Комбинированное лечение сложных форм нефролитиаза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Олефир Ю.В., Родин Д.Б., Таяновский В.Ю., Касаикин А.В., Левковский А.Н. Комбинированное лечение сложных форм нефролитиаза

7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь

7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь

(їнлніл Ne І ЇГУ ^ Цоп^шншюшнш шшшнкнн паїнтш нм. А A. Bnumsf шф МО 11::)

Комбинированное лечение сложных форм нефролитиаза

О.тефнр Ю.В., Родин Д.Е., ТаяноЕскнн В.Ю., Касанкнн A-В., Леїкоіскнн А.Е

✓ Особое место в диагностике и лечении МКБ занимают так называемые сложные формы нефролитиаза, удельный вес которых в структуре МКБ составляет 45-60%:

гг

^конкременты размером более 20 мм

*

коралловидные камни Осложняющие факторы:

^ внутрипочечный тип лоханки

^ высокая структурная плотность конкремента (более 1100 ед.Ни)

^ единственная почка

^ Лечение данного вида патологии сопряжено с техническими трудностями, травматичность вмешательств, высокой частотой осложнений снижением ф'

^ Медико-социальная значимость данной проблемы: у 65-70% МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте (30-50 лет), а использование неадекватных приемов оперативного лечения в 11% приводит к необоснованной нефрэктомии и наступлению инвалидности у 14,4% пациентов, послеоперационная смертность достигает 1,3%

^ Медико-экономическая актуальность

проблемы: длительный срок реабилитации и потеря трудоспособности больных, рецидивирующее течение болезни (35-38%), дороговизна

ного ного

современных методов обследования и опе лечения, что является предметом внимания медицинских страховых комп

✓ С внедрением малоинвазивных методов лечения число открытых оперативных вмешательств при сложных формах мочекаменной болезни значительно снизилось (в специализированных клиниках от 3 до 15 %)

Монотерапия и комбинированная терапия широко используются в виде:

^ дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ)

^ перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ) «сэндвич»-терапии ^ лапароскопической пиелолитотомии

™ дт) как монотерапия, крупных и

ЩЬ. коралловидных камней, имеет ряд ограничений:

Прямая зависимость числа осложнений и количества , эндоурологических вспомогательных процедур от -----------2—размеров конкрементов

1 При обострении пиелонефрита или нарушении функции почек более чем на 40%, проведение ДЛТ противопоказано

В ДЛТ требует длительного пребывания пациента в стационаре, что экономически невыгодно

Перкутанная хирургия, как самостоятельный метод, так и в комбинации с ДЛТ на сегодняшний день считается наиболее оптимальной

Ограничения: сочетание сложных форм нефролитиаза с

внутрипочечным типом расположения лоханки, полном выполнении коралловидным камнем ЧЛС почки, а также при крупных конкрементах и отсутствии дилятации ЧЛС, применение указанных методов сопряжено с техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью

«Сэндвич» терапия

Рекомендована AUA в 1994 г. для лечения крупных и коралловидных камней почек.

® Исходя из цели лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек (наиболее полная и быстрая санация почки) в настоящее время, комбинированная, с наименьшим уровнем осложнений и дополнительных вмешательств, «сэндвич» терапия (ПНЛТ + ДЛТ)

рассматривается, как метод выбора.

® Немаловажно, что стоимость лечения при ко подходе значительно ниже, чем при

^ Для указанных выше методов лечения характерным является нанесение травмы паренхиме почки, что приводит к ее функциональным потерям

^Поиск и выбор оптимального метода лечения пациентов с указанным видом МКБ остается актуальным до настоящего времени

✓ Требования к современному подходу «малоинвазивного» лечения «сложных» форм нефролитиаза:

наиболее полная и быстрая санация почек от конкремента минимальные травматичность и уровень осложнений максимальная степень восстановления функции почки психологическая приемлемость для пациента

В урологическом центре 7 ЦВКАГ МО РФ с 1996 г. разработан и используется метод трансуретральной контактной не фро лито трип сии (ТКНЛТ)

9023532390234823532348239023532348234823902348

Трансуретральная контактная нефролитотрипсия осуществлялась пневматическими контактными литотриптерами Swiss Lithoclast, Swiss Lithoclast Master (Швеция) с использованием полуригидных уретероскопов R. Wolf (тубус 8 / 9.8 Ch. и 8,5/ 11,5 Ch., диаметр рабочего канала 5,3 и 6,2 Ch - 1,5 и 2,0 мм соответственно)

Дистанционное разрушение конкрементов выполнялось на литотриптере отечественного

производства с электрогидравлическим принципом генерации ударных волн и рентгеновской визуализацией конкремента -«Урат -П2»

Коррекция метаболических процессов путем общего геомагнитного воздействия на организм пациента как элемент системы метафилактики мочекаменной

Материал исследования

Нами был проведен сравнительный анализ результатов лечения 122 пациентов:

мужчин - 78 (63,9%) женщин - 44 (36,1%)

лечение методом ТКНЛТ и в комбинации с ДЛТ «сэндвич-3»

(122 наблюдения)

крупные конкременты (76 наблюдений)

коралловидные конкременты (46 наблюдений)

В 46 (37,7%) наблюдениях в сроки от 1 до 5 (в отдельных случаях до 10) лет прослежены отдаленные результаты лечения

Методы исследований

® Выполнялся следующий алгоритм обследования:

• оценка клинической картины

• лабораторные методы (кроме определения общепринятых показателей проводились ферментативные тесты крови и мочи для оценки функционального состояния почечной паренхимы, определения степени повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани, а также активности воспалительного процесса до и после лечения сложных форм нефролитиаза)

• ультразвуковое сканирование (включая доплерографию, как опосредованную оценку функционального состояния почек)

• рентгенологические методы (обзорная, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография)

• радиоизотопные исследования (на этапе предоперационного обследования выполнялись 99 (81,1%), в отдаленный период наблюдения - 46 (37,7%) пациентам)

• психологические и психофизиологические исследования (оценка психофизиологического статуса (ПФС) пациентов с использованием методики исследования субъективного состояния, стойких и динамических личностных свойств)

Методы исследований

• спиральная КТ

• метод многс

многомерной, ции почек и шй fDV-mecT)

динамическои обработкой их

метод многомерной, много пар аметровои динамическои визуализации почек и конкрементов с обработкой их изображений (рУ-тес1) (программа позволяет оценить

физические характеристики конкремента (объем, структурную плотность, распределение ее в объеме))

Методика лечения

> трансуретральная контактная нефролитотрипсия с гидравлической литолапаксией фрагметнов разрушенного камня и установкой внутреннего стента (монотерапия)

> комбинированная терапия ТКНЛТ + ДЛТ:

через 5-7 дней после ТКНЛТ проводится ДЛТ остаточных фрагментов камня (1-3 сеанса) с использованием низкоэнергетических ударно -волновых импульсов (0,3 до 0,6 мкс) в стационарных или амбулаторных условиях

Удаление стента производится после полной санации почки, или в том случае, если максимальные размеры остаточных фрагментов камня не превышают 3 мм

® особенности методики ТКНЛТ, позволяющие добиться максимальной одномоментной санации почки от камня:

• позиционирование камня в чашечно-лоханочной системе почки в наиболее удобном для литотрипсии положении, с прогнозировани минимального объема остаточных фрагментов

мелкодисперсная краевая литотрипсия

гидравлическая литолапаксия фрагментов конкремента через рабочий канал уретерореноскопа

разрушенного

Критерии оценки эффективности лечения

Анализ результатов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек проводился по следующим критериям:

• полнота одномоментной санации чашечно-лоханочной системы почки

• интраоперационные осложнения (перечень, частота)

• послеоперационные осложнения воспалительного характера (обострение хронического пиелонефрита, острый пиелонефрит)

• так называемые «сопутствующие осложнения» (почечные колики, частота формирования «каменной дорожки»)

• наличие перед выпиской остаточных фрагментов, перспективных к самостоятельному отхождению

• продолжительность сроков лечения, повторные госпитализации

• наличие резидуальных фрагментов, возникновение рецидивов камнеобразования

• функциональное состояние почки в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения (от 3 месяцев до 5 лет)

14

Результаты лечения пациентов с крупными камнями почек

Метод лечения крупных конкрементов Количество пациентов Средняя длительность п/о периода Полнота клиренса почки в госпитальный период

п % койко-день %

ТКНЛТ - монотерапия

ТКНЛТ - 1 операция 58 76,3 3,6 79,3

ТКНЛТ + ДЛТ

Результаты лечения в зависимости от формы КН

Форма КН Коли- чество Количество процедур на 1 больного Клиренс почки в госпитальный период при ТКНЛТ/ +ДЛТ Средний п/о койко- день

ТКНЛТ ДЛТ п в %

К1 19 1 0,6 13/15 68,4/78,9 5,4

К2 15 1 и 7 46,7 8,1

КЗ 9 1,7 1,7 2 22,2 11,3

К4 3 2 3 - - 22,8

Всего 46 1,4 1,7 24 52,2 8,2

Результаты лечения с использованием ТКНЛТ

Одномоментная полная санация почек от камня:

^при коралловидных камнях (К1, объемом до 5 см3 и расположении «рогов» камня в верхней и средней группах чашечек) - в 13 (68,4%) наблюдениях

^при удалении крупных камней - в 46 (79,3%), среди которых 39 (51,3%) были «плотными», ив 63 (82,9%) - располагались во внутрипочечной лоханке ДЛТ резидуальных камней или фрагментов осуществлялось на 5-7 сутки:

при коралловидном нефролитиазе - у 24 (52,3%) больных ^с крупными камнями почек - 16 (21,1%)

Через 3 месяца резидуальные фрагменты наблюдались у 8 (6,6%) больных, им проведено ДЛТ

Через 6 месяцев резидуальные фрагменты имели место в 5 (4,1%) наблюдениях

юта санации достигала 9

Результаты лечения

У 6 (4,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась атака острого пиелонефрита, с характерными изменениями в крови и моче. Проводилось адекватное лечение

У 74 (60,7%) больных послеоперационный период составил 4-5 дней

У всех пациентов со сложными формами нефролитиаза, подвергшихся комбинированному лечению, отмечено улучшение функции почек в сравнении с дооперационными показателями

Динамика изменения интегральных показателей почечного кровотока у больных с коралловидным нефролитиазом в раннем послеоперационном периоде

Динамика показателей радиоизотопной ренографии у больных коралловидным нефролитиазом в раннем послеоперационном периоде

—О— Пульсационный индекс —Индекс резистентности

До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Период наблюдения

1 месяц

Результаты наблюдения в отдаленном периоде (до 5 лет)

Всего ^(43 наблюдения)^

r коралловидные A • Мужчин - 25 г крупные А

конкременты • Женщин - 18 конкременты

V (19 наблюдений) J V (24 наблюдения) J

Частота рецидивов камнеобразования после ТКНЛТ

Количество пациентов (n=43) Характеристика конкрементов Сроки рецидивов камнеобразования Всего рецидивов

Через 1 год Через 3 года Через 5 лет

19 Коралловидные 1 - 1 3 (6,9 %

24 Крупные - 1 -

У всех 3 пациентов диагностированы камни лоханки, у 2 (4,6%) на фоне упорного течения хронического пиелонефрита

При выполнении спиральной компьютерной томографии почек в сроки более

2 лет после выполненной ТКНЛТ патологических изменений в структуре

Результаты наблюдения в отдаленном периоде (до 5 лет)

Функциональное состояние почек по сравнению с данными ближайшего послеоперационного периода:

Динамика изменения интегральных показателей почечного кровотокау больных с коралловидными и крупными камнями почек

Трансуретральная контактная нефролитотрипсия крупного камня правой почки

(клинический случай)

Пациент «П», 54 лет

Анамнез заболевания: МКБ страдает в течение 30 лет. При очередном обследовании диагностирован крупный камень лоханки правой почки

При обследовании: в лоханке правой почки конкремент до 30 мм, в нижней чашечке конкремент 5 мм.

КТ-денситометрия: в проекции лоханки правой почки

конкремент размерами 27х19 мм и структурной плотностью от 904 до 1401 ед.Ни

Диагноз: МКБ. Камень лоханки правой почки. Камень нижней

ремиссия

21

Данные рентгенологического обследования

(обзорная, экскреторная урография 20 мин, МСКГГ)

объема конкремента имеет структурную плотность более 1200 ед.Ни

Данные ультразвукового обследования

Данные инграопер анионного р ентг енмонито ринг а

(ТКНЛТ и гидравлическая литопапаксия справа)

Результаты ТКНЛТ

Длительность оперативного вмел1ательства 95 минут

Радиоизотопная ренография

Радно изотопная ренограмгча до операции

Радио изотопная ренограмтча, выполненная ^ерез 2-е суток после ТКНЛТ (с наличием ьнутреннего дрекнроьання, стент № 7)

Нтензтсач^а чэе.=;,1 почн !--------------------------—

\

Ре*-СТЛИН ГВЮЛ ГС-№

Трансуретральная контактная нефролитотрипсия коралловидного камня правой почки

(клинический случай)

Пациентка «К», 59 лет

Анамнез заболевания: МКБ страдает в течение 10 лет. При очередном обследовании диагностирован коралловидный камень правой почки

При обследовании: в правой почке коралловидный

конкремент до 12 см3 неоднородной структурной плотностью от 100 до 1200 ед.Ни

Диагноз: МКБ. Коралловидный камень правой почки.

Хронический пиелонефрит, ремиссия

Данные рентгенологического обследования

(обзорная, экскреторная урография 15 мин, С КТ, обработка изображения б программе С1 V - те ф

>100 ед.Ни >500 ед.Ни >300 ед.Ни >1200 ед.Ни V=12 см3 V=6,2 см3 V=2,6cm3 vJHffi

Объемная сегментация и визуализация

Для визуализации результатов обработки используется комбинация методов объемной и поверхностной реконструкции, позьоляющая в одном пространстве визуализировать

конкремент и окружающие мягкие

Данные ннграоперанионного р ентг енмонито ринг а

(ТКНЛТ, гидравлическая лито л апакмсия справа)

Радиоизотопная ренография