CC BY
30
УДК 616-001.45-085.847.7:355.123 В.А. Дубинкин, О.В. Дземин
МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО БОЕВОГО КОНФЛИКТА
Владивостокский государственный медицинский
университет,
42 госпиталь МО РФ,
46 госпиталь ОбрОНа ВВ РФ
Ключевые слова: лазер, магнитное поле, огнестрельная травма, медицинская эвакуация.
Тактика и техника ведения боевых действий в современных условиях усугубляет течение раневого процесса и ухудшает регенерацию тканей, что позволяет считать проблему лечения огнестрельных поражений крайне актуальной. Свежеинфицированные раны при огнестрельной травме являются одним из видов повреждений, особенно распространенных в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода военнослужащих из строя, а также инвалидности и летальности [1]. Эта проблема также актуальна и для мирного времени, когда раны, полученные в результате огнестрельного либо минно-взрывного ранения встречаются с частотой до 3% [4].
Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее значение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы. Для усовершенствования хирургической обработки свежеинфицированных ран в последние годы успешно применяется лазерное излучение. Доказано, что расфокусированный луч высокоэнергетического лазера оказывает на раневую поверхность стерилизующее действие. Наиболее результативной лазерная обработка оказывается в начале очищения гнойных ран (в первой фазе регенеративного периода).
В фазе воспаления (в раннем и дегенеративно-воспалительном периодах) и во второй и третьей фазах регенеративного процесса предпочтительно применение низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазера. Глубина проникновения его излучения в ткани составляет 10-12 см. Влияние излучения на местный иммунитет приводит к быстрому уменьшению отека и лейкоцитарной инфильтрации вокруг раны, а также в результате воздействия на рецепторы, к значительному снижению болевого синдрома.
При посевах из ран отмечается повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам после облучения in vitro низкоэнергетическим инфракрасным лазером. Ускорение сроков роста грануляционной ткани и полной эпителизации свежеинфициро-ванных и гнойных ран (в среднем на 35-45% соответ-
ственно) при использовании низкоэнергетического модулированного инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля по сравнению с использованием смодулированного низкоинтенсивного инфракрасного излучения значительно сокращает сроки лечения больных и имеет большое экономическое и социальное значение.
Действие низкоинтенсивного лазерного излучения как в клинике, так и в эксперименте сопровождается возникновением и развитием различных патофизиологических эффектов: дилятация микрососудов, изменение реологии крови, пролиферация клеток. Их реализация обусловливает восстановление снабжения кислородом и улучшение доступа фармакологических средств в ишемизированные ткани. Лазер-индуцированная активация синтетических процессов в клетке лежит в основе влияния низкоэнергетического излучения на заживление ран [3].
В жидкокристаллических структурах (клеточные мембраны, молекулы холестерина, фосфолипидов, внутриклеточная вода и др.) под действием внешнего постоянного магнитного поля происходит деформация кристаллических решеток, увеличивающая внутреннюю энергию молекул. Кроме того, магнитное поле усиливает турбулентный процесс в протекающей жидкости (кровь, плазма, лимфа) и более плотно «прижимает» ионизированную жидкость к стенкам сосудов за счет взаимного отталкивания одноименных зарядов, усиливая обменные процессы [2].
Целью настоящей работы послужила оценка эффективности использования низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля в комплексном лечении свежеинфици-рованных ран.
Исследование основано на анализе результатов лечения 252 человек с огнестрельными и минновз-рывными ранениями, которые были разделены на 2 группы по 126 раненых в каждой. В первой группе (контрольной) лечение проводилось по стандартной схеме с применением антибиотиков широкого спектра действия. Во второй группе кроме антибиотиков в лечении применялись низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение (аппараты «Магик» и «Милта-Ф»), местные и общие фотосенсибилизаторы и постоянное магнитное поле (напряженность 20-40 мТл). Воздействие магнитным полем обеспечивалось за счет магнитной насадки, укрепленной в области излучающей апертуры лазера. Группы были сформированы с учетом числа микробных тел в ране и сроков инфицирования. Отбирались лица со свежеинфицированными ранами, полученными в зоне локального боевого конфликта в течение до 3 суток с момента повреждения. Количество микробных тел в ране не превышало 100 000 на 1 г ткани.
Учитывая, что все раны, полученные в зоне боевого конфликта, изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависела от характера, локализации, объема и давности повреждения. Свежие поверхностные
раны обрабатывались антисептиками и заживали без наложения швов под повязками. При отсутствии у пострадавшего документального подтверждения о прививках вводились противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. При глубоких ранах для предупреждения дальнейшего развития инфекции и создания условий для быстрейшего заживления производилась первичная хирургическая обработка.
Первичная хирургическая обработка ран делалась в асептических условиях и заключалась в последовательном выполнении следующих этапов: рассечение раны, ревизия раневого канала, иссечение стенок, дна и краев раны, гемостаз, восстановление целостности поврежденных органов и структур, наложение швов на рану с оставлением дренажей. Раны не зашивали в связи с высоким риском инфекционных осложнений. Ранняя обработка проводилась в срок до 24 часов с момента повреждения, включала все основные этапы и не заканчивалась наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожно-жировой клетчатки и невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставлялся дренаж на 2-3 суток. Отсроченная обработка выполнялась с 24 до 48 часов после травмы на фоне введения антибиотиков и завершалась оставлением инфицированной раны открытой. Поздняя первичная хирургическая обработка выполнялась позже 48 часов, рана оставлялась открытой и проводился курс анти-биотикотерапии. В некоторых случаях накладывались ранние вторичные швы — на 7-20-е сутки, когда рана полностью покрывалась грануляциями и приобретала резистентность к инфекции. Первичная обработка не проводилась при множественных осколочных мелких ранах без повреждения глубже расположенных тканей и при развитии в ране гнойного процесса.
При первичной хирургической обработке, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности делалось в большем объеме, что было продиктовано и наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела при возможности удалялись. Исключение составляли пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов. Особенностью множественных осколочных ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (фугасы, подпрыгивающие и пластиковые мины) было наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки организма. При таких повреждениях без массивного некроза тканей первичная обработка обычно не проводилась, а инородные тела извлекали только лишь при присоединении инфекционных осложнений.
Так как частота нагноения огнестрельных ран очень велика, при окончании обработки раны первичные швы в условиях боевых действий и мирного времени не накладывались. Использовали первично-отсроченные швы на 2-5-е сутки в условиях мирного времени и вторичные швы на 6-21-е сутки в услови-
ях локального боевого конфликта. В условиях боевых действий раны вели открытым способом, большое значение имело адекватное дренирование. В некоторых случаях после иссечения краев раны через 21 день на этапах медицинской эвакуации накладывали поздние вторичные швы. В ходе лечения регулярно применяли плановые ревизии повреждений для своевременного выявления очагов вторичного некроза.
Лечение свежеинфицированных ран состояло из местного и общего воздействий. Характер лечения определялся фазой раневого процесса. В фазе воспаления выполнялся комплекс мероприятий, включавший в себя борьбу с микроорганизмами в ране, обеспечение адекватного дренажа, содействие очищению раны от некротических тканей, снижение проявлений воспалительной реакции. На каждой перевязке ежедневно проводился осмотр ран и оценка их состояния. Края повреждений обрабатывались йодсодержащи-ми растворами и спиртом. Полость раны очищалась салфеткой или марлевым шариком, острым путем иссекались некротические ткани. Затем рана промывалась антисептиками и дренировалась либо рыхло тампонировалась.
В фазе воспаления после операции (вскрытия, раскрытия, вторичной хирургической обработки) применялись гигроскопические повязки с использованием 10%-ного раствора хлорида натрия. В этой фазе основными антисептическими средствами являлись 3%-ный раствор борной кислоты, 0,02%-ный раствор хлоргек-сидина, 1%-ный раствор диоксидина и др.
Начиная с 3-5-х суток при наличии заметных признаков очищения ран применялись мази «Левомеколь», «Левосин», «Бетадин», а также диоксидиновую, линко-мициновую, тетрациклиновую, гентамициновую мази и линимент синтомицина. С целью «химической не-крэктомии» использовались протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, клостридиопеп-тидаза-А), оказывающие некролитическое и противовоспалительное действие. Препараты засыпались в рану в сухом виде, на рану накладывалась повязка с раствором антисептика. Коллагеназа (клостридиопеп-тидаза-А) использовалась на липофильной основе с антибиотиком широкого спектра действия (хлорамфени-колом) в виде мази «Ируксол». Она непосредственно вводилась в раны и прикрывалась асептической повязкой с физиологическим раствором. Для активного удаления сукровично-геморрагического экссудата в некоторых случаях непосредственно в раны укладывались сорбенты («Полифепан» или активированный уголь в марлевом тампоне).
В фазе регенерации проводилась стимуляция ре-паративных процессов и подавление инфекции (ан-тибиотикотерапия). Применялись мази, содержащие стимулирующие вещества (метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Куриозин», «Актовегин»). На перевязках раны промывались растворами антисептиков, использовались мази, линименты и эмульсии, содержащие антибиотики широкого спектра действия.
В фазе образования и реорганизации рубца использовались повязки со стимулирующими мазями и витаминотерапия.
В качестве общего фотосенсибилизатора использовался комплексный препарат «Аевит», содержащий в 1 мл ретинола ацетата 35 мг и альфа-токоферола ацетата 100 мг, по 2 капсулы (по 1мл) 3 раза в день. Для профилактики келоидных рубцов в качестве местного фотосенсибилизатора использовались спиртовые растворы бриллиантового зеленого или йода.
Оценка хода заживления свежеинфицированных ран проводилась по следующим критериям: 1) внешний вид, 2) бактериологический статус, 3) цитологический статус, 4) рН раневого секрета, 5) характер и количество отделяемого, 6) запах раневого отделяемого, 7) наличие или отсутствие местных и общих осложнений, 8) субъективное восприятие. Так, интенсивность болевого синдрома определялась по шкале выраженности боли в баллах (0 — отсутствие болей, 1 — боли после физической нагрузки, 2 — боли после небольшой физической нагрузки, 3 — боли, возникающие при малейшем движении, 4 — постоянные боли в покое, прерывающие ночной сон.).
Для доказательства эффективности комплексного применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля использовали цитологические методы исследования по М.П. Покровской и М.С. Макаровой (1992). О состоянии иммунной системы судили по содержанию циркулирующих в крови иммунокомпетентных клеток и сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G. Для этого из гепаринизированной крови больных в одноступенчатом градиенте плотности фикол-верографина выделяли лимфоциты. Затем методом розеткообразования по Т.И. Гришиной (1978) определяли их субпопуляции. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали путем подсчета поглощенных частиц в 200 нейтрофилах по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу. Резервную возможность фагоцитарной реакции оценивали по отношению показателей фагоцитоза при стимуляции проди-гиозаном к аналогичным в базальных условиях. Об активности С3-рецепторов нейтрофилов судили по результатам реакции розеткообразования с зимоза-ном, нагруженным комплементом, при температуре 4°С. Содержание аутоантител к коллагену и эластину подсчитывали иммуноферментным методом. Количество циркулирующих иммунокомплексов определяли методом преципитации с 3,5%-ным раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре при длине волны 250 нм. Сывороточные иммуноглобулины исследовали методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини.
Для изучения бактериальной обсемененности проводили забор раневого отделяемого и тканей из дна и краев ран. Затем в 1 г материала определяли качественный и количественный состав микроорганизмов по методике Колкера. Чувствительность оп-
ределялась к 16 препаратам, которые наиболее широко используются в клинической практике: метицил-лину, оксациллину, ампициллину, карбенициллину, цефалоридину, цефазолину, тетрациклину, эритромицину, рифампицину, канамицину, гентамицину, ами-кацину, левомицетину, полимиксину, линкомицину, доксициклину.
Для определения влияния лазерного излучения и постоянного магнитного поля на чувствительность микрофлоры к антибиотикам in vitro в исследуемой группе проводилось облучение культур микроорганизмов ежедневно с момента посева раневого отделяемого на среды накопления и в дальнейшем после посева на специализированные среды на 2-е сутки и питательные агары с дисками, содержащими антибиотики, на 3-и сутки (по 1 мин. на 4 см2 поверхности среды).
Состояние свертывающей и антисвертывающей систем определяли по времени свертывания, количеству тромбоцитов, гематокриту, протромбиновому индексу, тромбиновому времени, уровню фибриногена, фибринолитической активности, количеству свободного гепарина и ретракции кровяного сгустка.
Полученные данные обрабатывали статистически с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ «Статистика».
В результате проведенных исследований было установлено, что в группе раненых, у которых с традиционной антибиотикотерапей очищение ран происходило на 7,5±0,54 сутки, заполнение грануляционной тканью — на 15,3+0,56 сутки, а эпителизация ран на 50% — на 23,6+1,7 сутки. В исследуемой группе, где проводилась комплексная магнитолазерная терапия, очищение раневой поверхности происходило на 4,2+1,2 сутки, грануляционная ткань появлялась на 7,5+0,9 сутки, заживление на 50% происходило на 14,3+2,7 сутки.
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и иммунологических показателей также свидетельствовала в пользу используемого комплексного лечения (табл. 1). Данные, полученные при цитологическом исследовании в исследуемой группе, коррелировали с клиническими показателями. Заметно снизилось содержание нейтрофильных лейкоцитов в мазках-отпечатках.
Было выделено 296 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречались грамотрицательные возбудители (90%), среди которых эшерихии составляли 32,5%, синегнойная палочка — 30,2%, протей — 9,5%, энтеробактер — 4,3%. Грамположительные культуры высевались в 10% наблюдений, среди них преобладали стафилококки (87%) и стрептококки (13%). После комплексной терапии к 7-м суткам количество микроорганизмов вранах снизилось со 100 000 до 100-1000 в 1 г, и на протяжении всего периода лечения оставалось на уровне 100. У раненых контрольной группы к 14-м суткам обсемененность была 10 000 на 1г ткани.
Чувствительность возбудителей хирургической раневой инфекции к антибактериальным препаратам
Динамика показателей иммунитета
Показатель Исследуемая группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
Лейкоциты, 109/л 16,7+2,1 10,8+1,6* 15,6+1,9 12,5+1,8*
ЛИИ** 6,5+0,4 3,3+0,3 5,7+0,4 3,1+0,4
Лимфоциты, абс./л 790+94 1296+91 870+62 1017+87
Т-лимфоциты, % 31,4+3,2 40,3+3,8* 33,2+1,8 40,2+2,7*
В-лимфоциты, % 18,4+1,2 20,7+0,1* 17,8+0,9 24,8+1,1*
Ig A, г/л 5,1+0,7 6,2+0,3* 4,8+0,5 5,7+0,7*
Ig G, г/л 13,2+1,1 15,1+0,9* 14,1+1,2 16,5+1,3*
* Разница статистически достоверна.
** ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации.
после лазеротерапии и воздействия магнитного поля также возрастала (табл. 2, 3).
В контрольной группе время свертывания крови составляло 1,39+0,15 мин., количество тромбоцитов — 150+25 Г/л, протромбиновый индекс — 60,5+5,4%, тромбиновое время — 19,4+1,9 сек., уровень фибриногена — 1,45+0,10 г/л, фибринолитическая активность — 120+15 мин., свободный гепарин — 4,8+0,5 сек., ретракция сгустка — 68+4%, этаноловый тест — ++. В иссле-
Таблица 2
Чувствительность энтеробактерий к антибиотикам
Препарат Кол-во чувствительных штаммов, %
в контрольной группе в исследуемой группе
Ампициллин 25 27
Карбенициллин 40 46
Цефалоридин 38 39
Левомицетин 27 31
Тетрациклин 18 40
Канамицин 43 51
Гентамицин 58 68
Доксициклин 61 70
Амикацин 83 93
Полимиксин 54 65
Рифампицин 16 47
Таблица 3
Чувствительность стафилококка к антибиотикам
Препарат Кол-во чувствительных штаммов, %
в контрольной группе в исследуемой группе
Линкомицин 8 39
Метициллин 26 74
Оксациллин 30 85
Ампициллин 11 25
Цефалоридин 31 70
Цефазолин 36 92
Тетрациклин 17 42
Эритромицин 28 46
Рифампицин 33 80
Канамицин 49 60
Гентамицин 53 82
Амикацин 47 98
Таблица 1 дуемой группе после 4-го сеанса лазеро-магнитной терапии время свертывания крови увеличилось до 2,1+0,14 мин., а после 10-го — до 3,08+0,15 мин. и оставалось к 14-м суткам на том же уровне (3,10+0,12 мин.), содержание тромбоцитов соответственно увеличивалось до 158+23, 192+27 и 216+23 Г/л. Протромбиновый индекс повысился и через 2 недели лазеромагнитотерапии был равен 19,5+5,7%, а протромбиновое время соответственно — до 26,7+2,2, 32,8+2,6 и 37,4+3,1 сек. Одновременно с увеличением протромбинового индекса отмечалась тенденция к повышению содержания фибриногена: после 4-го сеанса лазеромагнитотерапии до 1,66+0,13 г/л, после 10-го — до 1,82+0,14 г/л, а через две недели — до 2,21+0,14 г/л. У раненых, в комплексное лечение которым были включены фотосенсибилизаторы и лазеромагнитотерапия, время свертывания крови увеличилось в 3,3 раза по сравнению с исходным.
Таким образом, применение низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля в комплексе с фотосенсибилизаторами и антибиотиками при минно-взрывных ранениях существенно сокращает сроки очищения ран и появления грануляций, увеличивает время свертывания крови, ускоряет эпителизацию ран, повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам, а также улучшает показатели иммунного статуса, что крайне актуально на этапах медицинской эвакуации в зонах локальных боевых конфликтов в современных условиях.
Литература
1. Грицанов А.И., Нечаев Э.А., Фомин Н.Ф., Миннул-лин И.П. Минно-взрывная травма. — СПб.: Альд, 1994.
2. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. — М.: Респект, 1992.
3. Клебанов Г.И.// Лазер и здоровье-99. — М., 1999. — С. 451-452.
4. Петров С.В. Общая хирургия. — СПб., 2002.
Поступила в редакцию 27.05.03.
MAGNETIC-LASER THERAPY WHILE TREATING FRESH-INFECTED GUNSHOT WOUNDS DURING MEDICAL EVACUATION UNDER THE CONDITIONS OF LOCAL FIGHTING CONFLICT V.A. Dubinkin, O.V. Dzemin Vladivostok State Medical University, 42nd Hospital of the Ministry of Defense of the Russian Federation, 46th Hospital ObrONa VV of the Russian Federation Summary — The paper provides the analysis of the efficacy of all-inclusive gunshot wounds healing under the conditions oflocal fighting conflict by using both low-energy infrared laser and magnetic field actions. With the help of up-to-date methods of clinicolabora-tory analysis 252 patients suffering from gunshot and mine-explosion wounds have been examined. While applying offered methods, the statistically significant improvement of the wound course, the acceleration ofwounds healing and the amelioration ofsomatic state of the affected have been obtained.
Pacific Medical Journal, 2004, No. 1, p. 49-52.
