CC BY
138
14. Лукьяненко Е. С. Практико-ориентированный контекст психолого-педагогического образования в Бельгии // Личность в культуре и образовании: психологическое сопровождение, развитие, социализация : сб. мат-лов Всерос. науч.-практ. интернет-конф. (25-30 мая
2013 г.) / под общ. ред. А. В.Черной. — Ростов-на-Дону: Изд-во ЮФУ, 2013. [Электронный ресурс]. — URL: http://sfedu.ru/pls/rsu/docs/ij/U-3347/Folders/ file/poster/poster5.pdf.
УДК/UDC 378.147:61 К. А. Митрофанова
Ksenia Mitrofanova
КОМПЕТЕНТНОСТНЫИ ПОДХОД В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ: ОПЫТ ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ
COMPETENCY-BASED APPROACH IN MEDICAL EDUCATION: FOREIGN RESEARCHERS EXPERIENCE
Проведен обзор зарубежной литературы по вопросам компетентностного подхода в медицинском образовании. Представлены принципы компетентностного подхода, которые необходимо учитывать при создании образовательных программ в медицинском вузе. Предложен анализ понятий компетентности в зарубежных исследованиях. Определены два общих компонента понятия, с которыми согласны все авторы: знания и навыки. Выявлена проблема выпускников медицинских вузов по определению единых понятий «компетентность» и «компетенция» и их компонентов. Отмечена разница между компетенциями, целями, задачами и результатами обучения, а также необходимость создания эффективной модели оценки компетенций студентов медиков.
Foreign research literature on competency-based approach in medical education was reviewed. The principles of competency-based approach to develop medical curriculum were identified. We analyzed concepts of competency presented in foreign researches. We determined only two common components of competency that all authors agreed to. They are knowledge and skills. The problem of developing general definitions for competency and competence and determining their components for medical school graduates still exists. The difference among competences, aims, objectives and results of education was described. It is also necessary to create an effective competence assessment model for medical students.
Ключевые слова: компетентность, компетенция, выпускник медицинского вуза, оценка результатов обучения, роли врача, до-дипломное медицинское образование.
Keywords: competency, competence, medical school graduate, assessment of educational results, physician roles, undergraduate medical education.
Каждый студент поступает в медицинский вуз с уникальной предрасположенностью, определенными знаниями, опытом, ожиданиями и, возможно, с чувством предназначения. Общепризнана важность соответствия студента медицинскому вузу с точки зрения владения необходимой базой знаний, включая естественные и гуманитарные науки, что и создает образованного человека. На сегодня за рубежом существуют разные подходы к построению образовательной программы в медицинском вузе, например программа, построенная по системам органов, которая фокусируется на организации содержания обучения; программа на основе компетентностного подхода, направленная на результаты обучения; программа, основанная на командной работе, где большее внимание уделяется методам обучения. Однако все существующие программы ориентированы на некоторые части сложной системы, но не учитывают того, как остальные компоненты образовательного процесса могут изменяться и взаимодействовать друг с другом [3], то есть возникла необходимость поиска оптимального подхода к созданию совре-
менной программы обучения в медицинском вузе, и более пристального внимания требует суть компетентностного подхода.
За последние 20 лет отношение к ком-петентностному подходу в медицинском образовании достаточно противоречиво. Общепринятым считается, что компетентностное движение появилось для того, чтобы внедрить поведенческие цели в образование 1960-х и 1970-х гг. [9]. Однако постепенно возник интерес к перспективности компетентност-ного подхода из-за очевидных полезных принципов, которые остаются неизменными: 1) нацеленность на результат обучения; 2) лучшее соответствие и подготовка к реальной практической деятельности; 3) потенциальная возможность искоренить привязку ко времени подготовки специалиста; 4) повышенное признание навыков; 5) улучшение возможности переноса зачетов между университетами [9].
За рубежом эволюция идей компетент-ностного подхода в медицинском образовании, зародившегося в начале ХХ в., привела к тому, что главными аспектами компетент-ностного подхода стали ответственность, результаты обучения, индивидуализация образовательного процесса и уход от временного построения программы обучения. В последнее время желаемые результаты обучения определяются ключевыми компетенциями или ролями, которыми должен обладать или выполнять выпускник-медик. В США Аккре-дитационный совет по высшему медицинскому образованию выделяет следующие компетенции: уход за пациентом, медицинские знания, практико-ориентированное обучение, межличностные коммуникативные навыки, профессионализм, медицинская практика, основанная на системах человека [3]. Также совет разработал концепцию клинических рубежей, на основе 6 общих компетенций. Они являются категориями клинических навыков, в которых обучаемые должны продемонстрировать возрастающее мастерство и определить скорость, с которой они прогрессируют по мере обучения. Похожий подход представлен в виде доверительных профессиональных действий, которые являются специфическими поведенческими ситуациями, когда компетентный специалист должен продемонстрировать приемлемый уровень навыка и взаимодействия. Эти подкомпетенции — ключевые компетенции, общие компетенции, доверительные профессиональные действия
и др. — представляют собой начало классификационных схем, которые свяжут абстрактные компетенции и непосредственно наблюдаемое поведение с помощью ряда промежуточных таксономических подкатегорий. В Канаде роли выпускника медицинского университета определены Королевским колледжем врачей и хирургов: медицинский эксперт, коммуникатор, работник в команде, менеджер, сторонник здоровья, ученый и профессионал. Эти роли содержат более 28 специфичных ключевых компетенций, которые потом конкретизированы в 126 общих компетенций [3]. Таким образом, шесть компетенций, которыми должен обладать врач, были разработаны в США (ABMS/ACGME); семь — в Канаде (CanMeds), семь — в Институте международного медицинского образования (IIME) и 12 представлены в модели результатов Данди (DOM).
Самое явное соответствие наблюдается только по первым двум компетенциям, которые можно охарактеризовать как профессионализм и коммуникативные навыки [1]. Данные различия, возможно, возникли из-за того, что хотя представлены несколько списков компетенций, но нет точного содержания определения компетенции. Более того, до сих пор идут споры о разделении понятий «компетенция» и «компетентность». Разница между компетентностью и компетенциями была представлена в одной из статей [7], где компетенции рассматриваются как средства, выбранные для специальных задач, а компетентность — как более масштабная концепция, включающая интеграцию множества умений и способностей.
В литературе можно найти следующие определения компетентности, то есть «что значит быть компетентным врачом»: 1) способен предоставлять медицинскую помощь и/или другую профессиональную услугу в соответствии со стандартами практики, установленными членами профессии и удовлетворяющими ожиданиям общества [10]; 2) сложный набор поведенческих ситуаций, основанный на знаниях, навыках, отношениях и компетентности как личной способности [5]; 3) набор навыков, знаний и отношений, необходимых для широкой практики общественного здоровья [1]; 4) важные наблюдаемые знания, навыки и отношения [2]; 5) знания, навыки, отношения и личные качества, необходимые для медицинской практики [4].
Мы попытались исследовать разные понятия компетентности, которые представле-
ны в зарубежной литературе по медицинскому образованию. Несмотря на жаркие споры в научных кругах, нам удалось выявить только 14 работ, в которых можно обнаружить определение компетентности. В большинстве из них указывается, что компетентность состоит из знаний и навыков [2; 4; 5; 6; 11]. Компоненты компетентности, помимо знаний и навыков, включают в себя следующие аспекты: отражение в ежедневной практике; определенные ценности при суждениях; соответствие квалификации и способностей, отношений, качеств или состояний; профессиональное суждение; отношения и ценности; черты характера; профессиональная социализация и суждения; компетентность как личная способность. Таким образом, все компоненты можно суммировать в отношения, способности, суждения, ценности и личные характеристики. Эпстейн и Хундерт, например, относят к компетентности благоразумное проявление эмоций и ценностных установок [6]. Другие авторы включают способности в основные компоненты компетентности. Следовательно, получаются три основных составляющих: знания, навыки и способности. Очевидно, что компетентность характеризуют как сложное единство, состоящее из четырех компонентов: знания, навыки, способности и другие характеристики. Мы видим, что способность не приравнивается к компетентности, она является ее составляющей. Способность обычно состоит из абстрактного мышления, памяти и когнитивных процессов, связанных с решением новых задач. Таким образом, клиническое мышление, профессиональная социализация, коммуникация и рефлексия в ежедневной практике могут считаться способностями, которые составляют часть компетентности. Вторая категория касается отношений и ценностей, которые отличаются от знаний и навыков. Данные компоненты относятся к личностным характеристикам, которым формально нельзя обучить во время образовательного процесса, они скорее принадлежат к сфере опыта и личностного роста, вызванного соответствующими ролевыми моделями в образовательном учреждении. Основная трудность в определении этих компонентов компетентности отражает тот факт, что их относительно сложно наблюдать и оценивать.
Во всех определениях компетентность понимают как способность (кого-то/чья-то) делать (что-то) адекватно или успешно. На-
блюдается дихотомия по поводу того, как компоненты компетентности должны взаимодействовать. С одной стороны, компетентный профессионал сочетает компоненты для «функционирования» в сложной ситуации, упор делается на объединении компонентов и на понимании того, что синергия приведет к лучшему результату, чем сумма всех частей [7]. С другой стороны, считают, что компетентный профессионал является компетентным потому, что он или она выбирает из доступных компонентов те, которые являются наиболее подходящими для сложной ситуации, с которой они сталкиваются [7].
Важно понимать, что компетентность является не только суммой компонентов, которые должны быть объединены или выбраны, она имеет социально значимую цель. Таким образом, компетентность не может существовать без определенного контекста, в котором она проявляется.
Обобщая все определения компетентности, можно сделать вывод о том, что компетентность 1) состоит из знаний, навыков и других компонентов, относящихся к личностным способностям и характеристикам; 2) позволяет профессионалу выбирать или комбинировать компоненты для поддержания стандартов выполнения действий; 3) гарантирует обществу, что ее обладатель будет способен отвечать приемлемым стандартам качества.
Наом Хомский использует термин «компетентность» в академической среде касательно биологического потенциала человека приобретать лингвистическую компетентность и профессионализм для использовании этих знаний при выражении сложных идей (N. A. Chomsky, 1957). Леунг проводит различия между клинической компетентностью (что врач может сделать) и клиническим поведением (что врач делает), указывая на потенциальное деление понятия «компетентность»: с одной стороны, компетентность — это потенциальное действие, с другой — реальное действие (W. C. Leung, 2002). Некоторые авторы подчеркивают значение компетентности как комбинации компонентов и определяют ее, как «знаю как в действии» (D. Q. Nguyen, J. G. Blais, 2007). Другие авторы используют термин компетентность для описания мобилизации ресурсов для выполнения задачи, относящейся к определенному кластеру профессиональных ситуаций (G. LeBoterf, 2000; P. Perrenoud, 1997; B. Rey,
1996). Тардиф определяет компетентность как сложную способность действовать, поддерживаемую мобилизацией и эффективной комбинацией ряда внутренних и внешних ресурсов в рамках определенной группы ситуаций (J. Tardif, 2006).
Таким образом, можно выделить три принципа, на которых основывается компетентность: 1) интеграция и комбинация различных типов внутренних и внешних ресурсов, которые разворачиваются в действии; 2) она тесно связана с определенным набором проблем или ситуаций; 3) мобилизация компетентности для решения проблемы или выполнения задачи в рамках определенной ситуации является основным доказательством ее существования. Следовательно, компетентность очевидна, только когда она в действии и когда ее компоненты объединены таким образом, что становятся не различимы.
При рассмотрении определения компетенции также возникает много споров. Интересной кажется идея о том, что сложно создать единое определение медицинской компетенции, так как оно должно быть привязано к местным политическим, социальным и экономическим обстоятельствам, потребностям в сфере здравоохранения, доступности ресурсов и структуры службы здравоохранения. Некоторые исследователи полагают, что определение компетенции также сложно отделить от целей и задач обучения. Что отличает компетенцию от цели или задачи? Скорее всего, то, что она сфокусирована на конечном продукте процесса обучения, а не на процессе обучения как таковом. Еще сложнее найти отличие в определении компетенции от результатов обучения. Например, модель результатов DOM является средством выявления, определения и передачи навыков и качеств, которыми должен обладать врач [8]. Компетентностная модель в свою очередь основывается прежде всего на результатах лечения пациентов и только потом на определении результатов медицинского обучения.
Харден и другие [8] предложили семь критериев для спецификации результатов обучения, которые должны: 1) отражать видение и миссию университета; 2) быть четкими и недвусмысленными; 3) быть специфичными и направленными на определенные области компетентности; 4) быть управляемыми с точки зрения количества результатов; 5) быть обобщенными с точки зрения приме-
нимости; 6) помогать в достижении реальных результатов; 7) указывать на взаимосвязь с другими результатами. Эти критерии также применимы и к компетенциям. Однако М. А. Албаниз добавил еще пять характеристик: 1) компетенция должна фокусироваться на представлении конечного продукта или целевого выполнения действия; 2) должна отражать ожидания, которые выражены в применимости того, что освоено в рамках определенной программы; 3) должна быть выражена с точки зрения измеряемого поведения; 4) при ее оценке необходимо использовать стандарт, который не зависит от выполнения другими обучаемыми; 5) должна быть информативной для обучающихся и других заинтересованных сторон [1].
Модель результатов DOM была основана на трех основных элементах компетентного медицинского профессионала: что врач способен сделать (технические навыки, которыми обладает врач, например клинические); каким образом врач подходит к своей практике (отношение, этическое понимание, юридическая ответственность, навык принятия решений, клиническое мышление); врач как профессионал (роль врача в системе здравоохранения, личное развитие) [1].
Еще одной теорией, подкрепляющей компетентностный подход, является бихевиоризм, также называемый поведенческими модификациями. Наиболее важный аспект этой теории заключается в поощрении поведения, которое мы хотим, чтобы повторилось, и тогда это поведение будет чаще происходить в будущем. В образовании компетент-ностный подход направлен на подчеркивание положительного закрепления поведенческой модели. В случае с компетенциями положительное закрепление представлено пониманием того, что студент достиг компетентности.
Другой подходящей особенностью является позволение студентам работать в своем собственном ритме и тратить столько времени, сколько им необходимо для достижения образовательных целей (компетенций). Цель любой образовательной программы, основанной на компетентностном подходе, — это формирование компетенций, и количество времени, затраченное на формирование компетенции, не является определяющим фактором [1]. Таким образом, компетенции не противопоставляются целям, задачам и результатам обучения, они более специ-
фично направлены на достижение цели — формирование компетентности обучаемого — на основе четких критериев, исходящих из набора навыков, необходимых практикующему врачу.
Сложной задачей остается перенос социально созданных идей компетенции в надежную и специфичную систему оценки. Основой для критики компетентностного подхода является тенденция к описанию общих компетенций чрезмерно детально, что ведет к объемным, фрагментарным документам, которые теряют практическую ценность для образования, так как становятся все менее связанными с реальным миром. Если компетенции не существуют в качестве регуляторов реального поведения людей, тогда остается мало надежды на то, что их удастся адекватно измерить. Таким образом, вместо того, чтобы глобально говорить об общих компетенциях, было бы более практично изучить диапазон переменности среди тщательно выверенных задач и исследовать, как люди с различными уровнями способностей взаимодействуют и решают поставленные задачи.
Также оценка компетентности, вероятнее всего, фокусируется на демонстрации овладения каждым компонентом отдельно. Таким образом, студент, который продемонстрировал, что он или она обладает корректными знаниями, соответствующими навыками и подходящим личным отношением, считается компетентным. Такое обучение студентов обращает больше внимания на приобретение наибольшего количества возможных наборов внутренних ресурсов, чем на развитие способности комбинировать их в определенных ситуациях. В противовес этому компетентность как комбинация компонентов определяет желаемый результат обучения, который характеризуется профессионально значимыми действиями [5]. Такое понимание подчеркивает то, что успешное выполнение этих действий требует мобилизации интегрированного и недифференцированного целого, состоящего из внутренних и внешних ресурсов. Компетентность связана с выполнением, следовательно, ее формирование и развитие должны происходить в контекстных и активных условиях.
Можно ли обучить таким вещам, как эмоции, ценности и черты характера? Если счи-
тается, что компетентность состоит больше из знаний и навыков, не должны ли тогда быть четко определены остальные составляющие компетентности? Эти вопросы очень важны, поскольку они оказывают непосредственное влияние на систему медицинского образования и процесс обучения. Концепция компетентностного подхода играет ключевую роль в определении результатов медицинского обучения, того, что необходимо оценивать — природу внутренних и внешних ресурсов, и то, как это будет работать при оказании соответствующих медицинских услуг. Необходимо сейчас решить две задачи:
1) четко определить и прийти к единому мнению по поводу компонентов компетентности;
2) изучить связь между компетентностью и социально релевантной медицинской практикой.
1. Albanese MA, Mejicano G, Mullan P, Kokotailo P, Gruppen L. Defining characteristics of educational competencies // Medical Education. - 2008. - 42(3). - P. 248-55.
2. Bhatti NI, Cummings CW. Competency in surgical residency training: defining and raising the bar // Academic Medicine. - 2007. № 82(6). - P. 569-73.
3. Bordage G., Harris I. Making a difference in curriculum reform and decision-making processes // Medical Education. - 2011. - № 45(1). - P. 87-94.
4. Calhoun JG., Davidson PL., Sinioris ME., Vincent ET., Griffith JR. Toward an understanding of competency identification and assessment in health care management // Quality Managemant in Health Care. - 2002. - № 11(1). -P. 14-38.
5. Carraccio C., Wolfsthal S. D., Englander R., Ferentz K., Martin C. Shifting paradigms: from Flexner to competencies // Academic Medicine. - 2002. -№ 77(5). - P. 361-7.
6. Epstein R. M., Hundert E. M. Defining and assessing professional competence // JAMA. - 2002. -№ 287(2). - P. 226-35.
7. Varying conceptions of competence: an analysis of how health sciences educators define competence / N. Fernandez, V. Dory, L. G. Ste-Marie, M. Chaput, B. Charlin, A. Boucher // Medical Education. - 2012. - № 46. - P. 357-65.
8. AMEE Guide No. 14. Outcome-based education, part 5. From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes / R. M. Harden, J. R. Crosby, M. H. Davis, M. Friedman // Medical Teacher. - 1999. - № 21(6). - P. 546-52.
9. Jolly B. Shining light on competence // Medical Education. - 2012. - № 46(4). - P. 346-8.
10. Whitcomb M. Competency-based graduate medical education? Of course! But how should competency be assessed? // Academic Medicine. - 2002. -№ 77(5). - P. 359-60.
11. Defining fitness to practise in Australian radiation therapy: a focus group study / C. A. Wright, B. Jolly, M. E. Schneider-Kolsky, M. A. Baird. Radiography. -2011. - № 17(1). - P. 6-13.
