит после фазы ретроградной дегенерации. Функциональный исход этого процесса менее благоприятный, так как вновь образующиеся аксоны имеют меньший диаметр и недостаточно выраженную миелиновую
оболочку. Поэтому мышечные сокращения могут быть слабыми или отсутствовать.
При нейротмезисе происходит анатомический перерыв нерва, регенерация нервных волокон возможна, но не приводит к полному восстановлению функции. Это связано с феноменом синкинезиса, согласно которому аксоны, изначально иннервирующие приводящие мышцы, в результате регенерации могут иннервировать отводящие мышцы и наоборот. Как следствие, подвижность голосовой складки отсутствует, несмотря на восстановление нервно-мышечной проводимости, так как мышцы-антагонисты сокращаются в одно и то же время [11, 18, 30].
В эксперименте на животных установлено, что фаза обратимой атрофии мышц длится от
2 до 6 месяцев, в зависимости от типа нарушения целостности нерва и результатов регенерации. Далее наступает либо реиннервация мышц гортани с полным восстановлением ее функции или развитием синкинезии, либо мышцы гортани остаются денервированными и со временем атрофируются. При полной денервации мышц в течение 8-10 месяцев развивается их дегенерация [31, 36, 40].
Полученные экспериментальные данные подтверждаются клиническими исследованиями [11]. При проведении электромиографического изучения электровозбудимости мышц гортани фарадическим и гальваническим токами было выявлено, что в ранние сроки возникновения пареза гортани, т. е. через 7-10 дней после операции на щитовидной железе, пороги электровозбудимости внутригортанных мышц не изменяются. Наиболее значительное снижение электровозбудимости происходит к концу 2-го месяца послеоперационного периода. Реакция мыщц гортани на воздействие электрического тока при парезах отличается от такой же реакции при параличах. Так, при парезах полное восстановление функционального состояния внутреннего нервно-мышечного аппарата происходит между 2-м и 4-м месяцем. Напротив, при параличах электровозбудимость продолжает резко снижаться в течение
3 месяцев, к 4-му месяцу происходит полное исчезновение реакции внутригортанных мышц на раздражение фарадическим током, к 6-му месяцу - гальваническим током.
Пациенты с парезами (параличами) гортани жалуются на осиплость, повышенную утомляемость голоса, недостаточную его звучность после фонационной нагрузки, изменение силы, высоты и тембра.
Известно, что клинические проявления пареза и паралича гортани зависят от положения парализованной голосовой складки, состояния мышечного тонуса, развития атрофических процессов, а также характера компенсаторно-при-
способительных изменений [4, 5, 15, 19]. При одностороннем процессе на первый план выходят нарушения голосовой функции. Состояние гортани у пациентов с парезами (параличами) гортани мы оценивали методом видеоэндостробоскопии [23, 24]. Различают медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное положение парализованной голосовой складки [4, 19].
При медианном положении нарушение голосовой функции может быть выражено незначительно, но пациенты жалуются на затрудненное дыхание при физической нагрузке. Парамедианное положение голосовой складки является самым частым и встречается в 70-80% случаев, сопровождается умеренными нарушениями голоса и дыхания. При латеральном положении голосовой складки наблюдается дисфония тяжелой степени, дыхание страдает минимально. Парез гортани может сопровождаться дисфагией, симптомы которой наиболее выражены при латеральном отведении голосовой складки [5, 19, 20]. Варианты положения парализованных голосовых складок обследованных нами пациентов представлены на рисунке.
При любом из перечисленных вариантов положений парализованной голосовой складки с течением времени могут развиться патологические изменения, такие как атрофия голосовой мышцы с провисанием медиального края голосовой складки и анкилоз перстнечерпаловидного сустава, которые ухудшают качество голоса [5, 19, 20].
Задача реабилитации пациентов с односторонним парезом гортани состоит в проведении комплекса медико-педагогических мероприятий, направленных на восстановление подвижности гортани и формирование оптимального механизма голосоведения.
В лечении больных с односторонним парезом гортани вследствие хирургического вмешатель-
ства на щитовидной железе мы выделяем три реабилитационных периода: ранний, промежуточный и поздний, основываясь на периодизации этапов восстановительного лечения у пациентов с травмой периферической нервной системы [18].
Первый период - ранний, длительностью до 1 месяца. Главные задачи - стимуляция нервно-мышечного проведения, декомпрессия нерва за счет уменьшения реактивных явлений в операционной ране. Преобладает медикаментозная терапия. Из немедикаментозных методов назначают физиотерапию и фонопедию в щадящем режиме. Если подвижность гортани после проведенных мероприятий не восстановилась, то следует перейти к следующему периоду.
Второй период - промежуточный, он длится со 2-го по 6-й месяц от момента развития пареза, и его задачами являются стимуляция нервно-мышечного аппарата и формирование компенсаторных механизмов голосообразования. Основной объем мероприятий приходится на немедикаментозные методы лечения - физиотерапию и фоно-педию. Также продолжается курс медикаментозной терапии.
Третий период - поздний, с 6-го по 12-й месяц после операции. Задачи - дальнейшее развитие компенсаторных механизмов гортани и закрепление полученного результата посредством максимального использования фонопедических и физиотерапевтических методов лечения, предотвращение развития атрофии мышц и анкилоза перстнечерпаловидного сустава.
Медикаментозное лечение. В целях раннего выявления пареза гортани все пациенты должны быть осмотрены ЛОР-врачом (фониатром) на 23-и сутки после хирургического вмешательства на щитовидной железе, учитывая возможность бессимптомного течения заболевания в раннем послеоперационном периоде [6]. Медикаментозную
Рис. 1. Варианты положения парализованной голосовой складки: 1 - медианное (правосторонний парез гортани); 2 - парамедианное (левосторонний парез гортани); 3 -интермедианное (левосторонний парез гортани); 4 - латеральное (левосторонний парез гортани).
терапию, направленную на улучшение нервно-мышечной проводимости и уменьшение реактивного отека в области хирургического вмешательства, следует начинать как можно раньше, до выписки пациента из стационара, и продолжать в амбулаторных условиях. При выявлении пареза гортани показана консультация невролога.
Для уменьшения отека в области хирургического вмешательства и декомпрессии возвратного гортанного нерва, начиная с первых суток послеоперационного периода, применяют глюко-кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), учитывая их противовоспалительные и антиэк-ссудативные свойства. Длительность назначения составляет в среднем 3-5 дней.
В целях стимуляции проведения импульса в нервно-мышечных синапсах применяют анти-холинэстеразные средства (нейромидин или прозерин), нейротропные витамины группы В (мильгамма, нейромультивит), а для нормализации проницаемости капилляров, регенерации поврежденных тканей - аскорбиновую кислоту.
Нейромидин назначают с первых суток после операции в дозировке 5 мг подкожно либо внутримышечно в течение 15 дней, далее - перо-рально 20 мг 2-3 раза в день до 2 месяцев. Курс антихолинэстеразных препаратов целесообразно повторить через 1-2 месяца после консультации невролога. Витамины группы В применяют в течение 1 месяца - первые 10 дней внутримышечно, далее перорально.
Даже в случаях пересечения или резекции возвратного нерва (например, при прорастании его опухолью), когда восстановление подвижности гортани маловероятно, пациентам проводят медикаментозную терапию, направленную на восстановление тонуса всех мышц гортани, участвующих в процессе голосообразования.
Повторно больной должен быть осмотрен ЛОР-врачом (фониатром) через 1 месяц после операции для оценки состояния гортани и коррекции проводимого лечения. В случае восстановления подвижности гортани и голосовой функции пациент в дальнейшем наблюдении не нуждается. При сохранении пареза мышц гортани следует продолжить терапию.
Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). С позиций синдромно-патогенетического подхода к назначению физиотерапии у пациентов с послеоперационными парезами гортани можно выделить следующие синдромы: отечный, нарушения нервно-мышечной передачи, формирования соединительной ткани [13, 14]. На разных этапах реабилитации необходимо назначать следующие методы:
- противоотечного действия, уменьшающие компрессию нерва в раннем послеоперационном периоде;
- влияющие на нервно-мышечный аппарат, способствующие регенерации нервного волокна;
- дефиброзирующие, предотвращающие сдавливание нерва рубцовой тканью.
Противопоказанием к применению физиотерапии является наличие сопутствующей соматической патологии [13, 14, 17].
Физиотерапевтическое лечение пациентов следует начинать со 2-3-го дня первого реабилитационного периода, после извлечения из раны дренажной трубки. Сначала назначают криотерапию - метод, обладающий анальгетическим, противоотечным и гемостатическим лечебными эффектами. Локальная воздушная криотерапия на область послеоперационного рубца проводится на средней ступени скорости воздушного потока, дистантно, лабильно, с использованием сопла среднего диаметра. Продолжительность процедуры 10-15 мин, курс 5-10 процедур, ежедневно.
После получения результатов гистологического исследования удаленных тканей щитовидной железы, при отсутствии злокачественного новообразования, на 7-10-й день применяют другие лечебные физические факторы. Так, для уменьшения отека на область гортани используют низкочастотную магнитотерапию в виде переменного магнитного поля с частотой 100-150 Гц, магнитной индукцией до 25 мТс и длительностью процедуры 15 мин. Курс лечения составляет от 5 до 15 ежедневных процедур. Данный метод также обладает мягким стимулирующим действием на нервно-мышечный аппарат, не приводит к сокращению мышц и препятствует формированию рубцовой ткани [16].
К окончанию первого периода реабилитации (3-4-я неделя), после заживления раны первичным натяжением, используют методы электротерапии: электрофорез лекарственных препаратов (2% раствора хлорида кальция, 0,1% раствора прозерина, 0,5% раствора галантами-на), диадинамотерапию и амплипульстерапию. Электротерапия направлена на восстановление нервно-мышечного проведения и эффективна до перерождения нерва и развития атрофии мышц парализованной половины гортани. В более поздние сроки эти методы также можно применять, но на здоровую половину гортани в целях повышения ее компенсаторных возможностей.
Электрофорез лекарственных препаратов проводят следующим образом: электроды располагают по поперечной методике (анод с лекарственной прослойкой на передней поверхности шеи со стороны поражения, катод на задней поверхности на проекции нижнешейных позвонков). Силу тока регулируют по ощущениям пациента и плотности тока, которая не должна превышать 0,1 мА/см2, длительность процедуры 15 мин, курс 7-10 процедур, ежедневно.
При импульсной электротерапии (диадинамо-терапии и амплипульстерапии) расположение электродов так же поперечное, но на передней поверхности шеи располагается катод, а анод - на задней поверхности в проекции верхнешейных позвонков. Для диадинамотерапии выбирают следующие виды токов: двухполупериодный непрерывный -1 мин, однополупериодный непрерывный - 5 мин, однополупериодный ритмический - 5 мин; ток, модулированный короткими периодами, - 5 мин. Силу тока определяют по ощущениям пациента (выраженной безболезненной вибрации под электродами), курс 5-10 процедур ежедневно.
При амплипульстерапии используют постоянный режим генерации тока, третий род работы (посылка-несущая частота) с уменьшением частоты модуляций тока в процессе курса от 100 до 10 Гц -5 минут, четвертый род работы (перемежающаяся частота) с уменьшением частоты модуляций тока в процессе курса от 100 до 10 Гц - 5 минут, и второй род работы (посылка-пауза) с уменьшением частоты модуляций тока в процессе курса от 100 до 10 Гц - 5минут. Сила тока определяется субъективными ощущениями пациента. Курс лечения состоит из 7-10 процедур, ежедневно.
Как во втором, так и в третьем реабилитационном периодах показано применение метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции. Он основан на сочетанном воздействии на мышцы гортани фонопедических упражнений и низкочастотной импульсной электротерапии. Нейрофизиологической основой метода служит феномен одномоментной центральной (за счет фонопедических упражнений) и периферической (за счет импульсного тока) стимуляций мышц гортани. Методика проведения и полученные результаты подробно изложены в наших работах [8, 15].
Каждый из методов импульсной электротерапии обладает выраженными нейромиостиму-лирующим, сосудорасширяющим и трофическим лечебными эффектами. В течение первых 6 месяцев от начала заболевания курс импульсной электротерапии можно проводить несколько раз, но с интервалом не менее 2 недель.
Для предотвращения сдавления нерва рубцовой тканью используют дефиброзирующие методы. К ним относятся ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (лидазы, коллагеназы, трилона В), электрофорез (2% раствора йодида калия, грязевых растворов, дефиброзирующих препаратов), парафиноозоке-ритовые и грязевые аппликации.
Физиотерапия вносит значительный вклад в реабилитацию пациентов с парезами (параличами) гортани, влияя на основные звенья патогенеза. Чем раньше начинают применять физические методы лечения, тем выше вероятность положительного результата комплексной реабилитации.
Фонопедическая коррекция. Фонопедия - это раздел логопедии, который является частью коррекционной педагогики. Поэтому фонопеди-ческая коррекция - комплекс педагогического воздействия, направленный на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями.
Восстановление голосовой функции при парезах (параличах) гортани основано на увеличении подвижности здоровой половины, т. е. за счет ее максимального сближения с парализованной голосовой складкой при медианном положении или компенсаторного перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию при парамедианном, интермедианном, латеральном положениях. Но окончательный результат фонопедии зависит не только от положения парализованной голосовой складки, но и от сроков начала проведения реабилитации, а также комплаентности пациента.
В настоящее время в своей работе мы используем как традиционные методики [12], так и разработанные в СПб НИИ ЛОР [3, 22]. Эффективность курса фонопедии оцениваем по изменению видеоэндостробоскопической картины гортани и акустических характеристик компьютерного анализа голоса.
Комплекс упражнений, подобранный фоно-педом, следует выполнять ежедневно, несколько раз в день. Так как большую часть пациентов составляют лица трудоспособного возраста, совмещающие работу и лечение, то минимальное количество занятий - 2 раза в день, утром и вечером. Продолжительность занятия составляет около 30 мин.
Курс фонопедической коррекции длится от 2-4 месяцев до 1 года. Средняя продолжительность курса может корректироваться в зависимости от степени тяжести дисфонии, индивидуальных особенностей пациента, интенсивности занятий.
Фонопедическая работа начинается с дыхательных упражнений в первом реабилитационном периоде, через 3-5 дней после операции. К фонопедическим занятиям в полном объеме переходят после полного заживления послеоперационной раны и устранения неприятных или болезненных ощущений в этой области.
Фонопедическая коррекция строится поэтапно. Подготовительный этап начинается с рациональной психотерапии. Важно в доступной форме объяснить больному механизм расстройства голоса, пути улучшения его качества, привести примеры успешного восстановления голосовой функции у пациентов с подобными проблемами. Следует обратить внимание больного на необходимость регулярных занятий и четкого выполнения инструкций фонопеда.
Коррекционная работа на данном этапе начинается с постановки нижнереберного диа-
фрагмального типа дыхания - наиболее физиологичного и продуктивного. Дыхание является энергетической основой речи. Поэтому в процессе занятий осуществляется коррекция как физиологического, так и фонационного дыхания. Пациенты выполняют дыхательные упражнения в положениях сидя, лежа и стоя, в статике и в динамике, беззвучно и с произнесением звуков.
Кроме этого, на подготовительном этапе нормализуются мышечный тонус голосового аппарата и подвижность органов речеобразования. Так, упражнения для мышц шеи и гортани носят активизирующий характер, они выполняются с преодолением сопротивления рук, при напряженном, беззвучном произнесении, зевании, глотании. Параллельно с этим активизируются мышцы мягкого неба.
Четкая и координированная артикуляция обеспечивает оптимальную работу ротоглоточного резонатора. Активная губная артикуляция и опускание корня языка сохраняют нижнее положение гортани, как наиболее удобное для фонации.
Работа над дыханием и активизацией мышц голосового аппарата не прекращается до окончания курса фонопедических занятий. Однако большая часть времени на основном этапе фо-нопедической коррекции отводится голосовым упражнениям, при выполнении которых следует соблюдать принцип «от простого к сложному». Поэтому в начале курса пациенты произносят отдельные звуки, звукосочетания, слоги, сочетания слогов, затем односложные и многосложные слова, позже словосочетания и фразы.
Фонационные упражнения подбирают индивидуально, учитывая степень тяжести дисфонии. Голосовые тренинги начинают с произнесения слогов, слов и фраз со смычными взрывными согласными звуками [п], [б], [т], [д], [к], [г], которые требуют большого мышечного напряжения. Использование этих звуков необходимо, так как в
момент разрыва смычки давление в полости рта быстро падает, что приводит к нарастанию перепада между подскладочным и надскладочным давлением с образованием аэродинамического толчка.
Достаточно эффективными являются упражнения с использованием носового звука [м], произнесение которого не требует сильной воздушной струи и напряжения голосовых складок, но способствует определению комфортного звучания голоса и корректировки его высоты. Следует отметить, что при работе над голосоведением важно следить за координацией дыхания, фонации и артикуляции.
На заключительном этапе коррекционной работы закрепляют новый стереотип голосообра-зования, работу над которым проводят на более сложном речевом материале, т. е. при произнесении фраз, чтении стихотворных текстов.
Наиболее трудным для всех больных с парезами и параличами гортани является использование нового стереотипа голосообразования в спонтанной речи. В связи с этим фонопеду необходимо обратить особое внимание больного на самоконтроль при использовании речи, формирование полной автоматизации новых навыков голосоведения.
Пациенты после завершения курса фонопеди-ческих занятий отмечают отсутствие или уменьшение неприятных ощущений в глотке и гортани, улучшение дыхания, а также большую выносливость голоса при нагрузках.
Таким образом, реабилитация пациентов с односторонним парезом (параличом) гортани после операции на щитовидной железе направлена на восстановление (улучшение) голосовой функции. Она должна строиться с учетом патогенеза развития данного заболевания и включать медикаментозную, физиотерапевтическую и фо-нопедическую терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балацкая Л. Н., Кицманюк З. Д., Староха А. В. Восстановление голоса при парезах гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - № 2. - С. 17-18.
2. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. - СПб., 2001. - 397 с.
3. Вансовская Л. И. Практикум по технике речи (фонационный тренинг): учеб. пособие. - 2-е изд. испр. и доп. -СПб.: Изд-во СПбГУ, 2001. - 124 с.
4. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Дипак, 2013. - 396 с.
5. Василенко Ю. С., Романенко С. Г. Клинико-функциональное обследование больных с односторонним параличом гортани // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 5. - С. 50-53.
6. Готовяхина Т. В. Причины нарушения голосовой функции после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Рос. оторинолар. - 2014. - № 1. - С. 45-48.
7. Карпова О. Ю. Прогноз и критерии восстановления подвижности одной из голосовых складок при срединном их положении вследствие струмэктомии // Вестн. оторинолар. - 2001. - № 3. - С. 46-49.
8. Клинические и физиотерапевтические основы метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани / Н. Н. Махоткина [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - № 4. - С. 85-91.
9. Крылов Б. С., Бухман Л. А., Кутуков Ю. Н. Диагностика и лечение парезов и параличей гортани: учебное пособие для врачей и курсантов. - Л., 1981. - 11 с.
10. Крылов Б. С., Фельбербаум Р. А., Экимова Г. М. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани. - Л.: Наука, 1984. - 216 с.
11. Кутуков Ю. Н. Электродиагностика функционального состояния внутреннего нервно-мышечного аппарата гортани при парезах и параличах возвратного нерва: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Л., 1981. - 25 с.
12. Лаврова Е. В. Фонопедическая терапия при парезах и параличах гортани: метод. рекомендации. - М., 1977. -10 с.
13. Махоткина Н. Н. , Герасименко М. Ю. Заболевания гортани и глотки. Физиотерапия: нац. руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 626-633.
14. Махоткина Н. Н., Степанова Ю. Е. Физиотерапевтические методы лечения пациентов с патологией голосового аппарата (литературный обзор) // Рос. оторинолар. - 2013. - № 5 (66). - С. 126-129.
15. Махоткина Н. Н., Степанова Ю. Е. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция в лечении пациентов с нарушениями голосовой функции: пособие для врачей. - СПб., 2010. - 22 с.
16. Николаевская В. П. Физические методы лечения в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.
17. Общая физиотерапия: учеб. / Под ред. Г. Н. Пономаренко. - Изд. 2-е перераб., доп. - СПб.: ВМА, 2008. - 288 с.
18. Одинак М. М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы. - СПб.: Спец. Лит., 2009. - 367 с.
19. Оториноларингология: нац. руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.
20. Романенко С. Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 21 с.
21. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: Вести, 2009. - 647 с.
22. Рулле И. Ж. Лечебная фонопедия восстановления голосовой функции при парезах возвратного нерва различной этиологии (метод. указание). - Л., 1973. - 10 с.
23. Степанова Ю. Е. Диагностика заболеваний гортани методом видеоэндостробоскопии // Новости оторинолар. и логопатол. - 1998. - № 3. - С. 47.
24. Степанова Ю. Е. Современные методы диагностики заболеваний гортани // Доктор.Ру. - 2009. - № 5 (48). -С. 31-34.
25. Шамшева Т. Е., Воронцова И. А. Эндоларингеальная диагностика и электростимуляция при односторонних паретических состояниях гортани: сб. тр. Моск. НИИ уха, горла и носа. - 1979. - Т. 22-а. - С. 21-25.
26. Энциклопедический словарь медицинских терминов / Под ред. В. И. Покровского. - М.: Медицина, 2001. - 960 с.
27. Ярославцев С. А., Бачев И. И., Освецинская В. Я. Повреждение возвратного нерва при операции по поводу доброкачественного зоба // Вестн. хир. - 1985. - № 12. - С. 120-121.
28. Affleck B. D., Swartz K., Brennan J. Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 36. - Р. 159-187.
29. Crumley R. L. Mechanisms of synkinesis // Laryngoscope. - 1979. - Vol. 89 (11). - Р. 1847-1854.
30. Crumley R. L. Laryngeal synkinesis: its significance to the laryngologist // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1989. -Vol. 98 (2). - P. 87-92.
31. Effects of denervation on laryngeal muscles: a canine model / M. L. Shindo [et al.] // Laryngoscope. - 1992. -Vol. 102 (6). - P. 663-669.
32. Horn K. L, Crumley R. L. The physiology of nerve injury and repair // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1984. -Vol. 17 (2). - Р. 321-333.
33. Katz A. D., Nemiroff P. Anastamoses and bifurcations of the recurrent laryngeal nerve--report of 1177 nerves visualized // Am. Surg. - 1993. - Vol. 59 (3). - P. 188-191.
34. Kline D. G., Hudson A. R. Nerve Injuries. Operative results for major nerve injuries, entrapments, and tumors. 1st edition. - Philadelphia: WB Saunders Company, 1995. - 611 p.
35. Lo, C. Y., Kwok K. F., Yuen P. W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy // Arch. Surg. - 2000. - Vol. 135. - P. 204-207.
36. Mu L., Yang S. An experimental study on the laryngeal electromyography and visual observations in varying types of surgical injuries to the unilateral recurrent laryngeal nerve in the neck // Laryngoscope. - 1991. - Vol. 101 (7. Pt. 1). -P. 699-708.
37. Schweizer V., Dorfl J. The anatomy of the inferior laryngeal nerve // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. - 1997. - Vol. 22. -N 4. - P. 362-369.
38. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. - Second ed. - Edinburg, London, New York: Churchill Livingetone, 1978. -1161 р.
39. The efficacy of intraoperative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery / L. F. Wang [et al.] // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30 (3). - P. 299-303.
40. Woodson G. E. Spontaneous laryngeal reinnervation after recurrent laryngeal or vagus nerve injury // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2007. - Vol. 116(1). - P. 57-65.
Степанова Юлия Евгеньевна - докт. мед. наук, руководитель отдела патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Россия. Россия, 1990013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: + 7-812-316-41-17, e-mail: lor-obchestvo@bk.ru
Готовяхина Татьяна Васильевна - н. с. отделения патофизиологии голоса и речи Санкт- Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: +7-812-316-41-17, e-mail: gotovyakhina@rambler.ru
Мохотаева Маргарита Владимировна - канд. пед. наук, фонопед Санкт- Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: + 7-812-316-41-17, e-mail: mokhotaeva@mail.ru
Махоткина Нина Нугзаровна - канд. мед. наук, н. с. отделения патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: + 7-812316-41-17, e-mail: mahotkinanina1@rambler.ru
