CC BY
498
УДК 616.757.7-007.681-08
Р.Ф. МАСГУТОВ12, В.Л. ФИЛИППОВ12, А.А. БОГОВ1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Инъекции коллализина как альтернатива хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена
Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела, врач отделения травматологии № 2, тел. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com
Филиппов Валентин Леонидович — младший научный сотрудник научного отдела, тел. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением травматологии № 2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru
В статье представлены результаты безоперационного лечения 172 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Рассмотрена этиология, симптоматика, классификация и лечения болезни Дюпюитрена. Описан новый метод лечения и его результаты в течение 4 лет.
Ключевые слова: коллализин, безоперационное лечение контрактуры Дюпюитрена.
R.F. MASGUTOV12, V.L. FILIPPOV12, A.A. BOGOV1
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008
Collalizine injections as an alternative to surgical treatment of Dupuytren's contracture
Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Scientific Department, doctor of Traumatology Department № 2, tel. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com
Filippov V.L. — Junior Researcher of the Research Department, tel. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru
Bogov A.A. — D. Med. Sc., Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department № 2, tel. (843) 237-34-25,
e-mail: bogov_a@mail.ru
The article presents the results of non-operative treatment of 172 patients with Dupuytren's contracture. The etiology, symptoms, classification and treatment of Dupuytren's contracture are viewed. The new treatment technique is described and its results during 4 years.
Key words: collalizine, non-operative treatment of Dupuytren's contracture.
Контрактура (болезнь) Дюпюитрена — заболевание, характеризующееся поражением ладонного апоневроза, приводящее к прогрессирующей сги-бательной контрактуре пальцев кисти [1]. Распространенность болезни Дюпюитрена колеблется от 2 до 42%. Этот широкий диапазон в основном зависит от этнической принадлежности, пола и возраста [1, 2]. Самая высокая распространенность наблюдается среди населения Скандинавии, Великобритании, Ирландии, Австралии и Северной Америки [3-5]. Мужчины чаще страдают этим заболеванием, доля женщин колеблется от 3,5:1 и 9:1 [6, 7]. Процент заболеваемости резко возрастает после четвертого и пятого десятилетий [1]. Заболеваемость Дюпюитрена возрастает с одновременным расстройством и поведенческих факторов, таких как сахарный диабет, алкоголизм, курение ВИЧ-инфекция и ожирение [8, 9].
Дюпюитрен предположил, что болезнь возникает в результате травм [10]. В настоящее время установлена генетическая предрасположенность к заболеванию [2, 11, 12]. Была предложена теория аутосомно-доминантного типа наследования с переменной пенетрантностью [2]. Связь между болезнью Дюпюитрена и профессиональной деятельностью остается до сих пор спорной [13-17]. Другие этиологические механизмы, которые могут быть причастны к контрактуре Дюпюитрена, включают роль свободных радикалов [18], аутоиммунных реакций [19] и неоплазии [20].
Симптоматика и клиническое проявление контрактуры Дюпюитрена
Сбор анамнеза пациента и тщательный клинический осмотр является достаточным методом для постановки диагноза без необходимости дополнитель-
Рисунок 1. Инъекция коллализина в область тяжа
ных исследований [21]. Характерные утолщения и образования подкожных узелков проявляются на ранних стадиях течения заболевания и не представляют для специалиста трудности диагностики.
Узелки Дюпюитрена является результатом пролиферации фибробластов с гиперэкспрессией коллагена, в результате чего возникают поверхностные тяжи. Этот процесс и может прогрессировать как со средней ладонной складки, так и с пальцев. Несмотря на простоту постановки диагноза, необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолевидными образованиями ладонной поверхности кисти и пальцев, особенно у молодых пациентов и у пациентов, входящих в фактор риска. Как правило, узлы перерождаются в болезненные тяжи после спонтанной регрессии с формированием сгибатель-ной контрактуры пальца(ев) [22].
Начало заболевания, как правило, бессимптомное. Однако у 10-13% больных отмечается длительный доклинический период, характеризующийся рядом проявлений. В этот период у пациентов наблюдается чувство усталости в кистях, особенно после нагрузки, неопределенные болевые ощущения, иррадиирущие в локоть и плечо, преходящие онемения и похолодания пальцев. Выделяют 3 формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена: первичную, вторичную и смешанную. Развитие клинической картины характеризуется появлением плотных подкожных узелков на ладони, которые, разрастаясь, захватывают продольные пучки ладонного апоневроза с нарастающим их укорочением, что приводит к прогрессивному ограничению экстензии пальцев, флексия при этом не страдает. Обычно процесс начинается с ульнарного края кисти, поражая мизинец и безымянный пальцы. Но может наблюдаться и радиальное начало распространения болезни. При этом патологический процесс всегда распространяется в ульнарном направлении. К примеру, если первые проявления болезни появились на 3-м пальце, вероятность поражения 4-5-го пальцев в последующем весьма велика, тогда как поражение 1-2-го пальцев маловероятно. Параллельно с изменениями ладонного апоневроза в патологический процесс вовлекаются кожные покровы. Изменения кожи характеризуются образованием воронкообразных втяжений на уровне сгиба-тельных складок и атрофией подкожной клетчатки. Кожный покров сморщивается и интимно соединяется с ладонным апоневрозом. В запущенных слу-
Рисунок 2. Маркером показана область распространения тяжа и точки инъекции препарата
чаях сгибательная контрактура пальцев характеризуется крайней степенью выраженности, наступает атрофия собственных мышц кисти. В процесс вовлекаются параартикулярные ткани, что приводит к фиброзному анкилозу суставов. При микроскопии на стадии узелков преобладает клеточная пролиферация, на стадии тяжей отмечается обеднение клеточного состава и преобладание межклеточного матрикса. Для больных с контрактурой Дюпюитрена характерно наличие сопутствующей патологии — сахарного диабета, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка, эпилепсии, остеохондроза позвоночника.
Классификация контрактуры Дюпюитрена
Для определения тактики лечения контрактуры Дюпюитрена наиболее подходят классификации по характеру локализации патологического процесса в ладонном апоневрозе и по степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев.
По степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев наиболее удачна классификация Tubiana в модификации Mikkelsen, различающая 5 степеней выраженности контрактуры:
I степень — наличие клинических признаков болезни без контрактуры пальцев;
II степень — контрактура пальцев от 0 до 45°;
III степень — контрактура от 45 до 90°;
IV степень — контрактура от 90 до 135°;
V степень — контрактура более 135°.
Методика измерения следующая. Угломером измеряют угол контрактуры в суставах пальцев. Затем полученные величины складывают с результатом вычисления суммарного угла сгибательной контрактуры [23, 24].
Лечение контрактуры Дюпюитрена
Выделяют:
1. Хирургическое лечение:
а) Открытая фасциотомия является менее обширной процедурой среди тех, которые используются для лечения контрактуры Дюпюитрена. По данным Родриго и соавт., у 34% пациентов, которым была сделана фасциотомия, требуется повторная операция [25]. Высокий уровень рецидива привел к ограничению использования этого способа в пожилом возрасте, пациентов с тяжелой сопутсвующей патологией, для которых противопоказано хирургическое лечение [25].
Рисунок 3. Разрыв тяжа и редрессация пальца на следующие сутки после инъекции
б) Селективная фасциэктомия. Целью этой операции является объемное и полное иссечение патологически измененной фасции. Поскольку болезнь распространяется за пределы макроскопические участки ткани, все пораженные ткани не могут быть удалены. При этом, было зарегистрировано множество положительных результатов и низкий уровень рецидивов. Селективная фасциэктомия является ограниченной процедурой с низким уровнем осложнений и приемлемыми результатами, поэтому селективная фасциектомия очень распространенная процедура и используется для лечения контрактуры Дюпюитрена.
в) Радикальная фасциэктомия. Этот метод был описана McIndoe и Бир, в которой говорится о полном удалении ладонной фасции. Несмотря на получение удовлетворительных результатов McIndoe, в более поздних исследованиях показал, удовлетворительный функциональный результат и частоту рецидивов больше, чем по сравнению с селективной фасциектомией. Радикальная фасциектомия обычно не выполняются, в связи с увеличением рецидива заболевания и послеоперационных осложнений таких как гематомы, тугоподвижность суставов, и замедленное заживление кожных ран.
г) Сегментарная апоневроэктомия. Это частичное удаление одного или нескольких сегментов пораженной фасции через несколько маленьких разрезов. Целью является создание разрывов в удаленной апоневротической группе без широкого рассечения фасции, и тем самым устранить напряженность в тяже. Были зарегистрированы положительные результаты процедуры с приемлемой частотой рецидивов [26].
д) Дермофасциэктомия. Это удаление тяжа с фасцией, кожного покрова и подкожного жира, риск рецидива при таком способе фасциэктомии был значительно снижен [27]. Hueston предположил, что дерма и нижележащие слои служат источником для рецидива заболевания [28]. Данные исследования показали, низкий уровень рецидивов [28].
2. Малоинвазивные методы:
а) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия. Осуществляется следующим образом — инъекционной иголкой подкожно в разных направлениях производится прокалывание тяжа, что приводит к повреждению отдельных волокон, затем поражен-
ный палец выводится из порочного положения. Подобная процедура показана тем пациентам, которым нельзя выполнить полный объем оперативного лечения из-за имеющихся заболеваний — деком-пенсированного сахарного диабета, декомпенсиро-ванного состояния сердечно-сосудистой системы и т.д. Это достаточно простая методика, которая позволяет избавиться от патологии в кратчайшие сроки. Однако, по данным ведущих клиник и специалистов, после игольчатой апоневротомии возникает более 50% рецидива заболевания [29]. Кроме того, специалист, который выполняет эту процедуру, должен четко представлять себе анатомию кисти, чтобы не повредить сухожилия и нервные пучки, проходящие рядом с апоневрозом.
б) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия в сочетании с липофиллингом. Впервые метод чрескож-ной игольчатой апоневротомии в сочетании с липофиллингом был предложен доктором Roger K. Khouri в 2010 году и получил широкое распространение по всему миру. По утверждению самогоавтора метода процент рецидива заболевания не превышает 20%.
в) Инъекции коллагеназы, полученной из Clostridium histoliticum.
На сегодняшний день коллагеназа, полученная из бактерии Clostridium histoliticum (CHC) была исследована для клинического применения при лечении грыжи межпозвонковых дисков, контракуры Дюпюитрена, подготовке клеток островков поджелудочной железы для трансплантации. Коллагеназа этой группы получила распространение в лечении кело-идных рубцов, ангиопластики, боковых эпиконди-литов (локоть теннисиста), и целлюлита. Разработанный специально для медицинских манипуляций препарат Xiaflex®, который получил одобрение FDA США на 2 февраля 2010 года [30], и в европейских странах в январе 2011 года [31].
Материал и методы
Для лечения контрактуры Дюпюитрена применяли аналог Xiaflex, отечественный препарат Колла-лизин, основным действующим веществом которого является коллагеназа, получаемая из Clostridium Histoliticum.
Коллализин — протеолитический ферментный препарат. Вызывает деструкцию коллагена — основного компонента соединительной ткани. Кол-
Рисунок 4. Пациент М. До манипуляции (А), через 3 месяца после манипуляции (Б), через 1 год после манипуляции (В), через 3 года после манипуляции (Г)
лализин производится в ампулах в виде порошка или пористой массы белого цвета, в дозах от 100 до 1000 КЕ (коллаген-лизирующих единиц).
В период с 2011 по 2014 гг. использовали Колла-лизин у 172 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет с контрактурой Дюпюитрена 2-5 степени. Из них 80% составило мужчины (138) и 20% женщин (34). Процентный показатель по степеням составил: 2 степени — 27%, 3 степени — 53%, 4-5 степени — 20%. С поражением и возникновением тяжей к 1, 3, 4, 5 пальцев (1 палец — 7%, 3 палец — 23%, 4 палец — 25%, 5 палец — 45%), у 42% больных наблюдалось двустороннее поражение обеих кистей. Процедура производилась в 2 этапа: 1-й этап (1-й день) — инъекция раствора Коллализина в тяж и узел, 2-й этап (2-й день) — редрессация пальца(ев).
Перед инъекцией пациенту проводили тест на чувствительность к препарату, для чего проводились кожные пробы с нанесением раствора Колла-лизина в 0,9% растворе натрия хлорида внутри-кожно и наблюдения развития возможной аллергической реакции в течение 30-60 минут. У всех пациентов положительной реакции не наблюдалось. За все время использования данного метода один
раз наблюдалась аллергическая реакция у пациента в виде папулы размером 3х3 см.
Для проведения инъекций и подбора дозы был применен Коллализин 700 КЕ и 900 КЕ дозы. При расчетах, данных для полной концентрации, при которой тяж и коллагеновые волокна лизируются в расчете 12000 КЕ на 0,350 мл 0,5% раствора новокаина в одну точку введения. При этом способ введения аналогичен инъекциям препарата Xiaflex [30, 31]. Инъекции коллагеназы производились в тяж на уровне средней ладонной складки и/или на уровне пястно-фалангового и/или проксимального межфаланговых суставов (рис. 1). При различных степенях прогрессирования болезни Дюпюитрена производилось от 1 до 3 точек введения (рис. 2). После инъекции Коллализина проверялась чувствительная и двигательная функция пальцев и кисти, для исключения повреждения сухожилий и сосудов и нервов.
Далее пациент или находился в стационаре или был отпущен на 1 сутки до следующего этапа. На 2 сутки после инъекции, под местной анестезией 20 мг/мл лидокаином производили редрессацию суставов и разрыв тяжа (рис. 3). После проведенной
манипуляции так же производили проверку на целостность сухожилий, сосудов и нервов. Снижение контрактуры составило от 0 до 5 градусов. После манипуляции устанавливалась редрессирующая гипсовая лонгета в положении максимального разгибания пораженного пальца(ев) на 7 суток, затем в течение 4 месяцев только на ночь.
Далее пациенты наблюдались амбулаторно на сроках 1, 3, 6, 12 месяцев, затем каждый год (рис. 4).
Результаты
Практически у всех пациентов удалось добиться значительного восстановления функции кисти. При проведении манипуляции у пациентов с 4-5 степени контрактуры наблюдались кожные разрывы, без повреждения сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей, которые локализовались в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Причиной этого являлось сниженная эластичность кожных покровов.
Эпителизация разрывов происходила в течение 1-3 недель на мазевых повязках (левомиколь и сол-косерил) и не нуждались в наложении швов. Во избежание более обширных кожных дефектов после редрессации и повреждения сосудисто-нервного пучка проводили субдермальную отсепаровку тяжа от кожи инъекционной иглой из тех же проколов с целью ее полной мобилизации.
По сравнению со стандартным хирургическим методом лечения у пациентов со 2-3 степенью контрактуры функция кисти восстанавливалась в полном объеме в течение суток (рис. 4.). При этом наиболее частыми побочными эффектами были отмечены боль и зуд в момент инъекции, гематомы в области введения после разгибания, отечность кисти на протяжении 5-7 суток после редрессации. Ни в одном случае не наблюдался разрыв сухожилий или сосудисто-нервного пучка.
Наблюдение пациентов в течение 4 лет выявило семь случаев рецидива заболевания, что составило 4,06% от всех пациентов. В виде повторного образования тяжа, но более плотного по структуре. При этом рецидивы наблюдались чаще у женщин (4 человека), чем у мужчин (3 человека). Так же выделено что при сахарном диабете 1 и 2 типов чаще проявляется рецидив (5 из 7 пациентов с рецидивом).
Выводы
— Инъекции коллализина возможно проводить в условиях перевязочной в амбулаторном режиме.
— Коллализин является отечественным препаратом, что упрощает его доступность по сравнению с препаратом Xiaflex.
— При наличии разрывов кожа эпителизируется не более, чем за 3 недели.
— Крайне малый процент рецидивов на момент наблюдений (4,06%).
— При возникновении рецидива возможно повторное лечение без возникновения осложнений.
Таким образом, предложенный метод лечения контрактуры Дюпюитрена позволяет в значительной степени восстановить функцию кисти в кратчайшие сроки, являясь паллиативным методом лечения данного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ling R.S. The genetic factor in dupuytren's disease // J. Bone Joint Surg. Br. - 1963. - 45. - P. 709-18.
2. McFarlane R.M. On the origin and spread of Dupuytren's disease // J. Hand Surg. Am. - 2002. - 27 (3). - P. 385-90.
3. Zerajic D., Finsen V. Dupuytren's disease in Bosnia and Herzegovina. An epidemiological study // BMC Musculoskelet Disord. - 2004. - 5. - P. 10.
4. Saboeiro A.P., Porkorny J.J., Shehadi S.I., Virgo K.S., Johnson F.E. Racial distribution of Dupuytren's disease in Department of Veterans Affairs patients // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - 106 (1). - P. 71-5.
5. Mikklesen O. Epidemiology of a Norwegian population. In: R.M. McFarlane, D.A. McGrouther, Flint M., Eds. Dupuytren's disease. First ed. — Singapore: Longman, 1990. — P. 191-200.
6. Early P.F. Population studies in dupuytren's contracture // J. Bone Joint Surg. Br. — 1962. — 44-B. — P. 602-13.
7. Burge P., Hoy G., Regan P., Milne R. Smoking, alcohol and the risk of Dupuytren's contracture // J. Bone Joint Surg. Br. — 1997. — 79 (2). — P. 206-10.
8. Noble J., Heathcote J.G., Cohen H. Diabetes mellitus in the aetiology of Dupuytren's disease // J. Bone Joint Surg. Br. — 1984. — 66 (3). — P. 322-5.
9. Arafa M., Noble J., Royle S.G., Trail I.A., Allen J. Dupuytren's and epilepsy revisited // J. Hand. Surg. Br. — 1992. — 17 (2). — P. 221-4.
10. Dupuytren G., ed. Permanent retraction of the fingers produced by an affection of the palmar fascia. Clinical Lectures On Surgery 1833; Hotel Dieu, Paris: The Lancet, 1934.
11. Couch H. Identical Dupuytren's Contracture in Identical Twins // Can Med. Assoc. J. — 1938. — 39 (3). — P. 225-6.
12. Burge P. Genetics of Dupuytren's disease // Hand Clin. — 1999. — 15 (1). — P. 63-71.
13. McFarlane R.M. Dupuytren's disease: relation to work and injury // J. Hand. Surg. Am. — 1991. — 16 (5). — P. 775-9.
14. Mikkelsen O.A. The prevalence of Dupuytren's disease in Norway. A study in a representative population sample of the municipality of Haugesund // Acta Chir. Scand. — 1972. — 138 (7). — P. 695-700.
15. Liss G.M., Stock S.R. Can Dupuytren's contracture be work-related?: review of the evidence // Am. J. Ind. Med. — 1996. — 29 (5). — P. 521-32.
16. Lucas G., Brichet A., Roquelaure Y., Leclerc A., Descatha A. Dupuytren's disease: personal factors and occupational exposure // Am. J. Ind. Med. — 2008. — 51 (1). — P. 9-15.
17. Melhom J., III WA. Guides to the evaluation of disease and injury causation // Am. Med. Assoc. Press. — 2007.
18. Duthie R.B., Francis M.J. Free radicals and Dupuytren's contracture // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1988. — 70 (5). — P. 689-91.
19. Burch P.R. Dupuytren's contracture: an auto-immune disease? // J. Bone Joint Surg. Br. — 1966. — 48 (2). — P. 312-9.
20. Luck J.V. Dupuytren's contracture; a new concept of the pathogenesis correlated with surgical management // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1959. — 41-A (4). — P. 635-64.
21. Smith A.C. Diagnosis and indications for surgical treatment // Hand Clin. — 1991. — 7 (4). — P. 635-42:discussion43.
22. Bayat A., Cunliffe E.J., McGrouther D.A. Assessment of clinical severity in Dupuytren's disease // Br. J. Hosp. Med. (Lond). — 2007. — 68 (11). — P. 604-9.
23. Tubiana R., Simmons B.P., DeFrenne H.A. Location of Dupuytren's disease on the radial aspect of the hand // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1982. — 168. — P. 222-9.
24. Mikkelsen O.A. Knuckle pads in dupuytrens disease // Hand. — 1977.
25. Rodrigo J.J., Niebauer J.J., Brown R.L., Doyle J.R. Treatment of Dupuytren's contracture. Long-term results after fasciotomy and fascial excision // J. Bone Joint Surg. Am. — 1976. — 58 (3). — P. 380-7.
26. Moermans J.P. Segmental aponeurectomy in Dupuytren's disease // J. Hand Surg. Br. — 1991. — 16 (3). — P. 243-54.
27. Hueston J.T. Digital Transplant Bull. — 1962. — 29. — P. 342-4.
28. Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients // J. Hand. Surg. Br. — 1984. — 9 (2). — P. 156-62.
29. Foucher G., Medina J., Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results // J. Hand Surg. Br. — 2003. — 28 (5). — P. 427-431.
30. Wolfe et al. Green's Operative Hand Surgery, 6th edition, 2011.
31. Badalamente M.A., Hurst L.C. Enzyme injection as nonsurgical treatment of Dupuytren's disease // J. Hand Surg. Am. — 2000. — 25 (4). — P. 629-36.
32. Hurst L.C. Dupuytren's fasciectomy: zig-zag technique. In Blair W.F., Steyers C.M. (eds): Techniques in Hand Surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. — P. 127-135.
