CC BY
27Российская оториноларингология №2 (45) 2009
21. Hogikyan N. D., Bastian R. W. Endoscopic CO2 laser excision of large or recurrent laryngeal saccular cysts in adults // Laryngoscope - 1997. - Vol. 107. - P. 260.
22. Laryngocele and saccular cysts / Holinger L. D. [et al]. // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. - 1978. - Vol. 87. - P. 675.
23. Laryngocele: a rare complication of surgical tracheostomy/ Upile T. [et al]. // Surg. - 2006. - Vol. 27, №6 - P. 17-20.
24. Stell P. M., Maran A. G. D. Laryngocele // J. Laryngol. Otol. - 1975. - Vol. 89. - P. 915.
25. Szwarc B. J., Kashima H. K. Endoscopic management of a combined laryngocele. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1997. - Vol. 106, №7 - P. 556-565.
УДК: 616. 22-009. 11 - 071
АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ ГОРТАНИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Д. М. Мустафаев1, В. М. Свистушкин1, Е. В. Осипенко2,
В. Н. Селин1, В. М. Исаев1, С. Б. Цагадаева1 ALGORITHM OF CLINICAL TESTS IN INDETERMINATE UNILATERALLY VOCAL FOLD PARESIS AND PARALYSIS D. M. Mustafaev1, V. M. Svistushkin1, E. V. Osipenko2,
V. N. Selin1, V. M. Isaev1, S. B. Tsagadaeva1
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(Директор - З. д. н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)1
ФГУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, г. Москва
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)2
В отделении оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за период с 2006 года по 2009 г. было обследовано 3 пациента с парезом и параличом гортани неясного генеза. Этиология односторонних парезов и параличей гортани различна, статистика зарубежных авторов сильно различается. Основными причинами односторонних парезов и параличей гортани является ятрогенные факторы, среди них на первом месте стоит операции на щитовидной железе. Клиническая картина заболевания зависит от этиологии Парезы и параличи гортани на фоне злокачественного процесса редко восстанавливается. Возможности восстановления односторонних парезов и параличей гортани высоки на фоне неврологической патологии, а также при различных травмах. Всякий раз, когда этиология заболевания неизвестно, полный комплекс диагностического обследования обязательно. Гортанная электромиография имеет большую ценность, так как дает возможность дифференцировать паралич от анкилоза черпалоперстневидного сустава. Фонопедия -является методом выбора лечения для восстановления голоса при односторонних парезов и параличей гортани.
Ключевые слова: односторонний парез и паралич гортани, клиническое обследование, гортанная электромиография.
Библиография: 17 источников.
From 2006 to 2009 3 patients with vocal fold paresis and paralysis were evaluated in the ENT department of the M. F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute. The etiology of vocal fold paresis and paresis is varied, foreign studies report variable frequencies of causes. Most of the underlying lesions are iatrogenic, with thyroid surgery being the single most important causative factor. The outcome of the palsy depended on the etiology. Unilateral vocal fold paresis and paralysis caused by malignancy only rarely recovered. Chances of recovery were greatest for idiopathic unilateral vocal fold paresis and paralysis or palsy caused by neurological disease, but also a large proportion of
Научные статьи
traumatic unilateral vocal fold paresis and paresis recovered. Whenever aetiology is uncertain a complete diagnostic work-up is mandatory. Laryngeal electromyography is of great value because it differentiates between paralysis and ankylosis of the cricoarytaenoid joint. Speech therapy is the treatment of choice in case of unilateral recurrent nerve palsy.
Key words: unilateral vocal fold paresis and paralysis, clinical tests, laryngeal electromyography.
Bibliography: 17 sources.
Несмотря на значительные успехи современной клинической медицины и базовых дисциплин, многие проблемы диагностического плана не приобрели окончательного решения. Это в полной мере относится к некоторым вопросам оториноларингологии. В этом плане не является исключением проблема диагностики расстройств функций внутренних мышц гортани, обусловленных поражением блуждающего нерва и его ветвей [2, 10].
Нарушение двигательной способности голосовых складок в определенных случаях обусловлено парезом или параличом гортани. Термин «парез гортани» используется у больных, у которых длительность заболевания не превышает года [1, 4, 7, 9, 15].
Различают миопатические и нейропатические парезы и параличи внутренних мышц гортани. Нейропатические парезы или параличи бывают органическими и функциональными. Органические в свою очередь подразделяются на парезы или параличи центрального и периферического происхождения [1, 3, 4, 12].
Односторонний парез или паралич гортани - полиэтиологическое заболевание, наиболее частой причиной которого являются заболевания щитовидной железы и осложнения, возникающие на фоне хирургического воздействия в данной области. Наряду с этим, нарушение подвижности одной половины гортани может быть первым клиническим симптомом опухолей, локализующихся на шее, грудной клетке, в черепе. Подавляющее большинство опухолей данной локализации отличаются особой тяжестью. Зачастую определение локализации подобного рода процесса и его этиологии, если и входит в компетенцию оториноларинголога, то только в пределах консультаций по части выявления тех изменений, которые можно увидеть и оценить, пользуясь методами осмотра ЛОРорганов. Однако это не означет, что причины, обусловливающие нарушение функций внутренних мышц гортани, связанных с поражением возвратного гортанного нерва, не могут не быть предметом интереса и приложения профессиональных возможностей врачей оториноларингологов [1, 4, 6, 10, 13, 14].
Генез функциональных нарушений блуждающего нерва отличается значительным разнообразием. Это различные заболевания центральной нервной системы, образования стволовой части головного мозга и основания черепа. Врач оториноларинголог должен быть ориентирован и знаком с дифференциально-диагностическими задачами, возникающими при перечисленных односторонних поражениях центральных образований блуждающего нерва, т. к. методы обследования, которыми пользуется ЛОР-врач, включены эндоскопические и другие способы исследования, которые позволяют в определенной мере установить правильный диагноз [3, 6, 7, 16].
Иная задача стоит перед оториноларингологом, когда речь идет о поражениях основного ствола блуждающего нерва и его ветвей. При поражениях этого уровня перед ним зачастую возникают не только диагностические, но и лечебные задачи. При возникновении той или иной патологии, в том числе инфекционной природы, или травмы, включая хирургическую, возникают одно или двусторонние расстройства двигательной функции внутренних мышц гортани, которые сопровождаются расстройством фонаторной (одно - или двусторонние временные или стойкие параличи внутренних мышц гортани) и дыхательной функций (двусторонний паралич парной задней черпалоперстневидной мышцы). Как первые, так и вторые последствия тягостно отражаются на состоянии пострадавших и требуют определенной, в том числе часто хирургической коррекции, преследующей цель восстановить фонаторную и дыхательную функции. Значение такой задачи переоценить трудно. Это связано с тем, что удачное решение такой проблемы возвращает больному необходимый жизненный комфорт.
Российская оториноларингология №2 (45) 2009
Нарушение иннервации при одностороннем параличе гортани влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения гортани. При данной патологии страдают все три ее функции: дыхательная, защитная и голосообразовательная [3, 15].
Степень выраженности клинических симптомов и морфофункциональных изменений гортани при одностороннем параличе обусловлена положением парализованной голосовой складки. Тяжесть этих нарушений и компенсаторные возможности гортани зависят от степени денервации и характера компенсаторно-приспособительных изменений. На течение заболевания оказывают влияние развитие дистрофических процессов в мышечном аппарате, положение и подвижность черпаловидного хряща [1, 4, 13, 14, 17].
Охриплость при одностороннем парезе или параличе гортани часто является первой жалобой, с которой пациент обращается к врачу. Поэтому перед врачом оториноларингологом ставится задача диагностического поиска этиологии заболевания в тех случаях, когда она не очевидна. Роль оториноларинголога, который проводит этот диагностический поиск, крайне велика. Это обусловлено тем фактом, что многие врачи общей практики недооценивают значимость нарушения иннервации гортани как симптома или осложнения общесоматического заболевания, не знакомы с симптоматикой одностороннего пареза или паралича, не могут правильно дифференцировать голосовое расстройство. Поэтому перед врачами-консультантами следует ставить конкретные задачи по диагностическому поиску опухолевого или воспалительного процесса. Принимать коллегиальные решения о замене рентгенологических методик обследований на компьютерные, использовать дополнительные методы обследования (эндо-фиброскопия пищевода, сканирование щитовидной железы и др.) [1, 3, 4, 10, 17].
При проведении обследовании больного с односторонним парезом или параличом гортани неясного генеза перед врачом оториноларингологом стоят следующие задачи:
- выяснение этиологии пареза или паралича,
- определение степени функциональной недостаточности голосового аппарата и
- оценка его резервных возможностей.
Последовательность проведения исследований определяется по результатам сбора анамнеза и характеру основных жалоб пациента, не относящихся прямо к заболеванию ЛОРорганов.
Для выявления этиологии заболевания всем больным с парезами или параличами гортани неясного генеза проводится полное клиническое обследование: рентгенотомография гортани, средостения и легких, рентгенография пищевода с барием, черепа и шейного отдела позвоночника, УЗИ щитовидной железы. Дифференциальный диагноз при одностороннем парезе или параличе гортани проводится с неподвижностью голосовой складки за счет патологии черпалоперстневидного сустава: вывиха, подвывиха, артрита и анкилоза. Диагностика патологии черпалоперстневидного сочленения осуществляется при электромиографии гортани, рентге-нотомографии, компьютерной томографии и путем зондирования хряща гортанным зондом при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией [1, 5, 8, 11, 17].
В отделении оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за период с 2006 года по 2009 г. было обследовано 3 пациента с парезом и параличом гортани неясного генеза. Из них у 2 пациентов выявлен парез и паралич левой, а 1 - правой половины гортани. Патология органов грудной клетки установлена у 1 пациента: центральная опухоль левого легкого. Патология щитовидной железы выявлена у 1 пациента. У 1 пациента причину пареза гортани выявить не удалось.
В нашей клинике разработан алгоритм обследования в определении локализации поражения, обусловливающего нарушение функций внутренних мышц гортани:
- общеклинические исследования: жалобы, анамнез заболевания и жизни, профессиональные и бытовые вредности, сопутствующие и перенесенные заболевания, как и когда, возникло нарушение голоса (изменился внезапно или постепенно), длительность заболевания, причина заболевания (наличие голосовых нагрузок, воспалительные заболевания, травма и др.,) а также характер выполняемой работы и особенности голосовой нагрузки (продолжительность, интенсивность), а также частота рецидивов и данные периодических осмотров. При изучении жалоб особое внимание уделяли наличию охриплости, першения
=
Научные статьи
в горле, болевого синдрома и его особенностей, состоянию дыхания в покое и при физической нагрузке, наличию кашля, мокроты. Оценивали характер мокроты (гнойная, пенистая, слизь). Изучая анамнез, выясняли возможную причину заболевания, частоту рецидивов, характер проведенного лечения и его эффективность. Устанавливали частоту простудных эпизодов, наличие перенесенных урологических, гинекологических и венерических заболеваний, а также сопутствующей патологии. Обращали внимание на состояние желудочно-кишечного тракта, центральной нервной и эндокринной систем. Выясняли наследственную предрасположенность к аллергии, наличие контактов с инфекционными больными. Всем больным с целью исключения тяжелой соматической патологии и выявления скрытых симптомов, сопутствующих заболеваний назначали исследования: клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови. Больные сдавали анализы крови на RW, ИФА к антителам вируса гепатитов и ВИЧ;
- общий осмотр по системам организма;
- осмотр ЛОРорганов. Обращали внимание на наличие увеличенных шейных и затылочных лимфатических узлов, оценивали их болезненность при пальпации;
- при наличии жалоб на пульсирующий шум в ухе, понижение слуха - необходимо провести аудиометрическое обследование;
- методы исследования функционального состояния голосового аппарата: для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали непрямую ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларинготрахеоскопию, видеофиброларинготрахеоскопию с фотодокументированием, микроларингостробоскопию, видеоларингостробоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины, оценку плотности смыкания голосовых складок и определение акустических параметров голоса, прямая ларингоскопия (микроларингоскопия) - по показаниям;
- рентгенологические методы исследования: боковая рентгенография шеи по Земцову, рентгенотомография гортани, рентгенография шейного отдела позвоночника, пищевода с барием, органов грудной клетки в двух проекциях (особое внимание следует обратить на верхние сегменты легких), черепа в двух проекциях, рентгенотомография средостения;
- рентген компьютерная или магниторезонансная томография головного мозга, шеи и грудной клетки по показаниям;
- ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи;
- фиброэзофагогастродуоденоскопия;
- функция внешнего дыхания;
- электромиография гортани;
- консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога, онколога, торакального хирурга по показаниям.
В данной статье представлены 2 клинических наблюдения одностороннего пареза и паралича гортани неясного генеза.
Больной С., 1985 года рождения, поступил в ЛОР-клинику ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 15. 09. 06 года с жалобами на охриплость, быструю утомляемость голоса, одышку при разговоре, ощущение инородного тела в горле, приступообразный сухой кашель. Из анамнеза заболевания известно, что болел в течение месяца. Данное состояние связывает с переохлаждением. Лечился консервативно у ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства с диагнозом острый ларингит.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. При непрямой ларингоскопии и видеофиброларингоскопии с фотодокументированием голосовые складки бледные, определяется неполное смыкание голосовой щели, отсутствие подвижности левой голосовой складки при дыхании и фонации, фиксация её в парамедианном положении, также наблюдается небольшая асимметрия черпаловидного хряща. Справа подвижность в полном объеме. Во время фонации правая голосовая складка доходит до средней линии, голосовая щель имеет форму овала (рис. 1, а). При видеоларингостробоскопии определяются нарушение регулярных колебаний, асим-
Российская оториноларингология №2 (45) 2009
метрия амплитуды, отсутствие симптома смещения слизистой оболочки по свободному краю левой голосовой складки, слева амплитуда колебаний меньше, чем справа, отсутствие закрытия голосовой щели. Время максимальной фонации гласного «Э» 7 секунды. Степень охриплости 3. Интенсивность голоса 54 Дб. По данным функции внешнего дыхания показатели в пределах нормы. При рентген компьютерной томографии головного мозга, шеи и органов грудной клетки, данных за объемное образование головного мозга, шеи и грудной клетки не получено. Больной консультирован кардиологом, невропатологом, торакальным хирургом - патологии не выявлено.
Рис. 1. Эндофотография гортани больного С., 1985 года рождения с диагнозом идиопатический парез левой половины гортани.
а - до консервативной терапии (определяется отсутствие подвижности левой голосовой складки при дыхании и фонации, фиксация её в парамедианном положении); б - после консервативной терапии (при фонации замыкание голосовой щели полное).
В данном случае односторонний парез гортани был расценен как патология, обусловленным острым инфекционным заболеванием. Было проведено следующее лечение: фонопедическое лечение с инъекциями прозерина, кокарбоксилазы, АТФ, витаминов группы В, берлитион, а также физиотерапия (наружная и эндоларингеальная электростимуляция), электрофорез калия йодида.
На момент выписки состояние больного удовлетворительное. Голос звучный. Время максимальной фонации увеличилась до 15 секунд. Интенсивность голоса 80 Дб. Вибрация голосовых складок синхронная.
При контрольном осмотре через месяц и через год признаков рецидива нет, при фонации смыкание голосовой щели полное (рис. 1, б). В настоящий момент катамнез составляет 3 года.
В данном приведенном клиническом примере генез одностороннего пареза гортани выяснить не удалось. После применения комплексной консервативной терапии в сочетании с фо-нопедическими упражнениями и физиолечением было достигнуто выздоровление больного.
Приводим наблюдение левостороннего пареза гортани как раннее проявление центральной опухоли левого легкого.
Больной К., 1942 года рождения, житель Московской области, поступил в ЛОР-клинику МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 15. 09.2009 с жалобами на охриплость, дискомфорт в горле. Из анамнеза известно, что изменение голоса отмечает в течение последних двух месяцев. Больной с диагнозом левосторонний парез гортани неясного генеза направлен из поликлиники по месту жительства в ЛОР-отделение МОНИКИ.
При поступлении состояние удовлетворительное. При наружном осмотре форма передней поверхности шеи не изменена. При пальпации периферические лимфатические узлы не пальпируются. При фиброларингоскопии отмечается парамедианное положение левой голосовой складки. Опухолевидное образование в просвете гортани не визуализируется. Подголосовое пространство свободное.
Научные статьи
На боковой рентгенограмме шеи и томограммах гортани - надгортанник не изменен. Подъязычная кость приподнята, деструктивные изменения не определяются. Хрящи гортани неравномерно обызвествлены. Превертебральные ткани не утолщены. Грушевидные синусы четко не дифференцируются, складки гортани не утолщены, несколько асимметричны. Желудочки гортани дифференцируются. Сглажено подголосовое пространство слева.
Рентгенография органов грудной клетки - без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок диффузно усилен, деформирован за счет интерстициального компонента. Корни легких структурны, не расширены. Синусы свободны. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Сердце не расширено. Аорта обызвествлена.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, шеи, брюшной полости, почек: очаговых изменений, метастатически измененных лимфатических узлов не выявлено.
Рентген компьютерная томография головного мозга, шеи и органов грудной клетки. Заключение: центральная опухоль левого легкого (перибронхиально-узловая форма). Признаки нарушения бронхиальной проходимости верхнедолевого бронха слева (рис. 2).
Рис. 2. Рентген компьютерная томография головного мозга, шеи и органов грудной клетки больного К., 1942 года рождения с диагнозом: центральная опухоль левого легкого.
Больной консультирован торакальнъм хирургом, с целью получения морфологической верификации процесса рекомендовано проведение трансбронхиальной биопсии новообразования в условиях МНИОИ им. П. А. Герцена. Больной направлен в МНИОИ им. П. А. Герцена.
Особенность представленного клинического наблюдения заключается в наличии у больного опухоли левого легкого, которая обусловила явления пареза левой половины гортани.
Данное наблюдение подчеркивает необходимость комплексного обследования больных с односторонними парезами и параличами гортани неясного генеза с целью установления этиологии пареза или паралича. Внимание оториноларинголога должно быть сосредоточено на изменениях в функциональном состоянии гортани, обусловленных блуждающим нервом и его возвратной ветвью. В случаях, когда при первичном обследовании этиология пареза или паралича гортани не установлена, показано проведение повторного обследования пациентов через 6 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. М., 2002. 481 с.
2. Кицманюк З. Д., Балацкая Л. Н., Балацкая С. Ю. Восстановительное лечение парезов и параличей гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе. Сб. научн. ст. «Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии». - 1996. - С. 73.
3. Крылов Б. С., Фельбербаум Р А., Экимова Г. М. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани. Л., 1984. 216 с.
4. Максимов И. Фониатрия. М., 1987. 283 с.
5. Романенко С. Г., Токарев О. П., Василенко Ю. С. Применение электростимуляции мышц гортани флюктуирующими токами для лечения больных с односторонним параличом гортани // Вестн. оторинолар. - 2001. - №3. - С. 52-54.
6. Симптоматика и лечение расстройств, обусловленных блуждающим нервом на различных уровнях его поражения / Шевчук В. Г. [и др.]. Бишкек - Тараз, 2004. 254 с.
7. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. 608 с.
8. Шевчук В. Г. О некоторых особенностях выполнения экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки: Сборник научных статей КРСУ. Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. Бишкек, 2007. №7. С. 329-334.
9. Diagnosis and prognosis of iatrogenic injury of the recurrent laryngeal nerve.
/ J. Hydman [et al.] // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. - 2009. Vol. 118. №7. - Р 506-517.
10. Etiology of vocal cord paralysis / H. C. Chen [et al.] // ORL J. Otorhinolaryngol. - 2007. Vol. 69. №3. - Р 167-171.
11. Prognostic indicators of unilateral vocal fold paralysis / C. C. Wang [et al.] // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. -2008. - Vol. 134. №4. - Р 380-388.
12. Rubin A. D., Sataloff R. T. Vocal fold paresis and paralysis. // Otolaryngol. Clin. North Am. - 2007. Vol. 40. №5. -Р 1109-1140.
13. Simpson C. B., Cheung E. J., Jackson C. J. Vocal fold paresis: clinical and electrophysiologic features in a tertiary
laryngology practice // J. Voice. - 2009. Vol. 23. №3. - Р. 396-407.
14. Sulica L. The natural history of idiopathic unilateral vocal fold paralysis: evidence and problems // Laryngoscope. -2008. - Vol. 118. №7. - Р 1303-1310.
15. Transmucosal electrical stimulation of laryngeal muscles /Sanders I. [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1989. Vol. 98. №5. - Р. 346-349.
16. Videostroboscopic findings in unilateral superior laryngeal nerve paralysis and paresis / Tsai V. [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. Vol. 136. №4. - Р 660-662.
17. Yamada M. L., Hirano M., Ohkubo H. Recurrent laryngeal nerve paralysis. A 10 - year review of 564 patients //
J. Auris Nasus Larynx. - 1983. - Vol. 10, Suppl. - P. 1-15.
