CC BY
22
ХЦК 616-004-089.844
В. И. СТУДЕНОВ1- АВЕРЬЯНОВ1-Т. В. БЫКОВ1-2. А. М. ГУРЬЯНОВ1. И. В. П1УТОВ:. В. В ЗАХАРОВ1 КОМБИНАЦИЯ ИГОЛЬЧАТОЙ АПОНЕВРОТОМИИ И SVF TЕРАПИН В ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России 1-ГЛУЗ «. Оренбургская областная клиническая больницам
V I. STT_7DENOVL:, A. A. AVERYAMOV1 \ Т. V. BYKOV1А. М GWYANOV, L V. SHUTOV2, V. V ZAKHAROV1 COMBINATION OF NEEDLE APONEUROTOMY AND SVF-THER APY IN THE TREATMENT OF DUPUYTREN'S CONTRACTURE
1 - FSBEI HE v Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia 1 - SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
fejw.iie. Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным ортопедическим заболеванием кисти в человеческой популяции, в основном поражающим мужчин трудоспособного возраста. Полиэтиологичность данного заболевания влечет за собой достаточно большое количество методов лечения. Данное заболевание становитсл причиной развития болей и ведет к ограничению движения в суставах нкми с возможной дальнейшей инвалидизацией пациента.
Проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена методом игольчатой апоневротомии в комплексе с SVF-терапией. Полученные данные сопоставлены с результатами открытой тотальной апоневрэктомии. Установлено, что малоинвазивный способ имеет ряд преимуществ над открытыми способами и может быть внедрен в повседневную клиническую практику; однако круг показаний достаточно ограничен. Следует отметить необходимость дальнейшего проведениярандомизированн ызг многоцентровых исследований и метаанализов для определения роли н места данного метода в лечении пациентов с контрактурой Дюпюитрена.
Ключевые слова: контрактура Дюпюитрена, SI'F-mepanun, апоневротомия, хирургия кисти.
■Summary. -Dupirj'tref/r contracture is a fairiy common orthopedic hand disease in the human population, mainly affecting men of working age. Polyetiology of this disease entails я fairly large number of treatment methods. This disease causes the develop -merit ofpain and leads to restriction of movement in the joints of the hand with possible further disability of the patient.
The results afsurgical treatment of patients wrtii Dvpuyiren !i contracture En1 needle aponeurotomy in combination with S¥F-&&rapy are analyzed. The obtained data яге compared with the results of open total aponeurectomy. It iroi been established that the minimally rfrvffjjve method has a number ofadvantages over open methods, and can be introduced into everyday clinical practice, however, the range ofindications is quite limited. It should be noted the need for further randomized multicenter studies and meta-analyses to determine the role and place of this method in the treatment of patients wjTii Dupuytren's contracture.
Keywords: Dupuytren contracture, SIT therapy, aponeurotomy, hand surgery.
Контр акту p а Д юпюнтрен а дост аточно p аспростр анен-ное заболевание, этнология которого до конца неясна [1]. Среди причин возникновения рассматрнваются наруше-
ния белкового, углеводного нли солевого обмена. травмы, наследственные особенности строения ладонного апоневроза и ненрогенные факторы. На данный момент единого понимания возникновения данной пэтолоош нет. На сегодня основным методам лечения является открытое тотальное иссечение рубцово-нзмененного ладонного апоневроза. Однако метод отличается трав-матичностъю, высоким риском осложнении и рецидивов.
Одним из альтернативных способов является игольчатая апоневротомня, но данные по ее применению ограничены и противоречивы [2]. Еще меньше информации по сочетанию игольчатой апоневротомнн с SW-терапнен (от англ. Stromal Vascular Fraction). Согласно литературным данным, введение жировой фракции может препятствовать образованию соединительнотканных руоцов, улучшает динамические свойства сухожилий сгибателей и трофику тканей, выступает в роли амортизатора при нагрузках на ладонную поверхность кнстн [3,4, 5]. Однако научных данных касающихся комбинированного применения игольчатой апоневрэктомнн н SVF-терапнн. сравнительно мало, н они нередко носят противоречивый характер. Следует отметить необходимость проведения дальнейших исследований для внедрения данного метода лечения в повседневную клиническую практику.
Цель исследования - оценка результатов игольчатой апоневротомнн с добавлением SVP-терапнн н открытой тотальной апоневрэктомии.
Материалы и методы. Исследования проводились в течение двух лет. Проведен анализ лечения 25 пациентов, в возрасте 30—70 лет, с контрактурой Дюпюитрена. В первой группе, включавшей 20 пациентов, выполнялось открытое удаление рубцово-нзмененного ладонного апоневроза, при необходимости данный метод лечения дополнялся кожной пластикой. Всем пациентам выполнялась гипсовая иммобилизация в течение трех недель лангетной повязкой. Во второй группе 5 пациентам выполнялась игольчатая апоневротомня с добавлением ЙЛТ-терапнн. Под местной анестезией раствором Кляйна выполняется разрез 3 мм до гиподермы передней брюшной стенки на уровне мезогастрня {рнс. 1). Инфнльтрапионной канюлей проводится тумесцентная анестезия участка подкожной клетчатки передней брюшной стенкн раствором Кляйна (рнс. 2). Экспозиция -10
Рис. 1 - Операционный дост)'п на передней брюшной стенкейн ио.тучения жировой пткяни (указано стрелкой)
Рис. 2 - Анестезия вместепоследлтощел> забора жировой з.тллытии
мннут. К дню лен для забора жнровон тканн осуществляется забор жировой эмульсии объемом 10 мл. Делается двукратная обработка жировой тканн механическим путем через муфту диаметром 1,4 мм с последующим центрифугированием в режиме 2,5 тысячи оборотов в минуту на протяжении 5 мннут и сепарацией Stromal Vascular Fraction посредством двухконтурного шприца (рис. 3). Под проводниковой анестезией инъекционной иглой веерообразно через несколько проколов выполняется закрытая апоневротомня. После чего непосредственно в область апоневротомнн вводится полученная стромально-васкулярни фракция. Выполнялась фиксация гипсовой лангетной повязкой продолжнтельностью до 4 суток.
Пациентов вызывали для оценки отдаленных результатов лечения в сроки от 6 до 24месяцев после операции. Оценивали: жалобы, число осложнений, длительность лечения, амплитуду активных и пассивных движений в суставах пораженных пальцев, функциональный результат по шкале Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) [6].
Результаты исследования и их обсуждение. В первой группе пациентов прн выполнении открытой тотальной апоневрэктомнн функциональный результат составил 99,5 ±1,2 балла. Длительность стационарного лечения -
Рис. 3 — Обработка жировой пткяни .нвганически:и путем
б,б суток. Осложнения отмечены в двух наблюдениях: в одном нз ннх отмечалась подкожная гематома области послеоперационного рубца, во втором - десмогенная послеоперационная рубцовая контрактура, ограничивающая функцию кисти.
Во второй группе пациентов отмечен один случай рецидива заболевания через 8 месяцев после операции других осложнений не было. Длительность стационарного лечения составила 3,4 койко-дня. Функциональный результат - 94,6 ± 1,2 балла.
Как известно, хирургическое лечение контрактуры Дюпюнтрена сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Открытые вмешательства характеризуются высокой частотой развития гематом, инфекционных и некротических раневых процессов, рецидивов заболевания [7, 9]. В отличие от открытого метода игольчатая агюневрогомкя сопровождается меньшим количеством гнонно-некротнческнх осложнений однако чаще приводит к рецидиву заболевания [10,11]. В нашем наблюдении были получены результаты сопоставимые с литературными данными. Отмечено, что открытые методы дают лучший функциональный результат, что является основанием использовать данный метод лечения преимущественно у пациентов с высокими требованиями: к функции кисти. Функциональный результат игольчатых апоневрогомнй оказался несколько ниже, что может быть связано с сохранением рубцов и нера-днкальностью операции. Однако отсутствие разрезов, сокращение срока гипсовой нммобнлнзацнн кисти до 3-5 суток, в сравнении с трехнедельной фиксацией кисти после открытых вмешательств, значительно ускорило процесс реабилитации пациентов и восстановление грудоспосооносш.
Клиническое наблюдение. Пациент Д., 39 лет, обратился к травматологу-ортопеду ГАУЗ ООКБ г. Оренбурга в 2019 году. Жалобы на боль в левой кисти, звачвтельвое ограничение движений 5-го пальца. Болен около 7 лет. В анамнезе: за два года до обращения получил раненне левой кнсгн острым предметом, была выполнена пер-
внчная хирургическая обработка раны. При осмотре на ладонной поверхности определяются плотные тяжи рубцово-измененного ладонного апоневроза (рис. 4). Пятый палец в положении ладонной флексии в пястно-фаланговом суставе под утлом 15 градусов, активное н пассивное разгибание невозможно. Установлен диагноз «контрактура Дюпюигрена левой кисти 1-й степени». Функция кисти по шкале DASH оценена в 32,2 балла.
На догоспитальном этапе было проведено лечение не-стеронднымн противовоспалительными препаратами, физиотерапевтическое лечение. Интенсивность болевого синдрома и выраженность контрактуры в динамике нарастали. Пациент госпигалншрован. проведено оперативное лечение. Под проводниковой анестезией инъекционной иглой в области днстальнон ладонной складки по ходу 5-го луча кнстн выполнен а закрытая игольчатая апоневротомия (рис. 5) с последующим введением 2 мл лнпоаспнрат! полученного по вышеописанной метсднке. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнении. Пациент выписан на третьи сутки после операции. Осмотрен через б месяцев. Отмечает снижение болевого синдрома в левой кисти, увеличение объема активных и пассивных движений в суставах пятого пальца. Функциональный результат оценен в 98,2 балла (рис. б).
Рис. 4 - Пациент А., 39лет, фотография до оперативного e.we-шательства. Стрелкой ¿-казана локализация патологического процесса
Рис. 5 — Интраоперационное фото. Видны места вколов и?ли для аыиалиения апоневротомии
Рис. 6-Результаты оперативного лечение через 6месяцев. А - ладонная поверхность кисти, Е— шы.чьяоя поверхность кн-сти, В- вид сбоку
Выводы Игольчатая апоневрогомня в комбинации с SVF является эффективным малоннвашЕным методом лечения, функциональный результат которой сопоставим с традиционными методами лечения. При этом рнск послеоперационных осложнений минимален. Данная методика позвотяет вдвое сократить время пребывания пациентов в стационаре и сроки временной нетрудоспособности.
Мнннмальнаятравматнчность игольчатой апоневрото-мнн делает ее методом выбора у пациентов с с опутсгву-ющей соматической патологией в стадии декомпенсации, ревматологическими и сосудистыми заболеваниями, трофическими нарушениями, сахарным диабетом.
Введение сгромально-васкулярной фракции предотвращает рецидивы рубцового процесса, улучшает динамические свойства сухожилий сгибателей и трофику тканей, а сама фракция может выступать в роли амортизатора при нагрузках на ладонную поверхность кнстн. __Литература:_
1. Descatiia. A Association amone work ешкше. alcohol intaie. smoking and Eh:pLy treri disease in a large cohort studyI A. De^catba, M. С arton. Z. bfafao C. Dumramer. Y Rjoquelauie. M Goldbeigr M Sua, A. Lederc. -Text: uniueciated!!ВЫГ Open - 3014. - VoL 4, No 1. -P. e004214. - Dd: 10.U3&' bmjopen-2013-004214.
2. Hmiui, 5. Eitensine percutaneous aponeurotomy and lipogmfting: a new treatment for Dupuytren disease / S. Ho-.ius. H. Kan, X. Sunt, К Sell«. E. Caidoso. R. Khouri - Text: unmediatedЯ Иай Reconstr Suig. -2011. -№ 128 № - P- 221-22Я.
3. Kniae. J. Current treatment options of Dupuvtren1; disease / J. Kniae. J. Miletin- A. Nejedly, M Chorvat. К Noviotna, P. Tichz, A. Fibir. A Sukop. A Kniaetova. - Text: unmediated //Acta Chir Plait. - 201Я. -P. 142-14S. -DOL 10.1007s004ti2-01t-3034-6.
4. Масгугов. P. Ф. Инь »тггттпг Eoxiaлнзнна Eat альтернатнЕЭ хнрурппее скоку лечению контрактуры Дюпюнтрена: Ивдвщиме технолою гни а мелнгнне' Р. Ф. Мастугов, В. Л. Филтнпое. А А. Богов. — Текст : непосрелственнын " Практическая метнпнна. - 2015. — Т. 1,112, Дк 4.— С. 112-116.
j. Bartaloglu. Е. Dupuytrens contracture: current understanding of the condil r.on and iib management E. Battaloglu. R. Deshrmikh. — Text: unmediated t Haid Tissue. - 2014. - VoL 3, Wo 1. - P. 3.
6. Leclere. F. Range of motion, postopeiatae rehabilitation and patient satisr taction in MCP and PIP joint; afiected by Dripuytren Tubiana stage 1—3: collagenase enzymatic fesciotomy orlimited fasciectomy 1A clinical study m 52 patient;I F. Leclere. S. Kohl C. Varonier. F. Unglaub, E. Vogelin. — Text: unmediated Я Arch Oiifaop Trauma Surg. - 2018,- P. Ifi23-li31. -DOt 10.1007s004ii2-01S-3034-6.
7. Engstrand, C. Hand function and quality of Life beibre and after iasciecd tomy for Dupuytren contracture IC. EngHhand. B. Kre^ei'i. G. Nylander. J. Kiist. - Text: unmediated'! J. Hand Surg Am - 2014. - VoL 39, No 7. -E 1333-1343. -DM: 10.1016/j.jbsa.2014.04.029.
3. Щудло, H. А. Патогенез ненропатнн при контрактуре Дюпюигрена f Н.А Щушю. В. В. Костин — Тиост: иддидзиашм _ дцяддрш — 2019.—Т. 25. № 1.-С 58-64.-Dd 10.1 E0m029-4427-2019-25-l-58-S4.
9. \layei1, С. Characterisation of the inflammatory response in Dupuy (геп'з disease ! С. Ыауег], В. del Fiari. W Parson. G. Boeck. H. Piza-Katoer. G. Wict. D. Wolfram — Test: irnrnediited В J. Plait. Surg. Наш! Surf. — 201i. -VJ. 50. Wo 3.-P. 171-1-79.-DC* КШИЙ000656Х20« 1140054 1(1. Ashrafi. M The role ofneuromediator: and ittoervitioQ is cutaneous ™>und healing ■' M Ashiaifi. 11 Baguneic. A. Bayat. — lest: unmediated В Acta Demi. Ъвнi. -301i.- Vol 90. No 5.- P 5S7lSM. -DOt 10:2М1И»Ш555-2Ш.
УЩ 615.225.2-616.24-036.12- 616 124.2-00S.6
11. Boiikde. А. В. Ладонный и то ^¡тегдп-ттэ тгыт ^"нл-рг фнЬромзтоз на фоне сзхзр-ннго диабета и его хирургическое леченнв / А. В. Волков. М. А. Малыгяна, С. С. Лудав, А. В. Лш у им В. Н. Лучжнн, Н. В. Лепешжнн. — Тенст : не^ посредственный ff Tfyn а -н-^-рттт и- а \ ч н k-rä- медшщнскжн вестник. — 2 014. — № 1. - С. 60-Ö_-D01 oig/10.25207.'160S-6228-2014-l-60-63.
И. М. ТОЛКАЧЕВ В. Ю КОПЫЛОВ Н. В. КОПЫ Л ОБА Е. И. КОПЬ, М. А. БЕЛОВА ВЛИЯНИЕ АМЛОДИПИНА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕЕКИХ И НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный ладтршспш университет» Минздрава России
I M. TOLKACHEV. V. Y. KOPYLOV, N. V. KOPYLOVA E. I. KOHL. M. A BELOVA THE EFFEC T OF AMLODIPINE OX THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHROXIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND THE INITIAL MANIFESTATIONS OF DIASTOLIC HEART DYSFUNCTION
FSBEI HE «Orenburg State Medical University* of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Цель исследования-изучение динамики 1аыепен№ качества жизни, некоторых эхокардиографических параметров, уровня систолического н диастолического артериального давления, а также показателей вентиляции легких (по данным ^vhkuuu внешнего дыхания (ФВД')} у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с начальной диастолической дисфункцией левого желудочка при назначении амлодипина по поводу сопу тствующей артериальной гипертонии. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 50 пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести группы В fjjjii наличии сопутствующей apmepuaibHou гипертонии, которые были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия диастолической днс^т^ни сердца (ДДС) поданным зхокпрдиоскопии. Каждая из групп, в свою очередь, была разделена на две подгруппы в зависимости от возможности назначения амлодипина или отсутствия такой возможности ввиду побочных эффектов, аллергических реакций или склонности к гипотонии. Результаты. V пациентов с ХОБЛ и начальными признаками ДДС выявлено достоверно ijiwee качество ягкзни по сравнению с пациентами без признаков ДДС. Применение амлодипина в подгруппе ХОБЛ в сочетании с ДДС больных присело не только к улучшению ультразвуковых параметров ДДС, более существенному снижению показателей цифр артериального давления, но и способствовало улучшению качества жизни пациентов. Заключение. При ухудшении качества жизни у пациентов с ХОБЛ оцениваемого по шкале CAT, больному должна выполняться эхокардиография с акцентом на выявление признаков ДДС, достоверно ухудшающей качество жизни пациента. Применение амлодипина в зрно.и случае необходимо как для улучшен ия эхокардиографических параметров, так и для улучшения качества жизни пациента.
Кчючевые слова: качество жизни, амлодипин, хроническая обструктивная болезнь легких, диастолическая дисфункция сердца.
-Summary. The purpose of the study. To study the dynamics of changes in the quality oflife, some echocardiography parameters,
levels of systolic and diastolic blood pressure and also lung ventilation index (according to the data ofexternal respiratory Junction (FVD)) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), in combination with initial diastolic dysfiinction of the left ventricle when prescribing amlodipine in regard to co-existing arterial hypertension. Materials and methods. The study involved 50 patients wiffi moderate COPD of the *Вя group with co-existing arterial hypertension. Thepatiens were divided into 2 groups: with and without diastob'c heart dysfunction I'DHD). Each of the groups was divided into two subgroups depending on the possibility of prescribing amlodipine or the absence ofsuch possibility-due to side effects, allergic reactions or a tendency to hypotension. Results. Patients with COPD and initial signs of DHD showed significantly worre quality of life compared to patients without signs of DHD. The use of amlodipine in a subgroup of COPD in combination with DHD patients led not onfy to a decrease in the ultrasound parameters of DHD, to more significant decrease in blood pressure figures but also contributed to improving the quality of life of patients. Conclusion. If the quality of life of patients who suffered from COPD gets worse according to the CAT scale, the patient should undergo echocardiography with an emphasis on identifying signs of DHD, which significantly make the quality of life of the patient to get worse. The use of amlodipine in this case is necessary both to improve the echocardiography parameters and to improve the quality of life of the patient.
Keywords: quality of life, amlodipine, chronic obstructive pulmonary disease, diabolic heart dysfunction.
В современном мире ХОБЛ остается глобальной проблемой медицины ввиду своей распространенности и неблагоприятного прогноза, вносящего свой «вклад» в основные причины смертности населения [1]. Проведение эхо к ардн огр а ф ни (ЭхоКГ) исследования позволяет часто выявлять у пациентов даже с нетяжелыми проявлениями ХОБЛ еще и признаки диастолической дисфункции сердца, особенно это касается пациентов пожилого возраста, при этом степень таких нарушений может сильно варьировать от гипертрофического илн псевдонормаль-
