CC BY
43
Реформирование здравоохранения
В.И. Стародубов,
академик РАМН, профессор
В.О. Флек,
д.м.н., профессор, советник заместителя Министра здравоохранения и социального развития
Е.Д. Дмитриева,
к.э.н., консультант Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздрав-соцразвития РФ г. Москва
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЕРСИИ СИСТЕМЫ СЧЕТОВ ЗА ПЕРИОД С 2000 ПО 2006 ГОДЫ. ЧАСТЬ 1
□ ценка совокупных расходов на здравоохранение на основе использования системы счетов здравоохранения включает наиболее полные сведения о совокупных финансовых средствах, поступающих в отрасль из всех источников финансирования. Представленные аналитические материалы за период 2000-2006 годов содержат фактические данные и их анализ по источникам финансирования системы здравоохранения России, распорядителям финансовых средств, поставщикам медицинских услуг и функциям здравоохранения (приложение 1).
Совокупные расходы на нужды здравоохранения Российской Федерации из всех источников финансирования составили в 2006 году 1 429 млрд рублей и увеличились по сравнению с 2000 годом в 3,6 раза (таблица 1). Причем, в 2001-200 годах объемы финансирования, направляемые в здравоохранение, ежегодно увеличивались на 28,1-27,7%, в 2003 и 2004 годах темпы прироста заметно снизились и составили соответственно за каждый год 14,3% и 19,2%, а в 2005 и 2006 годах снова возросли до 26,8-27,5%.
Доля совокупных расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте (ВВП) в 2006 году составила 5,3%, а самое большое значение показателя отмечено в 2002 году — 6%.
Как видно из данных таблицы 1, основным источником финансирования здравоохранения в Российской Федерации являются государственные средства, объем которых увеличился к 2006 году почти в 3,8 раза по сравнению с 2000 годом. В 2006 году на государственные источники финансирования приходилось 63,2% всех расходов на здравоохранение (в 2000 году — 59,8%).
В соответствии с методологией построения системы счетов здравоохранения (ССЗ) государственные источники финансирования включают средства бюджетов всех уровней, средства государственных внебюджетных фондов.
© В.И. Стародубов, В.О. Флек, Е.Д. Дмитриева, 2007 г.
Реформирование здравоохранения
Таблица J
Фактическое финансирование здравоохранения Российской Федерации по источникам финансирования за 2000-2006 гг. (млрд рублей; в текущих ценах)
Код Источники финансирования 2000 г. 200J г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
А | В | 1 1 1 1 2 | 1 3 | 1 4 | 1 5 1 1 6 | 1 7 |
FS.1 Средства государственного управления 237,2 297,7 382,0 435,7 526,3 698,1 902,9
FS.1.1 Средства государственных органов управления 141,5 180,0 227,3 263,3 319,1 453,2 612,4
FS.1.1.1 Средства центральных (федеральных) органов 20,7 29,4 40,8 48,0 59,4 157,7 246,5
управления
FS.1.1.2 Средства региональных органов управления 56,9 74,6 96,7 111,3 135,2 147,2 212,5
FS.1.1.3 Средства муниципальных органов управления 63,9 76,0 89,8 104,0 124,5 148,3 153,4
FS.1.2 Государственные внебюджетные средства (фонды) 95,7 117,7 154,7 172,4 207,2 244,9 290,5
FS.2 Негосударственные средства 158,9 209,8 266,0 305,1 357,0 428,2 525,0
Средства негосударст-
FS.2.1 венного социального страхования за счет работодателей1 20,5 22,3 26,7 15,6 14,7 19,6 21,2
FS.2.3 Средства домашних хозяйств 131,5 178,4 226,6 274,4 324,7 388,1 481,2
Средства некоммер-
FS.2.4 ческих учреждений, оказывающих услуги 6,9 9,1 12,7 14,7 17,0 20,1 22,1
домашним хозяйствам
FS.2.5 Средства прочих корпораций 0,0 0,0 0,0 0,4 0,6 0,4 0,5
FS.3 Средства остального мира 0,8 1,0 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1
Итого 396,9 508,5 649,2 741,9 884,4 1 127,4 1 429,0
ВВП млрд рублей 7305,6 9039,4 10834,2 13285,2 16779,0 21598,0 26900,0
% от ВВП 5,4 5,6 6,0 5,6 5,3 5,2 5,3
Менеджер
здравоохранения
FS.2.2 отдельно не отражено, а включено в FS.2.1 и FS.2.3.
Реформирование здравоохранения
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0,2
40,0
0,2
41,3
0,2
41,0
0,2
41,1
0,1
40/4
0,1
38,0
0,1
36,7
2000 г.
_____I_______I____,
2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
□ государственные расходы □ негосударственные расходы □ остальной мир
Рис. /. Структура расходов на здравоохранение в Российской Федерации за 2000-2006 гг. из государственных и негосударственных источников финансирования
(в % к итогу; по версии ССЗ)
Среди государственных источников финансирования основную нагрузку несут бюджеты всех уровней (в 2006 году — 612,4 млрд рублей или 67,8% от общего объема государственных средств, направленных на цели здравоохранения). Из этих средств 573,3 млрд рублей истрачены на медицинскую помощь населению, в том числе на дополнительную медицинскую помощь отдельным категориям граждан и федеральные целевые программы, а 39,1 млрд рублей — на медицинское образование, медицинскую науку, изготовление протезов, колясок и запасных частей к ним. Региональные и муниципальные бюджеты (консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации) несут основное бремя, связанное с содержанием учреждений здравоохранения, профилактикой и лечением социально-значимых заболеваний, оплатой льготных лекарств населению и др. Средства региональных и местных бюджетов, израсходованные на оказание медицинской помощи населению, в 2006 году были равны 365,9 млрд рублей, что в 1,5 раза выше средств, выделенных на нужды здравоохранения из
федерального бюджета (246,5 млрд рублей). При этом необходимо отметить, что расходы на здравоохранение из федерального бюджета в 2006 году возрастали более быстрыми темпами, чем расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации. Рост расходов федерального бюджета, прежде всего, связан с финансированием основных направлений приоритетного Национального проекта (НП) «Здоровье», с расширением программ оказания населению высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, целевых программ, обеспечения отдельных категорий граждан жизненнонеобходимыми лекарственными средствами.
В 2006 году из средств федерального бюджета на реализацию Национального проекта (НП) «Здоровье» израсходовано 59,7 млрд рублей. Структура этих расходов представлена следующим образом:
— осуществление денежных выплат вра-чам-терапевтам участковым, врачам-педиат-рам участковым, врачам общей практики и медицинским сестрам, работающим с названными врачами, — 14,6 млрд рублей;
Реформирование здравоохранения
— осуществление денежных выплат медицинскому персоналу (с 1 июля 2006 г.) фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи — 4,1 млрд рублей;
— подготовка врачей по специальностям «Общая врачебная практика», «Терапия», «Педиатрия» — 0,2 млрд рублей;
— оснащение диагностическим оборудованием муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений — 14,3 млрд рублей;
— оснащение автомобилями скорой медицинской помощи, в том числе реанимобилями с кувезами — 3,6 млрд рублей;
— обследование населения с целью выявления ВИЧ-инфицированных и инфицированных вирусом гепатитов В и С — 2,7 млрд рублей;
— проведение дополнительной иммунизации населения в рамках Национального календаря профилактических прививок — 4,5 млрд рублей;
— обследование новорожденных детей на галактоземию, муковисцидоз и адреногени-тальный синдром — 0,4 млрд рублей;
— строительство новых центров высоких медицинских технологий — 3,2 млрд рублей;
— оказание высокотехнологичной помощи на основе государственного задания — 9,9 млрд рублей;
— методическое обеспечение и информационная поддержка — 0,6 млрд рублей;
— проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан — 1,6 млрд рублей.
Из средств системы ОМС как источника финансирования на НП «Здоровье» в 2006 году направлено в Фонд социального страхования России 12,8 млрд рублей, включая 9,1 млрд рублей на оплату медицинской помощи, оказанной во время беременности, родов и в послеродовом периоде женщинам и детям первого года жизни (родовый сертификат) и 3,7 млрд рублей на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи работающим гражданам. Кроме того, из средств системы ОМС 1,9 млрд рублей израсходова-
но на проведение углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами и 4,3 млрд рублей — на дополнительную оплату медико-санитарной помощи неработающим пенсионерам.
В целом на финансирование НП «Здоровье» в 2006 году направлено 78,7 млрд руб., доля этих расходов в финансировании здравоохранения составила 9,1%. Кроме того, по данным статистической формы № 62 дополнительно осуществлялось софинансирование НП «Здоровье» за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации в объеме 1,3 млрд рублей.
Средства государственных внебюджетных фондов, направляемые на здравоохранение, составляли в 2000 году — 95,7 млрд рублей, в 2001 году — 117,7 млрд рублей, в 2002 году — 154,7 млрд рублей, в 2003 году —
172,4 млрд рублей, в 2004 году — 207,2 млрд рублей, в 2005 году — 244,9 млрд рублей, в 2006 году — 290,5 млрд рублей. Ведущая роль в финансировании услуг здравоохранения принадлежит фондам обязательного медицинского страхования.
Применение ССЗ позволяет дать комплексную оценку всех источников финансирования здравоохранения. Наряду с анализом государственных источников финансирования, матрицы счетов здравоохранения учитывают и сведения о финансировании здравоохранения из негосударственных источников финансирования. К ним относятся личные средства населения (домашних хозяйств). Помимо того, в этом разделе учитываются финансовые расходы работодателей на лечение своих сотрудников, членов их семей, средства, выделяемые на здравоохранение некоммерческими организациями, обслуживающими население, и др.
В целом негосударственные (частные) средства составили в 2006 году 36,7% всех расходов на здравоохранение (в 2000 году — 40%).
Основная нагрузка в негосударственном секторе приходится на население, платежи
Менеджер
здравоохранения
Реформирование здравоохранения
которого на услуги системы здравоохранения в 2006 году были равны 481,2 млрд рублей.
В условиях развития рыночных отношений в России заметно сократилось участие организаций (предприятий) разных организационноправовых форм в финансировании программ здравоохранения. Средства работодателей в структуре расходов здравоохранения представлены расходами на добровольное медицинское и социальное страхование. Так, если в 2000 году работодатели потратили на приобретение полисов добровольного медицинского страхования для работников своих предприятий 20,5 млрд рублей, то в 2006 году эти расходы возросли незначительно — 21,2 млрд рублей, а их доля во всех негосударственных средствах снизилась с 12,9% в 2000 году до 4% в 2006 году. Сокращение коллективных программ добровольного медицинского страхования наблюдается после 2002 года (по отношению к 2002 году объем средств работодателей в 2004 году уменьшился на 12 млрд рублей), а в 2006 году этот показатель вернулся почти к уровню 2000 года. Расходы населения из личных средств на оплату услуг здравоохранения увеличились за этот же период в 3,3 раза.
Заметно возросло участие некоммерческих учреждений, обслуживающих домашние хозяйства, в финансировании услуг здравоохранения (в 2006 году 22,1 млрд рублей).
Средства, ежегодно поступающие на здравоохранение в виде международной помощи (раздел «Остальной мир»), не превышали 1,2 млрд рублей или 0,2% от всех средств.
Таким образом, основным источником финансирования здравоохранения в Российской Федерации в 2000-2006 годах оставались государственные средства, однако доля негосударственных источников финансирования достаточно велика, и их объем ежегодно увеличивается. Эта тенденция показывает углубление противоречий в реализации социальной политики государства, необходимости принятия на государственном уровне решений, касающихся обеспечения населения медицин-
ской помощью в соответствии с конституционными гарантиями, а также связанных с вопросами разграничения платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи населению.
В основе классификации распорядителей финансирования в системе счетов здравоохранения заложено распределение институциональных секторов системы национальных счетов. Распорядители финансирования классифицируются следующим образом: сектор государственного управления, негосударственный сектор и остальной мир. Сектор государственного управления объединяет организации, финансирующие предоставление услуг здравоохранения за счет бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов. В классификации эти две группы, как правило, представляются отдельно. Группа государственных органов управления, в свою очередь, включает в себя подсектора, соответствующие трем уровням управления, действующим в Российской Федерации: федеральный, региональный (субъекты Российской Федерации) и местный (муниципальные образования) (таблица 2).
Расходы государственных органов управления Российской Федерации на здравоохранение составили в 2000 году 141,5 млрд рублей, в 2001 году — 180 млрд рублей, в 2002 году — 227,3 млрд рублей, в 2003 году — 263,3 млрд рублей, в 2004 году — 319,1 млрд рублей, в 2005 году — 404,8 млрд рублей, в 2006 году — 520,9 млрд рублей. Объем этих средств возрос за семилетний период в 3,7 раза.
Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления определяют плановые размеры финансирования государственной и муниципальной систем здравоохранения, которые затем утверждаются в рамках принятия бюджетов соответствующего уровня.
Реформирование здравоохранения
Таблица 2
Фактическое финансирование здравоохранения Российской Федерации по распорядителям финансирования за 2000-2006 гг. (млрд рублей; в текущих ценах)
Код Распорядители финансирования 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
А В 1 2 3 4 5 6 7
HF.1 Сектор государственного управления 237,2 297,7 382,0 435,7 526,3 698,1 902,9
HF.1.1 Государственные органы управления 141,5 180,0 227,3 263,3 319,1 404,8 520,9
HF.1.1.1 Центральные органы управления 20,7 29,4 40,8 48,0 59,4 109,3 167,4
HF.1.1.2 Региональные органы управления 56,9 74,6 96,7 111,3 135,2 147,2 200,1
HF.1.1.3 Местные (муниципальные) органы управления 63,9 76,0 89,8 104,0 124,5 148,3 153,4
HF.1.2 Государственные внебюджетные средства (фонды) 95,7 117,7 154,7 172,4 207,2 293,3 382,0
HF.2 Негосударственный сектор 158,9 209,8 266,0 305,1 357,0 428,2 525,0
HF.2.2 Частные страховые организации 12,8 23,7 26,6 31,2 31,1 35,3 53,3
HF.2.3 Домашние хозяйства 118,7 154,7 200,0 243,2 293,6 352,8 427,9
HF.2.4 Некоммерческие учреждения, обслуживающие домашние хозяйства 6,9 9,1 12,7 14,7 17,0 20,1 22,1
HF.2.5.2 Частные организации и корпорации (помимо социального страхования) 20,5 22,3 26,7 16,0 15,3 20,0 21,7
HF.3 Остальной мир 0,8 1,0 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1
Итого 396,9 508,5 649,2 741,9 884,4 1127,4 1429,0
Например, федеральные органы управления финансируют свои расходные обязательства из средств федерального бюджета, утверждаемого высшим законодательным органом государственной власти, основными источниками которого являются обязательные, безвозвратные платежи в федеральный бюджет. Это, прежде всего, управление здравоохранением, трансферты (субвенции) в бюджеты субъектов Российской Федерации и деятельность медицинских учреждений, научно-исследовательских институтов, находящих-
ся в федеральной собственности. В 2006 году в распоряжении центральных (федеральных) органов управления находилась третья часть (32,1%) всех средств государственных органов управления. Финансирование через федеральные органы управления увеличилось с 20,7 млрд рублей в 2000 году до 167,4 млрд рублей в 2006 году (в 8 раз; в 2006 году по сравнению с 2005 годом — в 1,5 раза).
Из всех государственных органов управления основная нагрузка в структуре расходов на здравоохранение приходится на регио-
Менеджщ
здравоохранения
Реформирование здравоохранения
нальные органы управления: в 2006 году удельный вес их расходов составил 38,4%.
Через региональные органы управления субъектов Российской Федерации финансируются их расходные обязательства за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, которые утверждаются высшими органами государственной власти административнотерриториальных образований Российской Федерации. Основными источниками финансирования являются обязательные, безвозмездные, безвозвратные платежи в бюджеты субъектов Российской Федерации, а также трансферты из федерального бюджета. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации финансируют управление здравоохранением и предоставление услуг государственного здравоохранения на региональном уровне.
Треть затрат на здравоохранение в 2006 году — это затраты местных бюджетов (29,5%). Органы местного самоуправления финансируют свои расходные обязательства за счет средств местных бюджетов. Основными источниками финансирования являются обязательные, безвозмездные, безвозвратные платежи в местные бюджеты, а также трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации. Органы местного самоуправления в области здравоохранения являются главными распорядителями финансирования здравоохранения на местном (муниципальном) уровне. Объем финансирования составлял в 2000 году — 63,9 млрд рублей, в 2001 году — 76 млрд рублей, в 2002 году — 89,8
млрд рублей, в 2003 году — 104 млрд рублей, в 2004 году — 124,5 млрд рублей, в 2005 году — 148,3 млрд рублей, в 2006 году
— 153,4 млрд рублей.
Государственные внебюджетные фонды
представляют собой институциональные единицы, которые организуются и контролируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, однако они обладают собственными активами и обязательствами и самостоятельно осуществляют финансовые операции, то есть юридически являются автономными единицами. Средства государственных внебюджетных фондов имеют строгое целевое направление использования и в соответствии с этим направлением являются финансовыми ресурсами, находящимися в распоряжении федеральных, региональных или местных органов власти. В распоряжении государственных внебюджетных фондов находилось в 2000 году — 95,7 млрд рублей, в 2001 году — 117,7 млрд рублей, в 2002 году — 154,7 млрд рублей, в 2003 году — 172,4 млрд рублей, в 2004 году
— 207,2 млрд рублей, в 2005 году — 293,3 млрд рублей, в 2006 году — 382 млрд рублей. На протяжении семилетнего периода эти средства в целом увеличились в 4 раза.
Негосударственный сектор включает: финансовые корпорации (страховые организации), занимающиеся социальным и прочим страхованием для целей здравоохранения; домашние хозяйства; некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства; прочие корпорации. Средства негосу-
Рис. 2.
Структура расходов из государственных источников на здравоохранение по распорядителям финансирования за 2006 год (по версии ССЗ)
□ Государственные внебюджетные фонды п Местные /мунйцйпальные/ органь| управления
Реформирование здравоохранения
дарственного сектора в 2000-2006 годах увеличились в 3,3 раза.
В структуре средств негосударственного сектора наибольшее финансовое бремя несет население (домашние хозяйства): в 2006 году доля их расходов составила 81,5% всех средств негосударственного сектора. Эти средства израсходованы населением на различные виды медицинской помощи, предоставляемые учреждениями здравоохранения всех форм собственности и физическими лицами, занимающимися медицинской деятельностью без образования юридического лица, а также на приобретение лекарств и изделий медицинского назначения, санаторно-оздоровительные услуги.
Средства частных страховых организаций увеличились с 12,8 млрд рублей в 2000 году до 53,3 млрд рублей в 2006 году. Эти организации занимаются добровольным медицинским страхованием, а именно, получают средства от организаций, предприятий и населения по договорам страхования и осуществляют страховые выплаты при наступлении страхового случая, то есть оплачивают расходы, связанные с болезнью застрахованного в рамках соответствующей программы страхования. Расходы некоммерческих учреждений, обслуживающих домашние хозяйства, составили в 2006 году 22,1 млрд руб. и увеличились за семилетний период в 3,2 раза. Данные организации (политические партии, профсоюзные организации, общества, ассоциации, благотворительные и другие общественные организации, в том числе в сфере здравоохранения) создаются для предоставления населению товаров и услуг и финансируются за счет средств добровольных членских, спонсорских взносов и пожертвований в денежной или натуральной форме, последняя, например, выражается в деятельности членов благотворительных организаций по уходу за больными, как в медицинских организациях, так и на дому. Они могут направлять какую-то часть своих средств на оплату услуг здравоохранения.
81,5
□ Домашние хозяйства
■ Частные страховые организации
□ Некоммерческие учреждения, обслуживающие население
□ Частные организации и корпорации (помимо социального страхования)
Рис. 3. Структура расходов из негосударственных источников на здравоохранение по распорядителям финансирования за 2006 год (по версии ССЗ)
В негосударственный сектор входят также прочие корпорации, которые включают нефинансовые корпорации, кроме страховых организаций, вошедших в предыдущие группы. Средства этих организаций увеличились незначительно с 20,5 млрд рублей в 2000 году до 21,7 млрд рублей в 2006 году.
Третий сектор распорядителей финансирования — это остальной мир, куда включены донорские поступления от нерезидентов, за счет которых осуществляется опосредованное финансирование отечественного здравоохранения в виде международной гуманитарной помощи, направляемой через государственные органы или некоммерческие организации (например, в форме грантов).
Таким образом, основным распорядителем финансирования здравоохранения в Российской Федерации является государственный сектор, в структуре которого преобладают средства, распорядителями которых являются органы исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, местного самоуправления, государственных органов управления. Вторым по значимости распорядителем финансирования является негосударственный сектор, объемы средств которого в 2000-2006 годах увеличивались. Основная финансовая нагрузка в этом секторе приходится на население, платежи которого за 7 лет возросли в 3,6 раза.
Продолжение — в следующем номере.
Т\
Менеджер
здравоохранения
