Научная статья на тему 'Гиполипидемическая терапия пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени'

Гиполипидемическая терапия пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
246
19
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ / НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ / NOT ALCOHOLIC FATTY ILLNESS OF A LIVER / ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ / ATHEROGENOUS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Елизавета Андреевна

Одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых болезней и атеросклероза является дислипидемия. Печень играет важную роль в развитии атерогенной дислипидемии, одновременно представляя орган-мишень, что приводит к неалкогольной жировой болезни печени. В настоящее время она является основным фактором риска сердечно-сосудистых болезней, это ограничивает возможности адекватной гиполипидемической терапии, увеличивая сердечно-сосудистый риск. В связи с этим при лечении атерогенной дислипидемии статинами и фибратами целесообразно назначение гепатопротекторов. Их выбор зависит от стадии неалкогольной жировой болезни печени. В стадии стеатоза целесообразен прием статинов в комбинации с эссенциальными фосфолипидами, в стадии неалкогольного стеатогепатита прием статина необходимо сочетать с препаратами урсодеоксихолевой кислоты. У больных с высокой гиперхолестеринемией в достижении целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и снижении побочных эффектов лучшей является комбинация статинов с ингибитором абсорбции холестерина. Необходимы также препараты, нормализующие кишечную микрофлору (кишечные антисептики, преи пробиотики).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Елизавета Андреевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

HYPOLIPIDEMIC THERAPY IN PATIENTS WITH NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Dyslipidemia is one of the major risk factors for cardiovascular disease and atherosclerosis. The liver plays an important role in the development of atherogenic dyslipidemia, both representing the target organ, which leads to nonalcoholic fatty liver disease. It is a major risk factor for cardiovascular disease, limiting the ability of adequate lipid-lowering therapy, increasing cardiovascular risk. In this regard it is useful to combine the treatment of atherogenic dyslipidemia with statins and fibrates and hepatoprotectors. The choice depends on the stage of nonalcoholic fatty liver disease. In the stage of steatosis statin therapy in combination with essential phospholipids is appropriate one, in the stage of non-alcoholic steatohepatitis statin drugs should be combined with ursodeoxycholic acid. In patients with hypercholesterolemia to achieve a high target level of LDL cholesterol and to reduce the side effects combination of statins with the cholesterol absorption inhibitor is the best one. It is also necessary to use drugs normalizing the intestinal flora (intestinal antiseptic, preand probiotics).

Текст научной работы на тему «Гиполипидемическая терапия пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени»

ОБЗОР

УДК 616.36-003.826

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова, Н.В. Мельникова,

л

Е.А. Черкашова

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых болезней и атеросклероза является дислипидемия. Печень играет важную роль в развитии атерогенной дислипидемии, одновременно представляя орган-мишень, что приводит к неалкогольной жировой болезни печени. В настоящее время она является основным фактором риска сердечно-сосудистых болезней, это ограничивает возможности адекватной гиполипидемической терапии, увеличивая сердечно-сосудистый риск. В связи с этим при лечении атерогенной дислипидемии статинами и фибратами целесообразно назначение гепатопротекторов. Их выбор зависит от стадии неалкогольной жировой болезни печени. В стадии стеатоза целесообразен прием статинов в комбинации с эссенциальными фосфолипидами, в стадии неалкогольного стеатогепатита прием статина необходимо сочетать с препаратами урсодеоксихолевой кислоты. У больных с высокой гиперхолестеринемией в достижении целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и снижении побочных эффектов лучшей является комбинация статинов с ингибитором абсорбции холестерина. Необходимы также препараты, нормализующие кишечную микрофлору (кишечные антисептики, пре- и пробиотики).

Ключевые слова: атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, гиполипидемическая терапия Key words: atherogenous, not alcoholic fatty illness of a liver

Вопросы профилактики и лечения сердечнососудистых болезней — ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии и осложнений, связанных с ними, неизменно сохра-

1 Черкашова Елизавета Андреевна, м. н. с. отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения. Тел.: (495) 304-30-72. E-mail: cherry-liza@mail.ru.

няют свою актуальность, поскольку, несмотря на современную гиполипидемическую терапию, осложнения атеросклероза лидируют в структуре смертности населения во всем мире. На сегодняшний день общепризнано, что одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых болезней и атеросклероза является дислипиде-мия [1-3]. Несомненно и то, что печень играет

важную роль в развитии атерогенной дислипи-демии, одновременно представляя орган-мишень, что приводит к неалкогольной жировой болезни печени. В настоящее время она является основным фактором риска сердечно-сосудистых болезней, что ограничивает возможность адекватной гиполипидемической терапии, увеличивая сердечно-сосудистый риск. В связи с этим при лечении атерогенной дислипидемии статинами и фибратами целесообразно назначение гепатопротекторов. Выбор гепатопротекто-ров зависит от стадии жировой болезни.

Атерогенная дислипидемия может развиваться в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях она представляет семейное (наследственное) нарушение липидного метаболизма и относится к первичной [1]. Нарушения липидного обмена, сопровождающие некоторые заболевания, гормональные нарушения или возникающие при приеме лекарственных препаратов (тиазиды, оксодолин, неселективные ß-блокаторы — пропранолол, иммунодепрессан-ты, половые стероиды, барбитураты и цимети-дин), классифицируются как вторичные.

В качестве стандартной номенклатуры гипер-липидемии используется классификация Фред-риксена 1967 г., утвержденная ВОЗ как международная в 1970 г. (табл. 1). В повседневной практике врач чаще имеет дело с дислипидемией IIa, IIb и IV типа [2].

Таблица 1

Классификация первичных гиперлипидемий по Фредриксену (1967)

Таблица 2

Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови у практически здоровых людей (Европейские рекомендации ВНОК, 2007, 2008 г.)

Липидные параметры ммоль/л мг/дл

ОХС < 5,0 < 190

ХС ЛПНП < 3,0 < 115

ХС ЛПВП 11,0(муж); 140(муж);

1,2 (жен) 46 (жен)

Оптимальные значения липидных параметров, которые были приняты секцией атеросклероза ВНОК в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых болезней, представлены в табл. 2. Эти значения оптимальны для взрослых, практически здоровых людей.

У больных с ИБС, облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, а также сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом оптимальный уровень общего холестерина < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерина липопротеидов низкой плотности — 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) [4].

В клинической практике нарушение липидно-го обмена диагностируется на основании оценки липидного профиля: общего холестерина, триг-лицеридов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности [5].

К липидным факторам риска атеросклероза относятся:

• гиперхолестеринемия (общий ХС > 5 ммоль/л);

• ХС ЛПНП > 3 ммоль/л;

• ХС ЛПВП <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин);

• гипертриглицеридемия (ТГ > 1,7 ммоль/л);

• отношение общего ХС/ХС ЛПВП > 5 — индекс атерогенности.

По уровню общего холестерина гиперхолес-теринемия подразделяется на оптимальную, умеренно повышенную, высокую (табл. 3). Пациентам с дислипидемией показано наблюдение и, возможно, специфическая гиполипидемичес-кая терапия. Однако проблемным фактором в терапии дислипидемии остается поражение печени. По современным представлениям, нарушение функции печени при дислипидемии проявляется в виде ее неалкогольной жировой болезни

Фенотип Липопротеиды, содержание которых увеличено Уровень ХС Уровень тригли-церидов Атеро-генность

I Хиломикроны В норме или t tttt Не установлена

IIa ЛПНП tt В норме +++

II6 ЛПНП и ЛПОНП tt tt +++

III ЛППП tt ttt +++

IV ЛПОНП В норме или t tt +

V ЛПОНП и хиломикроны tt tttt +

[6-10], которая представляет собой патогенетически связанную группу поражения печени:

• жировую дистрофию печени (стеатоз);

• жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов — неалкогольный стеатогепатит;

• неалкогольный стеатогепатит с фиброзом (с возможностью прогрессии и исходом в цирроз печени).

Неалкогольный стеатогепатит, как вторая стадия развития болезни, опасен переходом в ряде случаев в цирроз и рак печени (в 60—80% наблюдений цирроз печени неясной этиологии развивается из нераспознанного неалкогольного стеатогепатита).

Неалкогольный стеатогепатит разделяют на первичный и вторичный. Основные причины первичного неалкогольного стеатогепатита: висцеральное ожирение, сахарный диабет типа 2, дислипидемия [6,9,11,12], вторичного: лекарственные препараты (глюкокортикоиды, амиода-рон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, аспирин, индометацин, бруфен), другие противовоспалительные средства; недостаточное питание, особенно недостаток белка (при обширных операциях на желудке и тонкой кишке, при резком — более 1,5 кг в неделю снижении массы тела, при некоторых врожденных аномалиях обмена — болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Вебе-ра—Крисчена).

Патогенез стеатогепатита до конца не изучен. Существующая его модель — теория «двух толчков» — объединяет известные факторы риска стеатогепатита. При нарастании ожирения увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот и развивается стеатоз печени — теория «первичного толчка», когда происходит окисление свободных жирных кислот, образуются продукты перекисного окисления липидов и активные формы кислорода — оксидантный

стресс — теория «второго толчка». Теория «второго толчка» несет ответственность за стеатоге-патит, в связи с чем имеет более важное клиническое и прогностическое значение. Факторами воспаления считаются нарушенные функции внутриклеточных структур (митохондрий), а факторами гибели гепатоцитов и развития фиброза — перекисное окисление липидов, секреция цитокинов [6,9].

Одной из возможных причин воспаления при стеатогепатите является эндотоксинемия, связанная с дисбиозом кишечника. Считается, что при эндотоксинемии при стеатогепатите повышена выработка провоспалительных цитокинов (Т№-а, 1Ь-6, 1Ь-8) и экспрессия рецепторов к ним.

Диагностика стеатогепатита у пациентов с дислипидемией принципиально важна в связи с тем, что гиполипидемические препараты при отсутствии объективной информации о клинических, функциональных и морфологических изменениях в печени увеличивают риск ее лекарственного поражения [8].

Клиническая картина, диагностика. Как и при многих хронических болезнях печени другой этиологии, у большинства пациентов неалкогольная жировая болезнь протекает бессимптомно и часто диагностируется по наличию патологических показателей крови при рутинном обследовании. Привлекают внимание и неспецифические клинические симптомы (общая слабость, повышенная утомляемость и неопределенное ощущение дискомфорта в верхнем правом квадранте живота). По данным литературы, в 75% случаев отмечается гепатомегалия [6,9,10,12,13].

При лабораторном исследовании наиболее часто отмечается 2—3-кратное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы в сыворотке крови. Повышение активности щелочной фосфатазы и у-глутамил-транспептидазы до 2—3 норм также наблюдается достаточно часто. Гипербилирубинемия, увеличение протромбинового времени и гипоальбу-минемия имеют место лишь иногда.

С целью ранней диагностики поражения печени у пациентов с атерогенной дислипидемией рекомендуется комплексное клинико-лаборатор-ное и инструментальное обследование. При наличии гипертрансаминаземии до 2 норм и/или

Таблица 3 Классификация гиперхолестеринемий

Уровень ОХС ХС лпнп

(ммоль/л) (ммоль/л)

Оптимальный < 5,0 < 3,0

Умеренно повышенный 15,0-5,9 13,0-3,9

Высокий 16,0 14,0

повышения у-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы до 2—3 норм показана пункци-онная биопсия печени.

Несмотря на несомненный риск биопсии печени, целесообразность ее бесспорна: во-первых, прогноз стеатогепатита зависит от выраженности гистологических изменений, а развитие цирроза сопровождается высокой опасностью печеночной недостаточности; во-вторых, при наличии существенных жировых изменений в печени оценка степени воспаления и фиброза с помощью ультразвукового метода ненадежна, а ги-полипидемическая терапия увеличивает риск лекарственного поражения.

Морфологические критерии поражения печени при атерогенной дислипидемии:

— крупнокапельная жировая дистрофия в центролобулярной зоне;

— средней либо низкой степени выраженности внутридольковые инфильтраты, реже портальное воспаление;

— перисинусоидальный и перигепатоцеллю-лярный фиброз;

— перипортальный фиброз (чаще при дисли-пидемии IV типа);

— изменения мелких желчных протоков: пе-ридуктулярная лимфоцитарная инфильтрация, перидуктулярный фиброз и пролиферация дук-тул (чаще при дислипидемии IIa);

— полиморфизм ядер гепатоцитов в перицен-тральной зоне печеночной дольки с увеличением количества крупных ядер и доли деформированных ядер.

Коррекция дислипидемии включает немедикаментозные мероприятия по профилактике атеросклероза и медикаментозную терапию [1,2,4,14]. Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза предусматривают диету (ограничение жиров животного происхождения), коррекцию массы тела, увеличение физической активности, прекращение курения. Комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению смертности от сердечно-сосудистых болезней на 40%, что сопоставимо с эффективностью медикаментозной коррекции [15].

Медикаментозная терапия нарушений ли-пидного обмена:

— Ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-КОА) (статины).

— Комбинированная терапия: статины + ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб), статины + фибраты.

— Производные фиброевой кислоты (фибраты).

— Никотиновая кислота (ниацин).

— Секвестранты желчных кислот (ионно-об-менные смолы).

— Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

— Кишечные антисептики, пре- и пробиотики.

Наиболее распространенными препаратами в

лечении дислипидемии являются статины [5,16]. В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях показана высокая эффективность статинов по снижению уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, а также снижение сердечно-сосудистых болезней, а в некоторых — общей смертности. В исследованиях с использованием аторвастатина и розувастатина показана возможность стабилизации (REVERSAL) и обратного развития (ASTEROID) атеросклеротических бляшек в коронарных артериях [16]. Традиционно статины считают безопасными препаратами, учитывая опыт применения у большого числа пациентов [7,17]. Тем не менее одним из их побочных действий является повышение активности аминотрансфераз (гепатотоксический эффект), в связи с чем они противопоказаны при болезнях печени. Учитывая распространенность хронических болезней печени, можно предположить, что значительное число пациентов не сможет принимать статины даже при наличии показаний к их применению и явном профилактическом эффекте. Кроме того, сама атерогенная дислипидемия также приводит к изменениям функционального состояния печени [11,17,18]. Таким образом, терапию статинами следует применять с учетом не только индивидуальной переносимости препаратов, но и стадии жировой болезни печени.

Пациентам с дислипидемией и стеатозом печени возможно использовать препараты стати-нов: ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин. Наиболее распространены ловастатин 20—40 мг в

сутки, симвастатин 20—40 мг в сутки (максимальная доза до 80 мг), аторвастатин 20—40 мг в сутки (максимальная доза до 80 мг), флувас-татин 40—80 мг в сутки. Наибольший гиполи-пидемический эффект наступает через 2—3 недели от начала лечения, следовательно, повышать дозу любого статина следует с интервалом в 2—3 недели [16]. Плейотропный эффект ста-тинов и результаты терапии по снижению сердечно-сосудистых осложнений начинают проявляться не ранее 6—9 мес. от начала терапии. Необходимость длительной терапии диктует тщательный контроль активности печеночных аминострансфераз. Для предотвращения гепа-тотоксического эффекта статинов целесообразны курсы гепатопротекторной терапии эссенциаль-ными фосфолипидами и препаратами урсодеок-сихолевой кислоты — урсосаном. Применение эссенциальных фосфолипидов (эссливер форте, эссенциале, фосфоглив) курсами, по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 мес, 2—3 раза в год способствует нормализации липидного спектра крови, показателей перекисного окисления липи-дов и системы антиоксидантной защиты. Длительное применение эссенциальных фосфоли-пидов предотвращает фиброз печени и дальнейшее прогрессирование болезни.

Препараты урсодеоксихолевой кислоты могут применяться не только как гепатопротекто-ры, но в качестве альтернативной гиполипиде-мической терапии стеатогепатита в стандартной дозе 15 мг/кг. Широкий спектр применения этих препаратов основывается на разносторонности их действия [8,19,20]. Они не только изменяют липидный обмен, но и обладают прямым гепатопротекторным, желчегонным, холелитоли-тическим и некоторым иммуномодулирующим свойством. Обладая и высокими полярными свойствами, урсодеоксихолевая кислота образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполяр-ными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите. Кроме того, эта кислота образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, эпителиоци-тов желудочно-кишечного тракта, стабилизировать их и делать невосприимчивыми к действию

токсичных мицелл. Уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот и стимулируя холерез, богатый бикарбонатами, урсодеоксихолевая кислота способствует разрешению внутрипеченочного холестаза, уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления его синтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенный индекс желчи. Результатом является растворение холестериновых желчных камней и предупреждение образования новых конкрементов. Иммуномоделирующее действие обусловлено угнетением экспрессии антигенов ИЬЛ-1 на мембранах гепатоцитов и ИЬЛ-2 на холангиоцитах, нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и др. Достоверно задерживает прогрессирование фиброза у больных с первичным билиарным циррозом, му-ковисцидозом и алкогольным стеатогепатитом; уменьшает риск варикозного расширения вен пищевода. Урсодеоксихолевая кислота замедляет также процесс преждевременного старения и гибели клеток (гепатоцитов, холангиоцитов). Минимальный курс терапии 3 мес (2—3 раза в год) или длительно (в течение 6—12 мес).

Пациентам со стеатогепатитом (гипертран-саминаземия до 3 норм), которые относятся к высокой категории риска атеросклероза, и/или имеющим высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности назначается комбинированная терапия: статин 20 мг + кислота 15 мг/кг, курсом 3—6 мес до нормализации активности трансаминаз. В последующем переходят на монотерапию статинами, контролируя активность печеночных ферментов

1 раз в месяц. При необходимости проводят курсы гепатопротекторной терапии эссенциальными фосфолипидами (эссливер форте, эссенциале, фосфоглив) по 2 капсулы 3 раза в день в течение

2 мес., 2—3 раза в год либо препаратами этой кислоты в стандартной дозе в течение 3—6 мес.

У многих пациентов при монотерапии стати-нами не удается достичь целевого уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, и у этих пациентов по-прежнему повышен риск сердечно-сосудистых болезней и их осложнений. В последних исследованиях бо-

лее агрессивный подход к гиполипидемической терапии основывается на принципе чем ниже — тем лучше. Для решения этой проблемы раньше шли по пути увеличения дозы статина. Однако известно, что большую часть эффекта снижения статинами уровня холестерина липопротеидов низкой плотности обеспечивает начальная доза, а повышение дозы любого статина увеличивает его снижение примерно на 6% («правило 6»). Увеличение дозы статина повышает риск побочных эффектов, в том числе и гипертрансами-наземии, сопровождаясь увеличением частоты токсического поражения печени. В частности, в исследовании TNT в группе пациентов, получавших 80 мг аторвастатина, в 6 раз чаще регистрировалось более чем 3-кратное повышение активности трансаминаз по сравнению с таковым у больных, принимавших 10 мг препарата. Следует также отметить, что усиление гепаток-сического эффекта статинов может быть связано с недиагностируемой неалкогольной жировой болезнью печени.

Современная тактика лечения атерогенной дислипидемии основывается на двойном инги-бировании синтеза холестерина и его абсорбции, применении селективного ингибитора кишечной абсорбции холестерина — эзетимиба (эзетрол). Использование комбинации эзетимиб — статин увеличивает снижение уровня холестерина ли-попротеидов низкой плотности на 40% (рис. 1), не вызывая повышения активности трансами-наз (рис. 2). Поэтому у больных с высоким рис-

□ До лечения □ Статин 20 мг 2 недели | Статин 10 мг + эзетрол 10 мг 2 недели

ммоль/л 9

8

7

6

5

4

3

2

1

О

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

□ До лечения □ Статин 20 мг 2 недели

□ Статин 10 мг + эзетрол 10 мг 2 недели

охс

Рис. 1. Динамика показателей липидного спектра крови на фоне монотерапии статином 20 мг в течение 2 недель и при комбинированной терапии статин 10 мг + эзетрол 10 мг в течение 2 недель.

ммоль/л 9

8

7

6

5

4

3

2

1

О

Рис. 2. Динамика б/х анализа крови на фоне монотерапии статином 20 мг в течение 2 недель и при комбинированной терапии статин 10 мг + эзетрол 10 мг в течение 2 недель.

ком сердечно-сосудистых болезней в достижении целевого уровня холестерина липопротеи-дов низкой плотности и снижении побочных эффектов наиболее перспективной и обеспечивающей высокую эффективность является комбинация статина (симгал 10 мг) с ингибитором абсорбции холестерина (эзетрол 10 мг). При двойной терапии уже в течение 2 недель удается достичь целевого значения холестерина липоп-ротеидов низкой плотности. Учитывая финансовую сторону вопроса, при его достижении возможен переход на поддерживающую терапию эзетимибом (эзетрол 10 мг) через день. В настоящее время в продаже появился комбинированный препарат инеджи, одна таблетка которого содержит 10 мг эзетемиб и симвастатин 10, 20, 40 или 80 мг. В России доступен только инеджи 10/20 мг.

При изолированной гипертриглицеридемии предпочтительно назначение фибратов: трайкор 145 мг 1 раз в день, при достижении целевого уровня триглицеридов переход на поддерживающую дозу — 145 мг через день.

С целью коррекции кишечной микрофлоры, учитывая патогенетические аспекты стеатогепа-тита необходимо проводить санацию толстой кишки (метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки, альфа-нормикс по 200 мг 2 раза в сутки) в течение 7—10 дней, с последующим назначением пробиотиков (бифиформ комплекс по 2 капсулы утром, пробифор по 25—30 доз 3 раза в сутки, линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки) и пре-

биотиков (хилак форте 40—60 капель 3 раза в сутки, споробактерин 2—4 мл, дюфалак 5—10 мл в сутки), длительность приема 3—4 недели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неалкогольная жировая болезнь печени является основным фактором риска сердечно-сосудистых болезней. С целью ранней диагностики поражения печени у пациентов с атерогенной дислипидемией рекомендуется комплексное кли-нико-инструментальное обследование для уточнения стадии болезни. Гиполипидемическую терапию следует проводить с учетом стадии жировой болезни печени в комплексе с гепатопротектора-ми. В стадии стеатоза целесообразна комбинация гиполипидемической терапии с эссенциаль-ными фосфолипидами. В стадии стеатогепатита необходимо сочетать прием препаратов, снижающих уровень холестерина, с препаратами ур-содеоксихолевой кислоты. У больных с высоким уровнем гиперхолестеринемии в достижении целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и снижении побочных эффектов лучшей является комбинация статинов с ингибитором абсорбции холестерина. При изолированной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются фибраты. В гиполипидемическую терапию необходимо включать и препараты, нормализующие кишечную микрофлору (кишечные антисептики, пре- и пробиотики).

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада, 2000.

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Российские рекомендации, III пересмотр. 2007. Кар-диоваск. тер. и профилак. (Прил.).

3. Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Российские рекомендации, II пересмотр. 2008. Кар-диоваск. тер. и профилак. (Прил. 4).

5. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007.

6. Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит. В кн.: Болезни печени и желчевыводящих путей. Изд. 2-е. Под ред. В.Т. Ивашкина. 2005. С. 205-16.

7. Исаков В.А. Статины и печень: друзья или враги? // Клин. гасгроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. 2008. Т. 1. № 5. С. 372-4.

8. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.

9. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 2005.

10. Dixon J.B. et al. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese // Gastroenterology. 2001. № 121. Р. 91-100.

11. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В., Егорова Е.Г., Хомерики С.Г. Атерогенная дислипиде-мия и инсулинорезистентность, ассоциированные с неалкогольной жировой болезнью печени (сходства и различия), дифференцированный подход к терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 3. С. 69-77.

12. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis // Semin. Di-agh. Pathol. 1998. № 4. Р. 246-258.

13. Garcia-Monzon C. et al. A wider view of diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis // Gastroenterolo-gy. 2002. № 11. Р. 560-565.

14. Аронов Д.М. Каскад терапевтических эффектов ста-тинов // Кардиология. 2004. № 10. С. 85-92.

15. Мамедов М.Н. Школа по диагностике и лечению ги-перлипидемии. М.: Медиа Медика. 2006. С. 4-7.

16. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов — парадигма профилактики и лечения ате-росклеротических заболеваний (фокус на аторваста-тин) // Кардиоваск. тер. и профилак. 2006. Т. 5. № 6.

17. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Черкашова Е.А., Ефремов Л.И. Статиновый гепатит // Трудный пациент. 2009. Т. 7. № 4. С. 44-49.

18. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Морозов И.А., Шепелева С.Д. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами // Тер. арх. 2003. № 8. С. 51-55.

19. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Ур-содезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium medicum. 2002. № 2. С. 10-14.

20. Hofmann A.F. Bile acid hepatotoxicity and the rationale of UDCA therapy in chronic cholestatic liver disease: some hypotheses // Gastroenterology. 1993. Vol. 75. P. 22-26.

Поступила 02.12.2010

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.