CC BY
44
Хирургия |
Комплексная антибактериальная терапия острого гнойного холангита
К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, У.Х. Гаюров, К.Р. Назирбоев, Ш.А. Гафурова
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В работе проанализированы результаты комплексного микробиологического исследования жёлчи и биоптатов жёлчного протока у 102 пациентов с гнойным холангитом, при этом у 87 из них высеивались различные виды микрофлоры, среди которых доминирующими являлись грамотрицательные бактерии (n=53; 61%) с преобладанием анаэробного компонента (n=37; 42,5%).
Включение в комплекс интенсивной терапии постдекомпрессионного периода внутрипортального и интрахоледохеального введения антибиотиков (n=58) в значительной степени улучшало результаты лечения больных с гнойным холангитом за счёт непосредственного воздействия на патологический очаг.
Комплексная антибактериальная терапия больных с ОПХ по усовершенствованной методике позволила снизить частоту послеоперационной летальности до 10,3%.
Ключевые слова: бактериохолия, гнойный холангит, антибиотикотерапия
Введение. Среди осложнений жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) наиболее тяжёлым и сложным является острый гнойный холангит (ОПХ) [1]. ОГХ -гнойно-инфекционное заболевание, развивающееся в большинстве случаев на фоне холемии и ахолии, вызванных механической желтухой [2,3]. Развитие инфекции в жёлчных протоках происходит на фоне острой перемежающейся закупорки жёлчных протоков камнем, стриктурой и другими причинами, вызывающими жёлчную гипертензию.
Наряду с первичной декомпрессией жёлчных протоков, снижением гипербилирубинемии, жёлчной гипертензией, важным компонентом комплексного лечения больных с ОПХ является антибактериальная терапия [4]. В этой связи особую значимость в патогенетическом лечении ОПХ приобретают вопросы выявления этиологических особенностей микрофлоры жёлчи и тканевых изолятов, которые могут свидетельствовать об общем источнике и
патогенетическом механизме инфицирования жёлчи и печени при ОПХ [5,6]. Поэтому важное значение приобретают вопросы комплексной антибактериальной терапии ОПХ с непосредственным введением препаратов в гнойно-воспалительный очаг с целью более быстрого и эффективного купирования гнойно-воспалительных процессов.
Цель исследования - изучение эффективности рациональной антибактериальной терапии у больных с ОПХ.
Материал и методы. Исследование основано на анализе результатов клинического обследования 120 больных с гнойным холангитом (ПХ). Женщин было - 102 (85%), мужчин - 18 (15%). Возраст пациентов составил от 28 до 72 лет. Плавной причиной ПХ являлась жёлчнокаменная болезнь и её осложнения, наблюдавшиеся в 69% случаев (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1. ПРИЧИНЫ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА (n=120)
Группы заболевания Кол-во %
ЖКБ + холедохолитиаз 83 69
Стеноз (стриктура), повреждения холедоха воспалительного характера 18 15
Стеноз БДС 12 10
Рестеноз БДС 7 6
Всего 120 100
| Хирургия
РИС. ПРОЛИФЕРАЦИЯ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И МИКРОБНОЕ ОБСЕМЕНЕНИЕ В ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ. ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИНОМ И ЭОЗИНОМ, УВ. 400
Это явление диктует целесообразность и необходимость локального подведения антибактериальных средств через русло в печень.
значительно уменьшить выделения гнойной жёлчи через дренаж холедоха и её микробную обсеменён-ность (с 3,22±0,7х105 КОЕ/мл до 1,10±0,6х103 КОЕ/ мл), уровень гематологических показателей эндоток-семии в периферической крови за этот же период также имел тенденцию к снижению (ЛИИ - с 8,06±0,5 усл.ед. до 2,15±0,4 усл.ед., МСМ - с 0,94±0,12 усл.ед. до 0,33±0,08 усл.ед., ДК - с 2,9±1,2 отн. ед. до 1,2±0,6 отн. ед., МДА - с 6,5±0,18 нмкмколь/л до 3,0±0,16 нмкмколь/л) (табл.4).
После выполнения хирургических вмешательств и проведения патогенетически обоснованной интенсивной терапии по разработанной методике у 58 больных с ОПХ, летальные исходы наблюдались в 6 (10,3%) случаях, причинами которых явились печёночно-почечная недостаточность (п=3), острая сердечно-сосудистая недостаточность (п=2) и послеоперационный перитонит (п=1).
Для лечения эндотоксемии и коррекции имеющейся бактериохолии эффективно использовали методики медикаментозного насыщения зоны патологии -печени и инфицированных жёлчных протоков. Для этого, после разбужирования пупочной вены, производили её катетеризацию, а жёлчные пути дренировали наружу. В постдекомпрессионном периоде в 58 наблюдениях проводили внутрипортальное и интрахоледохеальное капельное введение антибиотиков в зависимости от их чувствительности.
Контрольную группу составили 34 пациента с ОПХ, которым антибактериальная терапия осуществлялась внутримышечным и внутривенным введением антибиотиков. Пациентам основной группы (п=58) внутрипортальное и интрахоледохеальное введение антибиотиков проводили путём растворения 1-1,5г антибиотика цефалоспоринового ряда (цефамед) на 100 мл физиологического раствора. Это позволило на 3-4-е сутки постдекомпрессионного периода
ВЫВОДЫ:
1. При микробиологическом исследовании жёлчи и биоптатов общего жёлчного протока у 87 (85%) больных с ОГХ посевы были положительными. Микробный спектр был представлен преимущественно грамотрицательными микробами с доминированием анаэробных бактерий.
2. Методика внутрипечёночного и интрахоледохе-ального введения антибиотиков цефалоспори-нов III - IV поколения позволяет снизить обсеме-нённость жёлчи микроорганизмами к 6-м суткам - с 105-6 до 102-3, уменьшить признаки эндогенной интоксикации и печёночной недостаточности - к 4-м суткам.
3. Комплексная антибактериальная терапия больных с ОГХ по усовершенствованной методике позволила снизить частоту послеоперационной летальности до 10,3%.
ТАБЛИЦА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСЕМИИ ДО И ПОСЛЕ ВНУТРИПОРТАЛЬНОГО И ИНТРАХОЛЕДОХЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
Доноры (n=15) Контрольная группа(n=34) Основная группа(n=58)
Показатели До лечения После лечения До лечения После лечения
ЛИИ, усл.ед. 1,01±0,2 8,07±0,5 4,15±0,4 8,06±0,5 2,15±0,4
МСМ, усл.ед. 0,24±0,03 0,95±0,11 0,56±0,07 0,94±0,12 0,33±0,08
ДК, отн. ед. 0,9±0,8 2,8±1,1 1,9±0,7 2,9±1,2 1,2±0,6
МДА, нмкмколь/л 2,6±0,14 6,4±0,17 4,8±0,15 6,5±0,18 3,0±0,16
Микробная обсеменён-ность жёлчи, КОЕ/мл 0-105 3,20±0,7х105 2,10±0,6х104 3,22±0,7х105 1,10±0,6х103
Хирургия |
ЛИТЕРАТУРА
2 Беляев А.Н. Новые технологии внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии / А.Н. Беляев [и др.] // Общая реаниматология. - 2006. -Т 2. -№4/1. - С. 55-57.
3 Острый холангит: диагностика, лечение /П.П.Устинов [и др.] // Проблемы клинической медицины. - 2007.- №3.- С. 55-63
4 Багненко С.Ф. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Вестник хирургии. - 2009. -Т. 168. - № 3. - С. 17-20.
5 Шойхет Я.Н. Применение локальной внутриарте-риальной антимикробной терапии у больных с острым холангитом /Я.Н. Шойхет, И.В. Кулешова, А.А. Карпенко// Проблемы клинической медицины. - 2007. - №3.- С. 38-45
6 Бекеров Б.М. Выбор метода лечения гнойного хо-лангита при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б.М. Бекеров. Махачкала. - 2011. - 22 с.
7 Carpenter H.A. Bacterial and parasiltis cholangitis / H.A. Carpenter // Mayo Clin Proc. - 2004. - Vol. 73.-№ 5. - P.473- 478.
Summary
Combined antibacterial therapy of acute purulent cholangitis
K.M. Kurbonov, F.I. Makhmadov, U.Kh. Gayurov, K.R. Nazirboev, Sh. Gafurova
Chair of surgical diseases № 1 Avicenna TSMU
This paper analyzes the results of a comprehensive microbiological examination of bile and bile duct biopsy specimens from 102 patients with purulent cholangitis, while in 87 of them were found different types of microflora, among which were the prevailed Gram-negative bacteria (n=53; 61%) with a predominance of anaerobic component (n=37; 42,5%).
Inclusion in complex intensive care of post-decompression period an intraportal andintracholedochal administration of antibiotics (n=58) greatly improved the outcome of therapy results of patients with purulent cholangitis due to the direct impact on the pathological focus.
Integrated antibiotic therapy of patients with APC by proposed scheme has reduced the frequency of postoperative mortality to 10,3%.
Key words: bacteriocholia, purulent cholangitis, antibiotic therapy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Курбонов Каримхон Муродович - заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ; Таджикистан, г. Душанбе, пр. Айни, 46 E-mail: [email protected]
| Хирургия
Метод расчёта риска формирования двустороннего нефролитиаза
Н.К. Гаджиев1, А.Г. Васильев2, Н.С. Тагиров3, С.А.Мусаев3
' Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова; 2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
Многомерная модель прогнозирования риска развития двустороннего нефролитиаза была построена на основе дискриминантного анализа результатов обследования 653 больных нефролитиазом. Клиническая апробация выявила высокую способность предложенной математической модели к прогнозированию развития двустороннего нефролитиаза. Для прогнозирования риска развития двустороннего нефролитиаза высокоинформативным является показатель относительного риска. В пользу высокого риска свидетельствуют повышение рН мочи более 6,1, снижение концентрации магния мочи менее 2,26 ммоль/л, значения степени насыщения мочи оксалатом кальция более 3,27 и относительная канальцеваяреабсорбция менее 97,5%.
Ключевые слова: двусторонний нефролитиаз, прогнозирование риска, математическая модель, дискриминантный анализ
Введение. Будучи одним из распространённых урологических заболеваний, мочекаменная болезнь (МКБ) встречается не менее чем у 3% населения. В 2002 г. в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случаев на 100 000 населения. По частоте мочекаменная болезнь занимает первое место среди хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Эти обстоятельства определяют высокую значимость проблемы диагностики и лечения мочекаменной болезни [1]. Постепенному увеличению частоты случаев заболеваемости нефролитиазом способствуют условия современной жизни: гиподинамия, обилие пуринов в пище и др. [2-4]. Двусторонний нефролитиаз - форма МКБ, характеризующаяся двусторонней локализацией конкрементов, тяжестью течения заболевания, высокой частотой рецидивирования. Двусторонний нефролитиаз встречается у 15-17% больных нефролитиазом [5].
Поиск лабораторно-диагностических методов интегральной оценки риска камнеобразования активно ведётся в последние годы. Один из таких методов основан на исследовании структурных особенностей высыхающей капли мочи больных мочекаменной болезнью [6]. Однако данный метод не обладает достаточной прогностичностью, не позволяет выявить метаболический тип нефроли-тиаза и слабо коррелирует с химическим составом конкремента [7]. В 2004 г. описан критерий литоген-ности мочи, основанный на использовании метода КВЧ-диэлектрометрии и определении комплексного коэффициента отражения [8]. В то же время, в ряде исследований показано, что изменения физических
параметров мочи являются преимущественно следствием воспалительного процесса, осложняющего течение мочекаменной болезни, и каждый из этих показателей в отдельности не может использоваться для прогнозирования течения заболевания [9,10].
Учитывая высокую частоту осложнений, частое рецидивирование иочевидную тяжесть течения двусторонней формы нефролитиаза, а также отсутствие в современной научной литературе систематизированной информации метафилактического характера по двустороннему нефролитиазу, поиск методов непосредственной оценки кристаллообразующей активности и возможности прогнозирования риска развития двусторонней формы нефролитиаза является актуальной и одной из приоритетных задач [11-14].
Цель исследования: разработать способ прогнозирования риска развития двустороннего нефролитиаза путём математического моделирования.
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов обследования 653 больных нефролитиазом (559, или 85,6%, - с односторонним и 94, или 14,4%, - с двусторонним), поступивших для лечения в клинику урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и урологическое отделение Елизаветинской больницы. Мужчин было 60 (63,8%), женщин - 34 (36,2%); средний возраст - 46,9±11,4 года. Всем больным проведено полное клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование.
