CC BY
26
ПРИМЕНЕНИЕ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА И МАГНИТНОГО ПОЛЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
И. Ю. Ипполитов, кандидат медицинских наук,
___
В. В. Бровкин, кандидат медицинских наук, А. И. Кисткин
Послеоперационная раневая инфекция остается одной из актуальных проблем хирургии ввиду ее высокой частоты и отсутствия тенденции к снижению. По данным разных авторов, частота раневой инфекции достигает 10 — 40 %, превышая уровень осложнений, существовавший до широкого внедрения антибиотиков в хирургическую практику. Послеоперационные гнойные осложнения ран увеличивают хирургическую летальность, часто становятся причиной повторных операций, удлиняют сроки лечения в стационаре и продолжительность временной нетрудоспособности, существенно ухудшают результаты хирургических вмешательств.
Нерациональная антибиотикотерапия создала еще одну проблему — изменение характеристик штаммов микроорганизмов в неблагоприятную для макроорганизма сторону. Так возникла проблема госпитализма и антибиоти-ко-устойчивых видов микробов. Все это определяет не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы раневых осложнений и диктует необходимость разработки новых эффективных методик лечения и профилактики нагноений.
В последние годы довольно интенсивно изучаются в эксперименте и внедряются в клинику способы воздействия на рану оптического излучения и магнитного поля. Быстрому и широкому распространению данных методов способствуют техническая простота, экономичность, хорошая переносимость больными, клиническая эффективность. Однако некоторые вопросы применения низкоинтенсивного лазерного воздействия являются спорными.
Под нашим наблюдением находились 174 больных в возрасте от 18 до 75 лет, лечившихся в травматологическом и гнойно-хирургическом отделениях Саранской городской
клинической больницы № 4 за период с 1993 по 1999 г. Средний возраст больных — 43,15 ± 2,3 года. Мужчины составили более половины — 116 человек (66,67 %) женщины — 58 человек (33,33 %); 66 пациентов (37,9 %) имели гнойно-воспалительные осложнения после хирургических операций, 19 (10,92 %) — инфицированные ожоговые раны, 58 (33,33 %) — нагноения и некрозы кожи вокруг раны после травм мягких тканей конечностей, 25 (14,4 %) — постинъекционные абсцессы, 6 человек (3,45 %) — нагноившиеся гематомы после закрытых травм опорно-двигательного аппарата.
Комплексное лечение больных с гнойными ранами проводили по общепринятой схеме, которая включала методы активного локального лечения гнойников и общее консервативное лечение. Хирургическое лечение применяли при наличии гнойного очага, прогрессировании воспалительного процесса и неэффективности консервативных мероприятий. Объем оперативных вмешательств был следующим: 1) вторичная или отсроченная хирургическая обработка раны; 2) некрэктомия мягких тканей; 3) вскрытие гнойных затеков; 4) дренирование полости гнойника с обильным промы- I ванием антисептическими растворами: фура-цилином, риванолом, перекисью водорода, диок-сидином, а также препаратами из класса по-верхностно-активных веществ: роккал, хлор-гексидин, йодонат.
Комплекс консервативного лечения включал парентеральное введение антибактериальных препаратов, антибиотиков с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов к ним. При поступлении больных до получения результатов бактериологического анализа назначали, как правило, полусинтетические пе-нициллины или цефалоспорины в сочетании
© И. Ю. Ипполитов, В. В. Бровкин, А. И. Кисткин, 2006
с аминогликозидами. Для усиления антибактериального эффекта применяли внутривенные введения 1 % раствора диоксидина (до 60 мл в сутки), 1 % раствор хлористого кальция (до 200 мл в сутки).
В целях коррекции реологических свойств крови и дезинтоксикации организма применяли вливания растворов реополиглюкина и гемоде-за в дозе 5 мл/к г массы тела первые 5 — 8 дней. Энергетические ресурсы пополняли введением растворов 10 — 40 % глюкозы с инсулином (в соответствующей дозировке). Лечебный эффект усиливали введением анаболических гормонов, витаминов группы В, С, А, К, У, никотиновой и пантотеновой кислоты, антигис-таминных средств в общепринятых дозах.
Недостаточная эффективность лечения послужила причиной подключения к традиционному лечению больных с гнойными ранами квантовых методов терапии, из которых нами использовались лазеротерапия, магнитотерапия, комбинированное магнитолазерное воздействие.
Все 174 человека (в зависимости от применявшихся методов лечения) были условно подразделены на 4 группы. В первую группу вошли 33 человека, которым применяли только традиционное лечение (группа сравнения). Вторую группу составили 52 человека, которым лечение традиционными методами дополнили лазеротерапией. В третью группу отнесены 48 больных, у которых традиционное лечение сочеталось с магнитотерапией. Четвертую группу составил 41 больной, которым традиционное лечение было дополнено комбинированной магнитолазерной терапией.
Перед началом каждой процедуры после тщательного туалета растворами антисептиков рану заполняли раствором лекарственных средств, являющихся промежуточной средой. В качестве среды использовали антибиотики, ферменты (трипсин, химотрипсин, 2 % раствор новокаина, 2 % раствор хлористого кальция), антисептики (фурацилин, хлоргекси-дина биглюконат, биогенные стимуляторы — ФИБС, стекловидное тело, ретаболил и др.). Ферментные препараты применяли во всех случаях при наличии некроза, а при отсутствии некротических масс в ране заменяли ферменты многокомпонентными мазями на гидрофильной основе.
Источником магнитного поля служили аппараты «Полюс-101», «Полюс-102» и магнитные
пояса различной конструкции (эластичные магниты). Область воздействия помещалась в соленоид, создающий постоянное магнитное поле низкой частоты, или на поврежденную поверхность накладывался магнитный пояс, создававший постоянное магнитное поле; экспозиция — 20 — 25 мин. Напряженность магнитного поля применяемых устройств составляла
31 831,0 — 35 809,9 А/м. Сеансы назначались ежедневно в количестве до 15 — 20.
Для облучения ран лазерными лучами нами использовались стационарные оптические квантовые генераторы модели ЛГ-38 и ЛГ-126, излучавшие монохроматический когерентный свет с длиной волны 632,8 нм (красная область спектра) и с длиной волны 1150 нм (инфракрасная область спектра), а также переносная установка ЛГН-105 с длиной волны 632,8 нм (красная область спектра). Плотность мощности на обеих длинах волн была одинакова и составляла 30 — 50 мВт/см2, диаметр луча — 3 мм. Для передачи лазерного луча от генератора до области воздействия использовали волоконную оптику. Перед воздействием лазера на объекте намечались поля с учетом величины патологического процесса анатомической области поражения. Число полей варьировало от 2 до 6. Первоначально проводили облучение лазерным лучом с длиной волны 632,8 нм в красной области спектра, экспозиция облучения каждого из полей составляла 2 мин, а затем дополнительно через 10 — 15 мин проводили воздействие лазерным лучом длиной волны 1 150 нм в инфракрасной области спектра. Экспозиция — 2 мин. Общая продолжительность одного сеанса колебалась от 10 до 30 мин, курс лечения включал 15 — 20 ежедневных процедур. Комбинированное воздействие магнитного поля и лазерного луча на рану осуществлялось следующим образом: область воздействия помещали в соленоид, создававший постоянное магнитное поле низкой частоты, и одновременно производили воздействие сфокусированным лазерным лучом. При точечном режиме заранее намечали поля воздействия (не более 6). Время воздействия на каждое поле — 2 — 5 мин при общей продолжительности одного сеанса 20 мин. Курс магнитолазерной терапии состоял из 15 ежедневных процедур.
Оценку эффективности лечебных мероприятий осуществляли по изменению показате-
лей эндотоксемии, гемограммы, коагулограммы, показателям функций печени, а также по клиническому течению заболевания в сравнительном аспекте.
Во всех группах больных до начала лечения наблюдалось повышение уровня эндотоксемии. Лучший детоксикационный эффект зафиксирован в группе больных, где использовалась комбинация лазерных лучей и магнитного поля. Применение комбинированной магни-толазерной терапии способствовало достоверному снижению ЛИИ на 61,31 %; продукты липидного катаболизма (МДА) уменьшались на 36,55 %; продукты белкового разрушения (МСМ) также снижались достаточно выра-женно на 13,57 %.
Раздельное применение магнитного поля и лазерного облучения по детоксикационному эффекту несколько уступало комбинированной магнитолазерной терапии. На фоне воздействия магнитного поля в большей мере достоверно снижались ЛИИ на 53,65 % и продукты липидного катаболизма (МДА) на 36,32 %; МСМ в этой группе уменьшились на 10,61 %.
Применение вместе с традиционным лечением облучения гелий-неоновым лазером способствовало менее выраженному, чем магнито-терапия, детоксикационному эффекту: концентрация МДА уменьшилась на 36,46 %, МСМ — на 8,13 %, ЛИИ — на 52,63 %. Использование только традиционной схемы лечения приводило к снижению показателей эндотоксемии, но выраженность этих изменений мала: так, в динамике показатель ЛИИ снижался недостоверно на 15,05 %, изменения МДА и МСМ были достоверны — зафиксировано уменьшение этих показателей соответственно на 11,42 % и 7,81 %.
Включение в комплекс лечебных мероприятий магнитно-лазерного облучения благоприятно сказывалось на состоянии гематологических показателей у больных с гнойными ранами конечностей. При использовании комбинированной магнитолазерной терапии отмечены достоверный рост концентрации гемоглобина на 2,36 % и тенденция к увеличению количества эритроцитов. На фоне раздельного применения магнитного поля и лазерных лучей мы зафиксировали лишь тенденцию к увеличению гемоглобина и эритроцитов. В группе сравнения изменение уровня гемоглобина и эритроцитов
имело противоположную направленность: концентрация гемоглобина достоверно уменьшилась на 7,41 %, а количество эритроцитов недостоверно снижалось.
Стихание воспалительных явлений, подтверждаемое снижением СОЭ и уменьшением количества лейкоцитов, наблюдалось почти во всех исследуемых группах, в то же время выраженность этих изменений в различных группах неоднозначна. СОЭ наиболее отчетливо снижалась на фоне магнитолазерного облучения на 31,18 % и на фоне лазерного воздействия — на 13,24 %; а в группе контроля СОЭ недостоверно уменьшалась на 7,11 %. Под влиянием магнитного поля СОЭ увеличивалась на 10,63 %. Изменения этого показателя в группе магнитотерапии носили недостоверный характер. Количество лейкоцитов в периферической крови сильнее всего снижалось в группе магнитолазерной терапии — на 35,62 %. В остальных группах изменения этого показателя были менее выражены: в группе лазеротерапии снижение составило 17,20 %, в группе магнитотерапии — 17,11 %, а в группе сравнения количество лейкоцитов уменьшалось недостоверно.
Включение в традиционную схему лечения магнитолазерной терапии способствовало уменьшению явлений интоксикационной анемии, часто имевшихся у больных гнойными ранами, приводило к отчетливому снижению лейкоцитоза и СОЭ, к уменьшению имевшегося у больных сдвига лейкоформулы влево, способствовало незначительным лимфоцитозу и нейтропении.
Подходя к анализу состояния функций печени у больных с гнойными ранами, следует отметить, что накопление в организме токсических продуктов, всасывающихся из очага гнойного воспаления, мало сказывается на функционировании этого органа. Эндогенная интоксикация не приводит к гиперферменте-мии (росту трансаминаз) и нарушению пиг-ментного обмена. Нами отмечено, что во всех группах имела место тенденция к незначительному снижению трансаминаз и общего билирубина на фоне проводимого лечения, лишь в группе сравнения зафиксировано повышение общего билирубина на 16,04 %. Колебания уровней общего билирубина и трансаминаз находились в пределах нормы и носили недостоверный характер.
Углеводный обмен у наблюдаемых больных не претерпевал значительных изменений. Средние значения концентрации сахара в крови как до, так и после лечения не выходили за пределы физиологической нормы. Достоверно этот показатель снижался в тех группах больных, где использовали магнитное поле и лазерные лучи как в комплексе, так и раздельно: на фоне лазерного облучения — на 10,40 %, на фоне воздействия магнитным полем — на 13,99 % и на фоне применения маг-нитолазерной терапии — на 14,51 %, что, по-видимому, связано с активизацией окислитель-но-востановительных процессов в тканях. В группе сравнения уровень сахара в крови изменялся недостоверно.
У обследованных нами больных с гнойными ранами наблюдались изменения в белковом составе крови. В группе сравнения на 15-й день лечения зафиксировано достоверное снижение общего белка на 9,6 %, а также углубление диспротеинемии, проявляющееся в тенденции к снижению доли альбуминовой и а-глобулиновых фракций и росте у- и р-гло-булинов. Применение магнитного поля и гелий-неонового лазера не приводило к достоверному изменению концентрации общего белка, но следует отметить, что в отличие от группы сравнения средние значения этого показателя не выходили за пределы физиологической нормы.
В группах лазеротерапии и магнитолазеро-терапии зафиксированы достоверное снижение альбуминов на 6,82 % и 5,78 %, повышение агглобулинов на 24,24 % и 21,34 %, у-глобулинов — на 9,22 % и 10,37 % соответственно. В группе магнитотерапии нами отмечен достоверный рост агглобулинов на 23,03 %; остальные показатели в этой группе изменялись недостоверно. Во всех наблюдаемых группах уровень р-глобулинов не изменялся, а доля а2-глобулинов, пусть незначительно, но стремилась к снижению. Таким образом, включение магнитного поля и лазерных лучей в комплекс лечения способствовало перестройке в группе глобулиновых фракций в сторону увеличения доли крупномолекулярных глобулинов, т. е. в сторону увеличения глобулинов защитного характера.
Заметное улучшение функции печени у больных с гнойной раневой инфекцией зафиксировано вследствие использования гелий-нео-
нового лазера как в отдельности, так и в комбинации с магнитным полем, что проявилось положительным сдвигом в липидном обмене. В группах лазеротерапии и магнитолазеротера-пии зафиксировано достоверное снижение уровня холестерина общего на 14,6 % и 16,28 %, холестерина свободного — на 9,93 % и 17,05 %, связанного — на 11,32 % и 15,08 %, на фоне повышения р-липопротеи-дов — на 37,2 % и 43,77 %, коэффициента этерификации — на 6,72 % и 7,73 % соответственно (по сравнению с исходными значениями). Магнитное поле в отдельности по своему воздействию на обмен липидов существенно уступало лазерным лучам. На фоне проводимой магнитотерапии уровень связанного холестерина снижался на 7,84 %; на фоне повышения коэффициента этерификации — на 7,58 %. Остальные показатели обмена липидов носили недостоверный характер.
Включение магнитного поля и лазерных лучей в комплекс лечебных мероприятий благоприятно влияло на уровень нуклеиновых кислот и их спектра, щелочной фосфатазы и сиа-ловых кислот в периферической крови. Так, на фоне применения лазерных лучей, магнитного поля и их комбинации уровень нуклеиновых кислот и их спектр достоверно возрастали: в группе лазеротерапии — на 15,65 % и 16,22 %, а в группе магнитолазеротерапии — на 15,26 % и 14,77 % соответственно; при использовании магнитного поля данные показатели возрастали менее интенсивно — на 12,88 % и 12,62 %. В группе контроля динамика уровня нуклеиновых кислот и величины их спектра имела противоположную направленность: уровень нуклеиновых кислот и величина их спектра уменьшались на 14,19 % и
10,65 %.
Аналогичные изменения зафиксированы при сравнительном анализе уровня щелочной фосфатазы: если в группе контроля щелочная фосфатаза достоверно уменьшалась на 20,36 %, то в группах лазеротерапии, магнитотерапии и магнитолазеротерапии уровень щелочной фосфатазы значительно вырос на 49,36 %, 43,97 и на 57,82 % соответственно, что свидетельствует о повышенной функциональной активности репаративных процессов. Снижение активности щелочной фосфатазы в группе контроля объяснимо особенностями течения патологического процесса, усугубляю-
76
ВЕСТНИК Мордовского университета ) 2006 | № 2
щими ход репаративных процессов. Таким образом, изучение активности щелочной фосфа-тазы у больных с гнойной раневой инфекцией может служить вспомогательным тестом, в известной мере характеризующим тяжесть течения повреждения и предопределяющий прогноз в восстановительном периоде лечения. В группе сравнения уровень сиаловых кислот оставался практически на прежнем уровне (недостоверное повышение на 2,37 %), тогда как воздействие магнитного поля и лазерного облучения увеличивало содержание сиаловых кислот в сыворотке крови: в группе лазеротерапии — на 10,49 %, в группе магнитотера-пии — на 8,25 %, в группе магнитолазероте-рапии — на 9,39 %.
Основываясь на вышеизложенном, можно утверждать, что рассматриваемые методы лечения значительно превосходят традиционное лечение по степени и глубине коррекции го-меостаза у больных с гнойными вялогранули-рующими ранами.
Включение в общепринятую схему лечения больных лазерного облучения и магнитного воздействия позволило значительно улучшить не только лабораторные показатели, но и оптимизировать клинические исходы гнойно-воспалительных осложнений.
Анализ клинического материала показал, что у больных с гнойными ранами после первых 3 — 4 сеансов магнитолазерного воздействия наступает улучшение общего самочувствия, нормализуются сон и аппетит, снижаются интенсивность болевого синдрома и эмоциональная напряженность, что позволило раньше активизировать больного.
Исследуя госпитальные исходы лечения больных с гнойными ранами, мы выявили, что в группе сравнения полное выздоровление наступило у 26 (79,0 %), улучшение — у 7 пациентов (21,0 %); в группе лазеротерапии полное выздоровление наступило у 45 (86,5 %), улучшение — у 7 пациентов (13,5 %); в группе с использованием магнитного поля полное выздоровление отмечено у 41 (87,5 %), улучшение — у 6 пациентов (12,5 %); в группе с применением комбинированной магнитолазерной терапии выписалось с выздоровлением 37 больных (90 %), а у 4 больных (10 %) наступило улучшение.
Длительность пребывания в стационаре больных из группы сравнения составила
23,3 ± 0,56 дня, тогда как в группе с применением лазерных лучей койко-день уменьшился в 1,26 раза (18,54 ± 0,19); в группе с применением магнитного поля — в 1,32 (17,69 ± ± 0,21), а в группе, где использовалась комбинированная магнитолазерная терапия — в
1,45 раза (16,02 ± 0,19).
У 174 больных с гнойными процессами было сделано 696 посевов гнойного отделяемого и выделена в 38,5 % случаях (67 больных) монокультура, в 56,9 % (99 пациентов) — микробная ассоциация, у 8 больных | (4,6 %) посевы не дали роста микроорганизмов. В чистых культурах и ассоциациях на первом месте стоял стафилококк, который из состава ассоциаций выделен в 73,0 % случаев. Чаще всего высевались двухкомпонентные микробные ассоциации (69,0 %) и преобладало сочетание S. aureus и S. epidermidis с синег-нойной палочкой, реже с протеем и кишечной палочкой. В процессе комплексного лечения снизился процент высеваемости микробной флоры, уменьшилось число микробной ассоциации и количество микробных тел на 1 см2.
Хорошие результаты зафиксированы в группе больных, где использовалась комбинация гелий-неонового лазера и магнитного поля. На 10-е сутки проводимого лечения в группе сравнения роста микроорганизмов не получено в 15,10 % случаяев, монокультура и микробная ассоциация высевались соответственно в 36,4 % и 48,5 % случаев. В группах лазеротерапии, магнитотерапии и при их комбинации роста микроорганизмов не обнаружено соответственно в 42,3 %, 27,1 % и 51,2 % случаев. Микробные ассоциации стали реже высеваться при комбинированной магнитолазерной терапии в 2,9 раза, в группе сравнения — в 1,17 раза, в группах лазеротерапии и магнитотерапии — соответственно в 2,28 и 1,44 раза. Следовательно, лазерное облучение и магнитное поле, воздействуя на микрокультуру, подавляют ее вирулентность, повышают чувствительность к антибиотикам, вызывают подавление интенсивности роста культур.
Таким образом, магнитное поле и лазерное облучение как часть комплексной терапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в хирургии являются весьма действенными физическими методами лечения. Обладая противовоспалительным и болеутоляющим
традиционное лечение по степени и глубине коррекции гомеостаза у больных с гнойными послеоперационными осложнениями. Вырабо-тивность организма, магнитное поле и гелий- танные и систематизированные показания и
противопоказания с достигнутым положительным эффектом указывают на целесообразность
действием, улучшая реваскуляризацию, усиливая фагоцитоз, стимулируя капиллярное кровообращение, улучшая иммунологическую реак-
неоновыи лазер положительно влияют на течение репаративных процессов в тканях.
Основываясь на вышеизложенном, можно утверждать, что рассматриваемый метод соче-танного применения гелий-неонового лазера и магнитного поля значительно превосходит
и перспективность применения лазерного излучения и магнитного поля в комплексе лечебных и профилактических мероприятий у больных хирургического профиля.
Поступила 20.11.06.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В. В. Бровкин, кандидат медицинских наук, И. Ю. Ипполитов, кандидат медицинских наук,
А. И. Кисткин
Одной из важнейших проблем хирургии яв-
ляется лечение гноино-воспалительных осложнений открытых травм конечностей. Это вынуждает изыскивать новые пути воздействия на патологический процесс. Значительно улучшить результаты лечения, в более короткие сроки нормализовать гомеостаз больного организма позволяет применение в комплексе лечебных мероприятий дополнительных методов квантовой терапии.
В настоящей работе анализируются резуль-
О
таты применения оптико-волоконнои внутри-сосудистой УФ-фотомодификации крови, аутотрансфузий УФ-лучами облученной крови и прямого воздействия на рану излучением гелий-неонового лазера в комплексном лечении открытых травм конечностей осложненных гнойно-воспалительным процессом.
Работа выполнена на клиническом материале 124 больных с гнойно-воспалительными осложнениями открытых травм конечностей; из них у 25 в комплексном лечении применяли
оптико-волоконную внутрисосудистую УФ-фотомодификацию крови, у 30 — аутотранс-фузии ультрафиолетом облученной крови и у 34 — прямое воздействие на рану излучением гелий-неонового лазера. Группу сравнения составили 35 пациентов, которым проводилось традиционное лечение без использования методов квантовой терапии.
Во всех группах больных до начала лечения наблюдалось повышение уровня эндоток-семии. Лучший детоксикационный эффект наблюдался при комплексном лечении с включением ОВФК, а также АУФОК. Применение внутрисосудистой фотомодификации крови способствовало достоверному снижению продуктов липидного катаболизма: МДА снизился на 45,6 % (р < 0,001); продукты белкового разрушения (МСМ) также снижались достаточно выраженно на 29,1 % (р < 0,01); ЛИИ достоверно уменьшился на 55,4 % (р < 0,05), индекс эндогенной интоксикации Гринева — на 19,7 % (/? < 0,05). Применение вместе с
© В. В. Бровкин, И. Ю. Ипполитов, А. И. Кисткин, 2006
