CC BY
23УДК: 616.36-004
Ишихов И.М., Гамидов Ф.М., Коломиец К.В., Козыревский М.А.
ФГБОУ ВО Ростовский Государственный Медицинский Университет
Р01: 10.24412/2520-6990-2021-1299-62-64 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ИГОЛЬНОЙ АПОНЕВРОТОМИЕЙ
Ishikhov I.M., Gamidov F.M., Kolomiets K. V., Kozyrevskiy M.A.
Rostov State Medical University
CLINICAL CASE OF TREATMENT OF A PATIENT WITH DUPUYTREN'S CONTRACTURE WITH MINIMALLY INVASIVE NEEDLE APONEUROTOMY
Аннотация.
Контрактура Дюпюитрена - это доброкачественное состояние, характеризующееся фиброзом ладонной и цифровой фасции, может быть изнурительным состоянием, ограничивающим повседневную функцию, при данном заболевании патологические фиброзные полосы вызывают сгибательную контрактуру пястно-фаланговых суставов и проксимального межфалангового сустава. Существует несколько методов лечения симптоматических контрактур кисти, связанных с болезнью Дюпюитрена. Эти методы включают в себя более инвазивную открытую фасциотомию или фасциэктомию. В последнее время предпочтительно использование малоинвазивных методов лечения, включая введение коллагеназы Clostridium histolyticum или чрескожную игольчатую апоневротомию.
Abstract.
Dupuytrens contracture is a benign condition characterized by fibrosis of the palmar and digital fascia, can be a debilitating condition that restricts daily function, in this disease, pathological fibrous bands cause flexor contracture of the metacarpophalangeal joints and the proximal interphalangeal joint. There are several treatments for symptomatic hand contractures associated with Dupuytren's disease. These methods include more invasive open fasciotomy or fasciectomy. Recently, the use of minimally invasive methods of treatment, including the introduction of Clostridium histolyticum collagenase or percutaneous needle aponeurotomy, has been preferred.
Ключевые слова: игольная апоневротомия, контрактура Дюпюитрена, апоневротомия, контрактура, коллагеназа.
Keywords: needle aponeurotomy, Dupuytren contracture, aponeurotomy, contracture, collagenase.
Контрактура (болезнь) Дюпюитрена (КД) или ладонный фасциальный фиброматоз - грубое перерождение апоневроза под кожей ладонной поверхности кисти, сопровождающееся постепенным развитием сгибательной контрактуры пальцев кисти [1]. Заболевание широко распространенно среди населения разных стран (3 %). По литературным данным, из всех зарегистрированных заболеваний кисти 11,8 % приходится на КД, что говорит об актуальности данной патологии [2, 3].
Вышеизложенные факторы в сочетании с прогрессирующим характером течения данного заболевания являются причиной стойкого, значительного снижения функциональных возможностей кистей пациентов. В среднем у 67 % больных, что приводит к ограничению тонкой и высокоточной деятельности, а у 3 % становится причиной инвалидности [4, 5, 6].
Классификация включает два основных критерия: локализация патологического процесса в ладонном апоневрозе и степень выраженности сгиба-
тельной контрактуры пястно-фаланговых и межфа-ланговых суставов кисти, вовлечённых в патологический процесс.
Л.Д. Горидова (1979) и А.М. Волкова (1993) выделяли три формы КД, основной критерий которых это характер и локализация патологического процесса в кисти.
I. Пальцевая форма (10 % случаев). Патологические изменения локализуются в продольных тяжах ладонного апоневроза III порядка в границах пальца кисти. Для этой формы характерна сгиба-тельная контрактура 2-го межфалангового сустава и разгибательная - дистального межфалангового.
II. Ладонная форма (28 % случаев) ограничена в пределах ладони, в продольных пучках апоневроза I порядка. Деформаций пальцев кисти при данной форме не наблюдается, сгибательная контрактура характерна только у пястно-фаланговых сустав.
III. Смешанная форма (62 % случаев) характеризуется вовлечением в патологический процесс
«етуушиим-лшшау» 2©21 / medical sciences
63
продольных пучков ладонного апоневроза I и II порядка изменения наблюдаются на ладони и на пальцах кисти. Сгибательной контрактуре при этой форме подвержены пястно-фаланговые суставы и проксимальные межфаланговые суставы кисти. Иногда и дистальный межфаланговый сустав вовлекается в патологический процесс [7].
По степени сгибания при поражении патологическим процессом пальцев кисти наиболее приемлемой принято считать классификацию R. Tubiana, модифицированную О.А. Mikkelsen, в которой выделяют пять степеней выраженности контрактуры пальцев кисти:
I степень - наличие клинических признаков болезни без контрактуры пальцев;
II степень - сгибание пальцев от 0 до 45°;
III степень - сгибание от 45 до 90°;
IV степень - сгибание от 90 до 135°;
V степень - сгибание более 135°.
Для определения степени контрактуры используется угломер или транспортир. Выполняется измерение углов суставов пальцев кисти в максимальном разгибании, и полученные значения углов складываются для получения общего угла сгибательной контрактуры [8].
Лечение включает в себя как хирургические, так и нехирургические варианты. Хирургические варианты включают игольчатую апоневротомию, чрескожную фасциотомию и открытую фасциэкто-мию.
В 2010 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами одобрило Xiaflex (Auxilium Pharmaceuticals, Malvern, PA) (коллаге-наза clostridium histolyticum) в качестве нехирургического лечения взрослых с КД с пальпируемым пуповиной. Сиафлекс показал многообещающие ранние результаты [9].
Чрескожная или игольная апоневротомия - это разновидность апоневротомии, которая выполняется из проколов кожи специальными иглами. Методика данной операции заключается в чрескожном рассечении хорд измененного ладонного апоневроза на разных уровнях при помощи специальных игл диаметром от 0,5 до 1,2 мм, под местной ин-фильтрационной анестезией, а также введением в крупные узлы ладонного апоневроза препаратов коллагеназ или стероидных гормонов.
Точки введения анестетика при данном виде оперативного вмешательства соответствуют доступам для выполнения игольной апоневротомии. Для профилактики повреждений сухожилий сгибателей при каждом вколе иглы строго контролируется глубина прокола. Обязательно необходимо попросить больного согнуть и разогнуть палец (при попадании в сухожилие игла смещается при активных движениях пальца).
Опасной зоной для выполнения апоневрото-мии является участок кожи в проекции кольцевидной связки, так как сухожилия в данной локализации фиксированы в канале, и их легко можно повредить при рассечении лучей апоневроза. Кроме того, существует риск повреждения пальцевых не-
рвов. При контакте иглы с оболочкой нерва больной ощущает «прострел током» в палец, что служит сигналом близости к сосудисто-нервному пучку, который является опасным.
При рассечении тяжей изменненого ладонного апоневроза конец игл перемещали в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной и амплитуда движений иглы не превышала 2-3 мм. После пересечения всех тяжей выполняли переразгибание пальцев, что приводило к окончательному разрыву перерожденных лучей апоневроза, ликвидируя таким образом контрактуру. По окончании операции места от проколов на коже заклеивали пластырем.
Клиническое наблюдение. Пациентка С, 73 лет, обратилась в ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону с жалобами на ограничение полного разгибания 3,4,5 пальцев правой кисти, связанного с этим нарушением функции кисти.
Со слов пациентки, 6 лет назад обратила внимание, на появившееся уплотнение в центре ладони правой кисти. Уплотнение стало расти в дисталь-ном направлении, постепенно ограничивая полное разгибание 5 пальца. За несколько лет ограничение движений стало значительным, появились тяжи преходящие на 3 и 4 пальцы, выражено нарушая функцию кисти. Пациентка обращалась к хирургу, которым был поставлен диагноз - болезнь Дюпюитрена правой кисти, предложено оперативное лечение - открытая фасциэктомия. От открытой операции пациентка отказалась. Отсутствие положительной динамики заставило больную обратиться на прием к травматологу, которым был поставлен диагноз КД правой кисти 3 степени.
В связи с выраженным нарушением функции кисти совместно с пациенткой было принято решение об выполнении операции - малоинвазивной игольной апоневротомией. Оперативное вмешательство выполнялось в амбулаторных условиях, под местной анестезией 2% раствора Лидокаина. Инъекционными иглами G 23 и G 18 из нескольких стандартных доступов, выполненных параллельно косой и проксимальной поперечной ладонным кожным складкам выполнено рассечение центральных тяжей, изменённого ладонного апоенвроза в ди-стальном направлении. Затем при помощи иглы G 18 пресечены пресухожильные и спиральные тяжи, выполнена редрессация суставов пальцев кисти. Получено полное пассивное разгибание пальцев. При выполнении активного разгибания сохранялся дефицит разгибания за счет слабости разгибатель-ного аппарата 5 пальца. На места проколов накладывалась стерильная повязка. Иммобилизация не требовалась.
В послеоперационном периоде пациентка вернулась к бытовому труду на 2-й день после операции. На 4-е сутки снята повязка. Назначены упражнения для пальцев кисти. Спустя 14 дней назначен фонофорез с гелем «Ферменкол» для профилактики возможного рецидива контрактуры. Спустя 3 месяца с момента операции амплитуда движений в пальцах кисти полная. Клинических данных за рецидив нет.
Выводы. Игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются противопоказания противопоказаний к выполнению открытой операции или проводниковой анестезии, а также данный вид вмешательства может применяться в качестве подготовительного этапа у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза. В остальных случаях выбор методики оперативного лечения подбирается индивидуально с участием хирурга и больного.
При отсутствии осложнений пациентам разрешается пользоваться рукой в быту сразу после операции. Пациентам с I—II степенями контрактуры разрешает приступать к профессиональной деятельности через 1-2 дня после операции, в то время как больным с III-IV степенью контрактуры необходимо было выполнять комплекс физиотерапевтических процедур и специальные упражнения, применять этапную иммобилизацию кисти в ночное время. У данной категории пациентов полное восстановление функции кисти происходило в среднем в течение 10 дней.
Список литературы.
1. Ling RS. The genetic factor in dupuytren's disease. J Bone Joint Surg Br. 1963; 45B (4): 709-718.
2. А.В. Жигало, В.В. Почтенко, В.В. Морозов, С.Ю. Стадниченко. Малоинвазивная игольная апоневротомия при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь'2017 33-43
3. Berger A, Delbruck A, Brenner P, Hinzmann R. Dupuytren's disease: pathobiochemistry and clinical management. Berlin, Heidelberg: SpringerVerlag; 1994.
4. Волкова A.M., Кузнецова КЛ. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация): методические рекомендации. Свердловск, 1986.
5. Волкова A.M. Хирургия кисти. Том 2. Свердловск, 1993; 10-58.
6. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и её хирургическое лечение. Вестник хирургии. 1957; 12: 41-46
7. Горидова Л.Д. Болезнь Дюпюитрена, хирургическое лечение и некоторые вопросы этиопа-тогенеза: автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1979.
8. Tubiana R, Simmons BP, DeFrenne HA. Location of Dupuytren's disease on the radial aspect of the hand. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982; 168: 222-229.]
9. Gilpin D, Coleman S, Hall S, Houston A, Karrasch J, Jones N. Injectable collagenase clostridium his-tolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren's disease. J Hand Surg Am. 2010:2027-38
УДК: 616.36-004
Козыревский М.А., Хоронько Ю.В., Бликян А.В., Криворотов Н.А., Коломиец К.В.
ФГБОУ ВО Ростовский Государственный Медицинский Университет
СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Kozyrevskiy M.A., Khoronko Yu. V., Blikyan A. V., Krivorotov N. A., Kolomiets K. V. Rostov State Medical University
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF HEPATORENAL SYNDROME IN PORTAL HYPERTENSION OF CIRRHOTIC ORIGIN
Аннотация.
Предложен и апробирован в клинических условиях способ ранней диагностики гепаторенального в том числе на фоне проведения порто-системного шунтирующего оперативного вмешательства TIPS/ТИПСу больных с портальной гипертензией цирротического генеза. Применение оригинального способа ранней диагностики позволяет добиться снижения количества летальных исходов. Abstract.
A method of early diagnosis of hepatorenal cancer, including against the background ofport-system bypass surgery TIPS, has been proposed and tested in clinical conditions/TIPS in patients with portal hypertension of cirrhotic origin. The use of the original method of early diagnosis allows you to reduce the number of deaths.
Ключевые слова: гепаторенальный синдром, портальная гипертензия, цирроз печен, асцит. Keywords: hepatorenal syndrome, portal hypertension, liver cirrhosis, ascites.
