CC BY
87
Текущий раздел: Урология
Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой.
Мартов А.Г. 1>2, Джафар-заде М.Ф.2 , Дутов С.В.3 ,
1 «Городская клиническая урологическая больница №47»
2 Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии»
3 ФГБУ «НИИурологии Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0012 Контактная информация:
Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, Городская клиническая
урологическая больница №47.
Мартов А.Г. - д.м.н., профессор, заведующий. отделением. операционной эндоскопии ^айоуакх^таП.ш ,тел 8-499-163-03-34.
Рабочий адрес: 123367, г.Москва, Волоколамское шоссе д.84, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии. Джафар-заде М.Ф.- врач уролог, аспирант кафедры эндоурологии РМАПО. [email protected] , тел.8-916-996-97-77.
Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, ФГБУ «НИИ урологии
Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ Дутов С.В.- врач уролог, аспирант ФГБУ «НИИ урологии».
Контактное лицо: Джафар-заде М.Ф. тел.8(916)996-97-77, [email protected].
Резюме
В статье обобщены результаты исследований, определены особенности и эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) при камнях подковообразной почки. Проведен анализ полипозиционного комплекса рентегенологического обследования 19 пациентов с подковообразной почкой, моделирования перкутанного вмешательства на 3 трупных подковообразных почках и ЧПНЛ у 56 пациентов с камнями подковообразной почки. Представлены особенности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, дан анализ осложнений и рекомендации.
Ключевые слова: Чрескожная нефролитотрипсия, подковообразная почка, аномалия,
мультиспиральная компютерная томография, диагностика.
Features of percutaneous puncture nephrolithotripsy in patients with horseshoe kidney AG Martov1, 2, MF Jafar-zade2, S.V. Dutov 3
1Clinical Urological Hospital № 47 (chief medical officer - Dr. Maksimov VA), Moscow Russiyan Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Endoscopic Urology (Head of Department - Dr. , prof. Teodorovich OV)
"Research Institute of Urology " Ministry of Health and Social Development (conductor -Dr. , prof. Apolihin OI)
Summary
The paper summarizes the results of research, the definition of features and the technique of percutaneous puncture nephrolithotripsy (PPN) for horseshoe kidney stones. We analyzed complex multi-projection X-ray diagnostics of 19 patients with horseshoe kidneys. We also used percutaneous intervention model for 3 cadaveric horseshoe kidneys and performed PPN in 56 patients with horseshoe kidney stones. The peculiarities of PPN for horseshoe kidney stones are discussed, an analysis of complications and recommendations are given.
Key words: Percutaneous nephrolithotripsy, horseshoe kidney, anomaly, X-ray computed tomography, diagnostics.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы исследования
Результаты собственных исследований и их обсуждение Выводы и заключение
Список литературы
Введение
Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9-40% всех врожденных пороков и 3-5,5% от общего числа урологических больных. Подковообразная почка является достаточно часто встречающимся вариантом аномалии взаимоотношения и образуется в результате слияния между нижними (реже - верхними) полюсами почек до периода их ротации в процессе эмбриогенеза, в связи с чем лоханки и мочеточники обычно расположены спереди перешейка. Частота встречаемости подковообразной почки в популяции равна 0,25% [1].
Заболевания подковообразной почки связаны, в основном, с нарушением пассажа мочи из лоханки в связи с частым высоким расположением (отхождением) мочеточника и перегибом его через перешеек. Помимо этого, аномальная сосудистая архитектоника подковообразной почки (в зоне перешейка выявляются сосудистая недостаточность и локальные ишемические изменения — так называемый locus minoris resistentia) также создает условия для возникновения патологического процесса, одним из которых является нефролитиаз. Частота мочекаменной болезни (МКБ) в подковообразной почке достигает 16-25 % [1,2].
В настоящее время чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) - один из наиболее применяемых методов оперативного лечения МКБ. Несмотря на широкое внедрение в последние два десятилетия дистанционной литотрипсии (ДЛТ), на долю чрескожных пособий, как монотерапии, приходится по разным данным от 45 до 60 % [2,3]. ЧПНЛ является первой линией оперативного лечения при множественных, крупных и коралловидных камнях, камнях «чашечковых дивертикулов», сочетании нефролитиаза с обструкцией и др. ЧПНЛ также считается первой линией оперативного лечения при камнях аномальных и, в частности, подковообразной почки [4]. Учитывая обычно сложную стереометрическую конфигурацию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) подковообразной почки нередко для полного избавления пациента от камней требуется сочетание ЧПНЛ с ДЛТ (т.н. «сэндвич-терапия»).
Среди очевидных преимуществ перкутанного эндоскопического лечения больных с МКБ -малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧПНЛ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза [5]. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ весьма невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к ЧПНЛ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии, и таких большинство. В ряде
работ указываются такие противопоказания к ЧПНЛ, как ожирение, узкие шейки чашечек, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника, его высокое отхождение, нефроптоз, наличие добавочного сосуда), туберкулёз почек и др. [6-8].
При несомненной актуальности МКБ аномалийных, в том числе и подковообразных почек, применение ЧПНЛ у подобных пациентов не нашло достаточного отражения в литературе. Необычность синтопии, скелетотопии и строения подковообразной почки, её ангиоархитектоники и необычной конфигурации ЧЛС затрудняет выполнение как открытых, так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения количества осложнений [2,9,10].
Целью нашего исследования явилось определение особенностей и эффективности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, анализ интра и послеоперационных осложнений, профилактика осложнений.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы исследования
Мы проанализировали данные, полученные при полипозиционной рентгенографии, ангиографии и уротелескопии у 19 пациентов с подковообразной почкой и изучили 3 трупных подковообразных почки, моделируя на них перкутанное вмешательство и обращая внимание на расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы.
Также произведён анализ ЧПНЛ, проведенных на подковообразных почках у 56 больных (24 женщины, 32 мужчины), в возрасте от 17 до 63 лет. ЧПНЛ проводили на правой половине подковообразной почки у 20 (35,7 %) больных, на левой - у 32 (57,1%) и на обеих половинах - у 4 (7,2%) больных. 20 (35,7%)пациентам ЧПНЛ были выполнены по поводу коралловидных камней, 22 (39,3%) - множественных камней лоханки и чашечек, 14 (25%) - крупных камней лоханки. У 26 (46,4%) больных камни имели рецидивный характер.
Диагноз «нефролитиаз подковообразной почки» и выбор тактики лечения устанавливался на основании жалоб пациента, данных анамнеза, оценки объективного статуса, результатах полипозиционной обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии, ультразвукового исследования с доплеровским картированием. Ряду пациентов была выполнена компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией. Следует отметить
важность полипозиционного рентгенологического обследования и особенно мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией для окончательного выбора тактики лечения и планирования пункционных доступов для ЧПНЛ подковообразной почки.
Операцию проводили в рентгенооперационной под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В начале оперативного вмешательства в литотомическом положении выполняли цистоскопию и ретроградную катетеризацию ЧЛС почки на стороне операции. Затем переворачивали пациента на живот и выполняли ЧПНЛ по стандартной методике [2,7], применяя рентгеновское (ультразвуковое) наведение для создания чрескожного доступа, а также комбинацию контактной литотрипсии с литоэкстракцией для удаления камня. Для разрушения камней использовали ультразвуковой и пневматический литотрипторы. У ряда пациентов с множественными и коралловидными камнями для возможно более полного избавления от камней мы использовали фибронефроскопию, а также ЧПНЛ с применением нескольких пункционных доступов. Во всех случаях операцию заканчивали установлением нефростомического дренажа. В ряде наблюдений ЧПНЛ выполнялась в несколько этапов или в комбинации с ДЛТ («сэндвич-терапия»). Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и их обсуждение
Суммировать сведения, полученные в результате изучения данных комплексного рентгенологического обследования 19 пациентов с подковообразными почками, моделирования ЧПНЛ на 3 трупных подковообразных почках, дополненные собственным опытом перкутанной хирургии подобных почек у 56 больных и литературными данными [2,4,9,10], можно следующими положениями:
1. За исключением нескольких мелких абберантных артерий перешейка, расположенных сзади и обычно «прикрытых» позвоночником, кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями, добавочными артериями, впадающими в почечный синус и абберантными артериями, идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку (Рис. 1).
у
Рис. 1. Схема типичного переднего расположения ЧЛС и сосудов подковообразной почки.
Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов.
2. Лоханки подковообразной почки расположены часто ниже обычного уровня и всегда спереди. Фронтальная плоскость подковообразной почки стремится к фронтальной плоскости тела, в связи с чем передние группы чашечек чаще направлены дорзо-латерально, а задние - дорзо-медиально. Чашечки, располагающиеся в области перешейка, почти всегда направлены медиально и лежат в проекции фронтальной плоскости тела. В связи с этим «правильный» пункционный доступ к камню подковообразной почки (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа и интрапаренхиматозной его части, что необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства - уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефроскопию и более длинные инструменты (Рис. 2).
Рис. 2. Схема создания пункционного доступа в нормально развитую (А) и подковообразную почку (Б). Объяснения в тексте.
3. Как мы убедились при создании пункционного доступа в подковообразную почку в положении на животе, она отличается повышенной подвижностью по сравнению с нормальной. Это объясняется её более передним расположением и частым созданием более медиального доступа, что практически сводит на нет фиксирующую роль большой поясничной мышцы и позвоночника при пункции подковообразной почки (Рис. 2).
Не смотря на то, что цель лечения больных с камнями подковообразной почки заключалась в удалении, по возможности всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев - и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации (Рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационные рентгенограммы больной Б., 48 лет, при выполнении ЧПНЛ подковообразной почки (от начала-А до завершение- Е) . А.-Обзорная рентгенограмма во время катетеризации правой половины подковообразной почки. Множественные камни лоханки и чашечек. Б.-Ретроградная уретеропиелограмма. Создание «высокого» пункционного доступа для возможно более полного удаления камней. В. Интраоперационная урограмма. Установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник. Г.-Интраоперационная урограмма. Камень лоханки удалён путём ультразвуковой литотрипсии. Д.-
Интраоперационная урограмма.Эндоскопическая литоэкстракция из нижней группы чашечек. Е.-Интраоперационная урограмма. Этап завершения операции.
Для лечения 56 пациентов с камнями подковообразных почек потребовалось выполнение 46 одноэтапных ЧПНЛ и 10 двухэтапных ЧПНЛ (всего 56 операций), при этом 40 ЧПНЛ выполнено с применением одного пункционного доступа, 14 - двух и 12 - трёх пункционных доступов. Продолжительность операции составляла от 30 до 110 минут. Полностью избавить от камней удалось 48 (85,7%) пациентов. Среди них с помощью ЧПНЛ-монотерапии были полностью избавлены от камней 36 больных (64,2% от общего количества пациентов). Для этого 32 больным выполнена одноэтапная ЧПНЛ и 4 -двухэтапная операция (второй этап (повторная операция) выполнялся обычно через 5-7 дней). Ещё 12 пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДЛТ («сэндвич-терапия) - для этого 10 пациентам потребовалось выполнение одноэтапной и 2 - двухэтапной ЧПНЛ, а также выполнение в среднем 2,2 сеансов ДЛТ. При этом следует особо указать, что для полного освобождения от камней у этих 48 больных нам для 17 пациентов потребовалось применение фибронефроскопии. Нефростомический дренаж удалялся в среднем на 6 сутки (2-23 день). Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции в среднем - 10 дней (3 - 35 дней). Длительное пребывание ряда пациентов в стационаре было обусловлено, в основном, необходимостью повторных операций и ДЛТ.
У 8 пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.
Среди осложнений 56 ЧПНЛ, выполненных по поводу камней подковообразных почек, интра- и послеоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, отмечено в 3 (4,5%) наблюдениях, интраоперационная перфорация ЧЛС - в 7 (10,6%),
послеоперационная атака пиелонефрита - в 16 (24,2%) и смещение (отхождение) нефростомического дренажа - в 6 (9%). У 1 пациентки после операции развился двухсторонний плеврит. Все эти осложнения купированы консервативными мероприятиями. В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием карбункула почки - выполнена ревизия почки с рассечением карбункула.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы и заключение
Таким образом, на основании проделанной работы можно сделать следующее заключение.
1. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.
2. Одним из важных моментов при выполнении ЧПНЛ на подковообразной почке является правильное планирование и создание «прикладного» пункционного доступа для удаления максимально возможного объёма каменного материала. Большую помощь в этом оказывает полипозиционное рентгенологическое обследование и мультиспиральная компъютерная томография.
3. Основными особенностями ЧПНЛ при камнях подковообразной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной ЧПНЛ) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа и интрапаренхиматозной его части и связанная с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и длинных инструментов.
4. ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных с аномалиями почек. В то же время, по нашему мнению ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г, Терновой С.К., Синицын Е.В. с соавт. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни. // Медицинская визуализация. 2006.N 3.C. 88-93.
2. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний
почек и верхних мочевых путей (Суправезикальная эндоурология). Дисс... д. м. н,
Москва.,1993.
3. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Серебрянный С.А. с соавт. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в "эпоху ДЛТ". Материалы Пленума правления Российского общества урологов Москва. 2003. C. 411-412.
4. Liatsikos E.N., Kallidonis P., Stolzenburg J.U. et al. Percutaneous management of staghorn calculi in horseshoe kidneys: a multi-institutional experience. // J. Endourol. 2010. V. 24. N 4. P. 531-536.
5. Chandhoke P.S. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. // J.Urol. 1996. V. 156. N 5. P. 1567-1571.
6. Игнашин H.C., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии. Москва: Полигран; 1993.
7. Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефролитиаза. дис. к.м.. Москва; 1988.
8. Lepend L., Buraeft M.D., Roy A. New method for percutaneous nephrostomy // Radiology. 1976. V. 120. N 9. P. 557-564.
9. Цариченко Д.Г. Заболевания аномальных почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения, - дисс. ... д.м.н. Москва; 2007.
10. Raj G.V., Auge B.K., Weizer A.Z. et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. // J Urol. 2003 V. 170. N 1.P. 48-51.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
