CC BY
16ШДЖЭИ Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #11, 2016
Хасанов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования //Казанский медицинский журнал, 2009 г., том 90, № 6//УДК 616.345+616.351]—006.6:614.1:313.13(470.41)
13. Гусеинова З.К., Тайжанова Д.Ж., Тауешева З.Б., Мандыбаева М.К., Холошенко А.О. Частота распространенности и скрининг-диагностика колоректального рака /Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда// INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №3, 2015//УДК 616.345-006-07
КОМПЛЕКСНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Михайлусов Р.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины
В статье проанализированы результаты применения комплексного подхода к лазерной визуализации огнестрельных ран. Дано описание применяющихся методик при выполнении лазерной визуализации, использовавшаяся аппаратура и параметры лазерного излучения. Выполнено теоретическое обоснование метода лазерной визуализации, обзор, систематизация и трактовка наблюдаемых эффектов. Применение комплексной лазерной визуализации при ревизии огнестрельных ран мягких тканей позволяет повысить достоверность и объективность получаемой визуальной информации.
Ключевые слова: лазерная визуализация, огнестрельные раны, комплексный подход.
INTEGRATED LASER VISUALIZATION OF GUNSHOT WOUNDS
Mikhaylusov R.N.
The article analyzes the results of a comprehensive approach to laser visualization gunshot wounds. A description of the procedures used in the performance of laser visualization equipment used and the parameters of the laser radiation. The theoretical basis of the method of laser visualization, review, classification and interpretation of the observed effects. Application of the integrated laser visualization with the audit of gunshot wounds of soft tissues can improve the accuracy and objectivity of the obtained visual information.
Key words: laser visualization, gunshot wounds, integrated approach.
Введение. Возросшее количество огнестрельных ранений инициирует усовершенствование имеющихся и разработку новых методов обследования и лечения пострадавших.
Особенности современных боевых огнестрельных ранений подробно описаны в отечественной и зарубежной научной литературе [1, 3, 4]: массовость, множественность и сочетанность повреждений, несоответствие размеров наружных раневых отверстий внутренним повреждениям, наличие длинного нелинейного раневого канала, инородных тел, скрытых полостей.
Основные диагностические вопросы, которые необходимо выяснить при обследовании пострадавшего с огнестрельным ранением, это: характер ранения (слепое, сквозное, касательное), локализация и направление раневого канала, проникновение в полости, повреждение внутренних органов, магистральных и регионарных кровеносных сосудов, костных структур, объём повреждённых мягких тканей.
В связи с имеющимися этиопатогенетическими особенностями огнестрельных ранений, возрастает актуальность применения различных методов, направленных на улучшение визуализации при обследовании огнестрельных ран и диагностики имеющихся повреждений.
Медицинская визуализация - это раздел медицинской диагностики, разрабатывающий методы исследования организма, позволяющие создавать изображения внутренних структур или процессов человеческого тела без оперативного вмешательства, с помощью физических факторов [8]. Применяется для медицинской диагностики заболеваний, научных исследований в области нормальной анатомии и физиологии. С этой целью могут использоваться звуковые волны, электромагнитное излучение различных диапазонов, постоянное и переменное электромагнитные поля,
элементарные частицы, излучаемые радиоактивными изотопами.
Методами, получившими наибольшее распространение в медицинской визуализации, на современном этапе являются [8]: ультразвуковая диагностика, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография.
Имеющиеся современные диагностические методы исследования огнестрельных ран не позволяют в полной мере решить проблему полноценной диагностики и ревизии огнестрельных ран.
Одним из доступных и безопасных направлений медицинской визуализации является использование низкоэнергетического лазерного излучения - электромагнитного излучения оптического диапазона, основанного на использовании стимулированного излучения (англ. Laser - Light Amplification by Stimulatcd Emission of Radiation) [10].
Низкоэнергетическое лазерное излучение обладает следующими свойствами, способствующими его использованию для медицинской визуализации [2]: монохроматичность, когерентность, острая направленность луча, глубокое проникновение в ткани организма (при определённых длинах волн) [9], точечный характер источника излучения, доступность доставки лазерного излучения в труднодоступные локализации. По виду лазерное излучение различают: прямое, рассеянное, зеркально-отраженное, диффузно-отраженное.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - проанализировать результаты и перспективы применения комплексной лазерной визуализации при ревизии огнестрельных ран мягких тканей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Под наблюдением находился 141 (100%) раненый с огнестрельными ранениями мягких тканей различной локализа-
114
© Михайлусов Р. Н., 2016
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #11, 2016 Ш11Ж9И
ции, которым при ревизии огнестрельных ран мягких тканей была применена комплексная лазерная визуализации. В 48 (34,04%) случаях ранения были сквозные, в 93 (65,96%) слепые. В 64 (45,39%) случаях ранения были множественные, а в 48 (34,04%) единичные, в 29 (20,57%) сочетанные. У 33 (23,40%) раненых ранения были пулевые, у 91 (64,54%) осколочные, в 17 (12,06%) наблюдениях была диагностирована минно-взрывная травма. Все раненые мужского пола. Возраст составлял от 21 до 56 лет. Средний возраст составил 35,7±4,2 года.
Все раненые поступили по путям медицинской эвакуации на этап оказания специализированной медицинской помощи в хирургическое отделение и отделение гнойной хирургии ВМКЦ СР. Всем пострадавшим в условиях центральных районных больниц или мобильных госпиталей в зоне проведения АТО, была выполнена первичная хирургическая обработка ран. При первичном и последующих осмотрах раненых после проведения общего и локального осмотра, дополнительно, с диагностической целью, была применёна комплексная лазерная визуализация огнестрельных ран.
Лазерная визуализация выполнялась с помощью аппарата лазерного терапевтического «Лика-Терапевт М», (ЧМПП «Фотоника Плюс») и устройства лазерного мобильного для облучения глубоких раневых каналов и полостей [6].
Продолжительность проведения обследования при помощи низкоэнергетического лазерного облучения составляла от 20 до 120 секунд, в зависимости от количества и размеров ран. Длина волны применяемых источников лазерного излучения 660 нм. Выходная мощность лазерного излучения составляла 50 мВт.
Обязательной является защита глаз медицинского персонала и пациента, во время проведения исследования, с помощью специальных защитных очков, поглощающих световое излучение в спектре лазерного излучения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Для выполнения комплексной лазерной визуализации огнестрельных ран мягких тканей были разработаны и клинически апробированы следующие методики:
1. Способ трансиллюминации мягких тканей [7].
2. Способ визуально ассистированной ревизии раневого канала [5].
Методика трансиллюминации мягких тканей выполнялась следующим образом: раненому после визуального осмотра мягких тканей и определения зоны ранения проводили просвечивание мягких тканей, низкоинтенсивным лазерным излучением. Облучение выполнялось при плотном контакте апертуры лазерного устройства с поверхностью кожи.
Методика визуально ассистированной ревизии раневого канала проводилась путём введения в раневой канал, при соблюдении регламентированных требований асептики, штатной насадки ЛН-30, с присоединенной выносной рукоятке ВРВ4 аппарата лазерного терапевтического «Ли-ка-терапевт М», либо к устройству лазерному мобильному для облучения глубоких раневых каналов и полостей через коннектор. Затем, проводилось лазерное облучение раневого канала постепенным, поступательным продвижением насадки по раневому каналу и плавными круговыми вращательными движениям насадки вокруг своей оси.
В ходе эксплуатации лазерных устройств были выявлены следующие особенности. В стационарных условиях
более удобно применение аппарата лазерного терапевтического «Лика-терапевт М». Понятный интерфейс, удобные настройки времени сеанса, плавного изменения мощности, контроля параметров излучения и звуковая индикация повышают комфортность проведения сеансов. В мобильных и военно-полевых условиях, при отсутствии сети электрического тока, удобен в применении прибор лазерный мобильный для облучения глубоких раневых каналов и полостей.
Оценка результатов исследования основывалась на наблюдении и трактовке свето-теневых эффектов, возникающих при прохождении лазерного излучения через ткани.
Оценка проводилась по следующим признакам, наблюдаемым при выполнении метода:
- признак резкой очерченной тени - характерно для инородного тела повышенной плотности или фрагментирован-ного костного отломка.
- визуализация четкой границы поглощения света, возникает при нахождении апертуры лазерного излучателя над краем инородного тела.
- признак двойного контура наблюдается при нахождении в мягких тканях инородных тел разной плотности (высокой плотности - металл и низкой плотности - текстиль).
- признак постепенного частичного затемнения ореолы светового пятна - характерно для гематомы.
В результате применения комплексной лазерной визуализации были диагностированы гематомы в 42 (29,79%) случаях, металлические (осколки и пули) инородные тела в 29 (20,57%) наблюдениях, неметаллические - 12 (9,92%) случаев, дополнительные раневые каналы в 11 (7,8%) случаях, скрытые полости в 13 (9,22%) наблюдениях, тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей в 7 (4,96%) случаях, жидкостные скопления в 8 (5,67%) наблюдениях.
Под контролем комплексной лазерной визуализации выполнено удаление, с последующим контролем адекватности удаления, инородных тел у 26 (60,46%) раненых, проведена санация гематом в 29 (80,56%) наблюдениях, с последующим контролем эффективности санации.
В 32 (22,69%) случаях лазерная визуализация была не информативна. Для улучшения визуализации, под контролем комплексной лазерной визуализации выполнено 38 хирургических обработок. У 28 (15,47%) раненых отмечались незначительные болевые ощущения, связанные с компрессией зоны исследования и введением насадки со световодом.
Преимущества использования лазерных технологий для визуализации: возможность быстрого определения направления огнестрельного ранения, локализации и размеров инородных тел, кровеносных сосудов, жидкостных скоплений. Под контролем методик лазерной визуализации можно выполнять хирургическую обработку раневого канала, проводить контроль качества хирургической обработки и полноценности удаления инородных тел мягких тканей и оценивать эффективность санации любых жидкостных образований. Доступность и безвредность метода, отсутствие или незначительные болевые ощущения во время его проведения, небольшие затраты времени на выполнение и быстрая трактовка результатов исследования, являются положительными аспектами комплексной лазерной визуализации.
Применение лазерных технологий имеет свои ограничения: прежде всего они связаны глубиной проникновения в мягкие ткани и ограниченной возможностью доставки низ-
ШДЖЭИ Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #11, 2016
коэнергетического лазерного излучения в глубину тканей. Учитывая специфику оценки результатов исследования, необходима методологическая база для правильной трактовки результатов исследования. Из отмеченных особенностей было замечено, что трактовка результатов исследований улучшается с увеличением опыта, необходимо время на освоение метода на начальных этапах.
Для использования лазерных технологий, в целях улучшения визуализации, наиболее целесообразно использование лазерного излучения красного спектра (620-760 нм), обладающего наибольшей глубиной проникновения в мягкие ткани организма.
На основании собственного опыта применения методик лазерной визуализации были разработаны приёмы, позволяющие увеличить глубину проникновения светового потока и улучшить качество визуализации:
1. Просвечивание мягких тканей через сформированную и зафиксированную пальцами складку кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки в проходящем свете.
2. Мануальная или аппаратная компрессия мягких тканей, при выполнении лазерной визуализации позволяет увеличить глубину проникновения лазерного излучения и повысить чёткость наблюдаемых эффектов.
3. Плавное изменение угла между источником лазерного излучения и исследуемой областью от расположения напротив исследователя (1800) до параллельного глазу исследователя (00).
4. Исследование в боковых лучах под углом (900) перпендикулярно к исследователю.
5. Проведение исследования в затемненном помещении способствует улучшению качества визуализации.
Применение методик лазерной визуализации возможно как отдельно, в качестве моно метода, так и в сочетании с другими диагностическими методами. Осложнений, побочных и негативных реакций в результате применения комплексной лазерной визуализации не наблюдалось.
Выводы.
1. Комплексное применение лазерной визуализации при огнестрельных ранениях позволяет улучшить результаты диагностики и ревизии огнестрельных ран.
2. Целесообразно использование разработанных методик трансиллюминации мягких тканей и визуально ассистированной ревизии огнестрельных ран на квалифицированном и специализированном этапах оказания медицинской хирургической помощи.
3. Использование методик лазерной визуализации является экспресс- методом, позволяющим выявлять наличие и уточнить локализацию инородных тел, гематом, скрытых полостей, тромбофлебита поверхностных вен.
4. Комплексное применение методов лазерной визуализации может использоваться в качестве скринингового экспресс-метода инструментальной ревизии раны и способствует выявлению повреждений.
5. Для практического внедрения разработанных методик лазерной визуализации необходимо соответствующее техническое обеспечение лазерной аппаратурой и подготовка специалистов хирургического профиля.
Литература
1. BKa3iB^ з военно-польово'' xipyprii' / за ред. Я.Л. Заруцького, А.А. Шудрака. - К.: СПЛ Чалчинська Н.В., 2014. - 396
2. Михайлусов, Р. Н. Возможности использования высокоэнергетического лазерного излучения при лечении ран [Текст] / Р. Н. Михайлусов // Експериментальна i клшчна медицина. - 2015. - № 2. - С. 124-128.
3. Неввдкладна вшськова шрурпя. Укра'нське видання / пер. з англ. - Львiв, Наутшус, 2015. - 511 с.
4. Оргашзащя медичного забезпечення вшськ: Пвдручник для студенлв вищ. мед закл. освгги / Пвд редакщею проф. Бардюка М.1. - К.: «МП «Леся», 2014. - 492 с.
5. Патент на корисну модель № 102139 (UA). МПК A61N 5/01(2006.01) Споаб вiзyaльно асистовано'' pевiзii ранового каналу. / Р.М. Михайлусов, В.А. Бшенький, В.В. Негодуйко, В.В. Холш С.М. Ромаев, Л.Ю. Свириденко. - Заявлено 13.03.2015; Опубл. 26.10.2015 // Бюл. №20. - 4 с.
6. Патент на корисну модель №100131 (UA). МПК A61N 5/01(2006.01) Пристрш лазерний мобшьний для опромшю-вання глибоких ранових кaнaлiв та порожнин / Р.М. Михайлусов, В.В. Негодуйко. - Заявлено 23.03.2015; Опубл. 25.08.2015 // Бюл. №16. - 4 с.
7. Патент на корисну модель №100830 (UA). МПК A61N5/067 (2006.01) Споаб трансшлюмшацп м'яких тканин / Р.М. Михайлусов, В.А. Бшенький, В.В. Негодуйко В.В. Холш, С.М. Ромаев, Л.Ю. Свириденко, А.Ю. Фролов. - Заявлено 04.03.2015; Опубл. 10.08.2015 // Бюл. №15. - 4 с.
8. Физика визуализации изображений в медицине: В 2-х томах. Т. 1. Пер с англ. / Под ред. С.Уебба. - С.: Мир, 1991. -408 с.
9. Jacques S.L. Optical properties of biological tissues: a review // Physics in Medicine and Biology. - 2013. - Vol. 58, No. 11. - P. 37-43.
10. Jelinkova H, ed. (2013). Lasers for Medical Applications: Diagnostics, Therapy, and Surgery. Oxford: Woodhead. - 832 p.
