CC BY
130
Статья поступила в редакцию 21.05.2013 г.
КОМПЛЕКСНАЯ БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
COMPLEX EVALUATION OF SPINE AND SPINAL CORD INJURY
Глазков Р.В. Glazkov R.V. Яковенко И.В. Yakovenko I.V. Верещако А.В. Vereshchako A.V.
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Pyatigorsk Central «Центральная городская больница города Пятигорска», City Hospital,
г. Пятигорск, Россия Pyatigorsk, Russia
Цель исследования - определить шкалы и системы оценки повреждения с наилучшими разрешающими способностями у пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга в алгоритме первичных лечебных мероприятий.
Методы. Выполнено исследование пострадавших с изолированной и со-четанной позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) с использованием оригинальной шкалы и системы оценки тяжести травмы. В работе проведен анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. В контрольную группу включены 42 пациента с сочетанной травмой без ПСМТ.
Результаты. При анализе группы больных с изолированной травмой позвоночника выявлено, что наибольшую, отличную разрешающую способность имела предложенная нами шкала тяжести ПСМТ. Определена формула регрессионного уравнения для прогноза развития осложнений и определения последовательности лечебных мероприятий в группе больных с сочетанной ПСМТ.
Выводы. Использование предложенных шкалы и системы оценки тяжести сочетанного и изолированного повреждения позвоночника и спинного мозга показало их отличную разрешающую способность в прогнозе развития осложнений, что позволяет оптимизировать лечебную тактику и объективное определение тяжести как изолированной травмы позвоночника, так и в структуре сочетанных повреждений. Ключевые слова: оценка тяжести травмы позвоночника.
Objective - to determine the scale and damage assessment system with the best resolutions for the victims with spinal cord injuries and spinal cord in the algorithm of the primary therapeutic measures.
Methods. The research of patients with isolated and concomitant spinal injury using the original scale and the evaluation system of the injury. The paper analyzes a comprehensive examination and treatment of 134 patients with spinal injury. The control group included 42 patients with concomitant trauma without spinal injury.
Results. In the analysis of patients with isolated spinal cord injury found that overall, excellent resolution related to the severity scale proposed by us. The formula of the regression equation for predicting the development of complications and sequence of therapeutic interventions in patients with concomitant spinal injury was defined. The data was used to determine the severity of isolated or concomitant spinal injuries and pre-set algorithm for therapeutic measures.
Conclusion. Proposed use of the scale and severity of the evaluation system of concomitant and isolated spinal injury and spinal cord showed their excellent resolution in the prediction of complications, optimizing treatment policy and objective definition of severity of both isolated spinal injury and injury in the structure of the concomitant injuries.
Key words: evaluation of spinal injury severity.
Предложено достаточное количество шкал и классификационных схем для оценки травмы позвоночника. Но точной, исчерпывающей и информативной схемы оценки ее тяжести нет [1, 2]. Классификационные системы должны обеспечиваться единообразными общепринятыми методами описания повреждений [3] и, учитывая неуклонный рост травматизма, необходимы унифицированные подходы в оценке степени тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга [4]. Оценка тяжести травмы позвоночника в публикациях в основном сводится к степени неврологической дисфункции или к
ее оценке в структуре сочетанных повреждений с использованием некоторых оценочных шкал для определения тяжести общего повреждения [5-8]. Использование наиболее часто применяемых шкал для оценки тяжести травмы в случае наличия спинальных повреждений не дает необходимой уверенности в их точности, т.к. эти шкалы не проявляют достаточной чувствительности, специфичности и разрешающей способности. В то же время в литературе описаны и используются многочисленные шкалы и классификационные схемы для оценки травмированного позвоночника [9, 10], в том числе и классификации,
определяющие травму позвоночника в буквенном или числовом выражении, учитывая какие-либо, в зависимости от задач, характеристики повреждения.
Цель исследования — определить шкалы и системы оценки повреждения с наилучшими разрешающими способностями у пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга в алгоритме первичных лечебных мероприятий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе проведен анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. В контрольную
■ ■ 1
ПОЛИТРАВМА
группу включены 42 пациента с сочетанной травмой без ПСМТ (позвоночно-спиномозговая травма). При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosy-nthesis/Association for Stable Injury Fixation). Тяжесть спинальной травмы оценивалась по оригинальной предложенной шкале и системе, отдельно для изолированной и сочетанной травмы. За основу взяты градации типа перелома трех главных категорий повреждений [11] по классификации AO/ASIF [9, 10], типа неврологического дефицита по шкале ASIA отдельно для не-осложненной и осложненной травмы (табл. 1, 2).
(МТ) (военно-полевая хирургия, шкала для механических травм), тяжесть состояния с использованием шкал RTS (Revised Trauma Score), TRISS (Trauma — Injury Severity Score), ВПХ-П (СП) (военно-полевая хирургия, состояние при поступлении).
Средний возраст больных составил 38,03 ± 19,13 лет (от 2 до 83 лет). Среди причин травмы в основной группе превалировали кататравма — 47 пострадавших (35,2 %), падение с высоты роста - 44 (32,8 %) и ДТП - 30 (22,4 %). У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировало ДТП - 27 (64,3 %). В контрольной группе 26 мужчин (61,9 %) и 16 женщин (38,1 %). Средний возраст в контрольной группе составил 40,7 ± 19,4 лет (от 7 до 87 лет). Достоверных различий по возрасту (t = 0,776; p = 0,4) и
Таблица 1
Определение балла тяжести неосложненной травмы позвоночника
Тип Уровень повреждения
перелома Шейный Грудной Поясничный
А 1 2 3
В 2 3 4
С 3 4 5
Таблица 2
Определение балла тяжести осложненной травмы позвоночника
Тип перелома Неврологический дес >ицит Уровень повреждения
A B C D
А 8 6 4 2 Поясничный
В 9 7 5 3 Грудной
С 10 8 6 4 Шейный
При множественных и многоуровневых повреждениях балл полностью рассчитывается для повреждения на уровне неврологических расстройств плюс уровень без неврологических расстройств, рассчитанный по таблице для неосложнен-ной травмы. При множественных и многоуровневых неосложненных повреждениях рассчитывается один самый каудальный уровень с наиболее тяжелым типом перелома плюс балл для каждого поврежденного позвонка с менее тяжелым типом. Тяжесть повреждения определяли также с помощью шкал AIS (Abbreviated Injury Scale), ISS (Injury Severity Score), ВПХ-П
полу (t = 0,781; p = 0,4) не было. Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «MedCalc, Version 8.1.1.0». Рассчитывали корреляционный коэффициент (вычисление коэффициента ранговой корреляции Spirmen), достоверность различий определяли с помощью теста Mann-Whitney (критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05), выполняли регрессионный анализ, ROC-анализ (receiver operating curves), чувствительность, специфичность, площадь под характеристической кривой (AUROC — Area Under Receiver Operating Curve).
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Легкие спинальные повреждения по оригинальной шкале (1-3 балла) имели 78 пострадавших (58,2 %). Травму позвоночника средней тяжести (4-10 баллов) имели 42 пострадавших (31,3 %). Тяжелая травма была определена у 14 пострадавших (10,5 %). Среди больных с легкой травмой позвоночника сочетанные повреждения имели 18 (23,1 %), со средней тяжестью — 24 (57,1 %), с тяжелой
— 7 (50 %). Хотя и степень корреляции балла по предложенной нами шкале с осложнениями, развившимися у пострадавших, была средней силы (r = 0,676; P < 0,0001), диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность
— 93,3, а разрешающая способность этой шкалы оказалась отличной AUROC = 0,945 (p = 0,001), что значительно превосходило показатели других, наиболее часто используемых шкал оценки тяжести травмы у пострадавших с повреждениями позвоночника.
Нами были выбраны шкалы и критерии анализа, имеющие сильную и очень сильную корреляционную связь с вероятностью развития осложнений (r > 0,7): AIS, ASIA, AO/ASIF, тяжесть ПСМТ по предложенной шкале, ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (СП). Для оценки разрешающей способности этих шкал для прогноза развития осложнений строили рабочие характеристические кривые (ROC
— receiver operating curves) и оценивали площади под кривыми AUROC (Area Under Receiver Operating Curve) (табл. 3, 4) отдельно для пострадавших с сочетанной и изолированной травмой позвоночника и спинного мозга.
При анализе группы больных с изолированной травмой позвоночника выявлено, что наибольшую, отличную разрешающую способность имела предложенная нами шкала тяжести ПСМТ, которая составила 0,988 (AUROC = 0,988, p < 0,0001). В контрольной группе пострадавших с сочетанной травмой без повреждения позвоночника исследовалась корреляция шкал AIS, ISS, RTS, TRISS, ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (СП), RTS, с вероятностью
№ 3 [сентябрь] 2013
Таблица 3
Показатель AUROC, чувствительность и специфичность используемых шкал в группе пострадавших с изолированной травмой
Показатели AIS ASIA AO/ASIF ВПХ-П(МТ) ВПХ-П(СП) Шкала тяжести ПСМТ
Чувствительность 90 90 60 90 50 90
Специфичность 89,3 97,3 90,7 84 70,7 100
AUROC 0,933 0,946 0,763 0,938 0,627 0,988
Таблица 4
Показатель AUROC, чувствительность и специфичность используемых шкал в группе пострадавших с сочетанной травмой
Показатели AIS ASIA AO/ASIF ВПХ-П(МТ) ВПХ-П(СП) Шкала тяжести ПСМТ
Чувствительность 95,2 90,5 81 76,2 71,4 85,7
Специфичность 67,9 85,7 71,4 92,9 64,3 71,4
AUROC 0,817 0,914 0,784 0,881 0,707 0,87
развития осложнений. Все шкалы показали слабую или очень слабую корреляционную связь. Наибольшую из них имели шкалы ISS (г = 0,466; P = 0,0029) и ВПХ-П (СП) (г = 0,480; P = 0,0021) Исследовалась также разрешающая способность этих шкал в прогнозе развития осложнений. Хорошее качество модели было получено при использовании шкал ISS (AUROC 0,785; P = 0,001), ВПХ-П (СП) (AUROC 0,778; P = 0,0001) и TRISS (AUROC 0,718; P = 0,006).
Для улучшения прогнозирования развития осложнений мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены переменные: ISS, ВПХ-П (СП). В результате чего было получено регрессионное уравнение: БПОст = -1,7346 + 0,0652 х балл ISS + 0,111 х балл ВПХ-П (СП), где БПОст — балл прогноза осложнений для пострадавших с сочетанной травмой. Для определения разрешающей способности полученной формулы для пострадавших с соче-танной травмой был выполнен ROC-анализ и результат оказался выше, чем у любой другой из используемых нами шкал (AUROC = 0,832; P < 0,0001; чувствительность 90,5, специфичность 76,2) в этой группе пострадавших.
Мы использовали выведенную формулу для прогноза развития осложнений в группе больных с сочетанной ПСМТ, но только с введением в формулу такого показателя, как степень неврологического дефицита (в виде балла от 1 до 5, от типа Е к типу А по шкале ASIA): БПОспсмт = -1,7346 + 0,0652 х
балл ISS + 0,111 х балл ВПХ-П (СП) + (балл неврологического дефицита — 1), где БПОспсмт — балл прогноза осложнений для сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга). Качество модели оказалось отличным (AUROC curve = 0,953; P < 0,0001; чувствительность 90,5, специфичность 96,4).
При анализе группы больных с сочетанной ПСМТ по значениям полученного балла прогноза развития осложнений выявлено, что пострадавшие с баллом прогноза осложнений < 0,4 осложнений не имели. В диапазоне 0,41-1,0 баллов осложнения развились у 11,1 %, у пострадавших с баллом прогноза в промежутке 1,1-4,0 баллов осложнения выявлены в 18,7 % случаев, в промежутке 4,1-5,0 баллов — 60 % а при полученном балле более 5,1 осложнения отмечались у 100 % пострадавших. При анализе группы больных с изолированной ПСМТ по значениям полученного балла выявлено, что пострадавшие с баллом прогноза осложнений менее или = 3 осложнения имели в 1,4 % случаев. В диапазоне 4-10 баллов осложнения развились у 31,8 %, а при полученном балле 11 и более осложнения отмечались у 100 % пострадавших. При этом, чем выше был балл, тем большее количество и большей тяжести осложнений было выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ
Из предложенных в недавнем времени и широко распространенных классификаций наиболее удач-
ным следует считать определение в буквенном или числовом выражении каких-либо, в зависимости от задач классификации, характеристик повреждения, что помогает в общении, обобщенной оценке результатов и способов лечения. Только классификационная схема субаксиальных повреждений SLIC (Subaxial Injury Classification), TLISS (Thoracolumbar Injury Severity Score) и классификация White и Panjabi, включая не только морфологический и биомеханический компонент, позволяют выполнять балльную оценку травмы.
В то же время ни одна из этих схем не предназначена для оценки повреждения позвоночника в целом (в силу определенных анатомических и биомеханических особенностей различных отделов позвоночника) и не является универсальной. Кроме этого они и не учитывают тяжесть и вид сочетанных повреждений. Предложенная нами система оценки как изолированных, так и сочетанных спинальных повреждений показала отличную разрешающую способность.
Встретить исследования возможностей общепринятых шкал и систем оценки общего повреждения в определении тяжести травмы позвоночника ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не удалось. Все они оценивают травму позвоночника в комплексе сочетан-ных повреждений, и многие из них, как показало наше исследование, не имеют достаточных чувствительности и специфичности в прогнозе у исследуемой категории пострадавших. В работе Янковского A.M.
ПОЛИТРАВМА
и соавторов [8] тяжесть травмы позвоночника оценивалась в зависимости от степени неврологического дефицита и уровня повреждения путем установления определенного балла. Примечательно, что авторами в предложенной ими шкале тяжести ПСМТ не учитывалась травма позвоночника без неврологического дефицита и, соответственно, расценивалась ими как легкая. И, хотя авторами и отмечается недооценка многими оценочными шкалами тяжести ПСМТ, сами авторы не приводят способов оценки со-четанной травмы позвоночника и определяют необходимый объем вмешательства на динамическом показателе тяжести травмы.
Блаженко А.Н. с соавторами [5] оценивали тяжесть ПСМТ по шкале AIS, а тяжесть состояния пострадавших — по шкале RTS. При этом пострадавший с баллом более 16 по шкале AIS расценивался как пострадавший с сочетанной травмой, хотя эта шкала не является шкалой оценки сочетанной травмы, она характеризует отдельные по-
вреждения от 1 (минимальные повреждения) до 6 (несовместимые с жизнью) баллов [12]. Шкала оценки тяжести состояния RTS, по мнению авторов, позволяет достаточно точно определить состояние пациента, хотя не приводятся никакие доказательства этого.
В зарубежной литературе также крайне мало публикаций, посвященных оценке сочетанной ПСМТ. Так, работы Patel R.V. и соавторов [1, 13] сводятся к предложению оценки травмы позвоночника предложенными ранее классификационными схемами, оценку степени неврологической дисфункции выполняли по шкале ASIA. Также не приводятся и рекомендации к хирургическому лечению, кроме стандартных подходов согласно классификации White A.A. и Panjabi M.M. [14], TLISS, SLIC, вне зависимости от их сроков и последовательности выполнения.
Наше исследование показало, что наиболее высокую разрешающую способность в прогнозе у по-
страдавших с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга имеют шкала оценки тяжести состояния — ВПХ-П (СП) и шкала оценки тяжести повреждения ISS, выраженные в формуле регрессионного уравнения с учетом степени неврологической дисфункции. В целом наше исследование, основанное на предложенных нами способах балльной оценки тяжести спи-нального повреждения, позволило предварительно определить возможный алгоритм ведения пострадавших как с изолированной, так и с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга и выразить его в виде схемы (рис.). Описанная схема-алгоритм носит предварительный характер. Она нуждается в дополнении и внесении, по всей видимости, в нее такого важного критерия, как характер самого предполагаемого вмешательства, его травматичности, что в случае сочетанных повреждений, сопровождаемых нестабильным состоянием пострадавшего, приобретает большое значение.
Рисунок
Алгоритм принятия решения о сроке оперативного вмешательства
Pi
№ 3 [сентябрь] 2013
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования продемонстрировали возможности современных шкал оценки тяжести травмы и тяжести состояния в прогнозировании исходов и осложнений у пациентов с трав-
мой позвоночника и спинного мозга.
Использование предложенных шкалы и системы оценки тяжести сочетанного и изолированного повреждения позвоночника и спинного мозга показало их отличную раз-
решающую способность в прогнозе развития осложнений, что позволяет оптимизировать лечебную тактику и объективное определение тяжести как изолированной травмы позвоночника, так и в структуре сочетанных повреждений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Patel, R.V. Evaluation and treatment of spinal injuries in the patient with polytrauma /R.V. Patel, W.Jr. DeLong, E.J. Vresilovic //Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - Vol. 422. - P. 43-54.
2. Chapman, J.R. Classifications in spine: a tectonic shift /J.R. Chapman //Spine J. - 2009. - Vol. 9. - P. 776-777.
3. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score /C.M. Bono, A.R. Vaccaro, R.J. Hurlbert [et al.] //J. Orthop. Trauma. - 2006. - Vol. 20. - P. 567-572.
4. Лебедев, В.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы /В.В. Лебедев //Нейрохирургия.
- 2000. - № 4. - С. 54-58.
5. Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой /А.Н. Блаженко, А.А. Афаунов, Г.М. Хашаульгов, П.Б. Нестеренко //Хирургия позвоночника. - 2010. - № 4. - С. 8-14.
6. Гринь, А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.08 /А.А. Гринь; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. - М., 2007.
- 48 с.
7. Гринь, А.А. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спин-
ного мозга (комментарий к статье В.И. Шевцова и соавт.) /А.А. Гринь, Д.Е. Яриков //Нейрохирургия. - 2000. - № 4. - С. 36-37.
8. Янковский, А.М. Модель оценки безопасности оперативных вмешательств при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде /А.М. Янковский, С.В. Марченко, А.М. Васильев //Нейрохирургия. - 2008. - № 1. - С. 44-47.
9. Denis, F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries /F. Denis //Spine. - 1983. - Vol. 8. - P. 817-831.
10. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries /F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein [et al.] //Eur. Spine J. - 1994.
- Vol. 3. - P. 184-201.
11. Inter-observer reliability in the classification of thoraco-lumbar spinal injuries /M. Blauth, L. Bastian, C. Knop [et al.] //Orthopaedics.
- 1999. - Vol. 28. - P. 662-681.
12. The Injury Severity Score revisited /W.S. Copes, H.R. Champion, W.J. Sacco [et al.] //J. Trauma. - 1988. - Vol. 28, N 1. - P. 69-77.
13. Miglietta, M.A. Evaluation of spine injury in blunt trauma /M.A. Mi-glietta, T. Levins, T.V. Robb. //J. Am .Osteopath. Assoc. - 2002.
- Vol. 102, N 2. - P. 87-91.
14. Panjabi, M.M. Basic biomechanics of the spine /M.M. Pan-jabi, A.A. White //Neurosurgery. - 1980. - Vol. 7, N 1. - P. 76-93.
REFERENCES:
1. Patel R.V., DeLong W.Jr., Vresilovic E.J. Evaluation and treatment of spinal injuries in the patient with polytrauma. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004; 422: 43-54.
2. Chapman J.R. Classifications in spine: a tectonic shift. Spine J. 2009; 9: 776-777.
3. Bono C.M., Vaccaro A.R., Hurlbert R.J. et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score. J. Orthop. Trauma. 2006; 20: 567-572.
4. Lebedev V.V. The problem of an objective assessment of the severity of the concomitant and multiple injuries. Nejrohirurgija. 2000; 4: 54-58 (In Russian).
5. Blazhenko A.N., Afaunov A.A., Hashaul'gov G.M., Nesterenko P.B. The tactics of the treatment of casualties with concomitant spinal cord injury. Khirurgiya pozvonochnika. 2010; 4: 8-14 (In Russian).
6. Grin' A.A. Surgical treatment of patients with spinal injuries and spinal cord injuries in the combined trauma. Dr. med. sci. dis. Moscow; 2007 (In Russian).
7. Grin' A.A., Jarikov D.E. About standardization of the assessment of the neurological disorders in an isolated spinal injury
and spinal cord injury. Nejrohirurgija. 2000; 4: 36-37 (In Russian).
8. Jankovskij A.M., Marchenko S.V., Vasil'ev A.M. The model of the safety assessment of surgical interventions in spinal cord injury in the acute phase. Nejrohirurgija. 2008; 1: 44-47 (In Russian).
9. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8: 817-831.
10. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. 1994; 3: 184-201.
11. Blauth M., Bastian L., Knop C. et al. Inter-observer reliability in the classification of thoraco-lumbar spinal injuries. Orthopaedics. 1999; 28: 662-681.
12. Copes W.S., Champion H.R., Sacco W.J., Lawnick M.M., Keast S.L., Bain L.W. The Injury Severity Score revisited. J. Trauma. 1988; 28(1): 69-77.
13. Miglietta M.A., Levins T., Robb T.V. Evaluation of spine injury in blunt trauma. J. Am .Osteopath. Assoc. 2002; 102(2): 87-91.
14. Panjabi M.M., White A.A. Basic biomechanics of the spine. 1980; 7(1): 76-93.
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах: Information about authors:
Глазков Р.В., врач-нейрохирург нейрохирургического отде- Glazkov R.V., neurosurgeon, neurosurgery department, Pyatigorsk
ления, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Central City Hospital, Pyatigorsk, Russia.
«Центральная городская больница города Пятигорска», г. Пятигорск,
Россия.
Яковенко И.В., д.м.н., директор Российского научно-исследо- Yakovenko I.V., MD, PhD, director of Polenov Russian Scientific
вательского нейрохирургического института имени профессора Research Neurisurgery Institute, head of neurosurgery chair, Mech-
А.Л. Поленова, заведующий кафедрой нейрохирургии, ГБОУ ВПО nikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Rus-
«Северо-Западный государственный медицинский университет им. sia.
И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.
Верещако А.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры нейрохи- Vereshchako A.V., MD, PhD, professor, head of neurosurgery
рургии, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский chair, Mechnikov North-Western State Medical University, St. Peters-
университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Пе- burg, Russia.
тербург, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Глазков Р.В., ул. Пирогова, 22, г. Пятигорск, Ставропольский край, Glazkov R.V., Pirogova St., 22, Pyatigorsk, Stavropol region, Russia,
Россия, 357538 357538
Тел: +7-918-779-1374 Tel: +7-918-779-1374
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
■
№ 3 [сентябрь] 2013
