CC BY
46
УДК 616.001; 616.8
Ю. А. Щербук1, А. А. Стрельников1, А. С. Маликов3, И. А. Грибачева3, Д. Ю. Бутко4 КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
1Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет 2 Международная клиник «МЕОЕМ», Санкт-Петербург 3Новосибирский государственный медицинский университет 4Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия
Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) по данным разных авторов составляет от 5 до 7 % в общей структуре травм, и ее частота нарастает в среднем на 2 % в год [1]. Это связано с ростом производственного травматизма и высоким удельным весом боевых ЗЧМТ. Пострадавшими являются, как правило, лица молодого, трудоспособного возраста. Почти треть получивших травмы остаются инвалидами [2]. Соответственно росту частоты ЗЧМТ с каждым годом увеличивается число больных с их отдаленными последствиями. В среднем они отмечаются у двух из трех пациентов, перенесших ЗЧМТ.
Отдаленный период ЗЧМТ определяется как этап клинического выздоровления либо максимального восстановления нарушенных функций или же как период возникновения и прогрессирования «запущенных» травмой патологических процессов. В случаях клинического выздоровления этот период длится до 2 лет. При прогредиентности процесса срок безграничен [3]. При этом часто отмечаются состояния декомпенсации, временной нетрудоспособности, нередко с последующей инвалидизацией.
Совершенно очевидно, что проблемы отдаленного периода ЗЧМТ, в частности, такие вопросы, как прогнозирование, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная оценки и особенно вторичная профилактика осложнений, имеют важное общемедицинское и социально-экономическое значение. Между тем многие вопросы этой проблемы изучены недостаточно, некоторые из них остаются дискуссионными.
Цель исследования — комплексная психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных в отдаленном периоде ЗМЧТ (с катамнезом до 3 лет).
Материалы и методы исследования. Нами обследована группа больных из 156 человек в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42,3±3,27 года) в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до 3 лет. На момент получения травмы средний возраст пациентов составлял 39,8±4,46 года. Все пациенты обследованы по единому диагностическому алгоритму, включающему в себя анализ первичной документации острого периода ЗЧМТ, клиническое и неврологическое обследование, обследование с использованием батареи психометрических тестов и нейровизуализационных методов.
Среди пациентов преобладали мужчины (67,9 %), что объяснялось нами их большей подверженностью травматизму (производственному, транспортному, военному, бытовому и т. д.). Поскольку именно транспортная и производственная травмы являются наиболее
© Ю. А. Щербук, А. С. Маликов, И. А. Грибачева, Д. Ю. Бутко, 2009
тяжелыми в остром периоде и наиболее неблагоприятны в прогностическом плане для отдаленного периода, наиболее выраженные посттравматические изменения мы наблюдали именно у лиц мужского пола. Наши данные совпадают с литературными, хотя систематизированных сведений подобного рода недостаточно [4, 5].
Результаты и их обсуждение. Известно, что немаловажное прогностическое значение имеет возраст пострадавших: чем старше пациент, тем неблагоприятнее течение острого и отдаленного периодов. Среди обследованных нами пациентов наиболее часто ЗЧМТ получали лица в возрасте 31-50 лет (69,2 %), больные старше 50 лет составили только 7,1 % случаев. Именно у них в отдаленном периоде отмечались наиболее выраженные посттравматические изменения, вероятнее всего связанные с меньшей пластичностью головного мозга. Так, если у лиц до 30 лет посттравматические изменения возникали только в 10,8 % случаев, то в возрасте 41-50 лет — уже в 78,7 %, а после 60 лет — в 100 % случаев. Сравнительная оценка полученных результатов не представляется возможной по причине отсутствия в литературе аналогичных данных.
Для прогнозирования исхода ЗЧМТ большое значение имеет преморбидный соматический фон. Логично ожидать, что у лиц с отягощенным соматическим анамнезом в посттравматическом периоде развиваются более выраженные изменения в головном мозге и его структурах. На момент получения травмы в обследованной группе больных у 49 (31,4 %) имелись хронические заболевания опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, причем ряд пациентов имели сочетание двух и более заболеваний. Именно у этих больных отдаленный период ЗЧМТ протекал с формированием более выраженных посттравматических изменений, а сама ЗЧМТ, в свою очередь, отягощала течение заболевания, приводила к его быстрому прогрессированию и декомпенсации. Сведений, освещающих эту проблему, в литературе мы не обнаружили.
При анализе данных о количестве хронических заболеваний у обследованных пациентов в отдаленном периоде ЗЧМТ было выявлено, что в среднем количество их у каждого оказалось достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (на 1-2 хронических заболевания с каждым возрастным десятилетием). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что среди всех хронических заболеваний, выявленных в отдаленном периоде, 3/4 приходится на патологию нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Литературные данные по поводу структуры хронических заболеваний у лиц в отдаленном периоде ЗЧМТ практически отсутствуют, а имеющиеся единичные сведения разрозненны и противоречивы [6, 7].
Изменения когнитивной сферы были характерны для всех групп и наблюдались у 68,4 % пациентов, перенесших тяжелую ЗЧМТ, у 30,4 % с ЗЧМТ средней степени тяжести и у 18,6 % больных, получивших ЗЧМТ легкой степени. Эти показатели достоверно отличались (р < 0,05) друг от друга и характеризовались динамичностью и обратимостью. Основными клиническими проявлениями описываемых симптомокомплексов были: снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти, пониженное настроение, ажитированно-депрессивный синдром с депрессивным настроением, тревогой, страхами, неуверенность в своих силах, мнительность, иногда—повышенная раздражительность, вспыльчивость, затруднение перемены психических установок. Нередко отмечались сужение объема внимания, повышенная истощаемость, эмоциональная гиперсенситивность, снижение продуктивности интеллектуального и физического труда вследствие повышенной утомляемости, неустойчивость внимания, эмоционально-волевые расстройства.
При оценке психических нарушений были использованы современные психометрические методики, являющиеся на сегодняшний день не только неотъемлемой частью
научных исследований (эпидемиологических, катамнестических, психофармакологических), но и одним из эффективных подходов к решению ряда проблем клинической практики.
Для изучения состояния когнитивной сферы, включающей в себя речь, гнозис, праксис, память, внимание, мышление, больным предъявлялась батарея психометрических тестов.
По результатам теста Mini-Mental State Examination, включающего в себя 12 заданий, которые отражают основные показатели когнитивных функций, средний суммарный балл отличался в группах с различной степенью тяжести ЗЧМТ и составил 26,9±1,7 (при максимальном общем балле 30) у больных с ЗЧМТ легкой степени, что указывало на легкие когнитивные нарушения. В группе больных с последствиями ЗЧМТ средней степени тяжести суммарный балл составил 26,3±1,9, что также соответствует легким когнитивным нарушениям, тяжелой степени — 25,1±1,6, что свидетельствует об умеренных когнитивных нарушениях. Достоверные различия (р < 0,05) выявлены только между первой и третьей группами. Больные с последствиями ЗЧМТ средней степени тяжести заняли промежуточное положение между ними и достоверно не отличались ни от одной из групп (р>0,05), хотя тенденция нарастания когнитивных расстройств в отдаленном периоде по мере утяжеления степени тяжести травмы в остром периоде очевидна.
Среднее количество ошибок в случае применения краткого опросника для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire составило в группе больных с последствиями легкой ЗЧМТ 3,8±0,24, среднетяжелой ЗЧМТ — 4,3±0,31, что соответствует легким когнитивным нарушениям. В группе больных, перенесших тяжелую ЗЧМТ, среднее количество ошибок составило 5,2±0,29, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям. Как и при применении теста Mini-Mental State Examination, достоверные различия (р < 0,05) имели место только между первой и третьей группами.
Для выявления депрессивных расстройств (HDRS) использовалась шкала Г амиль-тона. Применялась оригинальная версия, содержащая 23 пункта, два из которых состоят их двух частей, заполняемых альтернативно. В пользу легкой депрессии свидетельствовала сумма баллов от 7 до 16, средней степени тяжести — от 17 до 27, тяжелой — более 27 баллов.
Результаты оценки депрессивных расстройств по шкале Г амильтона у пациентов в отдаленном периоде в зависимости от степени тяжести ЗЧМТ приведены в табл. 1.
Таблица 1
Данные психометрических исследований у больных в отдаленном периоде в зависимости
от степени тяжести ЗЧМТ, абс. (%)
Степень выраженности депрессивных расстройств Степень выраженности ЗМЧТ
легкая (n = 91) среднетяжелая (n = 46) тяжелая (n = 19)
Легкая 39 (42,9) 23 (50,0) 7 (36,9)
Средняя 37 (40,6) 17 (37,0) 10 (52,6)
Тяжелая 15 (16,5) 6 (13,0) 2 (10,5)
Включенные в следующий протокол тесты (табл. 2) были нацелены на выявление наиболее часто встречающихся при различных поражениях нервной системы когнитивных расстройств, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции. Это пробы Шульте, Бурдона, Крепелина, проба на речевую активность, кинетическая проба, исследование памяти и серийный счет.
Таблица 2
Результаты выполнения нейропсихологических тестов больными в отдаленном периоде ЗЧМТ
Тест Легкая степень Среднетяжелая степень Тяжелая степень
Тест Шульте, с 55,1±3,23 52,7±3,21 49,2±3,57
Проба Бурдона Количество строк Количество ошибок 12,8±0,32 3,8±0,42 13,2±2,62 4,1±0,95 15,8±2,54 5,1±1,02
Тест Крепелина Количество сумм Количество ошибок 44,3±2,13 3,3±0,17 46,7±3,14 3,8±0,87 48,9±3,43 4,2±0,21
Свободные ассоциации Число слов за 1 мин Количество ошибок 32,9±3,36 3,6±0,37 30,1±2,86 3,8±0,69 27,2±2,21 4,1±0,76
Называние глаголов Число слов за 1 мин Количество ошибок 18,4±2,44 5,9±0,31 17,1±2,14 6,3±0,71 15,1±2,21 7,1±0,95
Называние растений Число слов за 1 мин Количество ошибок 18,9±2,36 4,1±0,44 16,4±2,72 4,7±0,93 15,7±2,39 5,3±0,81
Тест запоминания 10 слов Первое воспроизведение Последнее воспроизведение Отсроченное воспроизведение 5,3±0,32 6,3±0,53 5,2±0,34 4,2±0,39 5,9±0,47 4,8±0,35 3,4±0,27 5,1±0,43 4,2±0,39
Проба на сжатие кисти 12,2±1,89 13,1±2,17 14,1±2,86
Проба на перебор пальцев 11,9±1,79 10,3±1,36 9,1±1,27
Проба на реципрокную координацию 11,7±2,49 10,3±2,19 9,1±1,66
Нами выявлено, что у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ страдают все этапы переработки информации, а именно, восприятие, мышление, внимание, память. Отклонения носят устойчивый характер и проявляются дефицитом или выпадением той или иной функции. Наиболее убедительна частота мнестических расстройств, верифицированных при психодиагностическом тестировании, проявляющихся преимущественно нарушением запечатления, репродукции полученной информации и истощаемостью внимания по мере выполнения тестов.
Таким образом, у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ наблюдалось отчетливое преобладание субъективной неврологической симптоматики, усугубляющейся при обстоятельствах, требующих повышенной активности мозга. Объективные неврологические симптомы не всегда точно отражали очаговый характер поражения, не имели отчетливой прогредиентности и не всегда являлись признаками текущего поражения головного мозга.
Наряду с оценкой основных функциональных систем ЦНС и выявлением основных клинических синдромов у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ были диагностированы дополнительные симптомокомплексы (табл. 3).
При анализе данных табл. 3 становится очевидным, что частота вегетососудистых расстройств, ликвородинамических нарушений, эписиндрома и астенических проявлений достоверно различалась во всех группах и зависела от степени тяжести ЗЧМТ. Так, синдром вегетососудистой дистонии и астенический синдром достоверно чаще (р < 0,05) встречались
у больных с последствиями легкой ЗЧМТ. Ликвородинамические нарушения достоверно чаще (р < 0,05) выявлялись в группе больных, перенесших ЗЧМТ средней степени тяжести, а эпилептический — у больных с последствиями тяжелой ЗЧМТ (р < 0,05).
Таблица 3
Частота дополнительных клинических синдромов в отдаленном периоде ЗЧМТ разной степени тяжести, абс. (%)
Дополнительный клинический синдром Легкая степень (п = 91) Среднетяжелая степень (п = 46) Тяжелая степень (п = 19)
Вегетососудистой дистонии 64 (70,3) 22 (47,8) 7 (36,8)
Ликвородинамических нарушений 41 (45,1) 29 (63,1) 4 (21,1)
Эпилептический 6 (6,6) 16 (34,8) 11 (57,9)
Астенический 42 (46,2) 15 (32,6) 4 (21,1)
Приведенные данные имеют значение для прогнозирования развития осложнений и планирования реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ЗЧМТ.
Для уточнения характера морфологических изменений головного мозга всем пациентам проводилось нейровизуализационное исследование: 119 (76,3 %) пациентам была выполнена МРТ, 37 (23,7 %) проведена КТ. Ряду больных в динамике выполнялись и КТ, и МРТ (9 человек — 5,7 %).
Признаки различных форм гидроцефалии были отмечены нами у 149 (95,6 %) пациентов. Наиболее часто встречалась смешанная форма гидроцефалии, заключающаяся в увеличении объема желудочков мозга, субарахноидальных пространств и ликворных цистерн и сопровождающаяся гипотрофическими изменениями серого и белого вещества головного мозга. Данные о выявленных при нейровизуализационных методах исследования формах гидроцефалии отражены в табл. 4.
Таблица 4
Формы гидроцефалии, выявленные при нейровизуализационных методах исследования
Форма гидроцефалии Количество больных
абсолютное относительное, %
Наружная 34 22,8
Внутренняя 41 27,5
Смешанная 74 49,7
Гипотрофические изменения вещества полушарий мозга имели место у 128 (82,1 %) пациентов, гипотрофические изменения полушарий мозжечка — у 17 (18,1 %) больных.
Увеличение объема желудочков мозга, сопровождающее гипотрофические изменения мозговой ткани, выявлены у 115 (73,7 %) пациентов, расширение конвекситальных субарахноидальных пространств — у 108 (69,2 %), а увеличение размеров базальных ликворных цистерн было обнаружено у 16 (10,3 %) пациентов основной группы. Смешанная форма гидроцефалии, сопровождающаяся расширением всех ликворных пространств, отмечена у 74 (47,4 %) больных из всей основной группы.
У 19 (12,2 %) больных выявлены арахноидальные кисты различных размеров (от 0,5 до 2,5 см), расположенные в различных участках поверхности мозга.
У 21 (13,5 %) пациента отмечены признаки напряженной гидроцефалии в виде диффузного снижения плотности (при КТ), изменения интенсивности сигнала (при МРТ) перивентрикулярного белого вещества и сужения водопровода с МР-томографическими признаками нарушения по нему ликворооттока, заключающимися в повышении интенсивности сигнала циркулирующего в его просвете ликвора на Т2-взвешенных изображениях.
У 8 пациентов, перенесших тяжелую ЗЧМТ, в раннем отдаленном периоде в участках ушиба мозга обнаружены признаки формирования в сером и белом веществе жидкостьсодержащих полостей различной формы и размеров, в которых определялись признаки сохранения следового количества внесосудистой крови.
Множественное мелкоочаговое поражение перивентрикулярного и субкортикального белого вещества выявлено у 54 (34,6 %) пациентов. Имеющие сходные нейровизуа-лизационные признаки симптомы расширения периваскулярных пространств в области базальных ядер отмечены у 58 (37,2 %) больных.
При многих патологических процессах определяется поражение перивентрику-лярного белого вещества, возникающее при различных его заболеваниях, которое имеет название лейкоареоз. Морфологические изменения при лейкоареозе заключаются в прогрессирующей диффузной деструкции с утратой миелина в волокнах белого вещества, возникновении очагов неполного некроза с образованием мелких полостей, персистирую-щем отеке ткани мозга, формировании множественных расширенных периваскулярных пространств — криблюр. Характерные для лейкоареоза нейровизуализационные признаки были выявлены у 59 (37,8 %) больных.
Таким образом, при проведении томографического исследования головного мозга у лиц в отдаленном периоде ЗЧМТ со сроком наблюдения до трех лет наиболее часто выявляются гипотрофические изменения мозгового вещества, достаточно часто сочетающиеся с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями в белом веществе. Описанные изменения не являются специфичными и могут быть объяснены другими причинами: возрастными дистрофическими изменениями, наличием вредных привычек, сопутствующими заболеваниями и т. д. Отмеченные у части пациентов нейровизуализационные признаки ликвородинамических нарушений объясняются, вероятнее всего, развитием посттравма-тического асептического воспалительного процесса с развитием спаечных изменений.
В заключение можно сделать следующие выводы.
При анализе клинических данных установлено, что течение отдаленного периода ЗЧМТ зависит от степени ее тяжести: коэффициент насыщаемости субъективными симптомами достоверно различается в группах больных с различной степенью тяжести травмы: у больных с ЗЧМТ легкой степени преобладают нейродинамические нарушения, а у пациентов с тяжелой ЗЧМТ — выраженная органическая неврологическая симптоматика.
Сочетание в анамнезе двух и более хронических заболеваний неблагоприятно влияет на отдаленный период ЗЧМТ и приводит к формированию более выраженных посттрав-матических изменений, а сама ЗЧМТ утяжеляет течение заболевания.
Наиболее типичными нейровизуализационными изменениями в отдаленном периоде ЗЧМТ являются гипотрофические изменения серого и белого вещества с соответствующим увеличением размеров желудочков мозга, ликворных цистерн и субарахноидальных пространств. Наиболее часто встречается смешанная форма гидроцефалии, отражающая гипотрофические изменения вещества мозга. Выявляемые нейровизуализационные изменения являются неспецифичными и их характер коррелирует со степенью тяжести и клиническими проявлениями ЗЧМТ.
Комплексный подход к оценке результатов психоневрологических и нейровизуа-лизационных методов диагностики позволяет прогнозировать течение и исходы ЗЧМТ в отдаленном периоде.
Литература
1. Мякотных В. С., Таланкина Н. З., Боровикова Т. А. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2002. № 4. С. 61-65.
2. Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: Когнитивные нарушения // Неврол. журн. 2001. № 3. С. 14-18.
3. Kiefer M., Eymann R., Komenda Y., Steudel W. I. A grading system for chronic hydrocephalus // Zentralbl. Neurochir. 2003. Vol. 64. № 3. P. 109-115.
4. Кондаков Е. Н., Кривецкий В. В. Черепно-мозговая травма. СПб., 2002. С. 60-63.
5. Щербук Ю. А. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в нейрохирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2000. 43 с.
6. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2007. 552 с.
7. Bradley W. G., SafarF. G., Hurtado C. etal. Increased intracranial volume: a clue to the etiology of Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus? // Amer. J. Neuroradiol. 2004. Vol. 25. P. 1479-1484.
Статья принята к печати 17 декабря 2008 г
