CC BY
12
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 615.22
КОМБИНАЦИЯ АТОРВАСТАТИНА И ГЛИКЛАЗИДА В КОРРЕКЦИИ АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
1 2 Г.А. Батрак , С.Е. Мясоедова
Ивановская государственная медицинская академия
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной угрозой жизни больных сахарным диабетом типа 2. Важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний — атерогенная дислипи-демия. В терапии пожилых больных сахарным диабетом типа 2 необходима рациональная комбинация гипогликемических и гиполи-пидемических препаратов без отрицательного влияния на миокард. Такой комбинацией является сочетание аторвастатина и гликлазида. Комбинация данных препаратов эффективно снижает уровень липидов, не оказывая отрицательного влияния на миокард, безопасна в применении у пациентов пожилого возраста. Эта терапия особенно актуальна у больных сахарным диабетом типа 2 с дислипидемией на фоне ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, дислипидемия, пожилой возраст, аторвастатин, гликлазид
Key words: diabetes mellitus, dislipidemia, elderly patients, atorvas-tatin, gliclazide
Сердечно-сосудистые заболевания представляют основную угрозу жизни больных сахарным диабетом [3]. Риск коронарной болезни сердца
1 Батрак Галина Алексеевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФДППО ИГМА. Тел.: (4932) 29-49-84, e-mail: gbatrak@mail.ru.
2 Мясоедова Светлана Евгеньевна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и эндокринологии ФДППО ИГМА. Тел.: (4932) 37-45-10, e-mail: msemee@mail.ru.
и цереброваскулярных нарушений увеличивается при диабете в 2—4 раза, частота острого инфаркта миокарда — в 6—10 раз [2]. По данным мировой статистики, смертность от сердечнососудистых заболеваний при диабете достигает 70%, при этом основным фактором риска атеросклероза при диабете типа 2 является атеро-генная дислипидемия [1]. У пациентов с диабетом и нарушениями липидного обмена очень высок риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при отсутствии других факторов риска [6]. Любой вариант атерогенной дислипидемии реально
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010
ухудшает прогноз при сахарном диабете типа 2 и требует очень внимательного отношения клиницистов [4]. Необходимость коррекции нарушений липидного обмена с минимальным риском побочных эффектов терапии у больных диабетом пожилого возраста требует поиска рациональных комбинаций препаратов гипогли-кемического и гиполипидемического действия. При этом кроме гипогликемизирующего эффекта не менее важно влияние сахароснижающей терапии на состояние миокарда у этих больных. Гликлазид — единственный препарат из группы сульфонилмочевины II генерации, для которого характерны высокая селективность к рецепторам мембраны р-клеток панкреатических островков Лангерганса и отсутствие блокады АТФ-зависи-мых К+-каналов клеток миокарда. Гликлазид восстанавливает ранний пик секреции инсулина в ответ на поступление глюкозы, предотвращает гиперинсулинемию второй, медленной фазы секреции гормона, таким образом снижая риск ги-погликемических состояний, особенно опасных у пожилых пациентов с сахарным диабетом.
Задача данной работы — оценить эффективность коррекции атерогенной дислипидемии при сахарном диабете типа 2 аторвастатином в комбинации с гликлазидом у пожилых лиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Группу наблюдения составили 60 больных (54 женщины и 6 мужчин) 59—78 лет (средний возраст 68,5 ± 9,5 года). Все пациенты страдали ожирением по абдоминальному типу со средним индексом массы тела 29,0 ± 2,7 кг/м , артериальной гипертонией (АГ) 2-й степени, имели отягощенную наследственность по ИБС. Длительность сахарного диабета составила от 1 до 8 лет, в среднем 4,27 ± 3,2 года. Критерием исключения из исследования были тяжелое течение и декомпенсация диабета, сопутствующая тяжелая сердечно-сосудистая патология. Лабораторные методы исследования включали определение глюкозы крови натощак глюкозооксидазным методом, общего холестерина, триглицеридов в сыворотке крови стандартным ферментативным методом с помощью диагностических наборов фирмы «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности определяли ферментативным методом после преципитации из сыворотки холестерина липопротеидов низкой плотности и холестерина липопротеидов очень низкой плотности смесью фосфовольфрамовой кис-
лоты с хлоридом магния. Уровень холестерина ли-попротеидов низкой плотности в сыворотке крови вычисляли по формуле W.T. Friedwald. и соавт.: ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ТГ/2,2), ммоль/л [5], коэффициент атерогенности определяли по соотношению ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Кроме того, исследовали содержание в сыворотке крови креати-нина, билирубина, активность аминотрансфераз, протромбиновый индекс. В течение одного года проводилась коррекция гипергликемии и дислипидемии с помощью гликлазида модифицированного высвобождения (гликлазида МВ) в дозе 30-90 мг в сутки (в среднем 60 мг в сутки) с контролем вышеуказанных показателей каждые 1-3 мес. Пациенты обучены в школе сахарного диабета типа 2, соблюдали гипоатерогенную и гипогликемическую диету. На фоне приема гликлазида МВ достигнута компенсация диабета. Уровень артериального давления контролировался эналаприлом в дозе 5-10 мг в сутки. Для достижения целевых значений липид-ных показателей на фоне терапии гликлазидом МВ после компенсации диабета назначался аторваста-тин в дозе 10-20 мг в сутки в течение 12 мес с контролем индекса массы тела, АД, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, коэффициента атеро-генности, креатинина, билирубина, аминотрансфе-раз, протромбина один раз в 1-3 месяца. В алгоритм обследования были включены ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, осмотр глазного дна, неврологическое обследование. Данные исследования оценивались через 12 мес комбинированной терапии гликлазидом МВ и аторвастатином. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики с использованием электронной программы Microsoft Excel для Windows XP. Для оценки достоверности средних величин по группам использовался t-кри-терий Стьюдента. Результаты представляли в виде M ± m, где M - среднестатистическое значение, m - стандартное отклонение. Различия при p < 0,05 рассматривались как статистически значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На фоне монотерапии гликлазидом МВ в течение одного года в указанных дозах средний уровень общего холестерина снизился с 7,8 ± 0,03 до 6,0 ± 0,01 ммоль/л (p < 0,01), холестерина липопротеидов низкой плотности — с 5,89 ± 0,02 до 3,9 ± 0,04 ммоль/л (p < 0,01), коэффициент атерогенности — с 6,36 ± 0,06 до 4,18 ± 0,05 (p < 0,01). Не отмечено повышения индекса
массы тела, наметилась тенденция к снижению средних показателей протромбинового индекса (с 93,3 до 89,2%), креатинина (с 106,7 до 102,2 мкмоль/л), что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния гликлазида на гемостаз и функцию почек. Гликлазид МВ хорошо переносился больными, эпизодов гипогликемий, роста уровня билирубина, аминотрансфераз за период наблюдения не отмечено. При достижении нормогликемии уровень общего холестерина оставался повышенным, содержание тригли-церидов и холестерина липопротеидов высокой плотности существенно не менялось и составило 2,6 ± 0,03 ммоль/л и 1,12 ± 0,01 ммоль/л, соответственно. Поэтому на фоне терапии гликла-зидом назначался аторвастатин в дозе 10—20 мг в сутки. В результате комбинированной терапии аторвастатином и гликлазидом МВ в течение года уровень общего холестерина снизился с 6,0 ± 0,01 до 4,3 ± 0,02 ммоль/л (p < 0,01), холестерина липопротеидов низкой плотности — с 3,9 ± 0,4 до 2,46 ± 0,01 ммоль/л (p < 0,01), триглицеридов — с 2,6 ± 0,03 до 1,7 ± 0,02 ммоль/л (p < 0,01), коэффициент атерогенности — с 4,18 ± 0,05 до 2,98 ± 0,06 (p < 0,01). Положительная динамика этих показателей прослеживалась уже через 4 недели сочетанной терапии. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности на фоне комбинированной терапии существенно не изменился. Индекс массы тела снизился с 29,0 ± 2,7 до 28,0 ± 2,4 кг/м2. Побочные эффекты терапии не наблюдались.
Таким образом, комбинированная терапия аторвастатином и гликлазидом МВ хорошо переносится и эффективна в коррекции дислипиде-мии у больных сахарным диабетом типа 2 пожилого возраста. Аторвастатин хорошо сочетается с препаратом сульфанилмочевины II генерации — гликлазидом. Эффект наблюдается при использовании сравнительно небольших доз аторваста-тина (10—20 мг в сутки), что позволяет снизить риск побочного действия статинов у пациентов пожилого возраста. Возможно потенцирование
гиполипидемического действия аторвастатина гликлазидом, обладающим помимо основного гипогликемического свойства, способностью повышать резистентность липопротеидов низкой плотности к окислению и нейтрализовать свободные радикалы. Гликлазид МВ, благодаря высокой селективности к рецепторам р-клеток панкреатических островков Лангерганса и отсутствию блокады АТФ-зависимых К+-кана-лов клеток миокарда, представляет собой перспективную стратегию лекарственного лечения больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ИБС.
ВЫВОДЫ
Комбинация аторвастатина с гликлазидом МВ является рациональной и может быть рекомендована в лечении больных пожилого возраста с сахарным диабетом типа 2, атероген-ной дислипидемией и ИБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Современная тактика лечения сахарного диабета типа 2 // CONSILIUM medicum. 2001. Т 3. № 11. С. 535-540.
2. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Богиева Р.М. и др. Артериальная гипертония у больныгх сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом // CONSILIUM medicum. 2001. Т. 3. № 1. С. 25-28.
3. Шестакова М.В., Чугунова Л.В., Шамхалова М.Ш. Сердечно-сосудистые факторы риска у пожилыгх больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции // Русский медицинский журнал. Метаболический синдром. 2002. Т. 10. № 11 (155). С. 480-485.
4. Яфасов К.М., Дубянская Н.В. Дислипидемия при сахарном диабете 2 типа: патогенез и лечение // Кардиология. 2001. № 9. С. 74-77.
5. Friedewald W/T, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the Concentration of Low-density Lipoprotein Cholesterol without Use the Preparative Ultracentrifuge // Clin. Chem. 1972. 18. Р. 499-502.
6. Grover S.A., Coupal L., Zowall H. et. al. Costeffective-ness of treating hyperlipidemia in the presence of diabetes // Circulation. 2000. 102. P. 722-727.
Поступила 25.11.2009
