CC BY
12
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
- с целью антигипоксантной терапии - оксигеноте-рапия и инспираторная терапия;
- с целью регуляции процессов ПОЛ - антиокси-дантное терапия (сукцинасол 10 мл/кг/сут., витамин С 5% 10-20 мл, вит Е 2-3 мг/кг/сут.);
- с целью мембраностабилизации - глюкокортико-иды (преднизолон 1-10 мг/кг/сут.);
- с целью профилактики стрессовых язв - гастро-протекторы (контролок 40 мг 2 р., фамотидин 40 мг 2 р., омепразол 20 мг 2 р., алмагель 5-30 мл/сут.).
Учитывая продолжительность высокого риска развития тромбозов, продолжается введение антикоагулянтов и антиагрегантов в периодах токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни. Со 2-3 суток, ориентируясь на клинику и тесты коагулограммы, на фоне проводимой комплексной терапии проводиться трансфузия СЗП. В I и II стадиях ДВС-синдрома проводим СЗП трансфузию в объёме 5-10 мл/кг/сут, а в III стадии 15-20 мл/кг/сут. В стадии глубокой гипокоагуля-ции, при кровотечении и тромбоцитопении прибегаем
к введению больших доз ингибиторов протеаз, крио-преципитата и тромбомассы.
Ретроспективный анализ показывает, что за истекшие 2 года через отделения ожоговой реанимации прошли 377 тяжелообоженных больных разного возраста с ИФ до 220 ед. На фоне комплексной терапии в периоде шока явления стрессовых язв и развитие III стадии ДВС синдрома не отмечалось. Но в периоде токсемии у пострадавших наблюдались стрессовые эрозии с язвами, у 3 - кровотечения из ЖКТ при ИФ свыше 90 ед. За прошедшей период летальных исходов, связанных с ДВС синдромом, не было.
Таким образом, своевременное проведение патогенетически обоснованной комплексной терапии тя-желообоженным больным предупреждает развитие и прогрессирование ДВС-синдрома, уменьшает частоту осложнений ожоговой болезни, приводит к снижению развития полиорганной недостаточности и летальности, укорачивает сроки выздоровления больных с критическими ожогами.
КОМПЛЕКС СТАНДАРТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
Умаров О.М., Дехканов К.М. Ферганский филиал РНЦЭМП
В 2007-2012 гг. в Ферганском филиале РНЦЭМП на лечении находились 879 больных с политравмами и сочетанными повреждениями, из них 576 (65,5%) мужчин и 303 (34,5%) женщины. ДТП стало причиной травмы у 66,8% пострадавших, падение с высоты - у 18,8%, криминальные травмы отмечались у 9,2%, производственные у 3,6%. Пострадавшие с сочетанными повреждениями черепа и ОДА составили 64,6%, сочетанными повреждениями внутренних органов и ОДА - 20,8%, с множественными травмами - 14,6%. 806 (91,7%) пострадавших доставлены в экстремальном состоянии, из них с травматическим шоком I - II степени - 271 (33,6%), с травматическим шоком III -Остепени 536 (66,5%), внутренним (абдоминальным или торокальным) кровотечением - 114 (14,2%), наружным кровотечением (при открытых переломах конечностей) - 498 (61,8%). Нами разработан стандарт оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.
Медицинская помощь пострадавшим должна оказываться одновременно с осмотром больного и первичной диагностикой. Осмотр должны проводить совместно травматолог, нейрохирург, хирург, реаниматолог во главе с ответственным хирургом. Сразу же надо решать вопрос об объёме оказываемой интенсивной терапии и оперативного вмешательства. Лечебно-диагностический процесс у больных с соче-танной травмой необходимо начинать с определения доминирующей патологии. Лечебно-диагностические мероприятия нужно проводить непосредственно у постели больного. Не нужно тратить «драгоценное» время, которое столь необходимо, для спасения жизни пострадавшего для транспортировки в диагностические кабинеты.
Лабораторная диагностика должна осуществляться в динамике, начиная с первых минут после посту-
пления до стабилизации состояния пострадавших и включать все виды клинических и биохимических исследований. Обязательными манипуляциями с диагностичес-кой целью должны быть (по показаниям) люмбальная пункция, пункция полостей, лапароскопия, лапароцентез,торакоцентез, пункция суставов.
Одновременно с диагностическими мероприятиями должны проводиться интенсивная противошоковая терапия. Важными элементами анестезиолого-реанимационной помощи являются лечебные мероприятия по предупреждению и устранению последствий геморрагического шока и надлежащего обезболивания. Больным катетеризируются центральные вены, проводится коррекция дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, противошоковая терапия, регуляция водно-электролитного обмена. Осуществляется мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, ВД.
Одной из важных задач противошоковой терапии является адекватное обезболивание пострадавших, новокаиновые блокады области перелома, внутрита-зовые блокады по Школьникову, вагосимпатическая блокада при торакальной травме. При политравме, при наличии повреждений нескольких сегментов конечностей, необходимо проводить блокаду магистральных нервных стволов раствором новокаина и лидокаина. Одной из главных задач лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и политравмой должна быть борьба с гипоксией, которая связана с замедлением циркуляции крови (цирку-ляторная гипоксия) и уменьшением количества эритроцитов (гипоксимическая гипоксия). При тяжелом шоке компенсаторные механизмы регуляции выработки кортикостероидов истощаются, поэтому необходимо применять гормоны преднизолон и дексаме-тазон. Наряду с противошоковыми мероприятиями, у пострадавших с сочетанными повреждениями и
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
151
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
политравмами необходимо проводить профилактику жировой эмболии (липостабил, эссенциале, 33% этиловый спирт), тромбоэмболии, кровоостанавливающую терапию. При открытых повреждениях, раз-мозжениях конечностей необходимо обязательное введение 30.000 МЕ поливалентной противогангре-нозной сыворотки, противостолбнячной сыворотки и анатоксина.
Оперативные вмешательства необходимо выполнять последовательно, после устранения доминирующей патологии на брюшной и грудной полостях, черепе. Выбор метода лечения переломов конечностей зависит от состояния пострадавшего, локализации и характера перелома. При нестабильной гемодинами-
ке больного и возможном развитии осложнений при тяжелых открытых переломах мы применяли малоин-вазивные методы остеосинтеза повреждённых конечностей аппаратами внешней фиксации (Илизарова и стержневые аппараты). После стабилизации гемодинамики больного при закрытых переломах возможно применение погружного остеосинтеза.
Разработанный нами комплекс стандартных мероприятий может без дополнительных экономических затрат обеспечить значительное снижение вероятности летальных исходов, сократить продолжительность лечения и сроки временной нетрудоспособности пострадавших с тяжёлыми сочетанными и множественными повреждениями.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Умбаров Б.С., Мадартов К.М., Худойкулов Б.К., Девонов Х.Р. Сурхандарьинский филиал РНЦЭМП
Изучены результаты экстренной торакоскопии у 76 больных с ранениями и травмами грудной клетки за период 2010-2012 гг., причиной которых явились закрытая травма груди у 62 (81,6%) пострадавших и проникающие ранения у 14 (18,4%). Мужчин было
65 (85,5%), женщин - 11 (14,5%) в возрасте от 15 до
66 лет. Левосторонняя локализация повреждения отмечалась у 45 (59,2%) больных, правосторонняя - у 31 (40,8%).
Всем больным при поступлении сделаны рентгенологические исследования грудной клетки. Показаниями к выполнению экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки служили гемопневмоторакс - у 52 пациентов, пневмоторакс - у 14, гемоторакс - у 10.
Торакоскопия позволила визуализировать продолжающееся внутриплевральное кровотечение у 24 пациентов, повреждение легкого - у 35, свернувшийся гемоторакс - у 9, повреждение диафрагмы - у 8.
У 18 (23,7%) пострадавших при эндоскопической ревизии мы удостоверились в отсутствии ранения органов грудной клетки и признаков продолжающего внутриплеврального кровотечения. Во всех этих случаях нам удалось эндоскопическим способом санировать плевральную полость от крови и ее сгустков. Еще у 12(15,8%) пациентов малоинтенсивное внутри-плевральное кровотечение из межреберных тканей, поверхности легкого и диафрагмы было остановлено эндоскопической электро-коагуляцией. Даже при наличии небольших поверхностных ран легкого без признаков кровотечения эндоскопическую ревизию завершали электрокоагуляцией травмированной поверхности и дренированием плевральной полости с
последующей активной аспирацией, что обеспечивало раннее и стойкое расправление легкого.
Переход к широкой торакотомии потребовался 24 (31,6%) пациентам, у которых был выявлен гемоторакс объемом более 1 л. У остального 21 пострадавшего (27,6%) последствия травмы были ликвидированы через миниторакотомный доступ путем видеоассистирования. Уровень миниторакотомии определяли в зависимости от эндоскопически установленной локализации повреждения и, как правило, находился в пределах межреберья. В отличие от торакоскопии, при ми-нидоступе значительно быстрее и надежнее осуществляется гемостаз из межреберных сосудов, во всех случаях легко удается выполнить фрагментацию и удаление свернувшегося гемоторакса, можно полностью осмотреть труднодоступные при торакоскопии участки плевральной полости сочетанием прямой и эндоскопической визуализации и без особых сложностей ушить раны легкого и диафрагмы. У 8 больных с ранением диафрагмы вторым этапом произведена лапаротомия. Осложнений после торакоскопических и видеоасси-стированных вмешательств не наблюдалось.
Таким образом, видеоэндоскопические вмешательства - эффективный метод диагностики и лечения травмы грудной клетки в силу их малой трав-матичности, высокой информативности и широких возможностей по ликвидации последствий повреждений органов грудной клетки. Выработанная лечебно-диагностическая тактика на основе применения торакоскопии может использоваться для оказания экстренной хирургической помощи пострадавшим с травмой груди.
УЧАСТИЕ ЦИТОКИНОВ В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Уразметова М.Д., Хаджибаев А.М., Мадаминов А.А., Ахмедова Р.К. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Несмотря на большое количество исследований, посвященных морфологическим аспектам регенерации печени, проблема регуляции регенерации еще далека от разрешения. Это связано, в первую очередь, с недостатком сведений о глубинных механизмах регенерации в физиологических условиях и при патологических воздействиях. Успехи последних десятилетий в
области молекулярной биологии и фундаментальной иммунологии дали мощный толчок к изучению регуляции регенерации на молекулярном уровне. В первую очередь, это относится к цитокинам, источником образования которых в печени являются клетки Купфера, синусоидальные эндотелиальные клетки и звездчатые клетки (Don С. R., 2000). Цитокины (медиаторы, факто-
152
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
