CC BY
58
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
CLINICONEUROLOGICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY
Визило Т.Л. Власова И.В.
Vizilo T.L. Vlasova I.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к распространенным видам травматической патологии. Наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия травм, поскольку они могут снижать трудоспособность и приводить к стойкой инвалидизации. Цель настоящего исследования - изучить клинико-неврологические особенности и определить преобладающие гемодинамические изменения у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Обследованы 162 больных с различными последствиями ЧМТ. Проводилось клиническое и нейропсихологическое обследование, исследование экстракраниальных сосудов методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), эхоэнцефалоскопия.
Самым частым последствием ЧМТ являлась хроническая посттравматическая энцефалопатия со следующими клиническими синдромами: астеническим (76 % пациентов), вегетативной дизрегуляции (80 %), ликворо-динамических нарушений (34 %), церебрально-очаговым (23 %), эпилептическим (22,2 %). Обычно у больного отмечалось несколько синдромов, различных по характеру и степени выраженности. У 60 % больных встречались симптомы двух синдромов, а у 30 % - трех и более. Для каждой клинической формы последствий ЧМТ характерны своя симптоматика и особенности церебральной гемо- и ликвородинамики. Преобладание в клинике синдрома вегетативной дизрегуляции (32 больных) сопровождалось изменениями церебральной гемодинамики ангио-дистонического характера с признаками повышенного или сниженного тонуса артерий. Посттравматический эпилептический синдром (36 человек) сопровождался также ангиодистоническими нарушениями. При преобладании ликвородинамических нарушений (36 человек) характер гемодинамических изменений определялся степенью внутричерепной гипертензии. При УЗДГ было выявлено повышение периферического сопротивления в артериях, венозная дисциркуляция. При церебрально-очаговом синдроме (37 пациентов) по данным УЗДГ выявлялась асимметрия скоростных показателей в разных бассейнах. Посттравматический эпилептический синдром (36 человек) сопровождался ангиодистоническими нарушениями.
Выделение ведущего клинического синдрома и преобладающих гемодинамических изменений необходимо для дифференцированной терапии. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, травматическая энцефалопатия, ультразвуковая допплерография, церебральная гемодинамика.
Traumatic brain injury refers to widespread kinds of traumatic pathology. The traumatic consequences are most important in social and economic position, because it can reduce working ability and lead to stable disability.
The aim of the present study: to explore the cliniconeurological characteristics and detect dominating hemodynamic changes in patients in distant period of traumatic brain injury.
The study included 162 patients with different consequences of traumatic brain injury. There were clinical and neuropsychologic examination, examination of extracranial vessels using ultrasound doppler imaging, echoencephaloscopy
The most often consequences of traumatic brain injury were chronicle traumatic encephalopathy with the follow clinical syndromes: asthenic (76 % of patients), vegetative disregulation (80 %), disorders of cerebrospinal fluid circulation, (34 %), cerebronidal (23 %), epileptic (22,2 %). Commonly a patient had a few syndromes different in character and degree of manifestation. 60 % of patients had the symptoms of 2 syndromes and 30 % - 3 syndromes and more. The own semiology and the features of cerebral hemodynamics and cerebrospinal fluid circulation are definitive for every clinical form of traumatic brain injury consequences. The domination of vegetative disregulation in clinical picture of syndrome (32 patients) was accompanied by angiodystonic cerebral hemodynamics with signs of high and low arterial tone. Posttraumatic epileptic syndrome (36 patients) was accompanied by angiodystonic disorders. When the disorders of cerebrospinal fluid circulation dominated (36 patients) the character of hemodynamic changes was defined by intracranial hypertension degree Venous discirculation and increasing of peripheric resistance in arteries were defined using ultrasound doppler imaging. The data of ultrasound doppler imaging showed asymmetry of fast indexes in the different regions in cerebrofocal syndrome (37 patients). Posttraum-atic epileptic syndrome (36 patients) was accompanied by angiodystonic disorders.
The definition of lead clinical syndrome and dominating hemodynamic changes is necessary for differentiate therapy.
Key words: traumatic brain injury, traumatic encephalopathy, ultrasound doppler imaging, cerebral hemodynamics.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, ежегодно она регистрируется у 2-4 человек на 1000 жителей. Среди получивших травму преобладают лица молодого тру-
доспособного возраста. Социально-экономическое значение ЧМТ чрезвычайно велико: по данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дней [1]. Однако наиболее
важны в социальном и экономическом отношении последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации.
68
ПОЛИТРАВМА
В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций [2], при этом в структуре причин инвалидности на долю нарушения функций ЦНС приходится до 25-30 % [3].
В современных руководствах по ЧМТ и даже в Международной статистической классификации болезней X пересмотра [4] последствия ЧМТ по сути не представлены. В практической деятельности мы пользуемся разработанной в Институте нейрохирургии классификацией последствий ЧМТ [5], в основу которой положены следующие принципы: 1) патогенез последствий; 2) морфологический субстрат; 3) клинические проявления. Морфологические последствия ЧМТ включают:
1) преимущественно тканевые (мозговые и черепные);
2) преимущественно ликворные;
3) преимущественно сосудистые. Им соответствуют 3 группы клинических форм ЧМТ: 1) преимущественно тканевые; 2) преимущественно ликворные; 3) преимущественно сосудистые. Тканевые, лик-ворные и сосудистые последствия ЧМТ часто сочетаются, однако выделение главного их слагаемых всегда важно для выбора тактики лечения.
Цель настоящего исследования — изучить клинико-неврологи-ческие особенности и определить преобладающие гемодинамические изменения у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное обследование 162 больных с различными последствиями ЧМТ, поступивших на лечение в отделение неврологии Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения в 2004-2005 гг., в возрасте от 18 до 68 лет. Среди них было 38 женщин и 124 мужчины.
Длительность периода от момента получения травмы мозга составила от 1 года до 20 лет. По тяжести травмы обследуемые распределились следующим образом:
№ 1 [июнь] 2006
последствия нетяжелых травм мозга (сотрясение и ушиб легкой степени) были представлены в 38 случаях (23,4 %), ушиб средней степени тяжести — в 83 случаях (51,2 %), ушиб тяжелой степени, проникающее ранение и сдавле-ние головного мозга — в 41 случае (25,4 %). Закрытые травмы мозга были в 78 % случаев, открытые травмы и проникающие ранения — в 22 % случаев. Из числа обследованных исключали лиц, у которых помимо ЧМТ была диагностирована соматическая патология или другие заболевания ЦНС.
Клиническое обследование проводилось по общепринятой в неврологических клиниках схеме. Нейропсихологическое тестирование было нацелено на выявление когнитивных нарушений, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции.
Всем пациентам проводили исследование экстракраниальных сосудов методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) датчиками 4 и 10 мГц по стандартной методике. Исследовались общие сонные, внутренние сонные, позвоночные, надблоковые артерии, а также позвоночные и глазничные вены. Оценивались систолическая скорость, индекс периферического сопротивления (Ш), процент асимметрии скорости кровотока в парных артериях. Эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС) проводилась на аппарате ЭЭС 12 датчиком 0,88 мГц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Самым частым последствием ЧМТ являлась хроническая посттравматическая энцефалопатия, которая в настоящее время рассматривается как динамический процесс с наклонностью к прогредиентному течению [3]. У больных посттравматической энцефалопатией мы наблюдали следующие клинические синдромы:
- астенический (астеноневротиче-ский) синдром (76 %),
- синдром вегетативной дизрегу-ляции (80 %);
- синдром ликвородинамических нарушений (34 %);
- церебрально-очаговый синдром (23 %);
- эпилептический синдром (22,2 %).
Обычно у больного отмечалось несколько синдромов, различных по характеру и степени выраженности, поэтому ведущим считали тот синдром, клинические проявления которого, как субъективные, так и объективные, были наиболее выражены и доминировали в данный конкретный момент. У 60 % больных встречались симптомы двух синдромов, а у 30 % — трех и более.
В периоде отдаленных последствий ЧМТ состояние декомпенсации наступало под влиянием различных внешних факторов: переутомления в условиях выполнения профессиональной деятельности, при значительном увеличении умственных и физических нагрузок, перепадах барометрического давления, изменении погоды, климатических условий, интеркуррентных заболеваниях, после длительного эмоционального напряжения, алкоголизации, а также при повторных ЧМТ.
У 123 пациентов (76 %) в клинической картине имел место астенический синдром, проявляясь в виде жалоб на быструю истощаемость и утомляемость, невыносливость к каким-либо дополнительным нагрузкам. Больные испытывали постоянные или перемежающиеся головные боли, причем типичным было возникновение или усиление головных болей в процессе работы, во время утомительного разговора, при перемене погоды, езде в трамвае или автомашине.
Пациенты также предъявляли жалобы на снижение памяти, повышенную утомляемость, ослабление или утрату способности к продолжительному умственному напряжению. Для пациентов были характерны трудности в сосредоточении внимания и выполнении интеллектуальных задач, эмоциональная лабильность, полиморфные проявления вегетативной дис-тонии, ипохондрия. При травматической астении характерным нарушением памяти являлось снижение
69
ее на текущие события. При использовании таких методов исследования памяти, как «заучивание 10 слов» и «воспроизведение текстов», выявлялись мнестические расстройства в форме снижения опосредованной, смысловой памяти и механического запоминания и уменьшения объема кратковременной памяти.
Из очаговых симптомов со стороны центральной нервной системы наиболее часто наблюдались нарушения глазодвигательной иннервации, в частности парез конвергенции, анизокория, асимметрия лица, отклонение языка в сторону от средней линии, незначительное оживление или повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, пошатывание в позе Ром-берга.
У 21 % больных была выявлена посттравматическая депрессия — у пациентов отмечалось стойкое снижение настроения, они переставали испытывать чувство радости, удовольствия, предъявляли жалобы на повышенную утомляемость и снижение энергии. При беседе с больными выявлялись заниженная самооценка, отсутствие уверенности в себе, у ряда больных — самоупреки, чрезмерное или неадекватное чувство «вины перед погибшими при аварии». Нарушения сна являлись одной из самых частых жалоб таких пациентов. Нарушения цикла «сон-бодрствование» были многообразны и включали инсомнию и гипер-сомнию. Типичными были жалобы на постсомнические расстройства — ранние утренние пробуждения. У ряда больных было нарушено засыпание.
По данным Голубчиковой О.В., Вассермана Л.И. и др. (2004), в отдаленном периоде ЧМТ локальный повреждающий фактор утрачивает свое определяющее значение, и главную роль в патогенезе энцефалопатии начинают играть нозонеспецифические общемозговые реакции, одним из проявлений которых и является депрессия. При этом обнаруживается общность клинических, нейропсихо-логических и морфологических (лимбическая система) изменений при органических (вследствие за-
крытых ЧМТ) и эндогенных депрессиях [6].
Несмотря на частую встречаемость астенического синдрома, он не был ведущим в клинической картине травматической энцефалопатии и сопровождался другими проявлениями заболевания.
Вегетативно-дистонический синдром наблюдался у 129 больных (80 %) и характеризовался преходящим повышением или понижением артериального давления, синусовой тахикардией, нарушениями терморегуляции (преходящим субфебрилитетом, термоасимметриями). У больных наблюдались па-роксизмальные состояния по типу симпатико-адреналовых или ваго-инсулярных кризов, чаще по смешанному типу.
При неврологическом исследовании, как правило, обращали на себя внимание признаки, указывающие на лабильность и даже извращенность вегетативной иннервации. Больные легко краснели или бледнели, у них наблюдались потливость или сухость кожи, гиперсаливация или сухость во рту. При этом иногда отмечалось отсутствие адекватных вегетативных реакций на внешние раздражения. Например, потливость появлялась на холоде, а сухость кожи — во время жары. При осмотре отмечался акроцианоз конечностей, гипергидроз, изменения дермографизма кожи.
У 32 больных наиболее ярко проявлялся вегетативно-дистони-ческий синдром, являясь определяющим в клинической картине. У этих больных при УЗДГ исследовании экстракраниальных сосудов в трети случаев изменений не было выявлено. Чаще всего (в 45 %), в основном у лиц молодого возраста, отмечался гиперкинетический тип гемодинамики. Он проявлялся в умеренном увеличении скорости кровотока в артериях, характерном изменении допплеровской кривой с глубоким зубцом в фазу ранней диастолы, умеренном увеличении индекса периферического сопротивления (более 0,75 в надблоковых артериях). В надблоковых артериях практически у всех пациентов отмечалась асимметрия систоли-
ческой скорости кровотока более 30 %. Подобные изменения при УЗДГ могли характеризовать повышенный тонус церебральных артерий.
У 22 % пациентов с вегетативной дистонией наблюдались изменения другого характера. При нормальных показателях гемодинамики в сонных артериях отмечался низкий индекс периферического сопротивления в надбло-ковых артериях (менее 0,65) при умеренной асимметрии кровотока в них, что могло быть отражением ангиодистонических нарушений с низким тонусом артерий. У трети больных при обоих типах сосудистой реакции была отмечена умеренная (30-40 %) асимметрия скорости кровотока в вертеброба-зилярном бассейне. Почти у половины пациентов отмечалось также нарушение тонуса вен. Это отражалось в умеренной дисциркуля-ции в позвоночных и глазничных венах.
При эхоэнцефалоскопии, как правило, патологических изменений не отмечалось.
У 55 человек (34 %) выявлен синдром нарушений ликвородина-мики, наиболее часто в виде посттравматической гидроцефалии. Пациенты предъявляли жалобы на распирающие головные боли, чаще в утренние часы, тошноту, иногда с рвотой на высоте головной боли, головокружения, нарушения походки.
По данным Воробьевой О.В. и Вейна A.M. (1999), ликвороди-намическая головная боль наступает при изменениях внутричерепного давления и дислокации внутричерепных структур. В развитии такого вида цефалгии имеют значение как степень повышения внутричерепного давления, так и темпы ее нарастания. При медленном повышении внутричерепного давления возможны адаптационные и компенсаторные изменения ликвороциркуляции, при быстром — нарушается ауто-регуляция тонуса мозговых сосудов, венозная система быстро перенаполняется кровью [7]. При неврологическом исследовании у больных выявлялись заторможенность, интеллектуально-мнестиче-
ПОЛИТРАВМА
70
ские нарушения, лобная атаксия и застойные явления на глазном дне.
У 7 больных мы наблюдали после ЧМТ посттравматическую деменцию, развитие которой зависело от характера ЧМТ (все пациенты перенесли ушибы тяжелой степени) и возраста пациентов (в среднем 54 ± 4,2 лет), что, возможно, объясняется присоединением возрастных сосудистых дис-циркуляторных нарушений и снижением компенсаторных возможностей головного мозга в старшем возрасте.
По данным УЗДГ, у 36 больных (65 %) с ведущим синдромом лик-вородинамических нарушений показатели артериального кровотока оставались в пределах нормы, либо отмечалась умеренная асимметрия в надблоковых артериях. Изменения касались, в первую очередь, венозной гемодинамики. У большинства из 36 пациентов были выявлены признаки дис-циркуляции в глазничных венах: увеличение скорости кровотока, ретроградный кровоток. У 14 человек, кроме этого, отмечалась дисциркуляция в позвоночных венозных сплетениях с одной или обеих сторон. Данные гемодина-мические паттерны встречались при умеренных (компенсированных) ликвородинамических нарушениях. При ЭхоЭС у этих пациентов умеренные изменения были зафиксированы только в четверти случаев. Были выявлены дополнительные эхосигналы и небольшое увеличение амплитуды пульсации срединного эхосигнала (М-эхо).
В 34,5 % случаев (19 пациентов) изменения были выраженными. В артериях шеи и надблоковых артериях увеличивался индекс периферического сопротивления (более 0,8 в общих сонных артериях). Отмечалась асимметрия кровотока более 30 % с тенденцией к снижению систолической скорости в вертебробазилярном бассейне и надблоковых артериях. Дисцир-куляция в глазничных венах была значительно выражена. У двух пациентов амплитуда ретроградного кровотока в глазничных венах была больше амплитуды систоли-
№ 1 [июнь] 2006
ческой скорости в надблоковых артериях. В позвоночных венозных сплетениях отмечался интенсивный венозный сигнал, который в норме в горизонтальном положении больного не лоцируется. Отмеченные нарушения представляли собой довольно характерные гемодинамические паттерны при внутричерепной гипертензии и встречались при грубых нарушениях ликвородинамики.
Признаки внутричерепной ги-пертензии отмечались у этих пациентов и при проведении ЭхоЭС: увеличение пульсации М-эхо и большое количество эхосателли-тов, или, напротив, «застывшая» картина: отсутствие пульсации срединного эхосигнала (у двух пациентов).
У 36 пациентов (22,2 %) была выявлена, так называемая, травматическая эпилепсия. Чаще мы наблюдали генерализованные тонико-клонические припадки, что могло быть результатом фокального поражения мозга в моторной и премо-торной зонах лобной доли. Наряду с судорожными пароксизмами, у некоторых пациентов наблюдались приступы дисфории, что проявлялось выраженной раздражительностью, гневливостью, злобностью и агрессивностью.
При УЗДГ исследовании экстракраниальных сосудов у больных с травматической эпилепсией в 30 % отмечалась умеренная асимметрия скорости кровотока в надблоковых артериях, и в 42 % — асимметрия в вертеброба-зилярном бассейне с тенденцией к снижению скорости кровотока в позвоночных артериях. В 25 % была выявлена венозная дисцир-куляция. У 20 % лиц, преимущественно молодых, был выявлен гиперкинетический тип кровотока. Видимо, посттравматический эпилептический синдром сопровождался также ангиодистоническими нарушениями.
У 37 больных (23 %) ведущим в клинической картине являлся церебрально-очаговый синдром с двигательными нарушениями в форме параличей и парезов, соответствующими двигательным нарушениям изменениями чувствительности в виде анестезии
или гипестезии, признаками поражения черепных нервов — чаще всего лицевого, слухового и реже глазных нервов (нарушения движения глаз, косоглазие, диплопия). Корковые очаговые расстройства проявлялись моторной и семантической афазией, апрак-сией, алексией, аграфией, акаль-кулией, явлениями амнестической афазии различной выраженности. Церебрально-очаговый синдром отмечался у больных, перенесших тяжелую ЧМТ, сопровождаемую трещинами и переломами костей основания черепа, внутримозговы-ми и субарахноидальными кровоизлияниями.
По данным УЗДГ исследования экстракраниальных сосудов, наиболее характерным признаком гемодинамических расстройств у этих больных было наличие асимметрии скоростных показателей в вертебробазилярном бассейне (у 40 %) или в каротидном (у 20 %). Снижение скорости в надблоковых артериях чаще всего происходило на стороне поражения. В 36 % была выявлена дисциркуляция в позвоночных или глазничных венах. При проведении ЭхоЭС только в данной группе пациентов отмечалось смещение М-эхо в сторону, противоположную травмированной (у 3 пациентов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для каждой клинической формы последствий ЧМТ характерны своя симптоматика и особенности церебральной гемо- и ликвородинамики. Целесообразно выделять ведущие синдромы неврологического дефицита, ликво-родинамических нарушений, вегетативных дизрегуляций, эпилептический синдром.
Результаты УЗДГ исследований экстракраниальных сосудов и выявляемые при проведении эхоэнцефалоскопии признаки внутричерепной гипертензии необходимо учитывать при назначении фармакопрепаратов и немедикаментозных методов терапии. Лечение больных с последствиями ЧМТ должно быть комплексным, влияющим на все ведущие синдромы травматической энцефалопатии.
71
Литература:
1. Заболеваемость населения России в 2003 году: статистические материалы. В 2 ч. Ч. II. - М., 2004. - 176 с.
2. Здравоохранение в России: Стат. сб. /Госкомстат России. - М., 2001. - 356 с.
3. Никифоров, А.С. Клиническая неврология: Учебник. В 3 томах. Т. II /Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. - М., 2002. - 792 с.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. - М., 1995.
5. Классификация последствий черепно-мозговой травмы /Лих-терман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А. //Не-врологич. журн. - 1998. - № 3. - С. 22-27.
6. Голубчикова, О.В. Клинико-психологическая феноменология и симптомы мозговой дефицитарности у больных эндоморфны-ми депрессиями /Голубчикова О.В., Вассерман Л.И., Сергеев В.А. //Обозрение психиат. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева.
- 2004. - № 4.
7. Воробьева, О.В. Постгравматические головные боли /Воробьева О.В., Вейн А.М. //Консилиум. - 1999. - № 2. - С. 73-75.
т
ПОЛИТРАВМА
