CC BY
24
■ Л. Н. ТуйчиЕв. Применение интерферона альфа-2ь в терапии ХГВ, ассоциированного с различными генотипами HB-вируса
Анализ маркерного спектра ИВУ-вируса до и после лечения показал, что под влиянием виферона происходило исчезновение из сыворотки крови ИВэАд у 10 (17,2%) детей и появление у них анти-ИВэ. Сероконверсия ИВеАд отмечена у 1 8 (31,0%) детей, как и последующее исчезновение ДНК ИВУ.
У детей после базисной терапии сероконверсия ИВэАд не наблюдалась, а сероконверсия ИВеАд регистрировалась у 13% детей. Исчезновение ДНК ИВУ было у 13% детей, что достоверно меньше, чем у детей, получивших виферон (р < 0,05).
Следует отметить, что применение препарата вифе-рон не сопровождалось побочными явлениями, что особенно важно при лечении детей с патологией печени.
С целью выявления эффективности применения виферона при ХГВ у детей с различными генотипами ИВУ нами проведен сопоставительный анализ данных, полученных на конец 6-месячного курса применения препарата (первичная), на 6 месяц (стабильная) и на 12 месяц (длительная ремиссия). Как видно из таблицы 1, достоверных различий среди полученных показателей, в том числе и по случаям ускользания ремиссии, не выявлено. Это позволило заключить, что эффективность виферонотерапии при ХГВ не зависит от генотипов ИВУ-вируса.
Выводы
1. Среди обследованных детей с ХГВ в 64,2% случаев был выявлен D-генотип; А и С генотипы выявлены значительно реже (18,5 и 17,3% соответственно).
2. Применение виферона в комплексном лечении детей с ХГВ показало его эффективность в отношении как подавления вирусной репликации, так и снижения цито-литической активности. Переносимость предложенной схемы хорошая, побочных эффектов не наблюдалось.
3. Эффективность интерферонотерапии при ХГВ у детей не зависит от генотипа HB-вируса.
Литература:
1. Абдурахманов Д. Т. Латентная HBV-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени // РЖГГК. — 2002. — № 6. — С. 31-37.
2. Hepatitis В virus endemicity: heterogeneity, catastrophic dynamics and control / G. F. Medley, N. A. Lindop, W. I. Edmunds, D. J. Nokes // Nature Medicine. — 2001. — V. 7. — № 5. — P. 619—624.
3. Котович М. М. Особенности течения хронического гепатита В у детей на фоне противовирусной терапии // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 4. — С. 7—12.
4. Хронические вирусные гепатиты (Вопросы классификации и регистрации) / А. Г. Рахманова и др. // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 1 999. — № 1. — С. 38—42.
5. Хронический гепатит В у детей / А. А. Баранов, Б. С. Каганов,
A. С. Потапов, З. М. Зайнудинов // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 3. — С. 44—55.
6. Kidd-Ljunggren K. Genetic variability in hepatitis В viruses / К. Kidd-Ljunggren, Y. Miyakawa, A. N. Kidd // J. Gen. Virol. — 2002. — V. 83. — P. 1267—1280.
7. Rapid and sesetive assays for determination of hepatitis В virus (HBV) genotypes and detection of HBV precore and core promoter variants / M. Hussain, C. T. Chu, E. Sablon, S. F. Lok // J. of Clinical Microbiol. - 2003. - V. 41 (8). - P. 3699-3705.
8. Hepatitis B Virus Genotypes in Uzbekistan and Validity of Two Different systems for genotyping / H. Kato et al. // Journal of Medical Virology. — 2002. — V. 67. — P. 477—483.
9. Применение виферона при лечении хронических вирусных гепатитов у детей с соматической патологией / А. В. Смирнов и др. // Педиатрия. Спец. выпуск. — 2001. — С. 62—66.
10. Ястребова Е. Б. Эффективность применения виферона и эссен-циале-Н у детей с хроническим вирусным гепатитом В / Фарм. инфекц. болезней у детей. — M., 2001. — 87 с.
11. Учайкин В. Ф. Оценка течения хронического гепатита у детей /
B. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, А. Г. Писарев // РЖГГК. — 2000. — №2. — С. 48—53.
Комбинированная терапия вифероном и фоофогаивом при хроническом гепатите о у детей
Ш. У. АБДУМАДЖИДОВА, Ф. И. Иноятовд, О. А. Арипов, Г. З. ИногдмовА, Н. Б. Мухамедов, А. Х. Ахмедова. Н К. Валиева, Ф. Г. Абдуллаева
Научно-исследовательский институт Педиатрии МЗ Республики Узбекистан, Ташкент
Целью работы явилось изучение состояния иммунного статуса при хроническом гепатите дельта у детей на фоне проводимой комбинированной терапии вифероном и фосфогливом. Под наблюдением находилось 50 детей, больных ХГО в возрасте от 3 до 14 лет. Комбинированную терапию виферон + фосфоглив получали 30 детей, больных ХГО (основная группа). Базисную терапию получали 20 детей, больных ХГО (контрольная группа). Проведен анализ показателей иммунитета до и после комбинированной терапии виферон + фосфоглив и на фоне базисного лечения. Выявлен дисбаланс в Т-клеточном звене иммунитета, угнетение активности фагоцитоза, а также изменение гуморального звена иммунитета. После проведенного лечения отмечено достоверное улучшение показателей иммунитета у больных основной группы, по сравнению с контрольной, что указывает на иммуномодулирующее действия виферона. У больных основной группы после лечения полная ремиссия отмечалась в 30% случаев, неполная в 53,3% и отсутствие эффекта в 16,7%. У больных контрольной группы — 15, 40 и 45% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности назначения комбинированной терапии виферон + фосфоглив детям, больным хроническим гепатитом D с целью повышения эффективности лечения. Ключевые слова: дети, хронический гепатит D, иммунный статус, лечение, фосфоглив, виферон
Ш. У. Аблумалжилова и др. Комбинированная терапия вифЕроном и фосфогливом при хроническом гепатите D у летей
Combined Viferon/Phosphoglive treatment of children/infants suffering from chronic hepatitis D
abdumadzhidova sh. u., ínoyatova f. i., aripov o. a., ínogamova g. z., mukhamedov n. b.,
Akhmedova a. h., Valiyeva n. k. and Abdullayeva f. g.
Research Institute of Pediatrics Ministry of Pubuc Heaun of Repubuc of Uzbekistan, Tashkent
The objective of the study was acquisition of more profound knowledge of the immune status of children/infants suffering from chronic hepatitis D against the background of combined viferon/ phosphoglive treatment.
Fifty children/infants aged three to fourteen, who suffered from chronic hepatitis D, were kept under observation. Thirty children/infants (main group) who suffered from chronic hepatitis D were treated with viferon in combination with phosphoglive. Twenty children/infants (group of controls) who suffered from chronic hepatitis D underwent a basic course of treatment. The researchers have analyzed the immunity indices before and after completion of combined viferon+phosphoglive treatment and those noted against the background of basic therapy. The study has revealed an unbalance in the immunity T-cell link, suppression of the phagocytosis activity and changes in the immunity humoral link. After completion of treatment, the investigators observed certain improvement of the immunity qualities of the main group patients as compared with the group of controls, this pointing to the fact that viferon is capable of producing immunomodulating effect. The patients who belonged to the main group exhibited complete remission in 30 % instances, incomplete remission in 53,3 % cases and zero effect in 16,7 % cases. The patients who belonged to the group of controls accounted for 15 , 40 and 45 % respectively. The results obtained attest to the advisability of prescribing a combination course of viferon+phosphoglive treatment of children/infants suffering from chronic hepatitis D with the object of scaling up the efficiency of treatment. Key words: children/infants, chronic hepatitis D, immune status, treatment, phosphoglive, viferon
Лечение хронических вирусных гепатитов, в том числе хронического гепатита D (ХГО) представляет трудную и пока нерешенную проблему гепатологии. Особенно эта проблема важна для Узбекистана, который относится к региону с высоким уровнем заболеваемости хроническими вирусными гепатитами [1]. В настоящее время ни один из известных методов лечения ХГО не может быть признан высокоэффективным [1—5]. С учетом патогенеза ХГО лечение данной инфекции должно быть направлено на подавление вирусной репродукции и усиление иммунитета [2, 4, 6].
Противовирусная терапия — самое перспективное направление при лечении ХГО у детей. В клинической практике последних десяти лет применяются препараты а-интерферона (а-ИФН), полученные с помощью ре-комбинантной технологии. Среди рекомбинантных ин-терферонов широкое применение нашел препарат вифе-рон (ИФН — а2Ь).
Опыт применения противовирусных препаратов у детей, больных ХЩ ограничен и противоречив. В литературе практически нет данных о сочетанном применении ви-ферона с фосфогливом у детей при данном заболевании. Представляется важным изучение влияние комбинированной терапии вифероном с фосфогливом на показатели иммунного статуса у детей, больных ХГО.
Целью данной работы явилось изучение состояния иммунного статуса при хроническом гепатите D у детей на фоне комбинированной терапии вифероном с фос-фогливом.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 50 детей, больных ХЩ в возрасте от 3 до 14 лет. Диагноз ХГО устанавливали на основании анамнеза болезни, клинического обследования, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований и подтверждения у большинства больных хронического гепатита результатами пунк-ционной биопсии печени. Этиологическую верификацию проводили на основании обнаружения в сыворотке крови анти-ЬЮУ (суммарных) методом иммуноферментного анализа (ИФА) и HDV-RNA методом полимеразной цепной реакции. Исключалась Н^-инфекция на основании невыявления маркеров.
Комбинированную терапию вифероном и фосфогливом получали 30 детей, больных ХГО (основная группа). Базисную терапию получали 20 детей, больных ХГО (контрольная группа). В состав базисной терапии входили: гепатопротектор (фосфоглив), при необходимости де-токсикационные, десенсибилизирующие, желчегонные препараты. Сравниваемые группы не различались по половому, возрастному составу, наличию сопутствующих заболеваний, находились в одних и тех же условиях режима и получали одинаковую базисную терапию.
Виферон представляет собой ректальные суппозитории, содержащие рекомбинантный ИФН-а2Ь с добавлением антиоксидантов — витаминов Е и С в терапевтически эффективных дозах [2, 3, 6, 7]. Такой неинвазивный способ лечения интерфероном целесообразен и удобен для педиатрической практики. Препарат назначали детям до 7 лет в суточной дозе 1—3 млн МЕ ИФН, детям старше 7 лет— в дозе 3—5 млн МЕ ИФН— в течение 6 месяцев.
Фосфоглив — из группы гепатопротекторов, представляет собой комбинированный препарат, содержащий фосфатидилхолин и тринатриевую соль глицирризиновой кислоты. Препарат также обладает противовирусным действием [3, 4, 8]. Детям в возрасте от 3 до 7 лет фосфоглив назначался ежедневно по 1 табл. 2 раза в сутки, старше 7 лет — по 1 табл. 3 раза в сутки. Курс лечения составил 6 месяцев.
Критериями эффективности терапии были биохимические данные — активность АлАТ и АсАТ, которая определялась ежемесячно в ходе лечения и после окончания терапии; вирусологические — обнаружение HDV-RNA качественным методом; у части больных гистологические данные — положительная динамика, по данным биопсии печени, с расчетом индекса гистологической активности. Выделяли полную, неполную ремиссии, отсутствие ремиссии.
Мембранные маркеры субпопуляций лимфоцитов определяли методом непрямого розеткообразования с использованием моноклональных антител: CD+ — тестирование общих Т-лимфоцитов, CD4 — Т-хелперов, CD8 — Т-супрессоров (цитотоксических клеток), CD]£ — естественных киллерных клеток, CD]+ — В-лимфоцитов. Определяли индекс иммунной регуляции — соотношение
Ш. У АБЛУМАЛЖИЛОВА И ЛР. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ВИФЕРОНОМ И ФОСФОГЛИВОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ D У ЛЕТЕй
Таблица 1. Динамика показателей иммунного статуса у детей, больных ХГО, при различных видах терапии
Лабораторные тесты Практически здоровые дети Основная группа виферон + фосфоглив (n = 30) Pi Контрольная группа фосфоглив (n = 20) р2
до лечения после лечения до лечения после лечения
CDз+ — лимф., % 61,5 ± 2,2 32,5 ± 0,75 46,17 ± 059 < 0,001 31,79 ± 0,67 34,80 ± 1,83* > 0,05
CD4+ — лимф., % 39,1 ± 2,1 17,52 ± 0,5 31,63 ± 0,7 < 0,001 17,95 ± 0,3 21,55 ± 0,75* < 0,001
CD8+ — лимф., % 19,5 ± 1,8 14,21 ± 0,34 14,13 ± 0,55 > 0,05 14,01 ± 0,21 14,95 ± 0,52* > 0,05
CD4/CD8 (ИИР) 2,0 ± 0,2 1,23 ± 0,03 2,35 ± 0,12 < 0,001 1,28 ± 0,04 1,50 ± 0,09* < 0,05
CD16+ — лимф., % 16,4 ± 0,5 4,15 ± 0,19 8,73 ± 0,25 < 0,001 4,79 ± 0,81 6,67 ± 0,44* < 0,01
CD19+ — лимф., % 10,2 ± 1,3 27,18 ± 0,45 21,23 ± 0,43 < 0,001 26,75 ± 0,89 26,0 ± 0,38* > 0,05
Фагоцитоз нейтрофилов, % 58,5 ± 2,3 35,29 ± 0,61 48,61 ± 0,59 < 0,001 36,52 ± 0,47 37,4 ± 0,84* > 0,05
1дА, мг% 107,97 ± 3,59 190,12 ± 12,64 150,89 ± 1,73 < 0,01 195,74 ± 17,23 172,63 ± 2,69* > 0,05
мг% 938,30 ± 17,59 2250,71 ± 76,04 1551,21 ± 14,8 < 0001 2145,06 ± 95,26 1802,11 ± 23,44* < 0,01
1дМ, мг% 90,70 ± 2,80 219,52 ± 10,65 153,31 ± 2,73 < 0,001 215,47 ± 9,28 183,78 ± 3,62* < 0,01
р1( р2 — достоверность различий при сравнении показателей до и после лечения; * — достоверность различий между основной и контрольной группами по окончании лечения
CD4+/CD8+. В работе были применены моноклональные антитела производства Института иммунологии МЗ РФ (г. Москва). Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) с латексом определяли по методике А. Стелзнер (1987). Определение сывороточных иммуноглобулинов проводили методом простой радиальной иммунодиффу-зии в геле по G. МапсЫт (1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов человека и стандартной сыворотки.
При обсчете полученных результатов применяли методы вариационной статистики. Достоверность различий между двумя величинами оценивали по методу Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В таблице 1 представлены результаты исследования иммунного статуса детей, больных ХГО, до и после комбинированной терапии. Из таблицы следует, что иммунный статус детей, больных ХЩ в основной и контрольной группах характеризовался выраженной Т-лим-фоцитопенией, уменьшением субпопуляций Т-лимфоци-тов. Наиболее значительным было снижение количества CD+ (р < 0,001). Уровень CD8 позитивных лимфоцитов был снижен, но менее существенно. Индекс CD4/CD8 в основной группе был сниженным до 1,23 + 0,03 до лечения, в контрольной — до 1,28 + 0,04 в основном за счет уменьшения CD4 лимфоцитов. Содержание естественных киллерных (CD] +) клеток оказалось также пониженным. При ХГО наблюдается снижение поглотительной функции нейтрофилов до 35,29 + 0,61% в основной и до 36,52 +
+ 0,47% — в контрольной группах. Это указывает на угнетение активности фагоцитоза и резервных возможностей фагоцитарно-метаболической активности нейтро-фильных лейкоцитов.
Выявлены также изменения гуморального звена иммунитета, которые проявлялись повышенным содержанием сывороточных иммуноглобулинов преимущественно классов IgM и IgG.
Показатели иммунного статуса в динамике лечения свидетельствуют об улучшении иммунитета у больных, получивших курс комбинированной терапии. Как видно из приведенных данных, под влиянием комплексной терапии отмечено увеличение относительного количества Т-лим-фоцитов в основной и контрольной группах (до 46,17 + + 0,59% и 34,80 + 1,83% соответственно). Следует отметить, что в основной группе у детей наблюдались более высокие значения уровня Т-лимфоцитов, по сравнению с таковыми в контрольной. Показана нормализация числа Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной направленностью, и нарастание CD](+ — лимфоцитов, как в основной, так и в контрольной группах. Существенным признаком улучшения в системе иммунитета после лечения в основной группе явилось увеличение у большинства больных количества естественных киллеров. Уровень CD](+ лимфоцитов повышался после комбинированной терапии (ви-ферон + фосфоглив) до 8,73 + 0,25%, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (6,67 + 0,44%). Нами также отмечено положительное влияние комбинированной терапии на фагоцитарную активность нейтро-филов. После проведенного лечения отмечено достовер-
Ш. У АБАУМАЛХИАОВА И АР. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ВИФЕРОНОМ И ФОСФОГЛИВОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ D У ДЕТЕЙ
ное улучшение показателей иммунитета у больных основной группы, по сравнению с контрольной группой, что указывает на иммуномодулирующее действие сочетан-ной терапии.
Результаты наблюдения свидетельствуют о том, что у детей, больных XTD, получавших лечение вифероном с фосфогливом, отмечается более благоприятное течение заболевания, по сравнению с больными, получавшими только базисную терапию. В результате проведенного лечения после окончания курса терапии препаратами ви-ферон и фосфоглив состояние первичной полной ремиссии отмечалось в 30% случаев, неполной ремиссии (биохимической) — в 53,3% и только у 16,7% больных не было сколько-нибудь существенного влияния лечения на репликацию вируса и активность патологического процесса (рис. 1 ).
В контрольной группе у детей, больных XrD, первичная полная ремиссия наблюдалась в 15%, биохимическая — в 40%, отсутствие эффекта — в 45% случаев.
Следует отметить, что при комбинированной терапии выраженных побочных реакций на введение препаратов у больных мы не наблюдали.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о позитивном влиянии комбинированной терапии (вифероном и фосфогливом) на показатели иммунного статуса, а также на течение XTD, что позволяет рекомендовать данную терапию при XTD у детей.
Выводы
1. Выявленный дисбаланс факторов иммунного статуса у детей, больных XTD, является одним из показаний к назначению комбинированной терапии вифероном и фосфогливом.
2. Комбинированная терапия препаратами виферон и фосфоглив у детей, больных XTD, более существенно восстанавливает показатели клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарную активность нейтрофилов, чем базисное лечение.
3. Комбинированное лечение вифероном с фосфогли-вом детей, больных XTD, приводит к первичной полной ремиссии в 30% случаев против 1 5% среди детей, находя-
Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) 16,7% 45,0%
53,3%
30,0% 40,0%
15,0%
□ Отсутствие ремиссии
□ Полная ремиссия ц Неполная ремиссия
Рисунок 1. Эффективность лечения детей, больных ХГО, в основной и контрольной группах
щихся на базисной терапии; наблюдается также большая частота биохимической ремиссии в основной группе — 53% против 40% — в контрольной.
4. Полученные результаты свидетельствуют о большей эффективности комбинированной терапии вифероном с фосфогливом, нежели монотерапии фосфогливом.
Литература:
1. Иноятова Ф. И. Хронические вирусные гепатиты у детей. — Ташкент.: Абу Али ибн Сино, 1997. — 265 с.
2. Минушкин О. Н. Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов / О. Н. Минушкин, Л. Б. Масловский // Кремлевская медицина. — 2000. — № 1. — С. 34—40.
3. Учайкин В. Ф. Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических гепатитов у детей / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, О. Б. Ковалев. — М., 2002. — С. 34—40.
4. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты у детей: от А до ТТУ / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М., 2003. — 431 с.
5. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты у детей: от прошлого к настоящему / В. Ф. Учайкин, С. Б. Чуелов // Детские инфекции. — 2006. — №4. — С. 4—7.
6. Лечение хронических вирусных гепатитов у детей вифероном / В. Ф. Учайкин и др. // Педиатрия. — 2001. — № 2. — С. 61 — 65.
7. Виферон — комплексный противовирусный и иммуномодули-рующий препарат для детей и взрослых: Рук-во для врачей / В.В.Малиновская, Н.В. Деланян, Р. Ю. Ариненко, Е. Н. Мешкова. — М., 2004. — 56 с.
8. Учайкин В. Ф. Применение фосфоглива при острых и хронических вирусных гепатитах у детей / В. Ф. Учайкин, О. Б. Ковалев // Детские инфекции. — 2006. — № 1. — С. 38—43.
Современная комплексная терапия вирусных нейроинфеший у детей
с. п. Кокорева, н. п. Куприна, о. а. Панина
ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
В работе представлены результаты изучения клинических и иммунологических изменений при серозных менингитах у детей и дана оценка эффективности применения виферона в составе комплексной терапии. Показано, что комплексная терапия серозных менингитов с использованием виферона облегчает течение острого периода заболевания, оказывает выраженный имму-номодулирующий эффект и положительно влияет на состояние здоровья в период реабилитации. Ключевые слова: нейроинфекции, серозный менингит, виферон, дети
