Изучение нарушений иммунитета у больных острым гнойным холангитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-097:616.361-002.3-089

ИЗУЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

© Ярош А.Л., Костин С.В., Конопля А.И., Иванов С.В., Охотников О.И., Мансимов М. Ф., Гаврилюк В.П.

Кафедра хирургических болезней № 1, кафедра биологической химии Курского государственного медицинского университета

У больных острым гнойным холангитом после проведения дренирования желчных путей обнаружено синхронное (в крови и желчи) снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-ip, С4 - компонента комплемента, продуктов перекисного окисления липидов и повышение концентрации ИЛ-6. В желчи больных острым гнойным холангитом после дренирования желчных протоков выявлено коррелирующее с клинической симптоматикой снижение содержания ИЛ-4, IgA и С3 - компонента комплемента.

Ключевые слова: нарушения иммунитета, острый гнойный холангит, декомпрессия желчных путей.

THE STUDY OF IMMUNE DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ACUTE PURULANT CHOLANGITIS Yarosh A.L., Kostin S. V, Konoplya A.I., Ivanov S. V., Okhotnikov O.I., Mansimov M.F., Gavrilyuk V.P. The Department of Surgery № 1, Biochemistry Department of the Kursk State Medical University

The simultaneous (both in the blood and in the bile) decrease in the level of the inflammative cytokines TNFa and IL-ip, C4 - the complement component, the products of the lipid peroxide oxidenation and the increase in the IL-6 concentration were revealed in the patients with acute purulent cholangitis after biliary ducts drainage. IL-4, С3 - the complement component and IgA diminution, correlating with the clinical picture of the disease, was noted in the bile of the patients with the purulent cholangitis after biliary ducts drainage.

Key words: immune disturbances, acute purulent cholangitis, decompression of biliary ducts.

Проблема лечения желчнокаменной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии в связи с неуклонным увеличением количества больных с хо-лелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания [4]. В последние годы актуальность проблемы возросла в связи с увеличением частоты атипичных форм холедохоли-тиаза, ростом хирургической активности, особенно у больных пожилого и старческого возраста, распространением инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, нарушающих автономность желчевыводящей системы [2].

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, развивается у 11-60% больных желчнокаменной болезнью и является основной причиной послеоперационной летальности, колеблющейся от 4,7 до 88% [8].

Факторами, необходимыми для развития острого гнойного холангита (ОГХ), являются нарушение оттока желчи, повреждение слизистой оболочки желчного протока и развитие на этом фоне бактериальной инфекции.

Желчные камни являются наиболее частой причиной обтурации протоков при холангите. Характерная клиническая картина развивается вследствие токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью до 10 м2 [2, 8].

Основными принципами комплексного лечения ОГХ считаются декомпрессия желчных путей, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также лечение сопутствующих заболеваний [10].

Сама тяжесть состояния больных с ОГХ, массивное применение при этом антибиотиков, оперативные вмешательства, анестезиологические пособия, как правило, вызывают развитие иммунодефицитного состояния той или иной степени тяжести [3, 5, 12]. При этом в условиях воспаления происходит активация процессов свободно-радикального

окисления с образованием активных метаболитов кислорода, обладающих цитотоксиче-ским и деструктивным действием, и расходом антиоксидантов, приводящим к развитию окислительного стресса и, как следствие, возникновению и накоплению окислительных повреждений [6, 8].

Анализ литературы показал, что знания о нарушениях иммунитета на системном и местном уровнях у больных ОГХ немногочисленные, а зачастую и противоречивые, при этом состояние цитокинового статуса и местного иммунитета остается практически неизученным [2, 7, 9, 11, 13, 14].

Немногочисленные исследования показателей системного и местного иммунитета, антиоксидантного статуса у больных гнойным холангитом, противоречивость некоторых положений и выводов предопределяют целесообразность детального изучения закономерностей формирования гуморального и клеточного иммунитета, состояния антиокси-дантной защиты у этой категории больных.

Целью наших исследований явилось установление характера и степени иммунных нарушений при остром гнойном холангите неопухолевого генеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследований вошли 26 больных ОГХ, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней № 1 (заведующий - д.м.н., профессор С.В. Иванов) и клинике хирургических болезней ФПО КГМУ (заведующий - д.м.н., профессор В.А. Лазаренко), на базе отделений общей хирургии (зав. отд. - засл. врач РФ И.Д. Заикина) и гнойной хирургии (зав. отд. - засл. врач РФ С.Р. Истомин) ГМУ "Курская областная клиническая больница" (гл. врач - к.м.н. М.А. Кожухов) в 2001-2003 гг.

Основными критериями включения больных в исследуемую группу являлось наличие ОГХ неопухолевого генеза, подтвержденного клинически, лабораторно и инструментально, у которых основным видом декомпрессии желчного "дерева" была чрескожная чреспе-ченочная холангиостомия (ЧЧХС).

При формировании исследуемой группы исключались лица с хроническими воспали-

тельными заболеваниями соединительной ткани, в том числе и аутоиммунными, больные с отягощенным аллергоанамнезом, эндокринной патологией, с сопутствующими острыми и хроническими воспалительными заболеваниями лорорганов, бронхо-легочной системы, урогенитальной сферы, сахарным диабетом.

Причинами развития ОГХ были: холедо-холитиаз - у 24 больных (92,3%), холедохо-литиаз в сочетании со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки - у 2 больных (7,7%). Распределение больных по полу и возрасту было следующим: мужчин - 10 (38,5%), женщин - 16 (61,5%); больных в возрасте 51 - 60 лет было 8 (30,8%), 61 - 70 лет - 2 (7,7%), 71-80 лет - 16 (61,5%).

В исследуемой группе больных использовался диагностико-лечебный алгоритм, разработанный и принятый в клинике хирургических болезней № 1. Согласно указанному алгоритму, больным в экстренном порядке проводилось УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны с определением уровня желчной гипер-тензии [1]. У всех больных была выявлена желчная гипертензия III уровня, что явилось показанием к постановке ЧЧХС для дренирования желчных протоков.

В до- и послеоперационном периоде больные получали комплексную консервативную терапию, принятую в клинике [10].

Исследуемые показатели иммунного и ан-тиоксидантного статусов в плазме крови определяли до, на 3-е и 7-е сутки, а в желчи -сразу (первая порция), на 3-е и 7-е сутки после декомпрессии желчных путей.

В плазме крови и желчи определяли содержание иммуноглобулинов классов М, G, А, sIgA, компонентов комплемента методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ "Медицинская иммунология" (г. Москва). Оценка уровней ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-4 проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови и желчи ацилгидроперекисей (АГП), малонового диальдегида (МДА), кроме этого, определяли активность основного фермента антиоксидантной защиты каталазы.

Статистический анализ лабораторных параметров проводили с помощью программы "Microsoft Excel-XP" на PC. Первоначально генерировался отчет описательной статистики, содержащий информацию о минимальном и максимальном числе, сумме, счете, средней арифметической, стандартном отклонении, ошибке средней арифметической. Достоверность отличий групп показателей определяли по критерию t (Стьюдента).

Корреляцию лабораторных и клинических данных в крови и желчи больных проводили путем построения корреляционных матриц ранговых коэффициентов Спирмена. Корреляцию между лабораторными показателями в крови и желчи проводили путем построения корреляционных матриц коэффициентов Пирсона. Силу и направление корреляционной связи, достоверность коэффициентов определяли по статистическим таблицам. Уровень надежности составил 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании содержания цитокинов в плазме крови больных ОГХ после декомпрессии желчных путей было установлено достоверное снижение концентрации ФНОа, ИЛ-ip, при этом уровень ИЛ-6 и ИЛ-4 достоверно не отличался от показателей полученных до дренирования. К 7-м суткам происходило дальнейшее снижение концентрации ФНОа, хотя, по сравнению с 3-ми сутками, разница была недостоверной, уровень ИЛ-ip не изменялся. Уровень содержания ИЛ-6 к 7-м суткам после декомпрессии повышался, что было достоверным как по отношению к результатам, полученным до дренирования желчных путей, так и на 3-и сутки после него. Содержание же ИЛ-4 к 7-м суткам достоверно не отличалось от показателей выявленных до дренирования.

При исследовании содержания С3-компо-нента комплемента в крови больных ОГХ было установлено, что его концентрация на 3-и и 7-е сутки после декомпрессии желчных путей достоверно не отличалась от показателей, полученных до дренирования. Уровень же содержания С4-компонента комплемента на 3-и сутки достоверно снижался по сравнению с группой контроля, а на 7-е сутки это

снижение было более выраженным, чем на 3-и сутки.

При определении содержания иммуноглобулинов в плазме крови выявлено, что на 3-и сутки после декомпрессии желчных путей происходило статистически достоверное повышение содержания ^М, снижение IgG и SIgA, при неизменной концентрации ^А. К 7-м суткам после дренирования установлено повышение по сравнению с 3-ми сутками концентрации IgG и SIgA, снижение ^М, при этом концентрация ^А не изменялась.

Далее нами было изучено содержание продуктов ПОЛ и активность каталазы в сыворотке крови больных ОГХ. На 3-и сутки после декомпрессии желчного дерева обнаружено снижение содержания АГП и МДА, при этом активность каталазы также снижалась. К 7-м суткам после купирования желчной гипертензии концентрации АГП и МДА и активность каталазы еще в большей степени снижались (табл. 1).

На следующем этапе нами было исследовано содержание цитокинов в желчи больных ОГХ. Установлено, что к 3-м суткам после декомпрессии, по сравнению с показателями сразу после дренирования, достоверно снижалось содержание ФНОа, ИЛ-4, при этом уровень ИЛ-1Р и ИЛ-6 не изменялся. К 7-м суткам, по сравнению с 3-ми, выявлено снижение концентрации ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-4 при повышении концентрации ИЛ-6.

При исследовании содержания компонентов комплемента в желчи больных на 3-и сутки после декомпрессии было выявлено достоверное снижение уровня содержания С3- и С4-компонентов комплемента. К 7-м суткам содержание компонентов комплемента не изменялось по сравнению с 3-ми сутками.

Содержание ^М в желчи применяемым методом не определялось, IgG оставался на уровне показателей на момент дренирования, снижались концентрации ^А и sIgA.

Изучение оксидантного статуса в желчи больных ОГХ выявило к 3-м суткам после проведения декомпрессии снижение концентрации АГП и активности каталазы, при этом уровень МДА оставался неизменным. К 7-м суткам снижались уровни МДА и АГП, а активность каталазы возрастала по сравнению с 3-ми сутками (табл. 2).

Таким образом, анализируя полученные

Таблица 1

Содержание некоторых показателей иммунного и антиоксидантного статусов в крови больных ОГХ (М ± т, п=26)

Показатели Единицы измерения До дренирования Сутки после дренирования

3-е 7-е

1 2 3

ФНОа Пг/мл 327,7±61,3 102,0±28,1*1 70,3±22,0*1

ИЛ-ip Пг/мл 3451,0±138,8 2901,9±82,2*1 2915,5±123,3*1

ИЛ-6 Пг/мл 97,6±22,8 73,0±18,3 164,4±27,7*1,2

ИЛ-4 Пг/мл 56,7±10,2 78,0±16,2 79,3±18,3

Сз Мг/мл 2082,5±198,2 2183,9±204,7 2486,8±174,7

С4 Мг/мл 472,4±61,2 331,5±48,9*1 232,4±30,2*1,2

IgM МЕ/мл 203,3±32,1 453,3±85,0*1 307,5±40,6*1,2

IgG МЕ/мл 161,5±19,2 106,2±23,3*1 152,5±11,9*2

IgA МЕ/мл 152,8±29,9 167,5±27,2 138,1±31,6

SIgA МЕ/мл 380,3±39,3 253,3±21,3*1 670,9±71,4*1,2

АГП ЕД 1,42±0,1 1,08±0,12*1 0,51±0,07*1,2

МДА мкмоль/л 9,0±0,3 2,5±0,1*1 1,12±0,3*1,2

Активность каталазы КЧ 20,6±3,3 29,4±4,7 1 20,1±2,7*2

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: * - достоверность отличий показателей (р<0.05), цифра рядом указывает, по отношению к какой группе эти отличия достоверны.

Таблица 2

Содержание некоторых показателей иммунного и антиоксидантного статусов в желчи больных ОГХ (М ± т, п=26)

Показатели Единицы измерения До дренирования Сутки после дренирования

3-е 7-е

1 2 3

ФНОа Пг/мл 206,9±36,1 113,3±29,1*1 66,0±16,3*1,2

ИЛ-1Р Пг/мл 1860,5±59,3 1760,9±52,1 1383,7±45,1*1,2

ИЛ-6 Пг/мл 121,5±25,8 156,9±29,4 271,7±40,1*1,2

ИЛ-4 Пг/мл 238,0±41,4 133,2±17,9*1 128,2±19,3*1

С3 Мг/мл 333,2±43,1 188,3±31,0 *1 221,5±31,4*1

С4 Мг/мл 160,1±21,9 46,0±7,7*1 41,0±6,3*1

IgG УЕ/мл 161,7±22,1 182,2±30,7 145,9±21,7

IgA УЕ/мл 133,5±25,4 94,7±17,1*1 91,2±14,8*1

sIgA УЕ/мл 217,4±31,3 121,0±16,4*1 90,0±12,2*1,2

АГП ЕД 0,67±0,08 0,49±0,07*1 0,30±0,02*1,2

МДА мкмоль/л 6,4±0,2 5,48±0,4 3,2±0,07*1,2

Каталаза КЧ 4,9±0,2 1,01±0,07*1 2,53±0,2*1,2

данные, можно сделать следующие выводы.

Однотипные изменения по направленности (снижение или повышение по сравнению с показателями до дренирования) в плазме

крови и желчи выявлены по концентрациям ФНОа (3-и и 7-е сутки), ИЛ-1Р (3-и и 7-е сутки), ИЛ-6 (7-е сутки), С4 (3-и и 7-е сутки), АГП (3-и и 7-е сутки) и МДА (3-и и 7-е су-

тки). Корреляционный анализ между этими показателями в крови и желчи, а также клиническими показателями выявил сильную положительную связь, что согласуется с данными литературы [2, 9]. Следовательно, можно считать, что данные показатели, учитывая их определяющую роль в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), характерного для ОГХ [2, 3, 9], могут свидетельствовать о купировании процесса и снижении риска развития "билиарного" сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, являющихся основными причинами летальности при ОГХ [2, 8, 13]. Феномен перехода оксидантного действия ИЛ-6 в проокси-дантное хорошо известен по данным литературы, что, по-видимому, и объясняет такие изменения его содержания как в крови, так и в желчи у больных ОГХ [15].

Изменения только в желчи при отсутствии таковых в крови выявлены по концентрациям ИЛ-4, IgA и С3 - компонента комплемента. Особенно ценным считаем наличие корреляционной связи между уровнем ИЛ-4, IgA, С3 - компонента комплемента в желчи и изменениями клинической симптоматики, что позволяет использовать данные показатели как маркеры купирования или прогрессиро-вания воспалительного процесса в желчных путях и уточнения прогноза заболевания [3].

Разнонаправленные изменения показателей в плазме крови и желчи выявлены у IgM, IgG, sIgA, активности каталазы, что свидетельствует о различных по времени протекания компенсаторных механизмах, происходящих на местном и системном уровнях при ОГХ [3, 4, 7, 14].

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ лечения острого гнойного холангита / С.В. Иванов, О.И. Охотников, С.В. Костин, В.А. Прокопов // Областная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии". - Курск, 2003. - С. 39 - 41.

2. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит / Г.Г. Аха-ладзе // 50 лекций по хирургии. [Под ред. В.С. Савельева]. - М: Медиасфера. - 2002. - 456 с.

3. Брискин Б.С. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокор-ригирующей терапии / Б.С. Брискин, Н.Н. Ха-чатрян, З.И. Савченко, О.Е. Евстифеева,

Н.Н. Некрасова // Хирургия им. Н.И Пирого-ва. - 2002. - № 4. - С. 69 - 74.

4. Дадвани С.А. Малоинвазивные технологии в лечении холангита у больных с синдромом механической желтухи / С.А. Дадвани, А.Н. Лотов, Г.Х. Мусаев и др. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. - М., 2000. - С. 290.

5. Колобов С.В. Интра- и парахоледохеальная иммунотерапия в комплексном лечении острого гнойного холангита / С.В. Колобов, М.И. Кондрахин // ТОП-медицина 10. -

2001. - № 3. - С. 17 - 18.

6. Кошелев П.И. Лечение больных гнойным хо-лангитом с применением антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, Н.Ф. Солод // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. -Т. 4, № 2. - С. 110.

7. Беляков И.М. Иммунная система слизистых / И.М. Беляковв // Иммунология. - 1997. -№ 4. - С. 7-12.

8. Машинский А.А. Гнойный холангит / А. А. Ма-шинский, А.Н. Лотов, С.С. Харнас, О.С. Шкроб // Хирургия им. Н.И. Пирогова. -

2002. - № 2. - С. 32.

9. Резолюция VII Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ. Смоленск, Россия, 14 - 16 октября 1999 г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. -Т 5. - № 1. - С. 140 - 144.

10. Слухай Е.Ю. Коррекция нарушений неспецифической резистентности при хирургическом лечении острого гнойного холангита и механической желтухи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю. Слухай. - Барнаул, 1993.

11. Хаитов Р.М. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Анналы хирургической гепа-тологии. - 1998. - Т. 3, № 2. - С. 100 - 110.

12. Шабанов В.В. Роль цитокинов и других центральных молекул в патогенезе острого панкреатита / В.В. Шабанов // Вестник РАМН. -

2003. - № 9. - С. 44 - 47.

13. Шабунин А.В. Декомпрессия желчевыводя-щих путей и иммунокоррекция при хирургическом лечении механической желтухи неопухолевого генеза / А.В. Шабунин, В.И. Та-рабрин, И.Ю. Малышев // Хирургия. - 1998. -№ 11. - С. 49 - 51.

14. Шалимов С.А. Значение некоторых показателей системного иммунитета у больных механической желтухой и гнойным холангитом / С.А. Шалимов, В.П. Чернышов, А.А. Стасен-ко и др. // Врачебное дело. - 1990. - № 12. -С. 54 - 58.